1Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalý, AYDIN
ANDROGENETÝK ALOPESÝ
Neslihan ÞENDUR , Göksun (CAN) KARAMAN1 1
ÖZET
Anahtar kelimeler:
Androgenetic Alopecia SUMMARY
Key words:
Androgenetik alopesi; genetik predispozisyonu olan kiþilerde androjenlerin etkisi ile ortaya çýkan, her iki cinste de görülebilen ve saç kaybý ile seyreden bir hastalýktýr. Günümüzde saç dökülmeleri kiþilerin yaþam kalitesini etkilemekte ve tedavisi konusunda deðiþik yöntemler arayýþý ortaya çýkmaktadýr. Özellikle fizyolojik bir süreç olarak kabul edilen de saç dökülmesi progressif bir seyir izlediði için kiþilerin yaþamlarýnda etkili olmaktadýr.
Bu yazýda nin etyopatogenezi, klinik özellikleri, tedavideki son geliþmeler ve hastalýðýn yaþam kalitesi üzerine etkileri literatür bilgileri gözden geçirilerek derlenmiþtir.
alopesi, genetik, androjenler, etyopatogenez, tedavi
Androgenetic alopecia is an androgen-dependent hair loss of the scalp in genetically predisposed male and female patients. Nowadays hair shedding has an effect on life quality of the individuals and there is a need of various therapy modalities for hair loss in recent years. Although androgenetic alopecia is accepted as a physiological process, as it has a progressive course, predominantly this type of alopecia influences life style of the patients.
In this report the etiopathogenesis, clinical features, the effects on quality of life and recent advances in therapy of androgenetic alopecia is reviewed with the relevant literature.
alopecia, genetics, androgens, etiopathogenesis, therapy Androgenetik alopesi
Androgenetik alopesi
Günümüzde modern erkeklerin ve kadýnlarýn en önemli kozmetik problemi haline gelen saç dökülmeleri her yýl tüm dünyada milyarlarca lira harcamalara neden olmaktadýr. Özellikle androgenetik alopesi (AGA) çok eski yýllardan beri çözülmeyi bekleyen bir problem olarak karþýmýza çýkar. Ýlk tanýmlanmasýnýn 4000 yýl öncesinde Mýsýr uygarlýðýna dayandýðý görülür. Neden konusunda yapýlan çalýþmalar çoðu kez gerçekten uzak, spekülatif ve toplumlarýn özelliklerini yansýtan teoriler þeklinde olmuþtur.
Kelliðin patogenezinde androjenlerin etkisinin keþfinden sonra bu durumun erkeklerde seksüalitede artýþa neden olabileceði düþünülmüþ ancak bu hipotezin doðru olmadýðý daha sonra saptanmýþtýr.
Yine çok eski yýllardan beri androjenlerin sakalda büyüme yapmasýna raðmen saçlarda dökülmeye ve kelliðe yol açmasý anlaþýlamamýþtýr. Teknolojinin geliþmesi ile serbest ve baðlý androjenlerin ölçülebilmesi, genetik olarak yatkýn erkeklerde normal androjenlerin AGA'nin oluþmasýnda yeterli olduðu saptanmýþtýr. Bu nedenle baþlangýçta androjenik alopesi olarak tanýmlanan saç dökülmeleri bugün AGA olarak isimlendirilmektedir. Androjenik alopesi terimi ise; genetik predispozisyon olmaksýzýn dolaþýmdaki androjen düzeylerinin belirgin yükselmesi ile telojen effluvium geliþmesi ve bunun da diffüz alopesi ile sonuçlanmasýný tanýmlamak için kullanýlmaktadýr.
Olaðan kellik, erkek tipi kellik, erkeksi saç kaybý olarak da isimlendirilen AGA'nin, günümüzde en çok kullanýlan sinonimi "olaðan kellik" olup, erkeklere
özgü þekilli kellik olarak tariflenmektedir.
Androgenetik alopeside, baþ saçlý derisinden belirli bir paternde progressif saç kaybý vardýr.
Etyopatojenez ile ilgili teoriler Hamilton'un 1942 yýlýnda yaptýðý çalýþma ile son bulmuþ ve Hamilton AGA'yi spekülasyonlardan bilimselliðe taþýmýþtýr.
AGA'de saç kaybý sübjektif olarak þiddetli olduðunda veya erken yaþta baþladýðýnda kiþiye sýkýntý veren medikal bir problem oluþturur. AGA'de yeterli miktarda dolaþan androjenler ve genetik predispozisyon gereklidir. Hadým olan erkeklerde olduðu gibi androjenin olmadýðý durumlarda, genetik predispozisyon olsa bile AGA görülmemektedir.
Ýnsan, seksüel olgunlaþma ile iliþkili doðal bir fenomen olan kelliðin oluþtuðu tek varlýk deðildir.
Orangutan ve þempazelerde de bir miktar kellik görülebilir. Bu hayvanlarda yapýlan çalýþmalar; sýk görülen kelliðin genetik olarak predispoze kiþilerde fizyolojik bir proçes olduðunu göstermektedir.
AGA sýklýðý konusunda herhangi bir popülasyonda yapýlmýþ bir araþtýrma yoktur. Bu sýklýðý etnik ve familial faktörler etkilemektedir. AGA'nin farklý toplumlarda yapýlan araþtýrmalarda ýrksal birtakým farklýlýklar gösterdiði belirlenmiþtir. Bütün beyaz erkeklerin otozomal genetik predispozisyonu taþýdýðý ve %96'sýnýn saçlarýný farklý derecelerde kaybettiði belirtilmektedir. Erkeklerin; 30 yaþla beraber %30'unda AGA oluþtuðu, 50'li yaþ
1
2
3
4-6
2
1,2
7
2
Görülme sýklýðý
larda bu oranýn %50 olduðu saptanmýþtýr. Beyaz erkeklerde, erken yaþta kelliðin baþlamasý siyah erkeklere göre 4 kez daha fazladýr.
AGA eskimo ve zencilerde oldukça seyrek görülür. Asyalý ve Afrikalý Amerikalýlarda ise görülme sýklýðý diðer iki grubun arasýnda yer almaktadýr.
Hastalýktan 20 yaþýndaki beyaz erkeklerin %20'si etkilenir. Almanya'da 20-40 yaþlar arasýndaki erkeklerde bitemporal çekilme oraný %62.5'dir.
Hamilton 1951'de; 30 yaþýna kadar, erkeklerin
%47'sinde, kadýnlarýn %19'unda AGA olduðunu göstermiþ, bu farkýn yaþ ilerlemesi ile ortadan kalktýðýný belirtmiþtir. AGA 50 yaþýndaki beyaz kadýnlarýn %50'sinde görülmektedir. Beck 35-40 yaþ arasý kadýnlarda bu oraný %27, 40-70 yaþ arasý kadýnlarda da %64 olarak bildirmektedir. Frontal ve frontoparietal çekilme menapoz öncesi dönemde
%13, postmenapozal dönemde %37 olarak bildirilmektedir. Beyaz ýrkta tüm erkeklerin 2/3'ü, kadýnlarýn ise 1/3'ünün klinik olarak gözlenen bir AGA'sinin var olduðu düþünülmektedir.
Çalýþmalarda da görüldüðü gibi çok detaylý bilgi olmamasýna ve toplumlara göre insidansýn farklýlýk gö stermesine raðmen, AGA'nin beyaz ýrkta sýk görüldüðü ve her dekatta görülme sýklýðýnýn %10 arttýðý anlaþýlmaktadýr. AGA'li hastalar bir d e r m a t o l o ð a b a þ v u r m a a ç ý s ý n d a n deðerlendirildiklerinde kadýnlarýn erkeklerden daha fazla doktora baþvurduklarý gözlenmiþtir
AGA'de sýnýflama; saç transplantasyonu için seçilecek adaylarýn saptanmasýnda, klinik bulgularýn k a y d e d i l m e s i n d e v e t e d a v i i z l e m i n i n dökümentasyonunda standardizasyon saðlamasý bakýmýndan önem taþýmaktadýr.
Bu konuda ilk kez 1951 yýlýnda Hamilton, New York'ta yaþayan, yaþlarý 20-89 arasýnda deðiþen, 312 beyaz erkek ve 214 beyaz kadýný incelenmesi sonrasýnda bir derecelendirme skalasý oluþturmuþtur.
Ýlk ve temel bir sýnýflama özelliðinde olan bu çalýþmada ayrýca çeþitli insidanslar verilmiþtir.
Hamilton normal prepupertal saç daðýlýmýnýn (Tip I), her iki cinste ayný oranda görüldüðünü, puperte sonrasýnda erkeklerde %96 oranýnda, kadýnlarda %72 oranýnda Tip II'ye doðru saç kaybýnýn doðal bir seyir izlediðini göstermiþtir. Ayný zamanda Tip V'den Tip VIII'e kadar olan geçiþin 50 yaþ üzeri erkeklerde %58 oranýnda görüldüðünü ve 70 yaþýna doðru bunun giderek arttýðýný göstermiþtir. Kadýnlarda ise 50 yaþ civarýnda %25 oranýnda Tip IV'e uyan þekilde saç kaybý olduðunu ve bunun genellikle daha sonra ilerlemediðini belirtmiþtir. Kadýnlarda Tip V'den Tip VIII'e kadar olan saç dökülmesi görülmemektedir. Kadýnlarda daha çok gözlenen diffüz bir saç kaybýdýr.
1972 yýlýnda Ebling ve Rook; Hamilton'un sýnýflamasýný modifiye ederek AGA'yi beþ tipte
sýnýflandýrmýþlardýr. Daha sonra Norwood 1000 eriþkin erkekte yaptýðý sýnýflama ve insidans çalýþmasý ile Hamilton sýnýflamasýný modifiye etmiþtir. Buna göre;
Frontotemporal bölgede saç çizgisinde çekilme yoktur veya minimal derecededir.
Frontotemporal bölgede saç çizgisi simetrik ve triangüler çekilme gösterir. Frontal bölgenin ortasýnda da dökülme veya seyrelme görülmesine raðmen frontotemporal bölgeden daha azdýr.
Bu evre kelliðin varlýðýnýn belirginleþtiði dönemdir. Simetrik derin frontotemporal çekilme belirginleþmiþtir.
Þiddetli frontal ve frontotemporal saç kaybý vardýr. Verteksde belirgin seyrekleþme gözlenir.
Bu iki alan tepe boyunca kalýn bir saç bandý ile birbirinden ayrýlmýþtýr.
Tip IV'de belirtilen saç bandýnýn daha da inceldiði görülür. Verteks ve frontotemporal saçsýz alanlar artmýþtýr.
Saç bandý olarak ifade edilen bölgeler de dökülmüþ ve verteks ile frontotemporal saçsýz alanlar birleþmiþtir.
Þiddetli formdur. Kulaðýn önünden baþlayýp, arkaya uzanan ve posterior bölgeyi at nalý þeklinde kuþatan saçlar kalmýþtýr.
Norwood'a göre; kozmetik olarak anlamlý saç dökülmesinin olduðu Tip III, IV, V, VI ve VII yaþla birlikte giderek artmaktadýr.
Kadýnlardaki AGA paterni erkeklerden biraz daha farklýdýr. Frontal saç çizgisinin korunduðu gözlenir. Skalpin sentroparietal alanýnda diffüz saç kaybý oluþur. Verteks bölgesinde tam kellik geliþmez.
Bu nedenle de kolaylýkla diðer etyolojilere baðlý olarak ortaya çýkan (tiroid hastalýklarý, ilaçlara baðlý alopesi, eksojen alopesi, vb.) diffüz saç kayýplarý ile karýþabilir. Ludwig 1977 yýlýnda kadýnlarda görülen AGA tiplerini tanýmlamýþ ve hastalýðýn seyrine göre 3 evreye ayýrmýþtýr. Bu sýnýflamaya göre;
Frontal saç çizgisinin korunmasý, verteksdeki saç kaybýnýn belirgin bir þekilde farkedilmesi
Grade I'de görülen alanlara ek olarak tepedeki saçlarýn belirgin seyrekleþmesi
Grade I ve II'deki alanlarýn tamamen kelliði.
Bazen erkeklerde de kadýn tipi alopesi görülebilir. Kadýn tipi alopesi sýklýðý ile ilgili yapýlan çalýþmalar, bu tip alopesinin kadýnlarda sanýldýðýndan daha sýk olduðunu ortaya koymuþtur. Kadýnlarýn
%25'inde 50 yaþ civarýnda Tip IV saç kaybý oluþur.
Genellikle bu kayýp daha sonralarý ilerleme göstermez.
Wenning ve Dawber 564 kadýnda 20 yaþýndan sonra %100 oranýnda saçlarda incelme ve bir patern
2,7
8
9
6
2,10
2
11
12
13
13-15
2
Sýnýflama
Tip I:
Tip II:
Tip III:
Tip IV:
Tip V:
Tip VI:
Tip VII:
Kadýnlarda AGA
Grade I:
Grade II:
Grade III:
deðiþikliði olduðunu göstermiþlerdir. Dekadlara göre hastalar ayrýlmýþ ve %87 oranýnda premenapozal kadýnlarda Ludwig I'den III'e doðru saçlarda incelme,
%13 oranýnda da Hamilton Tip II'den IV'e doðru bir geçiþ olduðunu göstermiþlerdir. Postmenapozal kadýnlarda ise %63 oranýnda Ludwig Tip I'den Tip III'e doðru ve 137 hastada da Hamilton Tip II'den Tip V'e doðru bir deðiþim gözlenmiþtir. Bunlar bitemporal, fronto-parietal "M" þeklinde azalmayý da içermektedir.
Hamilton sekiz ve Ludwig üç tipi ile saç paternlerini ayýrmak sadece klinik çalýþmalarýn deðerlendirilmesinde belirli bir grubu saptamak için yararlýdýr. Tek sabit olan bulgu; prepupertal adültlerin hepsinde, prepupertal paternden farklý bir deðiþim olmasýdýr. Bu deðiþimin þiddeti ve oraný her iki cins için de genetik dispozisyon ve seks hormonlarý düzeyleri ile iliþkilidir.
Alopesi, saç kaybýný ifade etmek için kullanýlan genel bir terimdir. Saç kaybýnýn en önemli nedeni AGA'dir. Erkek ve kadýnlarda verteksde saç kaybý ile seyreder. AGA terimi, genetik bir predispozisyonda androjenlerin varlýðýný ifade eder.
Her iki cinste de baþlangýç puperte sonrasýnda herhangi bir zamanda oluþabilir. Genellikle baþlangýç 3 ve 4. dekatlardadýr. Klinik olarak erkeklerde 17 yaþ, kadýnlarda 25-30 yaþlarýnda farkedilir. Ancak çok þiddetli olgularda puberte sonrasýnda da baþlayabilir ve dekadlar içinde progresyon gösterebilir. Erkek ve kadýnlarda temel etyolojik faktör aynýdýr. Ancak fenotipik görünümler farklýdýr. Her iki cinsde saç kaybý primer olarak saçlý derinin verteksinden öne doðru ilerler. Erkeklerde genellikle bitemporal saç kaybý ve vertekste de etkilenme vardýr. Etkilenen alanlar tam kelliðe doðru ilerleme gösterir.
Kadýnlardaki AGA'de ise genellikle frontal saç çizgisi korunur. Verteksde saçlarda progressif bir incelme vardýr. Bu incelme noel aðacý görünümündedir. Ancak tam bir kellik oluþmaz.
AGA'de tutulan saç foliküllerinde destrüksiyondan çok progressif bir küçülme, bir minyatürizasyon vardýr. Etkilenen foliküllerde telojen evredeki saç oraný artmýþtýr, anajen süresi ise kýsalmýþtýr.
Saç transplantasyonlarýndan anlaþýldýðýna göre, saç büyümesi orjin aldýðý bölgedeki foliküller tarafýndan kontrol edilmektedir. Etkilenmemiþ bölgeden alýnan saçlar alopesik bölgeye transplante edildiðinde büyümeye devam etmektedir. Bunun donör dominantlýðý prensibi ile olduðu belirtilmektedir. Androjen aracýlýðý ile saç büyümesi veya saç kaybý androjen reseptör kompleksinin oluþmasýný gerektirir. Bu kompleks daha sonra belirli proteinlerin transkripsiyonunu oluþturur. Androjenler
19 karbonlu steroid yapýlardýr. Adrenal bezler ve gonadlar tarafýndan üretilirler. Güçlü androjenler (testosteron, dihidrotestosteron, androstenedion) 17 hidroksi grubu içerenlerdir. Bu parça androjenreseptör baðlanmasýnda yüksek afinite için gereklidir. Daha zayýf olan 17 ketosteroidler (DHEA, androstenodion) hedef organ bölgesinde daha potent androjenlere dönüþmeleri nedeniyle önemlidirler. Gonadlarýn steroidal enzimleri foliküllerde var olduðu için androjen dönüþümü saç foliküllerinde oluþur. Her iki cinsde deðiþik androjenler ve bunlarýn farklý düzeyleri vücudun belirli bölgelerinde saç kaybý veya büyümesini düzenler. Pubik ve aksiller kýl büyümesi testosteron baðýmlýdýr. Sakallarda kýl büyümesi ve saçlý deride saç kaybý ise dihidrotestosteron baðýmlýdýr. Testosteronun dihidrotestosterona dönüþmesi 5- redüktaz enzimini gerektirir. Son araþtýrmalarda, tip I ve tip II olmak üzere, 5- redüktaz enzimini kodlayan genler klonlanmýþtýr. Bu genlerin Tip I için 5. kromozomda, Tip II için 2. kromozomda yer aldýðý gösterilmiþtir. Tip I 5- redüktaz enziminin deride ve sebase glandlarda dominant izoenzim olduðu düþünülmektedir. Tip II ise genitoüriner dokuda predominant olarak bulunan bir izoenzimdir.
Tip II dermal papillalar ve kýl foliküllerinin dýþ kök kýlýfýnda gösterilmiþtir. Ancak farklý dokularda farklý salýnýrlar. 5- redüktaz Tip II'nin AGA'de etkili olduðunu gösteren bazý bulgular vardýr. Bunlar;
1- Tip II eksikliði olan erkeklerde kellik oluþmamaktadýr.
2- Oksipital ve etkilenmemiþ saçlý deriye göre frontal veya kellik oluþan bölgelerde Tip II 5- redüktaz enziminin yüksek olduðu saptanmýþtýr.
3- AGA oluþturulmuþ hayvan modellerinde Tip II inhibitörlerinin kullanýlmasý ile düzelme gösterilmiþtir. Tip I inhibitörlerinin verilmesi ile ise düzelme olmamýþtýr.
Saç foliküllerinin dýþ kök kýlýflarýnda yer alan aromataz, AGA'de önemli rolü olan bir baþka enzimdir. Bu enzim testosteron ve dihidrotestosteronu östrojene çevirir. Aromataz enzimi frontal bölgede kadýnlarda, erkeklerle karþýlaþtýrýldýðýnda 6 kez daha fazla olarak saptanmýþtýr. Bu enzim kadýnlardaki AGA'nin erkeklere göre daha hafif seyretmesinden sorumlu olabilir ve kadýnlarda korunan frontal saç çizgisi de bu enzimin varlýðý ile açýklanabilir.
AGA'de saçlý deride varlýðý saptanan diðer enzimlerin de önemli olabileceði vurgulanmaktadýr.
Dökülen saçlarýn bulunduðu bölgelerde, saçlarýn dökülmediði alanlara göre 17- ol dehidrogenaz aktivitesinde artýþ, 5-3 hidroksisteroid dehidrogenaz miktarýnda artýþ ve aromataz sevilerinde azalma saptanmýþtýr. Ayrýca saçlarýn döküldüðü bölgelerde, dökülmeyen bölgelere göre dermal papilla hücrelerinde androjen reseptör içeriðinin arttýðý saptanmýþtýr.
AGA'de saçlý deride bir hassasiyet yoktur, terminal foliküllerin, vellus tipi foliküllere dönüþerek
2
16
3
2
16,17
17
17
7
18,19
20-22
23
24-26
27
Klinik Bulgular
Patogenez
α α
α
α
α
∆ ββ
daha sonra atrofik hale gelmesi ile oluþur. Her iki cinste de en belirgin klinik özellik terminal kýllarýn progressif olarak daha ince saçlarla yer deðiþtirmesidir. Normalde terminal/vellus kýl oraný 2/1'dir. AGA'de bu oranda azalma vardýr. Bu kýllar daha kýsa ve daha az pigmentlidir. Hastalýðýn progresyonu ilerleyicidir. Foliküller giderek daha kýsa ve ince saçlar üretir. Folikül büyüklüklerinin küçülmesi; anajen saçlarda kýsalma ve telojen saçlarda dökülmenin artmasý ile birlikte gider.
Erkeklerde; terminal saçlarýn daha kýsa saçlarla yer deðiþtirmesi karakteristiktir. Bu kayýp, oksipital ve lateral saçlý deri sýnýrlarý dýþýnda oluþur. Þiddetli olgularda ve ileri yaþlarda da deðiþmemektedir.
Bitemporal açýlma, verteksdeki açýlma ile devam eder.
Farklý varyasyonlar göstermesine raðmen erkeklerde k a y ý p , f r o n t o p a r i e t a l b ö l g e d e d i r. B a z ý olgularda lateral ve oksipitalde saçlar kalabilir. Bazý erkeklerde verteksdeki dökülme frontal bölgedekinden daha hýzlýdýr. Bazýlarýnda ise verteksdeki açýlma oluþmadan frontal saç çizgisi arkaya doðru tamamen çekilir. Daha az sýklýkla bazý erkeklerde Ludwig tipi dökülme gözlenir. Bunlarda frontal çizgi korunur. Erkeklerin birçoðu artmýþ saç dökülmesinin farkýnda deðildir. Sadece giderek saçlarýnýn yok olduðunu görürler. Prognoz hastalarda farklýlýklar gösterir. Bazý erkeklerde 5 yýl gibi bir sürede tam kellik oluþurken, bazýlarýnda bu süre 15-25 yýldýr. Seyir dalgalanma gösterir. 3-6 ay süren hýzlanmýþ bir dökülme sonrasýnda, 6-10 ay süren bir yavaþlama oluþur.
Kadýnlarda; erkeklerde olduðu gibi telojen saç dökülmesi þaft çapýnýn azalmasý ile birlikte gider.
Genellikle ilk etkilenen foliküller fronto-vertikal bölgedekilerdir. Bunun sonrasýnda da pek çok sekonder vellus tipi saçlar, halen normal olan saçlarýn arasýna daðýlmýþ ve bir kýsmýnýn çapý azalmýþ olarak bulunur. Bazen verteksde parsiyel bir kellik olabilir.
Ancak kadýnlarda en sýk görülen AGA görünümü diffüz alopesi görünümündedir.
Endokrin olarak normal kadýnlarda; genellikle diffüz bir saç kaybý vardýr. Genç bir kadýnda AGA oluþursa, fazla miktarda androjenlere sebep olan bir kaynaðýn araþtýrýlmasý gerekir. Bu araþtýrma, özellikle hastada akne, virilizm ve hirþutizm varsa gereklidir.
Yaygýn diffüz alopesisi olan ve bu nedenle endokrin polikliniklerine baþvuran hastalarýn %48'inde polikistik over hastalýðýna ait bulgular saptanmýþtýr.
Kadýnlarda dolaþan androjenlerin seviyesi ile kelliðin belirgin bir iliþkisi olduðu savunulmaktadýr. Tüm eriþkin kadýnlarda prepupertal dönemde saç paterninde bir miktar deðiþiklik olmaktadýr. Bu, menapoz döneminde östrojen seviyesinin azalýp, relatif olarak androjenlerin artmasý ile iliþkilidir.
Androjenleri normal düzeyde olan kadýnlarda, sadece kuvvetli genetik predispozisyonu olanlarda kellik oluþur. Daha zayýf genetik predispozisyonu olan kadýnlarda ise, sadece androjen yapýmýnýn artmasý veya oral kontraseptiflerin içindeki progesteron gibi
androjen benzeri ilaçlarýn alýmý ile oluþmaktadýr. Bazý kadýnlarda da çok yüksek androjen düzeyleri saptanmasýna veya belirgin hirþutizm görülmesine raðmen kellik oluþmamaktadýr.
AGA'nin tek, dominant sekse baðlý genle geçtiði sanýlýrken, son yýllarda bu geçiþin poligenik olduðu gösterilmiþtir. Kadýnlar için babanýn kel olmasýndan ziyade, annenin alopesik olmasý önemlidir. Erkeklerde ise alopesik aile bireylerinin sayýsý arttýkça AGA riski de artmaktadýr.
Hastalýkta en önemli taný kriterleri; öykü ve fizik incelemedir. Altta yatan bir endokrin bozukluk düþünülmüyorsa, hiçbir laboratuar tetkikine gerek yoktur. Kadýn hastalarda virilizasyon ile ilgili ipuçlarý varsa DHEA ve testosteron düzeyleri incelenmeli;
tiroid patolojisi düþünülüyorsa TSH düzeyine bakýlmalýdýr. Telojen effluvium varsa serum demir düzeyleri analizi veya altta yatan papülo-skuamöz hastalýk düþünülüyorsa saçlý deri biyopsisi gereklidir.
Taný koymak için biyopsi çok nadir olarak gerekir. Eðer diðer alopesi tiplerinin ayýrt edilmesi düþünülüyorsa biyopsi alýnmasýnda yarar vardýr. Bazý dermatologlar eðer biyopsi yapýlacaksa iki ayrý bölgeden biyopsi alýnmasýný önerirler. Biri horizontal, diðeri de kýl folikülünün vertikal kesitini görebilmek içindir. Bazý dermatologlar ise; bunun gerekli olmadýðýný, vertikal kesitlerin taný koymak için yeterli olduðunu düþünürler.
Histopatolojik olarak vellus kýllarýnda bir artýþ gözlenir. Bütün vertikal alýnan baþ saçlý deri biyopsilerinde; normalde terminal kýllar, dermisden subkutise doðru penetre olmuþ þekildedir. AGA'de terminal anajen saçlarýn foliküler flamalar olarak adlandýrýlan rezidüel, anjiofibrotik traktüslerle birlikte sekonder vellus kýllarý ile yer deðiþtirdiði gözlenir.
Foliküller normale göre daha az sayýdadýr. Fibröz kök kýlýf artýklarý minyatürize foliküllerin altýnda görülür. Horizontal kesitlerde ise minyatürleþmiþ kýl folikülleri saptanýr. AGA genellikle noninflamatuar bir saç kaybý olarak düþünülse de, bazen yüzeysel perifoliküler inflamatuar bir infiltrat izlenebilir. Uzun süren hastalýkta konnektif doku, foliküler yapýlarla tamamen yer deðiþtirebilir. Anahtar histolojik bulgular; daha küçük kýl foliküllerine geçiþ, telojen fazdaki foliküllerde artma, zamanla bu foliküllerde de küçülme ve atrofidir.
AGA'de telojen/anajen oranýnda bir artýþ saptanýr. Kýl foliküllerinin anajen/telojen oranýný saptamada yararlý olan yöntem "trikogram"dýr. Saçlý derinin normal bölgelerinde, anajen/telojen oraný 85/15'dir. AGA'de bu oran oldukça azalmýþtýr.
Trikogram ilk kez 1964 yýlýnda tanýmlanmýþ ve 1957- 58 yýllarýnda saç köklerinin incelenmesi amacýyla kullanýlmýþtýr. Trikogramda uygulanan yöntem farklýlýklarýndan dolayý farklý sonuçlar elde edilmektedir. Bu inceleme özellikle bazý sistemik
8 2
28,29
2,8
28,29
2
3,16
2,16
30
15
15
28,31,32
15
3,33
8,28,31,32
3
Taný
hastalýklarda önemlidir. AGA'de hastanýn durumu ve hastalýðýn seyrinin deðerlendirilmesi için yapýldýðýnda; saç incelmesinin diffuz yada belirli bir paternde olup olmadýðý araþtýrýlmaktadýr. Klinik uygulama yöntemi oldukça kolaydýr. Bu inceleme saçlarýn yýkanmasýndan 4 -5 gün sonra gibi belirli bir standart zamanda yapýlmalý, saç çekilecek alanlar önceden belirlenmelidir. Saçlar, saçlý derinin 0.5 cm üzerinden kesilir. 4 veya 7 tane saç, saçlý deriye en yakýn olabilecek þekilde epilasyon forsepsi ile hýzlý bir þekilde çekilir. Forseps keskin olmamalý ve iyi koparmalýdýr. Bu iþlem 50 saç örneði elde edilinceye kadar tekrarlanýr. Bu saçlar lam-lamel arasýna yerleþtirilerek incelenir. Saç kökünün durumunu deðerlendirmek için tüm görünümün deðerlendiril- mesi ve kök kýlýflarýnýn olup olmadýðýnýn saptanmasý çok önemlidir.
kök en büyük, iç kök kýlýfý herzaman var ve düzgün olup, kök þafta göre 20°'lik bir açý yapabilir. Bu genellikle artefaktý gösterir.
kök, golf sopasý gibi kývrýk uçlu, düzgün konturlu olup, açýlanma yoktur.
matrix, çap olarak küçülmüþ ve deforme olmuþtur. Kök kýlýfý ya yoktur, yada gevþektir.
deðiþiklik þiddetlidir. Kök parçalanmýþtýr ve kök kýlýflarý hiçbir zaman görülmez.
Anajen/telojen oraný çocuklarýn %90'nýnda normal olarak saptanýr. Eriþkin erkeklerde klinik olarak kellik olmasa da bu oran fronto-vertikal alanda en düþüktür. Ancak AGA'si olmayan kadýnlarda bu oranda bir deðiþiklik saptanmaz.
AGA'de telojen saç yüzdesinde belirgin artýþ vardýr ve effluviuma gidiþ gözlenir. Trikogram; ayný zamanda prognozun belirlenmesinde de yararlý bir yöntemdir.
Genellikle erkeklerde klinik ve öykü tanýmlayýcýdýr. Herhangi bir tanýsal kargaþaya yol açmaz. Kadýnlarda ise alopesinin þekli farklý olduðu için diðer saç dökülmeleri AGA'yi taklit edebilir. Bu hastalarý deðerlendirirken diðer alopesi tipleri de göz önünde bulundurulmalýdýr. AGA en fazla telojen effluviumla karýþabilir.
Telojen effluviumda; çeþitli farklý fiziksel sebeplere baðlý olarak, özellikle kadýnlar artmýþ saç dökülmesinden yakýnýrlar. Akut ve kronik hastalýklar, hormonal deðiþiklikler, demir ve diyetle alý nan protein eksiklikleri ve bazý ilaçlar saçlarýn telojen faza geçiþini artýrabilir. Baþ saçlý derisi inflamasyon, foliküler orifislerde týkanma ve atrofi gibi skarla seyreden alopesi bulgularý açýsýndan incelenmeli, tiroid tetkikleri ve demir seviyeleri deðerlendirilme- lidir. Serum ferritin düzeyleri bu konuda bilgi verecek en yararlý parametredir. AGA'si olup, düzenli menstürasyonu olan, fertil ve virilizasyon bulgusu olmayan kadýnlarda endokrinolojik yönden
deðerlendirme gerekli deðildir. Bunun dýþýnda düþünülmesi gerekenler;
Alopesi areata, yaþlýlýk alopesisi, hirsutizm ve mensturel problemlerle seyredebilen, virilizasyon bulgularý ile birlikte oluþan alopesi, kemoterapi ajanlarýný da içeren ilaçlarla oluþan anajen effluvium, hipo veya hipertroidizm ile iliþkili alopesi, saçlý derinin papüloskuamöz hastalýklarýdýr.
Ýnsanlarýn yaþamlarýnda saçlar; sosyal, ruhsal ve seksüel açýdan önemli bir yere sahiptir. Fizyolojik bir durum olan AGA'de olduðu gibi saçlarýn kaybý kiþileri bir çare aramaya yöneltir. Bu amaçla uzun yýllar boyunca saç geliþimini artýran ajanlar ile ilgili araþtýrmalar yapýlmýþ ve halen de yapýlmaktadýr.
AGA'de tedavi seçenekleri cerrahi ve medikal tedavi olarak iki baþlýk altýnda incelenebilir.
Son yýllarda denenen yöntem saç folikül transplantasyonudur. Bu yöntem AGA için dramatik bir geliþme göstermiþtir. Kozmetik cevap, oksipital verici saçlarýn miktarýna ve dansitesine olduðu kadar cerrahýn deneyimine de baðlýdýr. Ýdeal olarak erkeklerde uygulanacaðý zaman frontal saç çizgisinin son haline gelmesi, yani saç dökülmesinin son þeklini almýþ olmasý gerekir.
Uygulanan ajanlar üç grup halinde incelenebilir:
s a ç b ü y ü m e s i n i n s p e s i f i k o l m a y a n hýzlandýrýcýlarý, topikal ve sistemik antiandrojenler, 5- redüktaz enzimi inhibitörleri
Minoksidil bu kategoride en iyi bilinen ilaçtýr.
Hipertansiyon tedavisinde oral olarak kullanýlan ilacýn hipertrikoza neden olduðu saptanmýþtýr. Saç büyümesini nasýl artýrdýðý ile ilgili mekanizma bilinmemektedir. AGA'de saçlý deride kan akýmý azalmaktadýr. Minoksidil saçlý deride kan akýmýný artýrarak saç geliþimini saðlar. Bu etkisinin dýþýnda yapýlan araþtýrmalar, minoksidilin foliküler matriks veya dermal papilla hücrelerine direkt etki ettiðini göstermektedir. Kadýnlarda ve erkeklerde topikal olarak uygulanan %2'lik solüsyon etkili bulunmuþtur.
Kullanýmýnda süreklilik gerektirmektedir. FDA tarafýndan AGA'de kullanýmý onaylanan ilk ilaçtýr.
Yapýlan çalýþmalarda erkeklerde %5'lik solüsyonunun kullanýmý daha etkili bulunmuþtur. Günde en az iki kez uygulanmalýdýr. Etkisi 6 ayda baþlar ve maksimum yanýt 1 yýlda elde edilir.
Topikal ve sistemik kullanýlan, androjen yapýmýný azaltan, androjen metabolizmasýný etkileyen veya endokrin duyarlý saç folikülleri gibi hedef bölgelerde androjen aktivitesini engelleyen ilaçlardýr.
2
1,2
1
16
8
34
35
36,37
7,38,39
Anajen saçta;
Telojen saçta;
Displastik tipte;
Distrofik tipte;
Ayýrýcý Taný
Tedavi
Cerrahi Tedavi
Medikal Tedavi
Saç büyümesinin spesifik olmayan hýzlandýrýcýlarý;
Antiandrojenler:
α
Sistemik antiandrojenler; normal erkek seksüel fonksiyonlarý için gerekli olan dolaþýmdaki testosteronu azalttýðý için bu ilaçlarýn kullanýmý kadýnlar ile sýnýrlýdýr.
Aldosteron antagonistidir. Saç foliküllerinde reseptör düzeyinde yarýþmaya girerek androjenlerin reseptörlere baðlanmasýný bloke ederler.
100-200 mg/gün dozlarda kullanýlýr. Yan etkileri meme hassasiyeti, menstürel düzensizlik ve hiperkalemidir. Spirinolakton kullanan kadýnlar gebelikten korunmalý, yýllýk servikal smear ve mamografi yaptýrmalýdýr.
Over kökenli androjen yapýmýný azaltan ilaçlardýr. Ayný zamanda saç foliküllerinde androjen resptör düzeyinde de etkilidirler. Oral kontraseptifler östrojenik veya androjenik olabilirler. Kadýnlardaki AGA'de östrojenik olan oral kontraseptif ilaçlar tercih edilir.
Finasterid, Tip II 5- redüktaz enzimi inhibitörü olup, erkeklerde kullanýlan ilk ilaçtýr. Androjenik aktivitede anahtar reaksiyon, testosteronun dihidrotestosterona dönmesidir. 5- redüktaz enzimi, bu irreversibl olaydan sorumludur. Finasterid selektif olarak prostat ve deride bu androjen aktivitesini engellemektedir. Erkek tipi saç dökülmesi, akne ve hirsutizm tedavilerinde yararlý olabileceði düþünülerek geliþtirilmiþtir. Finasterid androjenik veya östrojenik hormon aktivitelerine etki etmez.
Testosteron seviyelerinde belirgin azalma oluþturmadýðý için bir antiandrojen olarak kabul edilmemekte ve erkeklerde güvenle kullanýlmaktadýr.
Oral alýnýr, yarýlanma ömrü 6-8 saattir. Gaita ve idrar yoluyla atýlýr. Diðer ilaçlarla etkileþimi bildirilmemiþ- tir. Yan etkileri ise impotans ve ejekülasyon bozukluðudur. AGA tedavisinde FDA tarafýndan kullanýmý onaylanan ikinci ilaçtýr. Finasterid gebelerde ve gebe olma olasýlýðý bulunan yaþtaki kadýnlarda kontrendikedir. Çünkü fetal testosteronun dihidrotestosterona dönme reaksiyonunu inhibe ederek, erkek fetusta virilizasyon bozukluðu yapar.
Postmenapozal kadýnlarda, plasebo kontrollü yapýlan 1 yýllýk çalýþmada etkisiz bulunmuþtur.
AGA, erkeklerin pekçoðu için vücut imajýndan hoþnut olmayý azaltan ve stres yaratan bir olaydýr. Kel olmayan hastalarýn sadece %8'i eðer kel olurlarsa bundan endiþe duyacaklarýný belirtmiþlerdir. Hafif saç kaybý olanlarýn %50'si, orta ve þiddetli saç kaybý olanlarýn ise %75'i kelliðin endiþe verici olacaðýný belirtmiþler; daha yaþlý görüneceklerini ve kel olmayan kiþilere göre fiziksel ve seksüel olarak daha az çekici olacaklarýný ifade etmiþlerdir. Yine de erkeklerin pekçoðu psikososyal fonksiyonlarýný deðiþtirmeden bu saç kaybýyla birlikte yaþarlar.
AGA'si olanlardan bu konuda problem yaþayanlar yaygýn saç kaybý olanlardýr. Genç hastalar ve erken
baþlangýçlý, ilerleyici saç kaybý olanlar ile romantik ve bekar erkekler saç kaybýný daha çok sorun haline getirirler. Bu gruplarýn dýþýnda kalan erkekler, güçlü ve pozitif bir vücut imajýný kaybettiklerinde tedavi için daha fazla çaba harcarlar.
Son zamanlarda yaþam kalitesi üzerine olan çalýþmalar; AGA'nin kadýn ve erkeklerde yaþam kalitesi üzerine major etkilerinin olduðunu göstermektedir. Erkeklerde kendilerine olan güvende azalma, stres, anksiyete, depresyon ve sosyal yetersizlik oluþmaktadýr. AGA'nin kadýnlarda da hem sosyal hem de ruhsal etkileri vardýr. Bu kiþilerin kendilerine olan güvenlerini yitirdikleri, saçlarýndaki incelmeyi kamufle etme isteði duyduklarý, saç kaybýný diðer kiþilerin farkedeceði endiþesi ile utanç hissettikleri, güzel saçlý kadýnlarý kýskandýklarý ve saçlarýný þekillendirmede zorluk çektikleri saptanmýþtýr.
AGA kozmetik bir problemdir. Psikolojik olarak hastalarý etkilemesinin yanýsýra ultraviole ýþýðýnýn saçlý deriyi etkilemesi sonucunda bu hastalarda baþ saçlý derisinde aktinik hasar meydana gelir.
AGA'li erkeklerde miyokard infarktüsü insidansýnda ve benign prostat hipertrofisinde artma görülmüþtür. Bu iliþkilerin baþka çalýþmalarla kanýtlanmasý gerekmektedir. Çünkü AGA böyle bir iliþkinin saptanmasý durumunda çok daha fazla önem kazanacaktýr.
Spironolakton:
Oral kontraseptif ilaçlar:
5- redüktaz enzimi inhibitörleri:
AGA'nin yan etkileri
Mortalite/ morbidite
KAYNAKLAR
40
41
42-44
42,43,45
46
47
28
16,47,48
8
α α
α
1 Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Winkelmann RK.
Dermatology. 4 ed. Berlin: Springer-Verlag, 1991:772-4.
2 Dawber RPR, Ebling FJG, Wojnarowska FT. Disorders of hair. In: Champion RH, Burton JL, Ebling FJG (eds).
Textbook of dermatology, 5 ed. Oxford: Blackwell Scientific Publ, 1992:2533-638.
3 Bertolino PA, Freedberg IM. Disorders of epidermal appendages and related disorders. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wollf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB (eds). Dermatology in general medicine, 4 ed. New York: Mc Graw-Hill Inc, 1993:679-80.
4 Habif TP. Clinical dermatology. 2 ed. St. Louis: Mosby Company, 1990:598-614.
5 Takashima I. Androgenetic alopecia: clinical pathophysiological aspects in man and animals. In:
Orfanos CE (ed). Hair and Hair Diseases. Berlin:
Springer-Verlag, 1990:467-81.
6 Orfanos CE. Androgenetic alopecia: clinical aspects and treatment. In: Orfanos CE (ed). Hair and Hair Diseases. Berlin: Springer-Verlag, 1990:487-520.
7 Olsen EA. Androgenetic alopecia. In: Olsen EA (ed).
Disorders of hair growth: diagnosis and treatment. New York: Mc Graw-Hill Inc, 1993:257-83.
8 Feinstein R. Androgenetic alopecia. In: Sperling L, Yoo E, Chan E, Quirk C, Elston D (eds). Online textbook of dermatology. Emedicine Ýnc, 2000.
9 Sezgin S, Köþlü A. Androgenetik alopesi konsepti.
th
th
th
nd
Galenos 1999;3(29):3-7.
10 Hamilton JB. Patterned long hair in man; types and incidences. Ann NY Acad Sci 1951;53:708-14.
11 Ebling FJG, Dawber R, Rook A: The hair. In: Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJG, Champion RH, Burton JL (eds). Textbook of dermatology, 4 ed. Oxford:
Blackwell Scientific Publ, 1986;1937-2037.
12 Norwood OTT. Male pattern baldness: classifacition and incidence. Southern Med J 1975;68:1359-65.
13 Ludwig E. Classification of the androgenetic alopecia (common baldness) occuring in the females sex. Br J Dermatol 1977;97:247.
14 Rook A, Dawber R. Diseases of the hair and scalp.
Oxford: Blackwell Scientific Publ, 1982;90-114.
15 Venning VA, Dawber RPR. Patterned androgenetic alopecia in women. J Am Acad Dermatol 1998;18:1073-7.
16 Roberts LJ. Androgenetic alopecia in men and women:
an overview of cause and treatment. Dermatol Nurs 1997;9(6):379-86.
17 Olsen EA. Hair disorders. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wollf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB (eds). Dermatology in general medicine, 5 ed. New York: Mc Graw-Hill Inc, 1999:739-740.
18 Nakanishi J. Expression of androgen receptor, type I and type II 5-reductase in human dermal papilla cells.
In: van Neste D, Randall VA (eds). Hair research for the next millennium. Amsterdam: Elsevier Sience, 1996:307-10.
19 Russel DW. Expression of steroid 5-reductase I and II in scalp skin in normal controls and in androgenetic alopecia. In: van Neste D, Randall VA (eds). Hair research for the next millennium. Amsterdam: Elsevier Sience, 1996:339-40.
20 Buhl AE. Effects of a topical type I 5-reductase inhibitor, LY-191704, on scalp hair growth and sebum in balding stumptail macaques. In: van Neste D, Randall VA (eds). Hair research for the next millennium. Amsterdam: Elsevier Sience, 1996:245-8.
21 Rhodes L. Effects of 1 year treatment with oral MK386, an inhibitor of type I 5-reductase in the stumptailed macque (Macaca actoides). J Invest Dermatol 1995;104: 658.
22 Diani AR, Mulholland MJ, Shull KL, Kubicek MF, Johnson GA, Schostarez HJ, Brunden MN, Buhl AE.
Hair growth effects of oral administration of finasteride, a steroid 5-reductase inhibitor, alone and in combination with topical minoxidil in the balding stumptail macaque. J Clin Endocrinol Metab 1992;74:345-50.
23 Sawaya ME, Price VH. Different levels of 5-reductase type I and II aromatase and androgen receptors in hair follicles of women and men with androgenetic alopecia. J Invest Dermatol 1997;10(3):296-300.
24 Sawaya ME. Steroid chemistry and hormone controls during the hair follicle cycle. Ann NY Acad Sci 1991;642:376-83
25 Sawaya ME, Honig LS, Garland LD, Hsia SL. Delta 53 beta-hydroxysteroid dehydrogenase activity in sebaceous glands of scalp in male-pattern baldness. J Invest Dermatol . 1988;91:101-5.
26 Sawaya ME. Biochemical mechanisms regulating human hair growth. Skin Pharmacol 1994;7(1-2):5-7.
27 Sawaya ME. Two forms of androgen receptor proteinin human hair follicles and sebaceous glands: variation in
transitional and bald scalp. J Invest Dermatol 1988;90:606.
28 Sinclair R. Male pattern androgenetic alopecia. BMJ 1998;317:865-9.
29 Rushton DH, Ramsay ID, Norris MJ, Gilkes JJ. Natural progression of male pattern baldness in young men.
Clin Exp Dermatol 1991;16:188-92.
30 Soyuer Ü. Alopesilerde etyopatogenez. Taþpýnar A (ed.): IX. Prof. Dr. A. Lütfü Tat Simpozyumu Kitabý'nda. Ankara: Yargýçoðlu Matbaasý, 1990:48-52.
31 Kligman AM. The comparative histopathology of male pattern baldness and senescent baldness. Clin Dermatol 1998;6:108-18.
32 Whiting D. Diagnostic and predictive value of horizontal sections of scalp biopsy specimens in male pattern androgenetic alopecia. J Am Acad Dermatol 1993;28:755-763.
33 Sperling LC, Winton GB. The transverse anatomy of androgenetic alopecia. J Dermatol Surg Oncol 1990;16:1127-33.
34 Unger W, Nordstom R. Hair Transplantation. 3 ed.
New York: Marcel Dekker, 1995.
35 Shupack J, Stiller M. Status of medical treatment for androgenetic alopecia. Int J Dermatol 1993; 32 (10) : 701-6.
36 Olsen EA, Weiner MS, Delong Er, Pinnell S. Topical minoxidil in early male pattern baldness. J Am Acad Dermatol 1985;13:185-92.
37 Roberts J. Androgenetic alopecia: Treatment with topcal minoxidil. J Am Acad Dermatol 1987; 16(3):
705-710.
38 Peluso AM, Miscidi C, Vincenzi C, Tosti A. Diffuse hypertrichosis during treatment with 5% topical minoxidil. Br J Dermatol 1997;136:118-20.
39 Price VH, Menefee E. Quantitative estimation of hair growth: Comparative changes in weight and hair count with 5% and 2% minoxidil, placebo and no treatment.
In: van Neste D, Randall VA (eds). Hair Research for the Next Millenium. Amsterdam: Elsevier Science, 1996:67-71.
40 Shaw JC. Antiandrogen therapy in dermatology. Int J Dermatol 1996;35(11):770-76.
41 Chen W, Zouboulis CC, Orfanos CE. The 5 alpha- reductase system and its inhibitors. Recent development and its perspective in treating androgen- dependent skin disorders.Dermatology 1996;193:177- 42 Rittmaster RS. Finasterid. N Engl J Med 1994;13:120-84.
43 Amichia B, Grunwald MH, Sobel R. 5 alpha-reductase1.
inhibitors: a new hope in dermatology. Int J Dermatol 1997;36:182-4.
44 Dallob AL, Sadick NS, Unger W, Lipert S, Geissler LA, Gregoire SL et al. The effect of finasteride a 5 alpha- reductase inhibitor, on scalp skin testosterone and dihydrotetosterone concentrations in patients with male pattern baldness. J Clin End and Metab 1994;79:703-6.
45 McClellan KJ, Markham A. Finasteride; a review of its use in male pattern hair loss. Drugs 1999;57(1):111-26.
46 Kaufman KD, Olsen EA, Whiting D, Savin R, DeVillez R, Bergfeld W et al. Finasteride in the treatment of men with androgenetic alopecia. Finasteride Male Pattern Hair Loss Study Group. J Am Acad Dermatol 1998;39:578-89.
47 Cash TF. The psychological effects of androgenetic
th
th
rd
alopecia in men. J Am Acad Dermatol 1992;26:926-31.
48 Cash TF, Price VH, Savin RC. Psychological effects of androgetic alopecia on women: comparisons with balding men and with female control subjects. J Am Acad Dermatol. 1993;29:568-75.
YAZIÞMA ADRESÝ Doç. Dr. Neslihan Þendur Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi
Dermatoloji AD, Aydýn
Tel : 0.256. 212 40 78 Faks : 0.256. 212 01 46
E-posta : sendurneslihan@hotmail.com
