Masif pulmoner emboli olgusunda iliyak balon anjiyoplasti ile trombüs parçalanmas›

(1)

Giriﬂ

Akut masif pulmoner emboli (PE) olgular› hipotansiyon, sa¤ kalp yeter-sizli¤i, senkop ve flok ile karakterizedir. Masif PE’si olan hastalar fliddetli sa¤ kalp yetersizli¤i nedeniyle klinik bulgular›n bafllamas›ndan itibaren ilk birkaç saat içinde kaybedilmektedir (1). Hastane içi mortalitenin masif PE sonras› kardiyojenik flok geliflenlerde %25, kardiyopulmoner arrest geli-flenlerde ise %65 oldu¤u bildirilmifltir (2). Bu nedenle hastalarda etkin ve h›zl› tedavi zorunludur. Masif PE’de s›kl›kla sistemik veya lokal trombolitik tedavi verilmektedir. Buna karfl›n hastalar›n yaklafl›k %15-20’sinde tedavi yetersiz kalmakta ve ölümle sonuçlanmaktad›r (3).

Bu makalede kardiyopulmoner resüsitasyon sonras› lokal trombolitik ilaç ve iliyak balon anjiyoplasti ile baﬂar›yla tedavi edilmiﬂ bir akut masif PE olgusu sunulmaktad›r.

Olgu sunumu

Altm›fl üç yafl›nda bayan hasta nöroloji klini¤inde Parkinson, nörojenik mesane ve idrar yolu enfeksiyonu tan›lar› ile tedavi görmekte iken yat›fl›-n›n 21. gününde ani geliflen gö¤üs a¤r›s›, nefes darl›¤›, ard›ndan kardiyo-pulmoner arrest ve resüsitasyon sonras› koroner yo¤un bak›m ünitesine al›nd›. Hastan›n genel durumu kötü, bilinci konfüze, taflikardisi (110/dk), ta-kipnesi (32/dk) ve hipotansiyonu (70/50 mmHg) mevcut idi. Mezokardiyak alanda ksifoid alt›na yay›l›m gösteren 3/6 pansistolik üfürüm duyulmaktay-d›. Elektrokardiyografide sinüs ritmi, sa¤ dal bloku, DI’de S ve DIII’de ise Q ve T negatifli¤i görülmekteydi (fiekil 1). Kan gaz› incelemesinde ise hipok-si ve hipokapni vard›.

Hasta akut gö¤üs a¤r›s› nedenlerinin ay›r›c› tan›s› yap›lmak üzere has-ta bafl› transtorasik ekokardiyografiye al›nd› ve kardiyak enzimleri çal›fl›ld›. Sa¤ ventrikül ve sa¤ atriyum dilate, sol kalp boflluklar›, aort kökü ve peri-kard ise normal olarak de¤erlendirildi. Sa¤ ventrikül anteriyor duvar› hipo-kinetik, apeks ise hiperkinetikti. Kardiyak enzimleri normal s›n›rlardayd›. Hasta pulmoner emboli ön tan›s› ile hemodinamisi karars›z olmas› nedeniy-le kateter laboratuvar›na al›nd›. 4000 Ü pufle ve 1000 Ü/saat infüzyon fleklinde heparin baflland›. Alt› French (F) kas›k k›l›f› yerlefltirilerek ner artere 0.038 k›lavuz teli eflli¤inde pigtail kateter yerlefltirildi. Ana pulmo-ner arterde yap›lan enjeksiyonda sa¤ ve sol pulmopulmo-ner arterlerin proksimal-den itibaren tamam›yla t›kal› idi (fiekil 2, Video 1. Video/hareketli görüntüler www.anakarder.com’da izlenebilir). Pulmoner arter bas›nc› 78/42 mmHg

Olgu Sunumlar›

Case Reports

Masif pulmoner emboli olgusunda iliyak balon anjiyoplasti ile

trombüs parçalanmas›

Thrombus fragmentation using iliac balloon angioplasty in a patient with

massive pulmonary embolism

Mehmet Kanadaﬂ›, Abdurrahman Tasal, Mesut Demir, Abdi Bozkurt, Hakan Poyrazo¤lu, Esmeray Acartürk*

Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, *Gö¤üs ve Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Adana, Türkiye

306

Yaz›ﬂma Adresi/Address for Correspondence: Doç. Dr. Mehmet Kanadaﬂ›, Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Adana, Türkiye

Tel: +90 322 338 60 60 Faks: +90 322 338 69 33 E-posta: kanadasi@cu.edu.tr

ﬁekil 2. Posteroanteriyor pozisyonda yap›lan pulmo-ner enjeksiyonda sa¤ ve sol pulmopulmo-ner arterin proksi-malden itibaren bilateral yerleﬂimli trombüsle t›kal› oldu¤u görülmektedir

ﬁekil 1. EKG’de sinüs ritmi, sa¤ dal bloku, DI’de S ve DIII’de ise Q ve T negatifli¤i görülmektedir

(2)

idi. Operasyon riskinin yüksek olmas› nedeniyle hastaya laboratuvar›m›zda perkütan giriflimsel tedavi yap›lmas› kararlaflt›r›ld›. Her 5 dakikada 50.000 Ü olmak üzere 60 dakika sonunda toplam 600.000 Ü streptokinaz yap›ld›. Pul-moner arter kontrol anjiyogramda halen t›kal›yd›. Bunun üzerine trombü-sün kateter ile parçalanmas›na karar verildi. 0.038 k›lavuz tel ile her iki pul-moner arter içindeki trombüsün içinden distaline geçildi ve tel üzerinden pigtail ileri ve geri hareket ettirilmek suretiyle trombüs parçalanmaya çal›-fl›ld›. Hastada bu s›rada solunum arresti geliflti. Hastaya endotrakeal tüp yerlefltirilerek solunum desteklendi. Kontrol enjeksiyonlarda trombüsün yeterli rekanalize olmamas› nedeniyle lezyonlu bölgede iliyak balon katete-ri (Boston Scientific, XXL TM, 18mmX4cm) ile trombüsün parçalanmas› planland›. Sekiz F kas›k k›l›f› yerlefltirilerek sa¤ anjiyoplasti kateteri içinden her iki artere balon anjiyoplasti uyguland› (fiekil 3, Video 1. Video/hareketli görüntüler www.anakarder.com’da izlenebilir). ‹fllem sonras› enjeksiyonda sa¤ pulmoner arterde daha belirgin olmak üzere hem sa¤, hem de solda yan dallar› ortaya ç›kt› (fiekil 4, Video 1. Video/hareketli görüntüler www.anakarder.com’da izlenebilir). Pulmoner arter bas›nc› 52/30 mmHg’a gerilerken sistemik kan bas›nc› 142/85 mmHg’a yükseldi. Hastan›n solunu-munun h›zla düzelmesi üzerine endotrakeal tüp yerinde b›rak›larak sol-unum deste¤i (Ambu cihaz›) sonland›r›ld›. Hasta klini¤e al›narak heparin ve warfarin baflland›. Üçüncü gün EKG’de sa¤ dal blokunun düzeldi¤i görüldü (fiekil 5). Yap›lan alt ve üst ekstremite Doppler ultrasonografide ven trom-bozu saptanmad›. Hiperkoagülasyon aç›s›ndan bak›lan antitrombin III, pro-tein C/S, faktör V Leiden ve homosispro-tein düzeyleri normal s›n›rlardayd› ve antikardiolipin antikorlar negatif idi. Üçüncü ay kontrolde hasta sa¤l›kl› ve ekokardiyografi ile ölçülen zirve pulmoner arter bas›nc› 32 mmHg idi. War-farin tedavisine devam edilmesi ve 6. ayda kontrol önerilmesine karar ve-rildi.

Tart›ﬂma

Pulmoner emboli hastalar›ndaki en önemli patofizyolojik mekanizma pulmoner ak›mda oluflan trombüs obstrüksiyonuna ikincil h›zla artan pul-moner arter bas›nc›d›r. Bunun sonucunda vazokonstriksiyon, pulpul-moner arteryel hipertansiyon, sa¤ kalp yetersizli¤i, akci¤erde ölü boflluk art›fl› ve bronkokonstriksiyon gibi hemodinamik ve ventilasyon bozukluklar› ortaya ç›kmaktad›r (1, 2).

Hemodinamisi karars›z masif PE hastalar›nda heparine ilave trombo-litik tedavinin hastalarda mortaliteyi azaltt›¤› gösterilmiﬂtir (3, 4).

Günü-müzde trombolitik ilaç olarak urokinaz, streptokinaz ve rekombinant doku plazminojen aktivatörü (rt-PA) do¤rudan periferik venden veya kateter ile pulmoner arter içinden lokal olarak kullan›lmaktad›r. Her iki yöntemle de benzer baﬂar› oranlar› vard›r (4).

Literatürde hemodinamisi bozuk baz› masif PE olgular›nda yüksek doz trombolitik tedaviye ra¤men baflar› sa¤lanamad›¤› ve hastalar›n kaybedildi-¤i bildirilmektedir (2, 3). Trombolitik tedavinin kontrendike ya da baflar›l› ol-mad›¤› hastalarda perkütan transvenöz kateter ile veya aç›k cerrahi temle embolektomi uygulanmaktad›r (5, 6). Masif PE’de cerrahi tedavi yön-tem olarak zor olmas› nedeniyle trombolitik ve kateter yönyön-temine göre daha az tercih edilmektedir. Literatürdeki bir seride cerrahi etkin bir yöntem ola-rak öngörülmekte ancak cerrahi öncesi bizim hastam›zda oldu¤u gibi kardi-yak arrestin cerrahi sonras› için kötü prognoz oldu¤u vurgulanmaktad›r (7). Son y›llarda artan say›daki PE hasta serilerinde trombüsün kateterle parçalanmas› ve birlikte trombolitik tedavi baflar›yla uygulanmaktad›r. K›-lavuz teller, “pigtail”, balon kateterleri gibi cihazlar trombüs parçalanma-s›nda kullan›lm›flt›r (5, 8, 9). Biz olgumuzda önce 0.38 k›lavuz tel ve “pigta-il” kateterini kulland›k ancak trombüs hacminde küçülme olmamas› nede-niyle sa¤ anjiyoplasti kateteri içinden iliyak arter balonu ilerletildi. Hem sa¤, hem de sol pulmoner arter içinde fliflirilmesi ard›ndan trombüs hac-minin küçüldü¤ü ve hastan›n hemodinamisinin h›zla düzeldi¤i görüldü. Li-teratürde trombüs içinde balon fliflirilmesi yöntemi ile tedavi edilmifl has-talar bildirilmifltir. Isoda ve ark. (8) bu yöntemi akut, Handa ve ark. (9) ise subakut birer PE olgusunda baflar›yla uygulam›flt›r. Trombüsün kateterle parçalanmas› hem trombüs hacmini küçülterek t›kan›kl›¤› azaltmakta, hem de ilaçlar›n litik etkisini art›rmaktad›r. ‹noue ve ark. (10) trombüsün direkt balon kateterinin içinden el ile aspirasyonu ve kateter ile mekanik lamay› karfl›laflt›rm›fllard›r. Baflar› aspirasyonda %25 iken, mekanik parça-lamada %100 olarak saptanm›flt›r (10). Kendi olgumuzdaki “pigtail” ve k›-lavuz tel ile parçalanamayan büyüklükte trombüs nedeniyle iliyak balon kullanmak zorunda kald›k. Balon anjiyoplasti sonras› pulmoner kan ak›-m›nda k›smi bir düzelmeye karfl›n hastan›n hemodinamisinde çok belirgin düzelme gördük. Literatürde PE’de k›lavuz teller, “pigtail” ve k›lavuz kate-terler s›kl›kla kullan›lm›fl iken balon anjiyoplastinin nadir kullan›ld›¤› dikkat çekmektedir.

Her iki pulmoner arterin tamam›yla t›kal› iken hemodinamisi karars›z dahi olsa hastan›n yaflamaya devam etmesinin muhtemel iki nedeni olabi-lece¤ini düflünmekteyiz. Birincisi tam oklüzyonun sürekli de¤il, aral›kl› ol-mas›d›r. ‹kincisi ise pulmoner arteriyovenöz flantlar ile az da olsa pulmo-ner ven ak›m›n›n devam etmesidir. Tart›fl›lmas› gereken di¤er konu ise pul-moner embolinin etiyolojisidir. Hastam›zda hiperkoagülabilite nedenleri aç›s›ndan herhangi bir patoloji saptanamad›. Ancak nörölojik sekel nede-niyle uzun süreli yat›fl ve son dönemde ortaya ç›kan enfeksiyonun pulmo-ner emboliye zemin haz›rlad›¤› görüflündeyiz.

Sonuç

Bir olgu ile s›n›rl› da olsa hemodinamisi karars›z PE olgular›nda tan›sal pulmoner anjiyografi, gerekli olgularda balon kateterlerinin antikoagülan ve trombolitik tedaviye eklenmesi önemli ve hayat kurtar›c› bir yöntem olabilir.

fiekil 3. Posteroanteriyor pozisyonda sa¤ (A) ve sol (B) pulmoner arter içinde iliyak balonun fliflirilmesi izlenmektedir

ﬁekil 4. ‹liyak balon sonras› sa¤ (A) pulmoner arterde daha belirgin olmak üzere, sol pulmoner arterde de (B) k›smi yeniden kanlanma izlenmektedir

ﬁekil 5. Üçüncü gün EKG’de sa¤ dal blokunun düzeldi¤i görülmektedir EKG - elektrokardiyogram

Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: 306-14

(3)

Introduction

Isolated pulmonary artery agenesis is observed at a rate of 1/200.000 (1). The great majority of the cases in the literature have been diagnosed in infancy and childhood. Shortness of breath, coughing, and frequent pulmonary infections have been the symptoms leading to diagnosis. Diagnoses at later ages have been made coincidentally after suspecting the chest X-rays taken.

Case Report

Our case was a 22-year-old male patient admitted to our out-patient clinic with the complaint of shortness of breath upon exertion that started 15 days ago. His personal history included smoking 16 packets / year while his family history did not have anything worth noting.

In his physical examination, he was observed to be in good general condition, fully conscious and co-operative, and his vital signs were natural. Upon examination of the respiratory system, the patient’s left hemithorax’s participation in respiration was limited and upon auscultation decreased lung sounds were present. Cardiac sounds were rhythmic and there were no additional sounds.

In the PA lung x-ray of the patient, the volume of the left hemithorax was observed to be decreased; the mediastinum was deviated to the left and aeration of the right lung was increased (Fig. 1).

Kaynaklar

1. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21: 1301-36.

2. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Heinrich F, Grosser KD, et al. Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1165-71.

3. Goldhaber SZ. Thrombolysis for pulmonary embolism. N Eng J Med 2002; 347: 1131-32.

4. Dalen JE, Alpert JS, Hirsch J. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Is it effective? Is it safe? When is it indicated? Arch Intern Med 1997; 157: 2550-6.

5. Schmitz-Rode T, Janssens U ,Duda SH, Erley CM, Gunther RW. Massive pulmonary embolism: percutaneous emergency treatment by pigtail rotation catheter. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 375-80.

6. De Gregorio MA, Gimeno MJ, Mainar A, Herrera M, Tobio R, Alfonso R, et al. Mechanical and enzymatic thrombolysis for massive pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: 163-9.

7. Amirghofran AA, Emami Nia A , Javan R. Surgical embolectomy in acute massive pulmonary embolism. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2007; 15: 149-53.

8. Isoda K, Satamura K, Hamabe A, Hagisawa K, Kamezawa Y, Sugiyabu Y, et al. A case of acute massive pulmonary thromboembolism treated by mechanical clot fragmentation using a percutaneous transluminal angioplasty balloon. Jpn Circ J 1997; 61: 531-5.

9. Handa K, Sasaki Y, Kiyonaga A, Fujino M, Hiroki T, Arakawa K. Acute pulmonary thromboembolism treated succesfully by balon angioplasty- a case report. Angiology 1988; 39: 775-8.

10. Inoue I, Takanashi A, Inoue T, Yamauchi R, Komada N, Terada M, et al. Strategy of treatment for acute massive pulmonary embolism in patients with contraindication for thrombolysis. J Jpn Coll Angiol 1994; 34: 875-9.

Address for Correspondence/Yaz›flma Adresi: Dr. Cengiz Öztürk, Department of Cardiology, Eskiflehir Military Hospital, Eskiflehir, Türkiye

Phone: +90 222 220 45 30 Fax: +90 222 230 34 33 E-posta: cisozt@yahoo.com

Isolated left pulmonary artery agenesis

‹zole sol pulmoner arter agenezisi

Cantürk Taflç›, Cengiz Öztürk, Nuri Karadurmufl, ‹brahim Ertu¤rul, fienol Bal, Arzu Balkan*

1

_,

Metin Özkan

1

_{, Hayati Bilgiç}

1

_{, Kudret Ekiz}

1

From Departments of Pulmonary Diseases and Tuberculosis, *Cardiology and **Internal Medicine, Eskiﬂehir Military Hospital, Eskiﬂehir

1

_{Department of Pulmonary Diseases and Tuberculosis, Gülhane Military Medical School, Ankara, Turkey}

Figure 1. The mediastinum is deviated to the left and the left lung has hypoplasia appearance

Olgu Sunumlar› Case Reports