SAĞLIKTA KALİTE NEDEN
ÖNEMLİDİR ?
Yılda 44.000-98.000 kişi önlenebilir tıbbi hatadan ölmektedir.
Yılda 7000 kişi yanlış ilaç kullanımından ölmektedir.
Tıbbi Hataların Yıllık maliyeti 17 Milyar USD
Hastane yatışlarının % 2’sinde istenmeyen (önlenebilir) ilaç hataları
Bu hatalar ortalama yatış süresini 4,6 gün uzatıyor.
Hasta başına 4.700 USD ek maliyet getiriyor.
Institute of Medicine 1999 Yılı Raporu - ABD Institute of Medicine 1999 Yılı Raporu - ABD
100 Milyon Saatte Ölüm İhtimali
• Gebe Olmak 1
• Tren Yolculuğu 5
• Evde Çalışmak 8
• Tarımda Çalışmak 10
• Trafikte Bulunmak 50
• İnşaatta Çalışmak 67
• Hava Yolculuğu 100
• Hastanede Yatmak 2.000
Araştırma:
• Hekimler (831)
– %35’i kendilerine veya yakınlarına uygulanan tedavide tıbbi hata yapıldığını belirtiyor.
• Toplum (1207)
– %42’si kendilerine veya yakınlarına uygulanan tedavide tıbbi hata yapıldığını belirtiyor.
Blendon, et al. N Eng J Med 2003; 347:1933-40
Uluslararası durum
“Commonwealth Fund International Survey”
Tıbbi Hata Yapıldığına İnananlar
• Amerika Birleşik Devletleri %34
• Kanada %30
• Avustralya %27
• Yeni Zelanda %25
• Almanya %23
• Birleşik Krallık (UK) %22
C Schoen, Taking the pulse of health care systems: Experiences of patients with health problems in six countries, Health Affairs 2005; November issue.
Institute of Medicine Raporu’na göre;
Amerika Birleşik Devletleri hastanelerinde her gün en az 100 hasta,
tıbbi hatalar nedeni ile ölmektedir.
Donald M Berwick, Errors Today and Errors Tomorrow, New Engl J Med, 348;2570, 2003.
In the most highly regarded hospitals
100 hastadan yedisi potansiyel tıbbi hataya maruz kalmaktadır.
Bates et al., JAMA 1995; 274:29-34
Yatan hastalar üzerinde iki çalışma:
• Yan etki veya tıbbi bakım sırasında bir hata görülme sıklığı %2.9 ve %3.7 bulunmuştur. Bunların %58 ve
%53’ü önlenebilir tıbbi hatalar olarak tanımlanmıştır.
• Tıbbi hataların maliyetinin 37.6 milyar ile 50 milyar dolar arasında olabileceği tahmin edilmektedir.
Önlenebilir hataların maliyeti ise 17-29 milyar dolar arasındadır.
To Err is Human”, IOM 1999
Ölüm Nedenleri
• Kalp hastalıkları 726,974
• Kanser 539,577
• Serebrovasküler hastalık 159,791
• KOAH (COPD) 109,029
• Tıbbi hatalar 44,000-98,000
• Kazalar 95,644
• Pneumonia/influenza 86,449
• Diabetes 62,636
• İntihar 30,535
• Böbrek hastalıkları 25,331
• Karaciğer hastalıkları 25,175
CDC ‘97, IOM, 2000
Sağlık Hizmetine Bağlı Hata
• İşleme bağlı hatalar: Yanlış işlemi yapma
• İhmale bağlı hatalar: Doğru işlemi yapmama
• Uygulamaya bağlı hatalar: Doğru işlemi yanlış uygulama
Pardon Yanlış Kan Vermişiz
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Başhekimi Prof. Dr. Meral Gültekin, Burdurlu tanınmış işadamı Mehmet Berberoğlu'nun
ameliyat sonrası ölümü ve ailesinin yanlış kan
verildiği iddiaları üzerine başlatılan araştırmanın
sonuçlandığını açıkladı.
Prof. Gültekin, geçen hafta kalça kırığı ameliyatı için hastaneye yatan ve ameliyattan iki gün sonra ölen 83 yaşındaki Berberoğlu'na 0 Rh negatif
yerine üç ünite B Rh pozitif kan verildiğini söyledi.
Mehmet Berberoğlu'nun ölümü nedeniyle vicdan azabı çektiğini belirten Başhekim; “Ancak
ölümün yanlış kan transferinden kaynaklanıp kaynaklanmadığı henüz araştırılıyor.” dedi.
4 Mart 2005
4,5 AYLIK Bebek 2 KEZ KALP KRİZİ GEÇİRDİ
• Kocaeli'nin Gebze ilçesinde, 6,5 aylık Zeynep bebeğin akciğerine giden ince damarın kalın damarla değiştirilmesi sonucu iki defa kalp krizi geçirdiği, beyninin sağ ve sol loblarının iflas ettiği, bunun bazı duyu organlarının iflas etmesine yol açtığı belirtildi.
• Zeynep Sare Poliğan isimli bebeğin yüzde 90 beyin ölümünün gerçekleştiği açıklandı.
29 Ağustos 2012 Çarşamba
Hatalı Sünnetin Cezası 992 Lira
Tazminat davası açılan doktora, idari soruşturma sonunda 992 lira para cezası verildi.
• İzmir'in Torbalı ilçesinde, geçen yıl özel bir poliklinikte, ilköğretim 5. sınıf öğrencisinin
sünnetini hatalı yaptığı gerekçesiyle, öğrencinin
ailesi tarafından hakkında ayrıca tazminat davası
açılan doktora, idari soruşturma sonunda 992 lira
para cezası verildi.
• Tıbbi hatalar, araştırmalara göre tüm dünyada ölüm nedenleri sıralamasında ilk 5 içinde yer almaktadır.
• Türkiye’de her gün en az 100 kişinin tıbbi hatalar sonucu hayatını kaybettiği
tahmin edilmektedir.
• Bu da yılda 35.000 kişiyi ifade etmektedir.
• Tıbbi hata davası yılda 600'den 1200'e çıktı
• Açılan her 5 tıbbi hatadan birinde hekim suçlu bulunuyor.
• En çok kadın hastalıkları ve doğum uzmanları
şikayet ediliyor.
Kavdır'ın ölümünde tıbbi hata yok
• Sağlık Bakanlığı Kompozit Doku Nakli
Komisyonu, çift kol nakli operasyonunun
ardından yaşamını yitiren Atilla Kavdır ile ilgili dün gerçekleştirdiği olağanüstü toplantıda:
• 'Nakil operasyonunun tıbbi gereklere uygun
olarak yürütüldüğü' kararına vardı.
Olumlu Gelişme
• Sağlık Bakanlığı, sağlık çalışanlarının denetimi için yeni bir birim kurdu.
• Sağlık Meslekleri Kurulu, sağlık mesleğinin eğitim müfredatı ve etik kuralların
belirlenmesinden, mesleğini icra eden
çalışanların geçici veya sürekli men edilmesine
kadar birçok önemli kararı verebilecek.
• Kurul, dikkatsiz ve özensiz davranışla ölüme veya vücut fonksiyon kaybına sebep olan
doktorları 'mesleki yeterlilik eğitimi'ne tabi tutacak.
• Doktorlar, eğitim sonucu sınava tabi tutulacak.
• Sınavdan yüz puan üzerinden 60 alanlar başarılı sayılıp görevlerine geri dönecek. Başarısız
olanlar meslek icrasından men edilecek.
Bir sürecin performansını iki temel parametre belirler Sistem İnsan
Juran %85 %15
Deming %98 %2
