TRAVMATİK PENOSKROTAL AMPUTASYONDA TEK SEANSO FALLOPLASTİ
E rdal TUĞSEL, Salih MOLLAOSMANOĞLU, T aner KORKUT, Yücel ÖZTAN
jAtatürk Devlet Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniği, İzm ir
ÖZET
Estetik, fonksiyonel ve yapısal sorunlar nedeniyle vücudun en zor tamir edilen uzuv kayıplarından biri penil amputasyondur. Travmatik bir penoskrotal amputasyon olgusunda, tek seansh total fallik rekonstrüksiyon, serbest radyal ön kol flebiyle gerçekleştirilmiştir. Bu olgu münasebetiyle falloplasti endikasyonları ve yöntemleri literatür ışığında gözden geçirilmiştir.
A nahtar Kelimeler: Penil amputasyon, tek seansh operasyon, falloplasti, mikrocerrahi.
F a llo p la stile rd e am aç; tak til ve ero je n ö z sensibiliteye sahip, ayakta m iksiyonu sağlayan n e o ü re tra y ı ve s e rtle ş tiric i y e rle ştirilm e sin e m ü sa it y e te rli h ac m i b u lu n d u ra n , h a sta ve p a r tn e r in e e s te tik g ö rü n e c e k s o n u c u n te k seansta sağlanm asıdır H). M ikrocerrahi ile uzak H e p le rin seçim i, tra n s fe ri ve flep sin iri ile p e r in e n in k u ta n ö z s in irle rin in k o a p ta sy o n u s a ğ l a n m a k t a d ı r . G ü n ü m ü z d e , f a l l i k re k o n strü k siy o n d a estetik ve fonksiyonel penis am acına yönelik p rim e r seçim "tüp içinde tüp"
şeklini sağlayan radyal ö n kol serbest flebidir (2,3).
OLGU
39 y a şın d a k i h a s ta n ın A ra lık 1 9 9 3 'd e g e ç ird iğ i tra f ik k azası so n u c u , p e n is ve s k ro tu m u a m p u te o lm u ş, k a r ın ve u yluk b ö lg e le rin d e g en iş abrasiv y a ra la n m a la r da b u n a eşlik etm işti, ilk tedavisi b ö lg esin d ek i h a sta n e d e y ap ılan olgu, o lay d an 6 ay so n ra kliniğim izde g ö rü ld ü (Şekil 1). O perasy o n için hazırlanan hastada, sol radyal ö n kol fasyokutan serbest flebi ile pen il rekonstrüksiyon planlandı
SUMMARY
One of the most dijficult reconstructive operations on the body is phalloplasty because of aesthetic, functional, and structural problems. In a case of traumatic penoscrotal amputation, one-stage total phallic reconstruction was performed by free radial forearm flap. In this article, indications, reconstructive options and techniques of the penile reconstruction are discussed with the revieuı of the
literatüre.
Key Words: Penile amputation, one-stage operation, phalloplasty, microsurgery.
(Şekil 2). Alıcı saha, sol in g u in a l b ö lg e d e fem oral a rte r ve ven in dalları olarak (sup. ext.
p u d e n d a l a.,v.).- h a z ır la n d ı. G e n ito fe m o ra l s i n i r i n f e m o r a l d a lı d a b u l u n a r a k serbestleştirildi. Sistostom i ile 18 num aralı fol ey s o n d a m e s a n e y e y e r l e ş t i r i l e r e k ü r i n e r d iv ersiy o n yapıldı. D a h a s o n ra 14x11. cm.
b o y u tla rın d a radyal ö n kol flebi, anteb rak ial lateral kutanöz sinir, sefalik ven ve radyal a rte r ile b e r a b e r d is e k e e d ild i. N e o ü r e t r a
Şekil 1: Penoskrotal amputasyonlu olguda preoperatif görünüm.
Dergiye Geliş Tarihi: 15.02.1995 Düzeltme Sonrası Kabul Tarihi: 20.10.1995 192
Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 3
Şekil 2: Radyal ön kol serbest f lebin in 11x14 cm ebadında, damarlarının da işaretlenmesi suretiyle hazırlanması.
Şekil 4: Postoperatif yedinci gün.
o lu ştu ru la c a k şekilde 3,5 cm. e n in d e k i d eri b a n d ı k en d i ü ze rin d e 4 / 0 vicryl ile kapatıldı (Şekil 3). B ir em dik d eepitelize ed ilen kısım, fle b in k alan k ısm ın ın n e o ü re tra y ı çepeçevre sarıp sü tü re edilm esini kolaylaştırdı. 14 n u m ara silik o n foley so n d a , tü p iç in d e tü p h a lin e getirilm iş fleb in ü re tra s ı iç in d e n g e ç irile re k ü re tra l g ü d ü k te n m esaneye ilerletildi. Ü re tıa l
Şekil 3; Flebin diseksiyonu. Üretral tüp oluşturulmuş ve içinden silikon sonda geçirilmiştir. Flebin diğer kutanoz kısmı üretrayı saracak ve deepitelize kısrtıın sütüre edilmedeki yardımıyla neolallus oluşturulacaktır.
Şekil 5: Postoperatif altıncı ay, üretral fîstül, darlık gibi herhangi bir sorun yok.
m eatus ile n eo ü retra, b irb irin e 4 / 0 vicryl separe sütürlerle anastom oz edildi. B ir kaç deri sütürü de k o n d u k ta n s o n ra m ik ro sk o p altın d a 1 0 /0 s ü tü rle rle alıcı ve verici d a m a rla r a ra s ın d a a n a s to m o z , s in ir le r a r a s ın d a k o a p ta s y o n sağlandı. Flep d o n o r alanı kısmi kalınlıkta deri ile g re ftle n d i. P o s to p e ra tif s o ru n u olm ayan h a sta n ın flep b eslen m e sin d e de h e rh a n g i b ir p ro b le m gelişm edi. Y irm inci g ü n d e sistostom i ve ü re tral so n d alan çekilerek serbest miksiyona b ırak ılan h a sta d a fıs tül ve ü re tr a l d arlık gibi k o m p lik a s y o n la r d a g ö rü lm e d i. A ltı aylık tak ib in d e duyusal in n erv asy o n u d a belirm eye başlay an h a sta p e n il s e rtle ş tiric i ve sk ro ta l rekonstrü k siy o n için b ir sü re d ah a beklem eye alındı (Şekil 4,5).
TARTIŞMA
P e n il r e k o n s tr ü k s iy o n te k n ik le ri savaş 193
TEK SEANSLI FALLOPLASTİ
y a r a l a n m a l a r ı d ö n e m i n d e g e liş m e y e b a ş l a m ı ş t ı r . T r a v m a t ik v e y a c e r r a h i a m p u ta s y o n la r d ış ın d a y an ık , en fe k siy o n , m etabolik veya vasküler bozukluklar (sickle celi h a s ta l ığ ı) , k o n j e n i t a l m ik r o p e n i s g ib i a n o m a lile r , d iş id e n e r k e ğ e tr a n s s e k s ü e l o p e r a s y o n l a r g e r e ğ i n c e f a l l o p l a s t i endikasyonları genişlem iştir GAf S erbest doku t r a n s f e r i ile te k s e a n s lı to ta l p e n i l rekonstrü k siy o n çağı ö n cesinde b u amaç, çok evreli işlem le r g e re k tiriy o rd u . K o n u seksenli yıllar ö n c e sin d e çok seanslılık ve sen sitivite sağ lan am am ası y ö n ü n d e n , seksenli y ılla rd an itib aren de serbest h ep lerin gerektirdiği koşullar açısından re k o n s trü k tif c e rra h la r için güç ve ö n e m li b i r s o r u n o la r a k k a r ş ım ız d a b u lu n m ak tad ır, ilk total fallik rek o n strüksiyon Gillies ta ra fın d a n 1936 y ılın d a yayınlanm ış olu p , b u çok evreli ve p e d ik ü llü tü p flep varyasyonları b u n d a n so n ra k i üç d ek a d için esas ta m ir y ö n te m i o larak k alm ıştır <5b Aynı d ö n e m için d e B ogoras, F ru m p k in , H a rriso n , A rn e ri, M o ra le s , K a p la n ve B o x e r b u y ö n tem lerle p en il re k o n strü k siy o n u n ö n cü leri olm uşlardır (6k
Penil rekonstrüksiyon günüm üzde tek evreli o p e r a s y o n la r la y a p ılm a k ta d ır. H o r to n ve H e ste r'in tanım ladığı tek evreli bilateral grasilis kas fle b iy le ta m ir y ö n te m i p o s t o p e r a ti f d ö n e m d e retrak siy o n la sonuçlandığı için fazla kabul görm em iştir <3).
Sun ve H u an g , iliak k re st ve lateral kasık f le b in i k o m p o z it o la r a k te k s e a n s ta g e rç e k le ştirm işle rd ir (6b P uckett, lateral kasık flebini kullanarak p ediküllü ve serbest transfer şe k lin d e fa llo p la sti o n a rım m a g itm iş tir G).
L itera tü rd e sınırlı sayıda deltoid, lateral arm ve dorsalis pedis fasyokutan serbest h e p le rin in bu am açla kullanıldıkları da g örülm ektedir rid).
1981'de B iem er, o steo k u tan ö z radyal flebi p e n i l r e k o n s t r ü k s i y o n d a k u l l a n m ış t ı r . B aşlangıçta ü re tra kısmi kalınlıkta d eri greftiyle o lu ş tu ru lu rk e n o b lite ra s y o n ve d a rlık gibi birçok kom plikasyonlar so nucu tüp içinde tüp tekniği terc ih ed ilm iştir <2>. E d g e rto n ü re tra r e k o n s tr ü k s iy o n u iç in m e s a n e n in u z u n , vaskülarize, tam k a lın lık ta fleb in i ve ileum d o k u s u n u ayrı ayrı k u lla n m ıştır <6>. B ugün yaygın tercih h e b in b ir parçasını olu ştu ran deri adasının ü re tr a y ap ım ın d a kullanılm asıdır. Bu
ad an ın daha iyi d re n e olm ası için, aksı boyunca b ir v e n in in de b u lu n m a s ı ve alıcı sa h a d a anastom ozu Ö nerilm ektedir <2).
B iem er gibi C hang ve LIwang adlı yazarlar d a radyal ö n kol serb est flebiyle falloplastiyi p o p ü la riz e e tm iş le r ve aynı se a n s d a k o stal kartilaj grefti uygulam ışlardır. Y azarlar akrilik veya silik o n p ro te z le r i ö n c e k i o lg u la rın d a k u lla n m ış la r ve y ılla r iç in d e re je k s iy o n a u ğ ra d ık la rın ı g ö z le m iş le rd ir. A n c ak o to je n kartilaj veya kem ik y erle ştirile re k sağlanm aya çalışılan erektil fonksiyonun, zam anla greftlerin y u m u şay ıp re z o rb e o lm asıy la y e te rsiz h a le geldiğine de inanılm aktadır. Sentetik p rotezlerin r e je k s ıy o n s o r u n l a r ı , s e n s i b l o lm a y a n h ep lerd ek i bası n ek ro zu neden iy led ir. P u ck ett inhatable p rotezleri ikinci seansda ilk yerleştiren ve iyi sonuç alan kişidir. N ö ro se n so ry al h e p cerrahisi kritik b ir aşam a olm uş, fonksiyonel ve em n iy etli p ro te z y e rle ş tirilm e s in i m ü m k ü n kılm ıştır. N eofallus y a p ım ın d a n 4-6 ay so n ra koruyucu his gelişim inin g ö rü ld ü ğ ü , p ro tez in b u s ü r e s o n u n d a y e r le ş tir ile b ile c e ğ i ve s m ırla m a s ız se k s ü e l a k tiv ite n in m ü m k ü n olabileceği bildirilm iştir
S adove ve Ş en g ez er, fib u la o s te o k u ta n serb est flebi ile falloplastiyi geliştirm işler, bu y öntem in radyal flebe g öre sertleşm e ve d o n o r s a h a y ö n ü n d e n a v a n ta jlı o l d u ğ u n u ile ri sürm üşlerdir'^8).
B ugün için en çok kabul g ö ren teknik radyal ö n kol flebi ile yapılan faîloplastidir. Bu h ep de deri ince ve şekil alabilen özellikte olup, u ln ar ta ra fı ü r e tr a y a p ım ın a u y g u n kılsız sah a içerm ektedir. Flep iyi vaskülarize olup, kolayca ta n ın a n sensoryal s in irle re sah ip tir. Bu h e p ü z e rin d e S e m p le ve G ilb e r t'in ayrı ayrı tanım ladıkları ü re tral rek onstrüksiyona ve glans o lu ş tu ru lm a s ın a y ö n elik " k rik e t sopası" ve
"tran sfo rm e r" fallo p lasti diye a d la n d ırd ık la rı m o d ifik asy o n lar u y g u la n a b ilir (940) G lan u ler sulkus o lu ştu ru lm a sı ise, d iğ e r y ö n te m le rd e o ld u ğ u gibi, p rim e r veya s e k o n d e r o lara k yapılab ilir ve o lu ş tu ru la n sulkusa d eri g refti k o n a r a k g la n s a d a h a d o ğ a l g ö r ü n ü m kazandırılabilir. Ü lkem izdeki uygulam alarda da radyal ön kol serb est fleb in in öncelikle tercih edildiği görü lm ek ted ir d f i2)
Bizim o lgum uzda d a radyal ön kol serbest flebi ile fa llo p lasti y a p ım ın d a İd eale yakın
194
Türk Flast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 3 sonuçlar elde edilmiş ve sunulm uştur.
Erdal TUĞSEL 1740 Sokak No: 2 /5 Karşıyaka 35530 İZM İR
KAYNAKLAR
1. Gilbert, D.A. Radial forearm flap for phallic reconstruction. in: B. Strauch, L.O. Vasconez, E.J.
Hall-Findlay (eds). Grabb's encyclopedia of Flaps.
Volüme 3. İst Ed. Boston, Little, Brown and Company. p. 1515, 1990.
2. Biemer, E. Penile construction by the radial flap.
Clin. Plast. Surg, 15: 425, 1988.
3. Chang, T.S., Hwang, W.Y. Forearm flap in one-stage reconstruction of the penis. Pîast.
Reconstr. Surg. 74: 251, 1984.
4. Devine, P.D., Winslow, B.H., Jordan, G.H., Horton, C.E., Gilbert, D.A. Reconstructive phallic surgery. m: J.A, Libertino (ed). Pediatric and Adult Reconstructive Urologic Surgery. Sec. ed.
Baldmore, Williams-Wilkins Comp. p. 552, 1987.
5. Gottîieb, L.O., Levine, L.A. Reconstruction and Construction of the Penis, In: M. Cohen (ed).
Mastery of Plastic and Reconstructive Surgery. İst Ed. Boston, Little, Brown and company. p. 1400, 1994.
6. Laub, D.R., Laub, D.R.Jr,, Maasdam, J.V. Gender
Dysphoria Syndrome. In: J.W. Smith, S.J. Aston (eds). Plastic Surgery. Fourth Ed. Boston, Little, Brown and Company. p. 1393, 1991,
7. Chen, Y.T., Chen, H. Penile reconstruction for a victim of electrical injury with bilateral below-elbow amputations. Plast. Reconstr. Surg.
87: 771, 1991.
8. Sadove, R.C., Şengezer, M., Mc Roberts, J.W., Wells, M.D. One-Stage total penile reconstruction with free sensate osteocutaneous f’ıbula flap. Plast.
Reconstr. Surg, 92: 1314, 1993.
9. Semple,J.L., Boyd, J.B., Farrow, G.A., Robinette, M.A. The "cricket bat flap": a one-stage free forearm flap phalloplasty. Plast. Reconstr. Surg.
'88: 514, 1991.
10. Gilbert, D.A., Jordan, G.H., Devine, C.J. Jr., Winslow, B.H. Microsurgical forearm "cricket bat-transformer" phalloplasty. Plast. Reconstr.
Surg. 90: 711, 1992.
11. Özcan, M., Akın, S., Kahveci, R., Şafak, E., Küçükçelebi, A. Serbest radyal ön kol flebi ile penis rekonstrüksiyonu. Türk Plast. Cer. Dergisi.
1: 39, 1993.
12. Torkut, A., Üstünsoy, E., Aydoğdu, M., Aksoylar, A., Türkgüven, Y. Serbest ön kol flebiyle penis rekonstrüksiyonunda yeni bir flep tasarımı.
K ongre tebliği. XVI. Ulusal Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kongresi, Ankara, 1-4 Ekim, 1994.
195
