82 Turk Norol Derg 2009;15:82-84
Herpes Zoster Oftalmikus Sonras› Geliflen Horner Sendromu
Horner’s Syndrome Following Herpes Zoster Ophthalmicus
O L G U S U N U M U / C A S E R E P O R T
ÖZET
Altm›fl yafl›nda kad›n hasta sol üst kapa¤›nda düflüklük flikayeti ile baflvurdu. Sekiz hafta önce herpes zoster oftalmikus nedeniyle te- davi ald›¤› ö¤renildi. Nöro-oftalmolojik muayenesinde sol gözde miyozis ve sol kapakta pitozis saptand›. Apraklonidin ve hidroksiam- fetamin testleri sonras› postgangliyonik Horner sendromu tan›s› koyuldu. Herpes zoster oftalmikus nedeniyle geliflen Horner sendro- munun nadir olmas› ve tan›da damla testlerinin önemini vurgulamak amac›yla olgunun sunulmas› uygun görüldü.
Anahtar Kelimeler: Horner sendromu, herpes zoster oftalmikus.
ABSTRACT
Horner’s Syndrome Following Herpes Zoster Ophthalmicus Berker Bakbak1,2, Ali R›za Cenk Çelebi3, Cumhur fiener3
1Kars State Hospital, Ophthalmology Clinic and Hacettepe University Health Science Institute, Neuro-Ophthalmology Program, Ankara, Turkey
2Department of Ophthalmology, Faculty of Medicine, University of Hacettepe, Ankara, Turkey
A 60-year-old woman presented with the complaint of left upper eyelid ptosis. Eight weeks earlier she was treated with antiviral agents for herpes zoster ophthalmicus. Neuro-ophthalmic examination revealed pitozis and miyozis in her left eye. Based on aprac- lonidine and hydroxyamphetamine test results the patient was diagnosed as postganglionic Horner’s syndrome. The rarity of Hor- ner’s syndrome following herpes zoster ophthalmicus and the importance of topical agents in its diagnosis are emphasized.
Key Words: Horner syndrome, herpes zoster ophthalmicus.
Berker Bakbak1, Ali R›za Cenk Çelebi2, Cumhur fiener2
1Kars Devlet Hastanesi, Oftalmoloji Kliniği ve Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Nöro-Oftalmoloji Programı, Ankara, Türkiye
2Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
Turk Norol Derg 2009;15:82-84
G‹R‹fi
Horner sendromu pitozis, miyozis ve ipsilateral yüz taraf›nda terleme kayb› ile kendini gösteren bir klinik tablodur. Bu sendromun etyolojisinde santral, pregangli- yonik ve postgangliyonik yerleflim gösteren patolojiler yer al›r. Varisella zoster trigeminal sinir gangliyonunda latent kalabilen ve reaktive oldu¤unda gangliyondan duysal sinir boyunca yay›lan bir DNA virüsüdür. Herpes zoster oftalmikus sonras› geliflen Horner sendromu lite- ratürde toplam 4 ayr› olguda bildirilmifltir (1-4). Bu yaz›- da, Horner sendromu geliflen herpes zoster oftalmikuslu bir olgu sunulmufl ve tan›da damla testlerinin önemi vur- gulanm›flt›r.
OLGU
Altm›fl yafl›nda kad›n hasta sol göz kapa¤›nda düflük- lük nedeniyle konsülte edildi. Hasta, 8 hafta önce a¤r› ve flifllik ile bafllayan veziküler döküntüler belirtmekteydi. Bu flikayetleri için baflvurdu¤u hekimin önerisiyle 10 gün sü- reyle asiklovir 400 mg x 4 kulland›¤›n› ve tedaviden 3 hafta sonra sol göz kapa¤›nda düflüklük meydana geldi-
¤ini ifade etmekteydi. Oküler travma veya ilaç kullan›m›
öyküsü yoktu. Sol periorbital bölgede ve al›n yar›s›nda iyileflmekte olan veziküler lezyonlar gözlendi. Yap›lan nö- ro-oftalmolojik muayenesinde görme keskinli¤i 20/20 idi. Görme alan› ve fundus de¤erlendirmesinde patoloji saptanmad›. Göz hareketleri tüm yönlere serbestti. Sol pupilla sa¤ pupillaya göre 2 mm daha miyotik idi (Resim 1*). Anizokorisi karanl›k ortamda daha belirgin olmak- tayd›. Her iki göze %0.5 apraklonidin damlat›ld›ktan 1/2 saat sonra sol tarafta pitoziste düzelme ve sol pupillada büyüme saptan›rken, sa¤ pupillada de¤ifliklik saptanma- d› (Resim 2*). Bir hafta sonra yap›lan %1 hidroksiamfe- tamin testinde sa¤ pupillan›n belirgin midriyatik yan›t›na karfl›n sol pupillada minimal bir geniflleme saptand› (Re- sim 3*). Radyolojik incelemelerde kraniyal, torasik ve oküler bölgede lezyona rastlanmad›. Nörolojik muayene- sinde baflka patoloji bulunmayan hastada postgangliyo- nik Horner sendromu düflünüldü.
* Hasta foto¤raflar›n›n yay›nlanmas› için olur onay› al›nm›flt›r.
TARTIfiMA
Göz ve adnekslerin sempatik innervasyonu santral sinir sisteminden bafllay›p uzun bir yol katederek gözde sonla- nan, 3 nöronlu bir yolak taraf›ndan sa¤lanmaktad›r. Birin- ci s›ra; nöronlar posterior hipotalamustan bafllar ve beyin sap› içerisinde C8-T2 servikotorakal spinal kord bölgesinde
“Budge-Waller” siliyospinal merkezine kadar devam eder.
‹kinci s›ra; pregangliyonik nöronlar süperior servikal gang- liyonda sinaps yapar. Üçüncü s›ra; postgangliyonik nöron- lar süperior orbital fissürden geçerek orbitaya girer ve uzun posterior siliyer sinirler arac›l›¤›yla iris dilatatör kasla- r›nda sonlan›r (5).
Varisella zoster virüsü çocuklarda suçiçe¤i, eriflkinlerde zona hastal›¤›na yol açan bir DNA virüsüdür. Virüs sensö- riyel gangliyonlarda y›llarca latent olarak kal›r. Sekonder infeksiyon olarak geliflen herpes zoster infeksiyonlar›n›n görülme s›kl›¤› %0.3-0.5‘tir. Herpes zoster oftalmikus in- feksiyonlar› ise tüm zoster infeksiyonlar›n›n %10-15’ini oluflturur. Herpes zoster, nöro-oftalmolojik olarak ço¤un- lukla trigeminal siniri daha az olarak 3. ve 6. siniri etkiler (4,6,7). Herpes zoster sonras› Horner sendromu ise çok nadir olarak bildirilmifltir (1-4). Varisella zoster ile infekte olmufl gözlerde yap›lan oküler patoloji çal›flmalar› tüm oküler dokularda a¤›r granülomatöz ve nongranülomatöz inflamasyon olufltu¤unu göstermifltir. Virüs sensöryal sinir- ler boyunca replike olup da¤›l›m göstermekle beraber, ay- n› zamanda inflame sinir ve dokudan komflu dokulara ya-
83 Turk Norol Derg 2009;15:82-84
Herpes Zoster-Horner Sendromu Bakbak B, Çelebi ARC, Şener C.
Resim 1. Sol tarafta pitozis ve miyozis.
Resim 2. Apraklonidin sonras› sol midriyazis ve pitoziste düzel- me. ‹yileflmekte olan veziküler döküntüler (oklarla gösterilmifltir).
Resim 3. Hidroksiamfetamin sonras› sa¤ tarafta midriyazis, sol- da minimal dilatasyon.
84
Bakbak B, Çelebi ARC, Şener C. Horner’s Syndrome-Herpes Zoster
Turk Norol Derg 2009;15:82-84
y›l›m gösterebilir. Bu süreç periferal sinir liflerinde meyda- na gelirse, replike olan virüs 5. sinirden, komflu 6. sinire ve sempatik sinirlere yay›lma göstermektedir (1). Sempatik si- nirlerin tutulmas› sonras› Horner sendromu geliflimi virüs replikasyonuna ve inflamatuvar yan›ta ba¤l› olarak de¤ifle- bilmektedir. Yay›nlanan olgularda infeksiyondan sonra 9 gün ile 6 hafta aras›nda de¤iflen süreler bildirilmifltir (1-4).
Bizim olgumuzda veziküler döküntülerden 3 hafta sonra kapakta pitozis geliflmifltir.
Horner sendromu tan›s›nda kullan›lan hidroksiamfeta- min solüsyonu (paredrin) 3. nörondan noradrenalin salg›- lanmas›n› art›rarak santral ve pregangliyonik olgularda pu- pilla dilatasyonu yaparken, postgangliyonik Horner send- romlu olgularda dilatasyon oluflturmaz. Olgumuzda kulla- n›lan hidroksiamfetamin, farmakoloji bölümünden madde olarak temin edildi ve eczanede özel olarak haz›rland›.
Hidroksiamfetamin damlat›ld›ktan sonra sempatik parezi düflünülen pupillada bir miktar geniflleme olmas› norepi- nefrin miktar›n›n tam olarak kaybolmay›fl› ile aç›klanabilir.
Apraklonidin %0.5 ise alfa-adrenerjik agonisti olan bir sempatomimetik ajand›r ve ticari olarak mevcuttur (%0.5 iopidin). Günümüzde kokain damlalar› yerine kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Apraklonidin normal pupillada presinaptik α- 2 inhibisyonu ile miyozis yaparken, Hornerli pupillalarda süpersensitiviteye ba¤l› olarak dilatasyon yapar ve anizo- korinin terse dönmesine sebep olur (8).
Herpes zoster oftalmikus sonras› geliflen Horner send- romu tedavisinde antiviral ajanlar önerilmektedir. Dört hafta içinde pitozisin düzeldi¤i olgular bulunmakla bera- ber tedaviye dirençli pitozis de bildirilmifltir (1,3,4). Olgu- muzun 6 ayl›k takibinde anizokoride düzelme görülmez- ken pitoziste minimal iyileflme izlenmifltir.
Herpes zoster oftalmikus, Horner sendromuna yol aça- bilen nadir sebeplerden biridir. Apraklonidin gibi temin edilmesi kolay yeni ajanlar›n kullan›m›yla Horner sendro- mu tan›s› daha rahat konulabilmektedir.
KAYNAKLAR
1. Smith EF, Santamarina L, Wolintz AH. Herpes zoster ophthal- micus as a cause of Horner syndrome. J Clin Neurophthalmo- logy 1993;13:250-3.
2. Tola-Arribas MA, Zarco-Tejada JM, Marco-Llorente J. Horner’s syndrome secondary to ophthalmic herpes zoster. Rev Neurol 1997;25:1922-4.
3. Kobayashi Y, Yamamato T. Case of Horner’s syndrome associ- ated with ophthalmic herpes zoster. Rinsho Shinkeigaku 2007;
47:105-8.
4. Pandey PK, Garg D, Bhatia A, Jain V. Horner’s syndrome and sixth nevre palsy due to herpes zoster ophthalmicus arteritis.
Eye 2005;19:224-6.
5. Gedik fi. Pupilla fizyolojisi ve patolojileri. Ayd›n PO, Kansu T, To- run N (editörler). Nöro-oftalmoloji El Kitab›. Ankara: Günefl Ki- tabevi, 2008:306.
6. Quisling SV, Shah VA, Lee HK, Policeni B, Smoker WR, Martin C, et al. Magnetic resonance imaging of third cranial nevre palsy and trigerminal sensory loss caused by herpes zoster. J Neuroophthalmol 2006;26:47-8.
7. Haargaard B, Lund-Andersen H, Milea D. Central nervous sys- tem involvement after herpes zoster ophthalmicus. Acta Opht- halmol 2008;86:806-9.
8. Koc F, Kavuncu S, Kansu T, Acaro¤lu G, F›rat E. The sensitivity and specificity of 0.5% apraclonidine in the diagnosis of ocu- losympathetic paresis. Br J Ophthalmol 2005;89:1442-4.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence Uzm. Dr. Berker Bakbak
Hacettepe Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü 06100 S›hhiye, Ankara/Türkiye
E-posta: drberkerbakbak@yahoo.com
gelifl tarihi/received 03/04/2009 kabul edilifl tarihi/accepted for publication 18/05/2009
