N

(1)

Olgu Sunumu / Case Report

DO I:10.4274/tnd.2020.77853 Turk J Neurol 2020;26:342-345

Akçam ve ark.; Nörobruselloz: İki Olgu, İki Farklı Prezentasyon

Nörobruselloz: İki Olgu, İki Farklı Prezentasyon

Neurobrucellosis: Two Cases, Two Different Presentation

Füsun Zeynep Akçam¹, Mustafa Akçam², Melahat Yılmaz¹, Esra Nurlu Temel¹, Onur Kaya¹, Gül Ruhsar Yılmaz¹

1Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Isparta, Türkiye

2Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Isparta, Türkiye

342

Ya z›ﬂ ma Ad re si/Ad dress for Cor res pon den ce: Dr. Füsun Zeynep Akçam, Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Isparta, Türkiye

Tel.: +90 532 564 17 80 E-posta: fusunzeynepakcam@gmail.com ORCID: orcid.org/0000-0002-8691-035X Ge liﬂ Ta ri hi/Re cei ved: 11.03.2019 Ka bul Ta ri hi/Ac cep ted: 27.08.2020

©Telif Hakkı 2020 Türk Nöroloji Derneği Türk Nöroloji Dergisi, Galenos Yayınevi tarafından basılmıştır.

Bruselloz özellikle gelişmekte olan ülkelerde görülen önemli ölçüde morbiditeye sahip bir enfeksiyon hastalığıdır. Vücutta her sistemi tutabilir ve farklı klinik tablolara yol açabilir. Burada sunulan olgular, nadir görülen santral sinir sistemi tutulumunun farklı prezentasyonları olmaları nedeniyle dikkat çekmiştir. Olgu 1, 17 yaşında erkek hasta ani başlayan ateş, baş ağrısı, kusma, konuşamama ve yürüyememe şikayetleri ile başvurdu. Fizik muayenesinde, ateşi 37,5 °C idi bilinci letarjikti, hastanın oryantasyonu ve kooperasyonu yoktu. Lomber ponksiyon yapıldı. Beyin omurilik sıvısı (BOS) bulguları pürülan menenjit ile uyumlu idi. Olgu 2, 34 yaşında erkek hastanın iki hafta önce duymasında azalma nedeniyle doktora gittiği öğrenildi. Sabah başlayan baş ağrısı ardından zaman ve yer oryantasyonunda bozulma, ajitasyon şikayetlerinin giderek artması üzerine acile getirildi. Benzer şikayetlerin bir ay kadar önce yine olduğu ama birkaç saat içerisinde kendiliğinden gerilediği için doktora başvurulmadığı ve bir yılı aşkın süredir depresyon tedavisi gördüğü de yakınından öğrenildi. Fizik muayenesinde;

ateş 37,2 °C idi, hastanın şuuru bulanıktı, oryantasyon ve kooperasyonu kısıtlı idi. Ense sertliği yoktu, Brudzinski ense fenomeni ve Kernig bulgusu negatif idi.

Her iki hasta kan ve BOS incelemeleri ile nörobruselloz tanısı alarak uygun tedavi ile iyileşti. Burada, klinik görünüşleri farklı olan iki nörobrusellozlu olgu sunulup tartışıldı.

Anahtar Kelimeler: Brucella, bruselloz, meningoensefait, nörobruselloz

Brucellosis is an infectious disease seen particularly in developing countries with a high rate of morbidity. It can affect any system in the body and lead to different clinical presentations. The patients presented here draw attention because they were different presentations of rarely encountered central nervous system involvement. Case 1, a 17-year-old male patient was referred to our hospital with symptoms including sudden-onset fever, headache, vomiting, and being unable to speak and walk. On physical examination, the patient had a fever of 37.5 °C, he was lethargic and had no orientation and cooperation. Lumbar puncture was performed. Cerebrospinal fluid (CSF) findings were consistent with purulent meningitis. Case 2, it was learned that a 34-year-old male patient went to a physician two weeks ago due to a decrease in hearing. He was brought to the emergency room because of the deterioration in his time and place orientation and his symptoms of agitation gradually increased after a headache that started in the morning. It was learned from his relatives that similar symptoms happened again about a month ago, but he did not consult a physician because it resolved spontaneously within a few hours and he had been using depression treatment for more than a year. In the physical examination, his temperature was 37.2 °C, the patient was unconscious, his orientation and cooperation were limited. There was no neck stiffness, and Brudzinski’s neck phenomenon and Kernig’s sign were negative. Both patients were diagnosed as having neurobrucellosis through blood and CSF examinations and they both recovered with appropriate treatment. Here, we report and discuss two patients with neurobrucellosis with different clinical features.

Keywords: Brucella, brucellosis, meningoencephalitis, neurobrucellosis

Öz

Abstract

(2)

Turk J Neurol 2020;26:342-345 Akçam ve ark.; Nörobruselloz: İki Olgu, İki Farklı Prezentasyon

343

Giriş

Bruselloz, az gelişmiş ülkelerde sık görülen bir enfeksiyon hastalığıdır. Vücuttaki birçok sistemi etkileyerek farklı klinik tablolara yol açabilmektedir. Brusellozda depresyon ve dikkat kaybı sık karşılaşılan şikayetlerdir, ancak santral sinir sisteminin (SSS) direkt invazyonu, olguların %5’inden azında görülür (1).

Nörobrusellozda görülen klinik tablolar menenjit, ensefalit, meningoensefalit, miyelit, radikülonörit, beyin apsesi, epidural apse, granülom ile demiyelinizan ve meningovasküler sendromları kapsamaktadır (2,3). Olgularımız, nadir görülen nörobrusellozun farklı prezentasyonları olmaları nedeniyle özellikle endemik bölgelerde nörobrusellozun akılda tutulması gerektiğini vurgulamak amacıyla sunulmuştur.

Olgu Sunumları

Olgu 1

On yedi yaşında lise öğrencisi, erkek hasta acil servise ani başlayan ateş, baş ağrısı, kusma, konuşamama ve yürüyememe şikayetleri ile başvurdu. Hikayesinden son 15 gündür haftanın 2-3 gününü ateşli geçirdiği, özellikle geceleri çok terlediği, son günlerde de çevreye ilgisinin azaldığı ve gündüzleri bile uykulu olduğu öğrenildi. Ailesinin çiftçi olduğu, hastanın yaklaşık 5 aydır baş ağrısından şikayet ettiği ama ağrı kesicilerle rahatladığı için doktora başvurmadığı da yakınlarından öğrenildi. Fizik muayenesinde; ateş: 37,5 °C, nabız: 61 atım/dakika, solunum:

20 kez/dakika ve kan basıncı: 108/57 mm/Hg idi. Bilinci letarjik olan hastanın oryantasyonu ve kooperasyonu yoktu. Ense sertliği, Brudzinski ense fenomeni ve Kernig bulgusu pozitif idi. Diğer sistem muayenelerinde patolojik bir bulguya rastlanmadı. Periferik kan lökosit değeri: 12.000/mm³ (%56 nötrofil karakterli), C-reaktif protein (CRP): 3,2 mg/l ve sedimantasyon hızı: 12 mm/saat olup biyokimyasal parametrelerinde anormal bir değer yoktu. Göz muayenesinde papil ödemi, çekilen beyin tomografisinde kanama, şift ve ödem yoktu. Lomber ponsiyon (LP) yapıldı. Beyin omurilik sıvısı (BOS) direkt bakısında, lökosit: 250/mm³ (%75 nötrofil karakterli), protein: 154 mg/dl, glukoz: 2,4 mg/dl (eş zamanlı kan glukozu: 93 mg/dl) idi. Pediatri servisine yatışı yapıldı.

Brusellaya bağlı menenjit düşünülerek seftriakson, doksisiklin ve rifampisin tedavisi başlandı. Kan ve BOS kültürleri ile Brusella Tüp Aglütinasyon ve Rose Bengal testleri istendi. Yatışının birinci günündeki takiplerinde hastanın nabzı bradikardik (46-66 atım/dk) seyretti. Bilinç durumunda düzelme olmadı.

Enfeksiyon hastalıklarına danışıldı. BOS örneğinden tüberküloz ve bruselloz için tetkik yapılması önerildi. Tedaviye vankomisin eklendi.Vankomisin tedavisinin ikinci gününde bilinç durumunda düzelme gözlendi, ancak ense sertliği azalmakla birlikte devam ediyordu. Wright aglütinasyon testi serumda 1/640, BOS’de 1/160 titrelerde pozitif olarak sonuçlandı. Mevcut tedavilere devam edildi. Yatışının beşinci gününde BOS kültüründe Brucella spp.

üremesi oldu. Nörobruselloz tanısı kesinleşen hastada,vankomisin kesilerek seftriakson, doksisiklin ve rifampisin tedavilerine devam edildi. Üçlü tedavisi bir aya tamamlandığında kontrol LP yapıldı. BOS direkt bakıda lökosit: 40/mm³, eritrosit: 30/

mm³, protein: 119 mg/dl ve glukoz 25 mg/dl (eş zamanlı kan glukozu: 81 mg/dl) idi. Klinik takiplerinde düzelme gözlenen hastanın, mevcut tedaviye yanıtı yetersiz bulunarak tedavisine 3x400 mg trimetoprim-sülfometaksazol eklendi. Genel durumu

iyi, tedavi uyumu tam olan hasta, seftriakson + doksisiklin + rifampisin tedavisinin otuz sekizinci gününde ve trimetoprim- sülfometaksazaol tedavisinin 9. gününde, kendi ve ailesinin isteği ile toplam tedavi süresinin üç aya tamamlanması planlanarak taburcu edildi. Tedavi bitiminde poliklinik kontrolünde herhangi bir şikayeti, anormal fizik muayene ve laboratuvar bulgusu yoktu.

Tekrar kontrol LP yapılmadı.

Olgu 2

Otuz dört yaşında mesleği besicilik olan erkek hasta bilinç değişikliği nedeniyle acil servise getirildi. Hikayeden, bir yıl önce bruselloz geçirdiği ve 6 hafta süreyle tedavi aldığı, iki hafta önce boğaz ağrısı ve işitmesinde azalma nedeniyle doktora gittiği ve sefaklor başlandığı öğrenildi. Sabah başlayan baş ağrısı, ardından zaman ve yer oryantasyonunda bozulma, ajitasyon, söylenenleri anlamama, komutlara uymama ve anlamsız hareketleri olduğu öğrenildi. Bu şikayetlerin giderek artması üzerine acile geldikleri, benzer şikayetlerin 1 ay kadar önce yine olduğu ama birkaç saat içerisinde kendiliğinden gerilediği için doktora başvurmadıkları da yakınından öğrenildi. Fizik muayenesinde; ateş: 37,2 °C, nabız:

83 atım/dakika, solunum: 15 kez/dakika, kan basıncı: 125/66 mmHg idi. Muayenede hastanın şuuru bulanıktı, oryantasyonu ve kooperasyonu kısıtlı idi. Ense sertliği yoktu. Brudzinski ense fenomeni ve Kernig bulgusu negatif idi. Patolojik refleksi yoktu.

Diğer sistem muayenelerinde de patolojik bir bulgu saptanmadı.

Laboratuvar testlerinde, periferik kanda lökosit değeri: 8300/mm³ (%88 nötrofil karakterli), CRP: 3 mg/l’nin altında, sedimentasyon hızı: 2 mm/saat idi. Biyokimyasal testlerinde kan şekeri (KŞ) ve laktik dehidrogenaz değerlerinde (LDH) minimal yükseklik (KŞ:

115,6 mg/dl ve LDH: 294 mg/dL) dışında anormal bulgu yoktu.

Lomber ponksiyon yapıldı, BOS direkt bakısında lökosit: 200/

mm³ (%50 nötrofil karakterli), protein: 93 mg/dl, glukoz: 23 mg/

dl (eş zamanlı kan glukozu: 107 mg/dl) idi. Kan ve BOS kültürleri ile antikor testleri için örnekler gönderildi. Kültürlerinde üreme olmadı. Serumda Wright aglütinasyonu 1/1280 titrede, BOS’de 1/80 titrede pozitif idi. Seftriakson + doksisiklin + rifampisin olarak üçlü tedavi başlandı. Tedavinin 24 saati tamamlanmadan hastanın şuuru açıldı, oryantasyon ve kooperasyonu tamdı. Baş ağrısı ve işitme azlığı şikayeti devam etti, ateşi olmadı. Tedavinin 5. günü yapılan odyolojik incelemede mikst tipte işitme kaybı tespit edildi.

Saf ses ortalaması (PTA): sol kulakta 50 desibel, sağda 47 desibel idi. Mikst tip işitme kaybı etiyolojisini araştırmak üzere çekilen temporal tomografi normal olarak değerlendirildi. İlk testten 10 gün sonra işitme testi tekrarlandı. Sağ kulakta 5 desibellik bir düzelme saptandı (PTA: 50/42 dB). İkinci kontrolünde düzelme devam etmediği için antibakteriyel tedavisinin 29. gününde, kulak burun boğaz bölümünün de önerisiyle hastanın tedavisine 1 mg/

kg metilprednisolon eklendi. Genel durumu iyi olan ve taburculuk isteği olan hasta, trimetoprim-sülfometaksazol + doksisiklin + rifampisin kombinasyonu ile tedavisi üç aya tamamlanması planlanarak taburcu edildi. Antibakteriyel tedavinin 43. gününde, kortikosteroid tedavisinin 13. gününde poliklinik kontrolünde yapılan işitme testinde düzelme saptanmadı (SSO: 52/43 dB).

Steroid tedavisine cevap alınamadığı, retrokohlear tipte kalıcı işitme kaybı olduğu kanaatine varıldı.

Tartışma

Brusella türü bakteriler, makrofajlar içerisinde yaşayan fakültatif intrasellüler mikroorganizmalardır. Konak savunmasından

(3)

344

kaçınmak, konak hücresine penetre olmak ve intrasellüler işleyişi değiştirmek için farklı mekanizmalar kullanırlar. Bu mekanizmalar ile lizozomlar içerisinde öldürülmekten kurtulmakta, hücre içi ortamı değiştirerek uzun süre hücre içinde yaşayıp, replike olmaktadırlar. Ayrıca bakteriyi çevreleyen lipopolisakkaritlerin konakta doğal ve spesifik immüniteyi baskılayarak hücre ölümüne (apopitoz) engel olduğu düşünülmektedir (2,4). Hastalığın kronik süreçli olması, komplikasyon ve relapslarla seyretmesi bakterinin bu özelliğine bağlanmaktadır (2,4,5,6).

Bruselloz akut ve kronik dönemde birçok farklı belirtiyle kendini gösterirken, SSS tutulumu farklı serilerde %2-10 oranında bildirilmektedir (7). Ülkemizde brusellozlu hastaların değerlendirildiği değişik çalışmalarda nörobrusellozlu olgulara

%2,7 ile %17,8 arasında farklı sıklıklarda rastlandığı sonucuna ulaşılmıştır (8). Birçok Akdeniz kıyısı ülkede olduğu gibi ülkemizde de bruselloz endemik olarak görülmektedir (9).

Bulunduğumuz bölge de ülkemiz içinde brusella olgularının sık görüldüğü bir bölgedir (9,10). Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Zoonotik ve Vektörel Hastalıklar Daire Başkanlığı’nın, 2017 Türkiye Bruselloz İnsidans Haritası incelendiğinde, ilimizin,

%24,2 ile ülke ortalamasının üzerinde insidansa sahip olduğu görülmektedir (10). Merkezimizde yaptığımız bir çalışmada, 8 yıllık bir periyotta izlenen 75 brusellozlu olgu içerisinde en sık hematolojik komplikasyonlar tespit edilmiş olup bir olguda şuur bulanıklığı mevcuttu (11). Bir başka çalışmada, izlenen 70 hasta içerisinde, çift görme, dengesiz yürüme ve unutkanlık gibi sinir sitemine ait bulgular, bizim serimizde olduğu gibi en az sıklıkta görülmüştür (12).

Nörobrusellozda BOS incelendiğinde, sıklıkla lenfositik pleositoz, protein artışı, normal veya hafif azalmış glukoz düzeylerinin olduğu görülmektedir. Kan ve/veya BOS kültürlerinde Brucella türü bakteriler izole edilebilmektedir (2). Olgu serilerinde, SSS tutulumu tanısı konulan hastaların BOS’lerinden etken izole edilme oranının %0-%30 arasında değiştiği rapor edilmiştir (9). İlk olgumuzdaki nötrofilik pleostoz ve çok düşük glukoz düzeyi nörobrusellozda beklenmeyen bir profil olduğundan dolayı seroloji pozitifliği gösterildiği halde tedavi revizyonu yapılamamış, kültür sonucu ile vankomisin tedavisi kesilmiştir.

Bu olgu ayrıca, hastalıkların tanısında hikayenin önemine de dikkat çekmektedir. Sadece BOS bulguları dikkate alındığında öncelikle pürülan menenjit düşünüleceğinden, ampirik seçimde üçlü tedavi düşünülmeyebilirdi.

İntrasellüler geçişi iyi olan antibiyotiklerle kombinasyon rejimleri brusellozda tedavinin genel prensibidir. Menenjit, endokardit, spondilit gibi fokal komplikasyonların varlığında antibiyotik tedavi ilkeleri komplikasyonsuz bruselloz tedavisi ile benzerdir, ancak tedavi süresi daha uzun (en az 8-12 hafta) olmalıdır.

Tetrasiklinler bruselloz tedavisinde en etkili ilaçlardır. Doksisiklin kan beyin bariyerini tetrasikline göre daha iyi geçtiğinden tercih edilmektedir (1). Bazı üçüncü kuşak sefalosporinler BOS’de yüksek konsantrasyonlara ulaştığından dolayı, nörobruselloz başlangıç tedavisinde 2-3 hafta doksisiklin ve rifampisin tedavisine eklenebilir ancak duyarlılık testlerinin yapılması önerilmektedir (2). Hastalarımızda başlangıç tedavisi olarak seftriakson + doksisiklin + rifampisin kombinasyonunu tercih ettik. İlk hastanın 1. ay kontrol LP’sinde yeterli düzelme görülmediğinden tedavisine trimetoprim-sülfometaksazol eklenmiş, dokuz günlük dörtlü tedavi sonrası seftriakson kesilerek hasta taburcu edilmiş ve toplam tedavi süresi 3 aya tamamlanmıştır. Diğer hastada

ise seftriakson + doksisiklin + rifampisin kombinasyonu bir ay kullanıldıktan sonra trimetoprim-sülfometoksazol + doksisiklin + rifampisin ile tedavi 3 aya tamamlanmıştır.

Bruselloza bağlı işitme kaybı, azımsanmayacak oranlarda saptanmaktadır (13,14,15,16). İletim tipi kayıp da gözlenebilmekle birlikte sensorinöral tipte kayba daha sık rastlandığı bildirilmektedir (13). Hastaların yaşları ile işitme kaybı ilişkisi incelendiğinde 30 yaşın üzerinde işitme kaybının daha sık olduğu görülmektedir. Bu durum, hastalığın kronik seyrine ve patojen ile daha uzun süre temasa bağlanmaktadır (13,17). İşitme kaybı olan hastamız 34 yaşında olup mikst tipteki işitme kaybının başka nedenle açıklanamadığından bruselloza bağlı olduğu düşünülmüştür. Ayrıca hastamızın hikayesinden bir yıl kadar önce yine bruselloz nedeniyle tedavi görmüş olduğu öğrenilmiş idi. Brusellozlu olguların %10-15’inde antimikrobiyal tedavi sonrası relaps (nüks) görülebilmektedir.

Relaps bruselloz, bruselloz tedavisi tamamlandıktan sonraki 1 yıl içinde benzer semptom ve bulguların yinelenmesi olarak tanımlanmıştır (2). Relapslar çoğunlukla antibiyotik direncine değil, yetersiz ve yanlış antibiyotik kullanımına bağlanmaktadır (2,18). Olgumuzda önceki atağının tedavi bilgisine ulaşamadık.

Ancak sıklıkla tercih edilen doksisiklin ve rifampisin kombinasyonu kullanımında %15’leri de geçen relaps oranları bildirilmiştir (19).

Nörobrusellozda kortikosteroidler önerilmekle birlikte kontrollü çalışmalar bulunmadığından bunların etkinliği kanıtlanmamıştır (2). Kliniğimizde nörolojik bulguları olmayan brusellozlu bir olguda akut başlangıçlı işitme kaybı için rifampisin + doksisiklin tedavisi yanı sıra kortikosteroid kullanılmış ve işitme kaybında tam düzelme izlenmiştir. Bruselloz seyrinde işitme kaybının tedavisi için kortikosteroidlerin önerildiğine dair bir belgeye rastlamadık. Literatürdeki steroid kullanılan nörobrusellozlu olgularda steroid; optik nöropati, papilödem, kraniyal sinir tutulumu ve araknoiditinin yanı sıra, antibakteriyel tedaviye rağmen klinik bozulma meydana gelen hastalarda kullanılmıştır (20). Ancak, nörobrusellozdan ya bakterinin SSS’ye doğrudan yayılımı ya da toksinlerine bağlı otoimmün mekanizmalar sorumlu tutulmaktadır. Nörobrusellozdaki işitme kaybında kortikosteroidlerden fayda görülmesi bu ikinci mekanizma dolayısıyla olabilir. Halen kalıcı işitme kaybının önlenmesi için bilinen en etkili yaklaşım ise antibakteriyel tedavinin mümkün olan en kısa sürede başlatılmasıdır (16,17).

Sonuç olarak bruselloz, vücutta tüm organ sistemlerinin tutulabildiği sistemik bir hastalıktır. Nörobruselloz en önemli klinik tablolardan biri olup kalıcı nörolojik sekeller olabilmektedir. Morbiditenin azaltılması, erken tanı ve uygun tedavi ile mümkündür. Brusellozun, endemik olduğu bölgedeki hekimler tarafından, iyi tanınarak tedavi edilmesi kritik öneme sahiptir.

Etik

Hasta Onayı: Birinci olgunun babasından, ikinci olgunun kendisinden yazılı olarak bilgilendirilmiş onam alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: F.Z.A., M.A., M.Y., E.N.T., O.K., G.R.Y., Dizayn: F.Z.A., Veri Toplama veya İşleme: M.Y.,

(4)

345 Analiz veya Yorumlama: F.Z.A., M.A., E.N.T., O.K., G.R.Y.,

Literatür Arama: F.Z.A., M.Y., Yazan: F.Z.A., M.A., E.N.T., O.K., G.R.Y.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.

Kaynaklar

1. Alp E, Doğanay M. Bruselloz. In: Willke Topçu A, Söyletir G, Doğanay M (eds). Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. 4.Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri 2017:1827-1834.

2. Young EJ. Brucella species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds).

Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone 2010;2921-2925.

3. Aygen B, Doğanay M, Sümerkan B, Yildiz O, Kayabaş U. Clinical manisfestations, complications and treatment of brucellosis: A retrospective evaluation of 480 patients. Med Mal Infect 2002;32:485-493.

4. Memish Z. Brucellosis control in Saudi Arabia: prospects and challenges. J Chemother 2001;13(suppl 1):11-17.

5. Özdemir D, Albayrak F, Cesur S, et al. A Case Of Neurobrucellosis. Turkish Journal of Infection 2003;17:499-500.

6. Okuyucu EE, Yılmazer S, Dede HÖ, Melek İ, Duman T. Bir nörobruselloz olgusu. Journal of Turkish Cerebrovascular Diseases 2011;17:2;73-76.

7. Haji-Abdolbagi M, Rasooli-Nejad M, Jafari S, Hasibi M, Soudbakhsh A.

Clinical and laboratory findings in neurobrucellosis: review of 31 cases. Arch Iran Med 2008;11:21-25.

8. Yaşar K, Şengöz G, Yıldırım F, Nazlıcan Ö. nörobruselloz olgularının değerlendirilmesi. Med J Bakirkoy 2007;3:57-60.

9. Yüce A, Alp Çavuş S. Türkiye’de Bruselloz: Genel Bakış.Klimik Dergisi 2006;19:87-97.

10. https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/zoonotikvektorel-bruselloz/istatistik

11. Kaya O, Akçam FZ, Avşar K, Tığlı A, Yaylı G. Bruselloz: 75 olgunun klinik ve laboratuvar verilerinin değerlendirilmesi. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2006;26:623-629.

12. Altay G. Nazlıcan Ö. Kültür pozitif 70 bruselloz hastasının klinik ve laboratuvar verilerinin değerlendirilmesi & antibiyotik duyarlılıklarının e-test yöntemi ile incelenmesi. Uzmanlık tezi, Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, 2008.

13. Kaynar T, Özgüneş İ, Usluer G, Çolak H, Keçik C. Brusellozda işitme kaybının araştırılması. Flora 1998;3:187-191.

14. Öztura İ, İdiman F, Yüce A, et al. Nörobruselloz ve işitme kaybı. Türk Nörol Derg 2002;8:123-127.

15. Kaygusuz TO, Kaygusuz I, Kılıç SS, Yalçın S, Felek S. Investigation of hearing loss in patients with acute brucellosis by standard and high- frequency audiometry. Clin Microbiol Infect 2005;11:559-563.

16. Tuncer I, Akdeniz H, Uygan I, et al. A brucellosis case with ascites, hearing loss and pancytopenia. Turk J Gastroenterol 2002;13:168-171.

17. Elidan J, Michel J, Gay I, Springer H. Ear involvement in human brucellosis.

J Laryngol Otol 1985;99:289-291.

18. Ural O. Bruselloz tedavisinde rastlanan sorunlar. Flora 2001;6:5-11.

19. Solera J, Rodriquez-Zapata M, Geijo P, et al. Doxycycline-rifampin versus doxycycline-streptomycin in treatment of human brucellosis due to Brucella melitensis. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:2061-2067.

20. Habeeb YKR, Al-Najdi AKN, Sadek SAH, Al-Onaizi E. Paediatric neurobrucellosis: case report and literature review. Journal of Infection 1998;37:59-86.