multipl miyelom olgusu
Şebnem YOSUNKAYA1, Emin MADEN2, Hatice TOY3, Raziye YAZICI4, Faruk ÖZER2, İsmail REİSLİ5
1Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,
2Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı,
3Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı,
4Meram Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
5Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Pediatrik İmmünoloji Bilim Dalı, Konya.
ÖZET
Bilateral plevral tutulum ile başvuran multipl miyelom olgusu
Multipl miyelomda plevral efüzyon nispeten nadir bir bulgudur; miyelomatöz tutuluma bağlı malign plevral efüzyon ise çok daha nadir görülür. Biz bilateral miyelomatöz plevral efüzyonu olan bir olgu sunduk. Miyelomatöz etyoloji plevral sıvı pro- tein elektroforezinde gammopatinin gösterilmesi ve plevral sıvı sitolojisinde bol miktarda atipik plazma hücrelerinin göste- rilmesiyle kondu. Multipl miyeloma bağlı plevral sıvılar genellikle IgA tipi multipl miyelomlarda görülmektedir. Sunulan olgunun plevral sıvının akım sitometrik çalışmasında CD-138 pozitif hücre yüzeylerinde IgG olduğu gösterildi. Daha önce multipl miyelom tanısı almamış olan bir hastanın plevra tutulumu ile başvurabileceği, tutulumun bilateral olabileceği, ta- nıda akım sitometrinin kullanılabileceği vurgulandı.
Anahtar Kelimeler: Multipl miyelom, plevral efüzyon.
SUMMARY
A multiple myeloma case presenting with bilateral pleural involvement
Şebnem YOSUNKAYA1, Emin MADEN2, Hatice TOY3, Raziye YAZICI4, Faruk ÖZER2, İsmail REİSLİ5
1Department of Chest Diseases, Meram Faculty of Medicine, Selçuk University, Konya, Turkey,
2Division of Allergic Diseases, Department of Chest Diseases, Meram Faculty of Medicine, Selçuk University, Konya, Turkey,
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Emin MADEN, Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Meram 42060 KONYA - TURKEY
e-mail: eminmaden@yahoo.com
Multipl miyelom plazma hücrelerinin malign proliferasyonudur, genellikle kemik iliğini tutar ve immünglobulin üretir. Bu üretilen immünglo- bulinler ve sitokinler anemi, kemik ağrısı, hiper- kalsemi, renal yetmezlik ve infeksiyonlara neden olabilir, fakat kemik iliğinden başka bölgeler de tutulabilir (1). Toraks tutulumuna bağlı olarak torakal vertebra ve kostalarda lezyonlar görüle- bilir, plazmositomalar (intramedüller ve ekstra- medüller), akciğer infiltrasyonları ve plevral efüzyonlar (miyelomatöz ve nonmiyelomatöz) olabilir (2,3).
Multipl miyelomlu hastaların yaklaşık %6’sında hastalık seyrinde plevral efüzyon gelişir. Bu efüz- yonlar genellikle benign karakterdedir; hipoalbu- minemi, infeksiyon, amiloidoza bağlı kalp yet- mezliği veya böbrek yetmezliği gibi sebeplerle gelişir (4-11). Miyelomatöz tutuluma bağlı ma- lign efüzyonlar ise %1 oranında nadirdir ve ilerle- miş hastalığın bir bulgusu olarak hastalığın ileri döneminde ortaya çıkar (2,4,5,8). Plevral efüz- yon nadiren hastalığın başlangıç bulgusudur (2).
Miyelomatöz plevral tutulum tanısı plevrada pro- tein elektroforezi ile saptanan monoklonal prote- in artışı, plevral sıvıda plazma hücre miktarının artışı, plevra biyopsisi ile atipik plazma hücrele- rinin tespiti ile konur. Sitoplazmik immünglobu- linleri gösteren (hafif zincir) akım sitometrik ça- lışmalar, sitolojisi negatif hastalarda veya plevral biyopsisi ile tanı konamayan hastalarda önemli bir destekleyici testtir (12).
Bu makalede, daha önce multipl miyeloma ait bir yakınması olmayan ve böyle bir tanı konma- mış, bilateral plevral sıvı bulguları ile başvuran bir hastada multipl miyelomun nadir bir tutulum bölgesi olan plevral tutulumu saptandı ve ko- nuyla ilgili literatür eşliğinde sunuldu.
OLGU SUNUMU
Altmış sekiz yaşında erkek hasta, kliniğimize bir aydır süren egzersiz dispnesi, öksürük ve halsiz- lik yakınmalarıyla başvurdu. Fizik muayenede, ateş 37°C, nabız 100/dakika, solunum sayısı 20/dakika ve arteryel kan basıncı 120/80 mmHg idi. Her iki hemitoraksta arkada skapula altında perküsyonla matite, oskültasyonla solu- num seslerinde azalma tespit edildi. PA akciğer grafisinde her iki taraf alt zonlarda plevral sıvı görünümü mevcuttu. Toraks bilgisayarlı tomog- rafi (BT)’de de bilateral plevral sıvı görüldü, pa- rankimal lezyon veya plevral kalınlaşma mevcut değildi (Resim 1). Vertebrada, kotlarda, baş ve ekstiremite kemiklerinde litik lezyonlar yoktu.
Başvuruda, hemoglobin 13 g/dL, hematokrit
%38.6, lökosit 4000 uL ve trombosit 217 103/uL idi. Total protein 12.5 g/dL, albumin 2.6 g/dL, globulin 9.9 g/dL. kan üre nitrojeni (BUN) 7.8 mg/dL, kreatinin 1.3 mg/dL, kalsiyum 7.8 mg/dL, laktat dehidrogenaz (LDH) 351 IU/L, β2 mikroglobulin 4.3 mg/L ve C-reaktif protein (CRP) 8.6 olarak tespit edildi. Serum protein elektroforezinde gama protein artışı vardı: Albu- min %25.9 (53-63), α1: %3.2 (1.5-4.5), α2: %7.1 (6-12), β: %9.8 (11-17), γ: %53.9 (12-20).
3Department of Pathology, Meram Faculty of Medicine, Selçuk University, Konya, Turkey,
4Meram Education Hospital, Konya, Turkey,
5Division of Pediatric Immunology, Meram Faculty of Medicine, Selçuk University, Konya, Turkey.
Pleural effusion is a relatively infrequent finding in multiple myeloma (MM) and malign effusions due to myelomatous ef- fusion is seen very rarely. In this article we reported a case with bilateral myelomatous effusion. Myelomatous etiology was detected by demonstrating gammopaty in pleural fluid protein electrophoresis and demonstrating abundant number of aty- pical plasma cells in pleural fluid cytology. Pleural fluids due to MM are usually seen in IgA type of MM’s, IgG on the sur- face of CD-138 positive cell was demonstrated in flow cytometric study of the pleural fluid of the reported case. In conclu- sion we mentioned that a patient who does not have diagnosis of MM before may present with pleural involvement, the in- volvement may be bilateral and flow cytometry can be used in diagnosis.
Key Words: Multiple myeloma, pleural effusion.
Serum immünglobulin seviyelerinde IgG artmıştı:
IgG: 49.6 g/L (normali 8-17 g/L), IgA: 0.25 g/L (normali 1-4.9 g/L), IgM: 0.18 g/L (normali 0.5- 3.2 g/L).
Serum immünelektroforez bulgularında IgG:
7160 mg/dL (650-1600), IgA: 20 mg/dL (45- 380), IgM: 21 mg/dL (50-300), κ: 22 mg/dL (170-370), λ: 1680 mg/dL (90-210), κ/λ 0.01 (1.35-2.65) olarak tespit edildi. Bu bulgular λ paraproteinemisi ile uyumlu idi.
Torasentez yapıldı ve hemorajik bir sıvı elde edil- di. Sıvıda glikoz 82 mg/dL, LDH 517 IU/L, pro- tein 9.6 g/dL ve albumin 2 g/dL olarak bulundu.
Plevra sıvısı protein elektroforezinde de gama protein artışı vardı. Bulgular; albumin %27.0 (53-63), α1: %1.2 (1.5-4.5), α2: %2.8 (6-12), β:
%7.2 (11-17), γ: %61.8 (12-20) şeklinde idi.
Plevral sıvı immünglobulin seviyeleri serum de- ğerleri ile aynı idi: IgG: 49.5 g/L, IgA: 0.25 g/L, IgM: 0.19 g/L. Plevra sıvısı akım sitometrik ana- lizinde, hücre yüzey boyama tekniği kullanıldı.
Bu hücreler plazma hücre belirteçlerinden CD38 ve CD138’i yüksek oranlarda (%98 ve %92) ta- şımaktaydı. Hücreler arasında monoklonal gö- rüntü veren plazma hücreleri kapılanarak seçil- di. Akım sitometri hücre dağılımında monoklo- nal görüntü veren hücre topluluğunun IgG taşı- ma oranı %96 iken, aynı hücre topluluğunun IgM taşıma oranı %0.79 idi. Bu oranlar bu hücrelerin,
yüzeyinde IgG taşıyan plazma hücreleri olduğu- nu gösterdi. Monoklonal antikorlar Becton Dic- kenson marka, IgG-PE ve IgM-PE (Phycoeritrin) floresan boyalı idi.
Papanikolou metodu kullanılarak yapılan plev- ral sıvının sitolojik incelemesinde, eritrositlerin de yer aldığı bir zeminde, bol miktarda büyük plazma hücreleri görüldü (Resim 2). Plevra bi- yopsi sonucu plazma hücrelerinin bol bulundu- ğu kronik nonspesifik iltihap olarak değerlendi- rildi. Kemik iliği aspirasyonu aşırı selülerdi ve
%80 oranında immatür plazma hücreleri içeri- yordu. Periferik yaymada %80 parçalı, %20 len- fosit mevcuttu.
Melfalan ve prednizon ile yapılan ilk kombinas- yon kemoterapisinden sonra plevra sıvı seviye- sinde artış oldu. Terapötik torasentez yapıldı.
Hasta tanı konulduktan üç ay sonra eks oldu.
TARTIŞMA
Seröz kavitelerin multipl miyeloma bağlı tutulu- mu nadirdir. 1990 yılında Sasser ve arkadaşları- nın yapmış olduğu literatür taramasında miye- lom ile seröz kavite tutulumu olan 56 olgu tespit edilmiştir. Bu olguların 30’u plevral kavite, 14’ü peritoneal kavite, ikisi perikardiyal kavite, 10’u da santral sinir sistemi (SSS) tutulumu tarzında idi (13). Dokuz yüz elli sekiz multipl miyelom ol- gusundan oluşan bir derlemede ise 58 hastada plevral efüzyon olup bunlarının sekizinde bizim hastamızda olduğu gibi plazma hücrelerinin plevral infiltrasyonuna bağlı efüzyon vardı (2).
Resim 1. Toraks BT; bilateral plevral sıvı.
Resim 2. Plevra sıvısı-hematoksilen eozin boyama.
Eritrositlerin bulunduğu bir zeminde atipik özellikleri olan plazma hücreleri.
Miyeloma bağlı malign plevral efüzyonu olan yaklaşık 80 hastadan oluşan derlemede plevral sıvının en sık sol tarafta daha nadiren sağ tarafta olduğunu, az sayıda da bilateral olabileceği bildi- rilmiştir (8). Bu olguda olduğu gibi BT taramada kitle lezyonu olmadan sadece plevral tutulum çok az hastada bildirilmiş göğüs duvarı, medias- ten veya pulmoner parankim sıklıkla tutulmuştur ve vertebra veya kostalarda litik lezyonlar genel- likle görülmektedir (2,4,11,14,15). Plevranın tu- tulumu olan olgularda, plevral sıvı oluşturan se- bep plevrada bulunan malign plazma hücrelerin- den salgılanan büyük miktardaki immünglobu- linlerin kolloid osmotik basıncını absorpsiyon ya- pılamayacak kadar arttırmasıdır (16).
Literatürde, IgA tipi tüm multipl miyelomların yaklaşık %25’i olmasına rağmen, serolojik boş- lukların tutulduğu olguların %50’den fazlası IgA tipidir (13). IgA’nın kemik yapılar dışında bulun- ma eğilimi yüksek olduğundan plevral tutulu- mun fazla olduğu düşünülmektedir (3,17). Geri kalanların çoğu IgG’ye bağlıdır, nadiren IgD’ye bağlı miyelom ve plevral tutulumlar da bildiril- miştir (18,19). Bizim sunduğumuz olguda IgG ti- pi multipl miyelomla beraber miyelomatöz plev- ral sıvı vardı.
Sunduğumuz olguda plevra sıvısının hemorajik oluşu, protein içeriğinin yüksek oluşu ve protein elektroforezinin serumdakine benzer şekilde bir monoklonal gammopati göstermesi, miyeloma- töz bir sıvı olduğunu düşündürdü. Ancak hemo- rajik efüzyonlarda sık olsa da, plevral sıvının protein elektroforezi miyelomatöz plevral tutu- lum demek için yeterli bir metot değildir. Litera- türde bildirilen hastaların çoğunda malign plaz- ma hücrelerinin sitolojik gösterimi ile tanı kon- muştur. İki olguda plevral sıvının immünfloresan tekniği ile incelenmesinde monotipik sitoplaz- mik hafif zincir tanımlanmıştır. Bu hastaların her ikisinde de pozitif plevral sıvı sitolojisi vardır (20,21). Olgumuzda plevral sıvı sitolojisi ve plevra biyopsisi yapıldı. Biyopsi plazma hücrele- rinin de bulunduğu kronik nonspesifik iltihap olarak rapor edildi. Ancak sıvı sitolojisinde plaz- ma hücre miktarında artış ve atipik özellik rapor edildi. Malign efüzyonların araştırılmasında eks- folyatif sitoloji halen en etkili tanı yöntemidir. Li- teratürde, miyelomatöz efüzyonların hepsinde
plazma hücresi vardır (12). Plevral biyopsinin plazma infiltrasyonlarını göstermede tanısal de- ğeri düşüktür. Literatürde 12 plevra biyopsisinin yedisinde pozitif sonuç bildirilmiştir (11). Sitop- lazmik immünglobulinler (hafif zincir) yönünden akım sitometrik çalışmalar sitolojisi negatif has- talarda ya da invaziv plevral biyopsiye ihtiyaç olmadan tanı konmak istenen olgularda önemli bir destekleyici testtir (12). Bu açıdan incelediği- miz olguda akım sitometride T ve B-lenfosit oran- ları normal olduğu ancak %70 oranında plazma hücresi saptandığı ayrıca CD138 pozitif hücrele- rin yüzeyinde IgG yüksek oranda tespit edildi.
Kemik iliği %80 oranında plazma hücresi içeri- yordu. Kemik iliğinde %10’un üzerinde plazma hücresi olması multipl miyelom için tanı koydu- rucudur. Kanda genellikle monoklonal plazma hücreleri bulunmaz, ancak çeşitli çalışmalarda az miktarlarda dolaşan tümör hücreleri değişik metotlarla gösterilmiştir (22).
Elli altı olguluk bir literatür taramasında seröz kavitelerde multipl miyelom tutulumu olan has- taların yaklaşık %90’ının tanı konduktan sonraki bir yıl içinde öldüğü bulunmuştur (3). Bu tip ma- lign efüzyonların ilerlemiş hastalığın seyrek ve nadir bir komplikasyonu olduğu o nedenle plev- ral tutulumun kötü prognozla yakın ilişkili oldu- ğu, miyelomun başlangıcındaki değerlerle karşı- laştırıldığında plevral efüzyon gelişiminden son- raki dönemde β2 mikroglobulin, LDH ve CRP’de belirgin artış olduğu ve özellikle LDH’deki artışın ekstramedüller miyelomlarda kötü prognozla ilişkili olduğu bildirilmektedir (8,12,23). Malign plevral efüzyonu olan hastalarda kemoterapiye rağmen prognoz kötüdür (23). Plevral efüzyon- lar malign olmayan orjinli de olabileceği için tüm efüzyonlarda sitolojik araştırma yapılmalıdır.
Sonuçta, bu olguda serumda ve plevra sıvısında IgG artışı ile karakterize monoklonal gammopa- ti saptandı ve plevral sıvıda atipik plazma hücre- leri tespit edildi, bunlar olguda miyelomatöz or- jinli bir plevra sıvısı olduğunu göstermektedir.
Multipl miyelomda plevral efüzyon nadiren orta- ya çıkar ve olguların ancak %1 kadarı miyelo- matöz orjinlidir. Plevral efüzyonun multipl miye- lomun ilk bulgusu olması da çok nadirdir, genel- likle uzun süredir takip edilen olgularda bir ileri
evre bulgusu olarak ortaya çıkar ve kötü prog- noz belirtisidir. Plevrada plazma hücrelerinin ar- tışını göstermede sıvı sitolojisi, plevra biyopsisi veya akım sitometrik incelemelerden yararlanı- labilir.
KAYNAKLAR
1. Witzig TE, Morie A, et al. Peripheral blood monoclonal plasma cells as a predictor of survival in patients with multiple myeloma. Blood 1996; 88: 1780-7.
2. Kintzer JS, Rosenow EC, Kyle RA. Thoracic and pulmo- nary abnormalities in multiple myeloma. Arch Intern Med 1978; 138: 727-30.
3. Rodriquez JN, Pereira A, Martinez JC, et al. Pleural effu- sion in multiple myeloma. Chest 1994; 105: 622-4.
4. Badrinas F, Rodriguez-Roisin R, Rives A, Picado C. Mul- tiple myeloma with pleural involvement. Am Rev Respir Dis 1974; 110: 82-7.
5. Hughes JC, Votaw ML. Pleural effusion in multiple mye- loma. Cancer 1979; 44: 1150-4.
6. Estrov Z, Berrebi A, Hazani E, et al. Pleural effusion an- dascites as presenting signs of IgA myeloma. Haematolo- gica 1983; 68: 105-9.
7. Shoenfeld Y, Pick AI, Weinberger A, et al. Pleural effusi- on-presenting sign in multiple myeloma. Respiration 1978; 36: 160-4.
8. Kapadia SB. Cytological diagnosis of malignant pleura- leffusion in myeloma. Arch Pathol Lab Med 1977; 101:
533-4.
9. Rodriguez JN, Pereira A, Martinez JC, et al. Pleural effu- sion in multiple myeloma. Chest 1994; 105: 622-34.
10. Kyle RA. Multiple myeloma: Review of 869 cases. Mayo Clin Proc 1975; 50: 29-40.
11. Meoli A, Willsie S, Fiorella R. Myelomatous pleural effu- sion. South Med J 1977; 90: 65-8.
12. Tricot G, Sawyer JR, Jagannath S, et al. Unique role ofcytogenetics in the prognosis of patients with myelo- ma receiving high-dose therapy and autotransplants. J Clin Oncol 1997; 15: 2659-66.
13. Sasser RL, Yam LT, Li CY. Myeloma with involvement of the serous cavities. Cytologic and immunochemical diag- nosis and literature review. Acta Cytol 1990; 34: 479-85.
14. Pacheco A, Perpina A, Escribano L, et al. Pleural effusion asthe first sign of extramedullary plasmacytoma. Chest 1992; 102: 296-7.
15. Ulubay G, Eyüboğlu FÖ, Şimşek A, Özyılkan Ö. Multip- le myeloma with pleural involvement. A case report. Am J Clin Oncol 2005; 28: 429-30.
16. Manley R, Monteath J, Patton WN. Co-incidental presen- tationof IgA_ multiple myeloma and pleural involvement with IgM_ non-Hodgkin’s lymphoma. Clin Lab Haematol 1999; 21: 61-3.
17. Caroline C, Louis CW. Response of myelomatous pleural effusion to chemotherapy. Chest 1981; 80: 765-6.
18. Kim YM, Lee KK, Oh HS, et al. Myelomatous effusion with poor response to chemotherapy. J Korean Med Sci 2000; 15: 243-6.
19. Wing CK, Stephen Cl, Paul K. Kapa light-chain myeloma with pleural involvement. Chest 1984; 86: 494-6.
20. Kravis MJ, Hutton LC. Solitary plasma cell tumor of the pleural manifested as massive hemothorax. Am J Roent 1993; 161: 543-4.
21. Waddell CC. Response of myelomatous pleural effusion to chemotherapy (letter). Chest 1981; 80: 765-6.
22. Thomas E. Witzing, Morie A, et al. Blood 1996; 88: 1780-7.
23. Kamble R, Wilson CS, Fassas A, et al. Malignant pleural effusion of multiple myeloma: Prognostic factors and out- come. Leukemia and Lymphoma 2005; 46: 1137-42.
