Aktif yaflam s›ras›nda büyük fonksiyonel role sahip olmas›
ve bedenin a¤›rl›¤›n› tafl›mas› nedeniyle, kalça ekleminde afl›nma, deforme olma riski de o derece yüksektir1. Do¤umsal kalça ç›k›¤›, Perthes hastal›¤›, avasküler nekroz, ankilozan spondilit, enfeksiyonlar ve de¤iflik travmalar eklemin dejenerasyonuna zemin haz›rlamakta ve böylece dejeneratif artrit oluflmaktad›r. Etyolojisinde bir çok faktör rol oynamakla beraber, k›k›rdak direnci ve kemik doku aras›ndaki mevcut dengenin bozulmas›yla artritik patolojik süreç bafllamaktad›r2. Bu tahrip olmufl k›k›rdak yap›y›
t›bbi ve cerrahi olarak eski konumuna döndürmenin mümkün olmad›¤› saptan›nca, a¤r›y› gidermeye yönelik uygulamalar gündeme gelir. Bunlar osteotomiler, interpozisyonel artroplastiler, rekonstrüktif artroplastiler, parsiyel replasman artroplastileri ve total kalça artroplastileridir3.
Total kalça artroplastisi 1960’lara kadar çimentosuz olarak uygulan›rken, Charnley taraf›ndan kemik çimentosunun kullan›lmaya bafllanmas›yla yeni bir dönem bafllam›flt›r4. Çimentonun ortaya ç›kmas›yla meydana gelen yeni boyut, sonradan bir çok problemin de ortaya ç›kmas›na neden teflkil etmifltir. Bu da aseptik gevflemeden çimentonun sorumlu tutulmas›d›r. Ancak son y›llarda teknolojinin geliflmesiyle, protezin flekil ve alafl›mlar›nda büyük de¤ifliklikler yap›lm›fl; yüksek polimerize metakrilat›n bulunmas› ve yeni çimentolama teknikleriyle (3. kuflak çimentolama) aseptik gevflemenin önüne geçilmesinin mümkün oldu¤u gösterilmifltir. Bu sementleme tekni¤indeki senrifügasyon, pressürizasyon, vakumlu kar›flt›rma, pulsatif lavaj ve polietilen medüller t›kaç cerrahlar› yeniden sementsiz uygulamalardan, sementliye do¤ru yönlendirmifltir5,6.
SEMENTL‹ TOTAL KALÇA ARTROPLAST‹S‹ UYGULAMALARININ SONUÇLARI
Güven BULUT1, Zülfü KILIÇ2, S›rr› AKSU3, Fatih ‹NC‹1, Muzaffer YILDIZ1
Bu çal›flmada klini¤imizde 1991-1999 y›llar› aras›nda 47 hastan›n 51 kalças›na uygulanan sementli total kalça protezlerinin klinik ve radyografik de¤erlendirmeleri yap›ld›. Olgular›n yafl ortalamas› 60,2, erkek/kad›n oran› 2/3, ortalama takip süreleri 47,6 ayd›r. Klinik olarak yap›lan de¤erlendirmede;
19 (%37) olgu mükemmel, 21 (%41) olgu iyi, 7 (%14) olgu orta, 4 olgu (%8) kötü sonuç olarak de¤erlendirilmifltir.
Anahtar kelimeler: Total kalça artroplastisi, kemik çimentosu, gevfleme, kalkar rezorpsiyonu
RESULTS OF CEMENTED TOTAL HIP ARTHROPLASTY
In this study, clinical and radiological evaluation of 51 total hip arthroplasty in 47 patients, operated in our clinic between 1991-1999, was made.
The average age was 60,2 and male/female ratio was 2/3. The mean follow-up time was 47,6 months. In clinical evaluation; 19 (37%) cases had excellent, 21 (41%) had good, 7 (14%) had satisfactory and 4 (8%) had bad results.
Keywords: Total hip arthroplasty, bone cement, loosening, calcar resorption
Bu çal›flmada klini¤imizde 1991-1999 y›llar› aras›nda 47 hastan›n 51 kalças›na uygulanan sementli total kalça protezlerinin preoperatif ve postoperatif klinik ve radyografik de¤erlendirmesi yap›lm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
1991-1999 y›llar› aras›nda klini¤imizde 47 hastan›n 51 kalças›na sementli total kalça artroplastisi uyguland›.
Hastalar›n 19’u (%40) erkek, 28’i (%60) kad›n olup; yafl ortalamas› 60,2 (19-83) idi. En küçü¤ü 19 yafl›ndaki ankilozan spondilitli hastayd›.
Olgular›n 26’s›nda (%51) primer koksartroz, 25’inde (%49) di¤er etyolojiler nedeniyle total kalça artroplastisi endikasyonu kondu. Bunlar 10 (%19) olguda kollum femoris k›r›¤› nedeniyle uygulanm›fl parsiyel endoprotezin yetmezli¤i, 4 (%8) olguda ankilozan spondilit, 4 (%8) olguda intertrokanterik femur k›r›¤›, 2 (%4) olguda asetabular displazi, 2 (%4) olguda Perthes sekeli, 1 (%2) olguda travmatik kalça ç›k›¤›, 1 (%2) olguda kollum femoris k›r›¤› ve 1 (%2) olguda kalça çevresi travma sonras› geliflen sekonder koksartroz idi (Tablo I).
Tablo I. Olgular›n etyolojik faktörlere göre da¤›l›m›
1D r. L ü t f i K › r d a r K a r t a l E ¤ i t i m v e A r a fl t › r m a H a s t a n e s i 2. Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, 2Elaz›¤ Devlet Hastanesi,
3Balta Liman› Kemik Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Etyolojik faktör Primer koksartroz
Parsiyel endoprotez gevflemesi Ankilozan spondilit
‹ntertrokanterik femur k›r›¤›
Asetabular displazi Pertes sekeli
TKÇ zemininde koksartroz Kollum femoris k›r›¤›
Travmaya sekonder koksartroz TOPLAM
Oran› (%) 51 19 8 8 4 4 2 2 2 100 Olgu say›s›
26 10 4 4 2 2 1 1 1 51
27 hastan›n sa¤ (%53), 24 hastan›n sol (%47) kalças› opere edildi. 4 (%8) hastaya bilateral total kaça artroplastisi uyguland›.
Hastalar›n 24’üne Waldemar Link Lubinus SP II yakal›kl›
anatomik adapte kalça protezi, 15’ine Protek Orijinal M.E.
Müller yakal›ks›z düz stemli protez, 12’sine yerli M.E.
Müller düz stemli yakal›ks›z protez uyguland› (Tablo II).
Yirmiiki kalçaya (%43) 32 mm’lik, 29 kalçaya (%57) 28 mm’lik femoral bafl tatbik edildi.
Tablo II. Hastalarda kullan›lan yakal›kl› ve yakal›ks›z protezler
Klini¤imizde kulland›¤›m›z protezler:
1. Waldemar Link Lubinus SP II modüler total kalça protez sistemi: Femoral stem ve femur bafl› kobalt-krom alafl›m›ndan yap›lm›fl, ikinci kuflak modüler total kalça sistemidir ve yakal›kl› bir protezdir. S tarz›nda anatomik olarak tasarlanm›fl olup, stresleri da¤›t›r. Femoral stem ve boyun aç›s› 142°’dir. Asetabuler kap yüksek molekül a¤›rl›kl› polietilen yap›s›ndad›r.
2. Protek M.E. Müller düz stemli total kalça protez sistemi:
Stem titanyum alafl›m› olan Ti6A14V (Protasul*64)’dan imal edilmifl, bafl ise CoCrMo (Protasul*1) alafl›m›ndan yap›lm›fl, yakal›ks›z ve düz sapl› bir total kalça protezidir.
3. Yerli yap›m M.E. Müller düz stemli total kalça protez sistemi: Stem ve bafl paslanmaz çelikten imal edilmifltir.
Tüm hastalar›n ameliyat öncesi 1 m mesafeden AP-LAT grafileri çekildi. AP grafilerinde kullan›lacak komponentin gerçek boyutlar›n›n belirlenebilmesi için gerekli ölçümler yap›ld›. fiablonlar, femoral ve asetabular komponente göre radyografilerdeki %17-24’lük büyüme göz önüne al›narak tasarland›. Asetabular komponentin büyüklü¤ü, flablondaki asetabuler fleklin alt köflesi, gözyafl› figürü veya inferior ligaman seviyesine getirilerek saptand›7. Asetabuler komponentin büyüklü¤ünün saptanmas› s›ras›nda, protrüzyon olan olgularda medial duvar›n greftlenmesi ya da konjenital displazilerde oldu¤u gibi defekt olan olgularda asetabulumun üst d›fl bölümünün greftlenmesine karar verildi8. Femoral komponentin mümkün oldu¤unca medullay› doldurmas›na özen gösterilerek, trokanter majorun tepesinden femur eksenine dik olarak çekilen çizginin, bafl›n rotasyon merkezinden geçecek flekilde tasar›m› planland›7.
Olgular›n tümünde tromboemboli proflaksisi yap›ld›.
Operasyondan yar›m saat önce enfeksiyon riskini azaltmak için 1 gr 1. kuflak sefolosporin verildi, postoperatif dönemde antibiyotik profilaksisine 5 gün 2x1 gr 1. kuflak sefalosporinle devam edildi.
Hastalar lateral dekübit pozisyonunda yat›r›larak posterolateral (Modifiye Gibson) insizyonuyla kalçaya ulafl›ld›. CMV 1 kemik çimentosu 1. kuflak sementleme tekni¤i kullan›larak elle kar›flt›r›ld› ve asetabulum duvar›na tatbik edildi. Asetabular kap, 10°-15° anteversiyonda ve 40°-45° inklinasyonda olacak flekilde asetabuluma kondu, 8 dk. bas›nç uygulanarak sementin kat›laflmas› beklendi.
Femoral komponent radyolojik ölçümlere uygun olarak reamerize edildi. Trokanter ve medial kalkar taraf›ndaki kansellöz kemik yeterinceye al›nmaya çal›fl›ld›. Medüller kanala spongiöz kemikten kemik t›kaç tatbik edildi.
CMV-1 kemik çimentosu 1. kuflak sementleme tekni¤i ile elle kar›flt›r›larak medüller kanala kondu ve femoral stem 10°-15° anteversiyon ve nötral veya hafif valgusta olacak flekilde yerlefltirildi.
Postoperatif 2. günde hastalar drenleri al›narak mobilize edildiler. fiaft k›r›¤› olmayan ve greft konmam›fl hastalar 2. günden sonra “walker” veya çift koltuk de¤ne¤i ile yürütülmeye baflland›. Heterotopik ossifikasyonu engellemek amac›yla 6 hafta günlük 75 mg indometazin kullan›ld›. Hastalar ilk y›l 3’er ayl›k, ikinci y›l 6’flar ayl›k ve sonra y›lda bir kez klinik ve radyolojik takibe al›nd›.
Takiplerde olgular klinik ve radyolojik olarak de¤erlendirildi. Klinik de¤erlendirmede literatürlerde en s›k kullan›lan “Modifiye Harris Kalça Skalas›” ile preoperatif ve postoperatif fonksiyonel aç›dan de¤erlendirildiler9-11. Radyolojik de¤erlendirmede komponentin pozisyonu, femur ve asetabulumda kemik-sement aras›ndaki radyolusen alan ile femoral komponentte metal-sement aras›ndaki radyolusen alan›n analizine önem verildi. Ayr›ca sement k›r›¤›, femoral komponent kalkar-boyun temas›, kalkar rezorbsiyonu, femoral komponent çökmesi, femoral sklerozis, femoral kortikal hipertrofi, ektopik ossifikasyon ve asetabuler migrasyon miktar› de¤erlendirildi. Ameliyat öncesi ve takiplerde çekilen AP ve LAT her iki kalça grafilerinde Callaghan ve ark.’n›n12 önerdikleri radyolojik kriterlerle birlikte, Tapadiya ve ark.’n›n11 ve Rorebeck ve ark.’n›n10 önerileri do¤rultusunda radyolojik izleme kriterleri esas al›nd›.
Asetabuler kap aç›s› (Asetabuler indeks): Normal s›n›rlar›
40°-50° olup, bu s›n›rlar›n d›fl›ndaki de¤erler kap›n kötü yerlefltirilmesi olarak kabul edilir11,13. Asetabuler kap›n takipler s›ras›nda 2 mm’den fazla yer de¤ifltirmesi migrasyon olarak kabul edilir12. Asetabuler kap etraf›ndaki radyolusen ve sklerotik çizgilerin de¤erlendirmesinde De Lee ve Charnley’in11,12 tan›mlad›¤› kriterler kullan›lm›flt›r. Asetabuler kap etraf›nda osteolizisin varl›¤›
da yine De Lee ve Charnley’in tasnifine göre belirlenmifltir.
Asetabuler komponentin afl›nmas› Livermore ve ark.’n›n14 tarif etti¤i tekni¤e göre saptan›r. Lineer afl›nma oran›, femoral bafl›n merkezinin temas etti¤i noktada, femoral bafl ile sement aras›ndaki en k›sa asetabuler kap geniflli¤i olarak hesaplan›r.
Kullan›lan protezler
Yakal›kl› Waldemer Link Lubinus SP II modüler Yakal›ks›z Protek Orijinal M.E. Müller düz stemli
Yerli M.E. Müller düz stemli TOPLAM
Olgu say›s›
24 15 12 51
Femoral komponent üç pozisyonel kategoriye ayr›larak de¤erlendirilmifltir. Nötral, valgus veya varus pozisyonu söz konusudur. Femoral stemin nötral olmas› veya flaft›n longitudinal aks› ile femoral stemin aks› aras›ndaki aç›n›n 3° den az olmas› anlaml›d›r11. Yeterli femoral sement örtüsünün de¤erlendirilmesinde Gruen ve ark.’n›n, Tapadiya ve ark.’n›n tan›mlad›klar› zonlar kullan›lm›flt›r12,15,16. 7 zona ayr›lm›fl olan bölgelerden herhangi birinde radyolusen sahan›n 2 mm ile 5 mm aras›nda olmas›, a¤›r aktivite ile uylukta a¤r› olmas› gevfleme olarak de¤erlendirilir.
a. Kalkar-yakal›k iliflkisi: Femoral komponentin yakal›k pozisyonu postoperatif radyografisine göre 4 kategoriye ayr›l›r:
1. Yakal›¤›n medial kenar› kalkara direk olarak yaslan›r, 2. Yakal›k kalkar üzerine arada sement oldu¤u halde yaslan›r,
3. Yakal›k kalkar›n üzerinde de¤ildir, fakat yeterli sement vard›r,
4. Yakal›k kalkara yaslanmaz ve yeterli sement örtüsü yoktur11.
b. Kalkar rezorbsiyonu: 5 dereceye ayr›l›r.
1. Kalkar rezorbsiyonu yoktur, 2. 1 mm’den az rezorbsiyon, 3. 1-2 mm rezorbsiyon, 4. 2-5 mm rezorbsiyon,
5. 5 mm’den fazla rezorbsiyon vard›r11.
c. Vertikal çökme: Femoral komponentin superomedial köflesiyle, küçük trokanterin hemen bitti¤i proksimal yer aras›ndaki mesafenin ölçümüyle veya trokanter majorun tepe noktas›yla protezin superolateral köflesi aras›ndaki mesafenin ölçümüyle hesaplan›r. 5 mm veya daha fazla de¤iflim bulunmas› protezin migrasyonu olarak adland›r›l›r14,15.
d. Femoral skleroz: Gruen 3 dereceye ay›rm›flt›r11. 1. derece: Hafif,
2. derece: Orta, 3. derece: Afl›r›.
e. Kortikal hipertrofi: Gruen’in 7 zonuna göre tasnif edilmifltir11.
f. Heterotropik ossifikasyon: Brooker’in s›n›flamas›na göre 4 dereceye ayr›lm›flt›r:
1. Yu m u fl a k d o k u d a k e m i k a d a c › k l a r › v a r d › r, 2. Pelvis ve proksimal femur aras›nda, 1 cm. den fazla mesafe olan osteofit varl›¤›,
3. 1 cm. den az bir mesafe,
4. Kemik eklem köprüleflmesi olmufltur (Ankiloz).
BULGULAR
Hastalar›n ortalama takip süreleri 47,6 (8-108) ay idi.
Klinik olarak olgular Modifiye Harris Kalça Skalas›’na göre a¤r› (44 puan), fizik muayene (9 puan), fonksiyonlar (47 puan) olmak üzere toplam 100 puan üzerinden puanland›. Kalçalar ortalama olarak a¤r› yönünden 12 puandan 40 puana, fizik muayene yönünden
4 puandan 7 puana ve fonksiyonel aç›dan 17 puandan 37 puana yükselmiflti (Tablo III). Olgular›m›z›n preoperatif ortalama puan› 33 (16-68) iken, postoperatif dönemde 85 olarak bulundu.
Tablo III. Modifiye Harris Kalça Skalas›’na göre hastalar›n de¤erlendirilmesi
Klinik verilere göre yap›lan de¤erlendirmede 19 (%37) olguda mükemmel, 21 (%41) olguda iyi, 7 (%14) olguda orta, 4 (%8) olguda kötü sonuç elde edildi (Tablo IV).
Tablo IV. Ameliyat sonuçlar›
Kötü sonuç elde etti¤imiz olgulardan biri, bilateral koksartrozu olan ve 3 ay arayla her iki kalças›na M.E.
Müller düz stemli protez uygulad›¤›m›z hastayd›. Hastan›n lomber osteoartriti ve di¤er eklemlerinde de a¤r›lar›
mevcuttu. Kötü sonuç elde edilen 2 olgu aseptik parsiyel endoprotez gevflemesi nedeniyle opere edilen hastalar olup, fonksiyonlar› kötü ve a¤r›lar› fliddetliydi. Di¤er kötü sonuçlu hastan›n ise di¤er eklemlerinde de yayg›n osteoartrit flikayetleri mevcuttu.
Orta olarak de¤erlendirdi¤imiz olgular›n biri ankilozan spondilit nedeniyle opere edilen genç hasta, ikisi intertrokanterik femur k›r›¤› nedeniyle opere edilen ve di¤erleri ise primer koksartrozu olan hastalard›.
Hastalar›n Modifiye Harris Skorlamas›’na göre de¤erlendirmelerinde, kullan›lan protez tiplerine göre Lubinus SP II protezi lehine mükemmel ve iyi sonuçlar elde edildi. Kötü sonuçlar M.E. Müller protezi kullan›lanlarda daha fazlayd› (Tablo V).
Tablo V. Protez tiplerine göre de¤erlendirme
Olgular›n erken postoperatif ve takiplerinde çekilen AP ve LAT grafilerinde asetabuler ve femoral komponentin de¤erlendirilmesinde flu sonuçlar elde edildi: Asetabuler kap›n inklinasyon aç›s›n›n de¤erlendirilmesinde 1. grup 40°-50° s›n›rlar› içerisinde 28 (%54) olgu, 2. grup
A¤r›
(44 puan) Fizik muayene
(9 puan) Fonksiyon
(47 puan) Toplam (100 puan) Preoperatif
Postoperatif 12 40
4 7
17 37
33 85
Klinik sonuçlar Mükemmel
‹yi Orta Kötü Toplam
Oran› (%) 37 41 14 8 100 Hasta say›s›
19 21 7 4 51
Toplam Lubinus SP II (YAKALIKLI)
M.E. Müller (YAKALIKSIZ) Toplam
Kötü Orta
‹yi Mükemmel Protez tipi
11 8 19(%37)
11 10 21(%41)
2 5 7(%14)
- 4 4(%8)
24 27 51(%100)
40°’den afla¤› s›n›rlarda 12 (%24) olgu, 3. grup 50°’nin üzerinde 11 (%22) olgu saptand› (Tablo VI). Asetabuler kap›n kötü yerlefltirildi¤i 2. ve 3. gruptaki olgular›n inklinasyon aç›s› 15°-72° aras›nda de¤ifliyordu.
Tablo VI. Asetabuler kap de¤erlendirmesi
Asetabuler kap migrasyon incelemesinde, 3 olguda 2 mm’nin üzerinde migrasyon saptand›. Birinci olgu 62 ayl›k takibi olan primer koksartroz olgusu olup, asetabuler kap aç›s› 46° idi. Bu olguda vertikal 3 mm, horizontal 3 mm migrasyon saptand›, klinik puan› 50 idi ve kötü sonuç olarak de¤erlendirildi. ‹kinci olgu 39 ayl›k takibi olan, her iki kalças›na total kalça protezi ve sol kalças›na asetabuler defekt nedeniyle kemik grefti uygulanan hasta olup; asetabuler kap› tamamen yerinden ç›km›fl ve sement k›r›larak asetabuler kap pozisyon de¤ifltirmiflti. Hastan›n klinik puan› 30 olarak bulundu ve kötü sonuç idi. Bu iki vakaya da M.E. Müller tipi kalça protezi uygulanm›flt›. Üçüncü olgu Lubinus SP II protezi uygulanan, 30 ayl›k takibi olan, koksartroz tan›s›yla opere edilen bir hastayd›. Asetabuler kap›nda vertikal ve horizontal migrasyon 3 mm olarak de¤erlendirildi. Hastan›n klinik puan› 72 olarak tespit edildi ve orta sonuç olarak de¤erlendirildi. Ondört olguda ise 1-2 mm aras›nda de¤iflik miktarlarda migrasyon mevcuttu, bunlar gerçek anlamda migrasyon olarak de¤erlendirilmedi. Hiçbir olguda asetabuler osteolizis ve asetabuler kap afl›nmas› saptanmad›.
Femoral komponentin pozisyonunun 23 (%45) olguda nötralde, 18 (%35) olguda valgusta, 10 (%20) olguda varusta oldu¤u saptand›. Sekiz (%15,6) kalçada gevfleme olarak yorumlanan radyolusen alanlar saptand›. Femoral çökme aç›s›ndan yap›lan de¤erlendirmede ise; 1-2 mm çökme olan 3 (%5,8) olgu, 2-5 mm çökme gösteren 3 (%5,8) olgu ve 5 mm’nin üzerinde vertikal migrasyon gösteren 3 (%5,8) olgu tespit edildi. Kalkar yaka iliflkisine bak›ld›¤›nda; kemik-metal temas› olan 11 (%21,5) olgu, yakan›n kalkara arada sement varl›¤›yla dayand›¤› 30 (%58,8) olgu, yeterli sement oldu¤u halde yakan›n kalkara dayanmad›¤› 7 (%13,7) olgu, yetersiz sementle birlikte yakan›n kalkara dayanmad›¤› 3 (%5,8) olgu saptand› (Tablo VII).
Tablo VII. Kalkar-yaka iliflkisi
Lubinus SP II yakal›kl› protez uygulanan 9 (%37,5), M.E.
Müller yakal›ks›z düz stemli protez uygulanan 8 (%29,6), toplam 17 (%33,3) olguda belirgin kalkar femoral rezorpsiyonu saptand›. Femoral kortikal veya kansellöz hipertrofi ise 4 (%7,8) olguda tespit edildi.
Toplam mortalite %6,3, erken postoperatif mortalite %2,3 olarak saptand›. Ankilozan spondilitli bir olgu peroperatuar bronkospazm ve kardiak arrest geliflmesi nedeniyle yo¤un bak›m ünitesine kald›r›ld› ve akci¤er enfeksiyonu nedeniyle kaybedildi. Kardiyak sorunlar› olan 2 hasta da takipler s›ras›nda (24. ve 30. ayda) kaybedildi.
Yüzeyel enfeksiyon 2 olguda gözlendi, antibiyoterapi ile düzeldi. Bir olgu ise derin enfeksiyon nedeniyle 9 ay sonra reopere edilerek rezeksiyon artroplastisi uyguland›.
Toplam enfeksiyon oran› %5,8 olarak bulundu.
Dört (%7,8) olguda femur flaft k›r›¤› gözlendi. Bu hastalardan 2’sine serklaj ile tespit, birine vida tespiti, di¤erine ise 10 delikli DCP plakla fiksasyon yap›ld›.
Befl (%9,8) hastada posterior ç›k›k görüldü. Üçünde ç›k›k postoperatif erken dönemde, di¤er 2 hastada postoperatif 4. ve 10. aylarda tespit edildi. Bu hastalar›n 2’sine asetabuler kap revizyonu, di¤er 3 hastaya ise genel anestezi alt›nda kapal› redüksiyon uyguland›.
‹ki (%3,9) hastada siyatik sinir paralizisi saptand›, klinik takibinde iyileflme gözlendi.
Ondokuz (%37,2) kalçada heterotopik ossifikasyon tespit edildi. Bunlar›n 9’u (%17,6) klas 1, 6’s› (%11,7) klas 2, 3’ü (%5,8) klas 3, 1’i (%1,9) klas 4 düzeyindeydi.
TARTIfiMA
Dejenere olmufl kalça eklemi yerine yapay femur bafl›
yerlefltirilerek, kalça a¤r›s›, fonksiyonel yetmezlikler ve ifl-güçten kay›p gibi problemlerin önüne geçmek, iyi bir yaflam kalitesi sa¤lamak art›k tüm dünyada üstün bir tedavi biçimi olarak kullan›lmaktad›r17. Bugün tart›fl›lan total kalça artroplastisinin gereklili¤i de¤il, hangi yöntemin daha üstün oldu¤udur.
Genellikle total kalça protezi uygulanan hasta serilerinde etyolojide primer osteoartrit birinci s›rada gelmektedir.
Bizim serimizde de primer osteoartrit %51 ile ilk s›radad›r.
Total kalça artroplastisi yap›lan hastalar›n postoperatif de¤erlendirilmesinde literatürde bir çok de¤erlendirme skalas› kullan›lm›flt›r10,18. D’Aubigne skoru, McMaster Üniversitesi osteoartrit indeksi, McMaster Toronto artritli hastalar tercihli indeksi, hastal›k etki profili, Mayo kalça skalas›, vb. Mayo kalça skalas›nda kalça hareket aç›kl›klar›
de¤erlendirme d›fl›nda tutulmufltur. D’Aubigne-Postel’de klinik de¤erlendirmede a¤r›, mobilite ve yürüme yetene¤ine
1. grup 2. grup 3. grup
‹yi Kötü Kötü
40°-50°
40°’nin alt›nda 50°’nin üstünde
28 12 11
54 24 22 Hasta gruplar› Sonuç Asetabuler
kap aç›s› Hasta say›s› Oran› (%)
Kalkar-yaka iliflkisi Kemik-metal temas›
Yakan›n kalkara arada sement varl›¤›yla dayand›¤›
Yeterli sement oldu¤u halde yakan›n kalkara dayanmad›¤›
Yetersiz sementle birlikte yakan›n kalkara dayanmad›¤›
Olgu say›s›
11 30 7 3
Oran› (%) 21,5 58,8 13,7 5,8
göre puanlama yap›lm›flt›r. Charnley’in de¤erlendirme skalas› ise D’Aubigne-Postel’in bir modifikasyonudur.
Amerika’da daha çok Harris ve Larson (Iowa), Avrupa’da i s e D ’ A u b i g n e - P o s t e l i l e C h a r n l e y s k a l a l a r › kullan›lmaktad›r18. Çal›flmam›zdaki hastalar preoperatif ve postoperatif Modifiye Harris Kalça Skalas› kullan›larak de¤erlendirilmifltir19,20.
D’Aubigne-Postel’in klinik de¤erlendirme sisteminde a¤r›, mobilite ve yürüme yetene¤ine 0’dan 6’ya kadar puan verilmifltir. Radyolojik de¤erlendirmeyi puanlamaya almas›n›n yan› s›ra, de¤erlendirme puanlar›n›n subjektif olmas› ve muayeneyi yapan klinisyene göre de¤iflebilece¤inden çok kullan›fll› de¤ildir. Harris de¤erlendirme sisteminde; 100 puan üzerinden a¤r›ya 44, yürüme-merdiven ç›kma-aksama-destek kullan›m› gibi fonksiyonlara ayr› ayr› puan verilerek toplam 47 puan, deformiteye 4 puan, kalça hareketlerine 5 puan verilmifltir19,20. Bu de¤erlendirmede kalça hareketlerine 5 puan verilmesi , kalça hareketleri az olan bir hastan›n klinik olarak iyi de¤erlendirilememesine yol açabilmesi nedeniyle dezavantaj gibi görünse de, de¤erlendirmede her bir bulguya ayr› bir puan verilmesi sistemin daha objektif ve kullan›fll› olmas›n› sa¤lamaktad›r.
Radyolojik de¤erlendirmede ise asetabuler komponentin pozisyonu, horizontal ve vertikal migrasyon miktar›, sement örtüsü, kemik-sement aras› radyolusen hatlar›n kal›nl›¤›, yerleflimi kaydedilmektedir. Femoral komponent için de femoral komponentin pozisyonu, femoral sement örtü miktar›, femoral kemik-sement ve metal-sement aras›
radyolusen hatt›n yerleflimi, kal›nl›¤›, kalkar-kemik rezorpsiyonu, kalkar-kemik yaka iliflkisi, stemin çökme miktar›, femoral skleroz, femoral kortikal hipertrofi, ektopik ossifikasyon ve trokanter nonunionu kaydedilmektedir11. Asetabulumun de¤erlendirilmesinde De Lee ve Charnley’in, femurun de¤erlendirilmesinde Gruen’in tarif etti¤i zonlar›n kullan›lmas› önerilmifltir7,11,12.
Çimentolu kalça protezi uygulamalar›nda yafl s›n›r›
konusunda literatürde farkl› uygulamalar söz konusudur.
D’Lima ve ark’n›n21 yapt›klar› çal›flmada, yafl ortalamas›
71 (41-92) bulunmufltur. Rizard ve ark.’n›n22 seramik bafl kulland›klar› 2 farkl› çal›flmada, ortalama yafl 66,5 ve 62,6 olarak saptanm›flt›r. Rorabeck ve ark.’n›n23 sementli ve sementsiz yapt›klar› çal›flmada, sementli gruba 60 yafl alt›nda hasta almam›fllard›r. Torchia ve ark.24 Mayo klinikte, yafl ortalamas› 19 olan 63 hastaya protez uygulamas›
yapm›fllard›r. Mulroy ve ark.25 1976-1979 y›llar›nda, 44 tane 50 yafl›ndan genç hastaya sementli total kalça protezi uygulam›fllard›r. Maric ve ark.26 13 tane yafl ortalamas›
18 olan jüvenil romatoid artritli hastaya sementli protez uygulam›fllard›r. Bu çal›flmalar sementli total kalça protezinin çok genifl bir yafl aral›¤›nda uygulanmakta oldu¤unu göstermektedir. Bu çal›flmada da yafl ortalamas›
60,2 (19-83) olan, 50 yafl alt›nda 12 (%23,5), 50-60 yafl aras›nda 13 (%25,5), 60 yafl ve yukar›s›nda 26 (%51)
hastaya sementli total kalça protezi uygulanm›flt›r.
Günümüzde özellikle çimentosuz total kalça artroplastilerinin erken sonuçlar›n›n bildirilmesinden sonra, sementli total kalça protezleri tekrar popülarite kazanm›flt›r27.
Total kalça protezi yap›lacak hasta adaylar› için operasyon öncesi yaflam tarzlar›, protezin uzun ömürlü olmas› ve beklentileri aç›s›ndan önemlidir. Bu konuda Gustilo ve Burnham’›n28 yapt›klar› tasnifi göz önünde bulundurduk.
Bu s›n›flamaya göre;
• Tip I : Sedanter, ev içinde yaflam,
• Tip II : Stres gerektirmeyen aktivitede, s›n›rl› yürümeyle karekterize yaflam,
• Tip III : Orta derecede aktivite, gün boyu çal›flma,
• Tip IV : Afl›r› aktivite, zor ifllerle u¤raflma ve zor sporlar›
kapsamaktad›r.
Literatürlerde daha çok tip I ve II’de yo¤unlaflma vard›r28,29. Bizim serimizde de yo¤unlaflma tip I (%35) ve tip II (%45) olarak saptand›. Tip III hastam›z %20 ve tip IV hastam›z yoktu. Bu tasnif ›fl›¤›nda sementli total kalça protezleri, yaflam›n› art›k zor sürdürebilen ve eve mahkum olmufl hastalar için bir kurtulufl umudu olarak görülmektedir.
Literatürde total kalça artroplastisi için farkl› cerrahi girifl yollar› önerilmifltir. Transtrokanterik lateral yaklafl›m›n protezin yerlefltirilmesini kolaylaflt›rmas›, daha iyi bir görüfl sahas› vermesi, özellikle femurun komplike olgularda afla¤› indirilmesini sa¤lamas›, abdüktör mekanizman›n ilerletilmesini sa¤layabilmesi avantajlar› vard›r30. Lakin nonunion riski dezavantaj olarak say›labilir31. Orijinal Charnley yaklafl›m› anterolateral yaklafl›md›r. Posterolateral yaklafl›mda trokanterik osteotomi yap›lmad›¤› için avantajl›
gözükse de postoperatif dislokasyon riski yüksektir31. Biz tüm olgular›m›zda posterolateral insizyonu kulland›k.
Cerrahi yaklafl›m tipinin seçilmesinde cerrah›n tecrübesi ve o konudaki becerilerinin, seçimi etkileyebilece¤i görüflündeyiz. Tüm olgular›m›zda kapsülektomi yapt›k.
Kalçan›n dislokasyonunu kolaylaflt›rd›¤› ve ilerde kalçadaki yap›fl›kl›klar› önlenedi¤ine inanmaktay›z.
Harris kalça skorlamas›na göre ameliyat öncesi ortalama 33 olan puan›n, ameliyat sonras› 85 puana yükseldi¤ini saptad›k. 19 (%37) olguda mükemmel, 21 (%41) olguda iyi, 7 (%14) olguda orta, 4 (%8) olguda kötü sonuç elde edildi. Literatür ›fl›¤›nda de¤erlendirildi¤inde sonuçlar›m›z›n iyi oldu¤u görülmektedir.
Greft uygulamalar› sementli total kalça protezlerinde asetabuler kemik sto¤u kayb› durumlar›nda baflvurulan bir yöntemdir. Masif parçal› ve solid greftler tarz›nda kullan›lmaktad›r32-37. Biz de çal›flmam›zda 2 (%4) hastam›za femur bafl›ndan ald›¤›m›z solid grefti kulland›k ve takibinde herhangi bir kaynama problemi saptamad›k, ancak bir olguda asetabuler gevfleme oldu.
Klasik birinci kuflak elle sementleme tekni¤inde, sementin tatbik edilmesinde kan ve hava sementin mekanik dayan›kl›l›¤›n› etkilemektedir. Sement da¤›l›m› da tek düzen içerisinde olmamaktad›r38. Pellici39 bu teknikte gevfleme oran›n› %18, Johnston ve Crowninshield40 10 y›ll›k takipte %7,9 asetabuler gevfleme, %9 femoral gevfleme bulmufllard›r. Bizim çal›flmam›zda da %17,6 asetabuler gevfleme ve %15,6 femoral gevfleme saptad›k.
Femoral kanal dolum oran› %50’den fazla olan 31 olgunun 2’sinde (%6,5), %50’den az dolum oran› olan 20 olgunun 6’s›nda (%30) gevfleme saptad›k. Dolum oran› azald›kça gevflemeye meyil artmakta ve femoral komponent daha k›sa zamanda ömrünü tamamlamaktad›r. Femoral gevflemeyi de¤erlendirmek aç›s›ndan radyolusen alanlar›n varl›¤› ve çökme h›z› önemlidir. Gevflemede mekanik ve biyolojik iki mekanizma rol oynamaktad›r. Biyolojik nedenler metil metakrilat ve polietilen afl›nmas›na, metallozise karfl› doku cevab›n› kapsar. Mekanik nedenler aras›nda yetersiz çimentolama tekni¤i, aktivitenin artmas›, kilo, kötü biyomekanik yap› ve izole unilateral kalça hastal›¤›, genç yafl say›labilir41-43.
Ço¤u yetmezlikler, 10-15 y›ll›k süreçte meydana gelir ve mekanik kökenlidir. Pellici ve ark.39, 38 olguluk revizyon yapt›klar› femoral komponentli olgularda gevflemeyi mekanik nedenlere ba¤lam›fllard›r. Prostetik malpozisyon, uygun olmayan sement tekni¤i, anatomik defektin kompozisyon eksikli¤i bu yetmezli¤in 2/3’ünü oluflturmaktad›r. Serimizde, femoral gevfleme diye nitelendirdi¤imiz 7 hastan›n 8 kalças›n›, radyolusen demarkasyon aç›s›ndan anlaml› bulduk. Postoperatif erken grafilerinde, de¤iflik zonlarda 1-2 mm aras›nda de¤iflen radyolusen hat vard›. Bu olgularda, erken postoperatif grafilerde saptad›¤›m›z birkaç zonu kapsayan demarkasyon hatt›n›n varl›¤›yla, femoral gevfleme aras›nda do¤rudan iliflki saptad›k. Bunun 1. kuflak sement tekni¤ini kullanmam›zdan kaynakland›¤›n› kabul ettik.
Crowninshield44, yakal›kl› protez kullan›lmas› sonucu yakan›n kalkar femorale temas›yla, kalkar femoralde mikro k›r›klar ve rezorpsiyon olufltu¤unu saptam›flt›r.
Çal›flmam›zda da yakal›kl› protezlerde kalkar rezorpsiyonunda art›fl oldu¤unu gözledik. 5 mm üzerinde çökme saptad›¤›m›z 3 stemin M.E. Müller düz stemli protez olmas› ve yakal›kl› protezlerde çökme saptamamam›z, yakal›kl› protezlerde gelen stresin yaka vas›tas›yla kemi¤e büyük oranda aktar›ld›¤› ve sement örtüsünün daha az stres alt›nda kald›¤›45 fikrine kat›lmam›z›
sa¤lad›. Böylece gevflemeyi önleyen bir faktör olarak yakal›¤›n önemli oldu¤unu saptad›k.
Dislokasyon total kalça artroplastilerinden sonra %3 civar›nda görülen komplikasyonlardan biridir46. Dislokasyonlar postoperatif 6 hafta içerisinde meydana gelmektedir. Serimizde dislokasyon oran›n›, posterior dislokasyon olarak 5 olgumuzda saptad›k (%9,8). Femoral
stem ve asetabuler kapta anormallik gözlenmeyen 3 hastaya genel anestezi alt›nda kapal› redüksiyon yap›ld›. 2 hastaya asetabuler kap›n kötü pozisyonu nedeniyle asetabuler kap revizyonu yap›ld›.
Literatürlerde nörolojik komplikasyon oran› %0,25-%3,7 ras›nda de¤iflmektedir47. Toplam 2 hastada (%3,9) siyatik sinir lezyonu saptand›; nöropraksi olarak de¤erlendirilen sinir lezyonlar› sekelsiz iyleflti.
Harris yafll›larda ve genifl femoral flaftl› olgularda, sementli protez önermifltir21. Eski yay›nlarda, eski sement tekni¤iyle gençlerde femoral tarafta kötü sonuçlar al›nm›fl olmas›na karfl›n, iyi stem dizaynlar› ve iyi sementleme teknikleri kullanmak suretiyle, son zamanlarda gençler ve yafll›lar aras›nda uzun dönem femoral fiksasyon aç›s›ndan fark bulunmam›flt›r48. Mulroy25, asetabuler komponentin sementli fiksasyonunun uzun dönem sonuçlar›n›n modern sementlemeye ra¤men iyi olmad›¤› kan›s›ndad›r.
Torchie ve ark.24 asetabuler komponentin gençlerde sementli olmas›na karfl›d›rlar.
Sementli protezlerde sementsiz protezlere yak›n sonuçlar›n elde edilmesi ve geliflen modern sement teknikleri, iyilefltirilen ameliyathane flartlar›, gelifltirilen protez dizaynlar› sonucu mükemmele yak›n cevaplar al›nmas›, sementli total kalça protezlerinin san›ld›¤› gibi yetmezliklerinin semente ba¤l› olmad›¤› ve as›l yetmezli¤in tekni¤e ve de polietilen afl›nmas›na ba¤l› oldu¤u anlafl›ld›ktan sonra, sementli total kalça protezinin genifl bir yafl grubunda kullan›labilece¤i kabullenilmifltir. Genelde 60 yafl üzerinde sementli total kalça protezi kullan›lmas›
konusunda yayg›n bir kan› olmas›na ra¤men; uygun seçilmifl ve do¤ru endikasyon konulmufl olgularda, sonuçlar›n baflar›l› oldu¤u kanaatindeyiz. Yapt›¤›m›z ç a l › fl m a d a ; k u l l a n d › ¤ › m › z e s k i t e k n i k l e r e v e komplikasyonlara karfl›n, sonuçlar›m›z›n literatürlerle u y u m l u o l a r a k i y i o l d u ¤ u n u s ö y l e y e b i l i r i z .
KAYNAKLAR
1. Yaz›c›o¤lu Ö. Kalça cerrahisinde total protez uygulamas› ve komplikasyonlar›. Uzmanl›k tezi. Acta Orthop Trauma Turc (Supp: 2), ‹stanbul, Eko matbaas›, 1978.
2. Pauwels F. Biomechanics of the normal and diseased hip.
Springer Verlag, Berlin-Heidelberg-New York, 1976.
3. Eftakhar NS. History and Development in total hip arthroplasty.
Vol: 1, Mosby Year Book, 1993: 3-14.
4. McKee GK. Development of total prosthetic replacement of the hip. Clin Orthop 1970; 72: 85.
5. Bourne RB, Oh I, Harris WH. Femoral cement pressurization during total hip arthroplasty. Clin Orthop 1982; 183: 12-16.
6. Mulroy RD, Harris WH. The effect of improved cementing techniques on component loosening in total hip replacement. An 11-year radiographic review. J Bone Joint Surg 1990; 72-B(5):
757-60.
7. Çetin ‹. Çimentolu total kalça artoplastisi. Ege R. (ed). Kalça cerrahisi ve sorunlar›. Bölüm 29/1, Ankara, 1994: 1-13.
8. Amustut HC, Nasser S, Kabo JM. Preliminary results of an off-the shelf press-fit stem. Clin orthop 1989; 249: 60-72.
9. Haddad RJ, Skalley TC, Cook SD, et al. Clinical and rontgenographic evaluation of noncemented porous coated anatomic medullary locking and porous coated anatomic total hip arthroplasties. Clin Orthop 1990; 258: 176-81.
10. Rorabeck CH, Bourne RB, Mulliken BD, et al. The Nicolas Andry award. Clin Orthop 1996; 325: 330-44.
11. Tapadiya D, Walker RH, Schurman DJ. Prediction of outcome of total hip arthroplasty based on initial postoperative radiographic analysis. Clin Orthop 1984; 186: 5-15.
12. Callaghan JJ, Dysart SH, Savory CG. The uncemented porous coated anatomic total hip prosthesis. J Bone Joint Surg 1988;
70-A(3): 337-46.
13. Jasdos JJ, Spikar AK, Black J, Urban RM, Galante JO.
Metallic particle realese and excreation in patients with titanium alloy hip prosthesis in sledge. The year Book of Orthopedics.
Mosby Year Book, St. Louis, 1993: 3-26.
14. Livermore J, Ilstrup D, Morrey B. Effect of femoral head size on wear of the polyethylene acetabuler component. J Bone Joint Surg 1990; 72-A: 518.
15. Headley AK, Gruen TA, Ruoff DP. Revision of failed total hip arthroplasties with uncemented porous coated anatomic components. Clin Orthop 1988; 235: 75-90.
16. Johnston RC, Fitzgerald RH, Harris WH, Poss R, Muller ME, Sledge CB. Clinical and radiographic evalution of total hip replacement. A standart system of terminology for reporting results. J Bone Joint Surg 1990; 72-A: 161-8.
17. Niflan N, Babacan M, Centel T. Müller tipi total artroplasti uygulamas› ve sonuçlar›. IX. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitab›, 1987: 246.
18. Sebik A. Kalça ifllevlerinin de¤erlendirilmesi. Ege R. (ed).
Kalça cerrahisi ve sorunlar›. Bölüm 11, Ankara, 1994: 169-82.
19. Haddad RJ, Cook SD, Thomas KA. Current concepts review:
Biological fixation of porous-coated implants. J Bone Joint Surg 1987; 69-A: 1459.
20. Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: Treatment by Mold Arthroplasty. J Bone Joint Surg 1969; 51-A: 737.
21. D’Lima DD, Oishi CS, Petersilge WJ, Colwell CW, Wolker RH. 100 cemented versus 100 noncemented stems with comparison of 25 matched pairs. Clin Orthop 1997; 348: 140-8.
22. Nizard RS, Sedel L, Christel P, Meunier A, Soudry M. Ten year survivorship of cemented ceramic-ceramic total hip prothesis.
Clin Orthop 1992; 282: 53-63.
23. Rorabeck CH, Bourne RB, Laupacis A, et al. Double-blind study of 250 cases comparing cemented with cementless total hip arthroplasty. Clin Orthop 1994; 298: 156-64.
24. Torchia ME, Klassen RA, Bianco AJ. Total hip arthroplasty with cement in patients less than twenty years old. J Bone Joint Surg 1996; 78-A(7): 995-1003.
25. Mulroy WF, Harris WH. Acetabular and femoral fixation 15 years after cemented total hip surgery. Clin Orthop 1997; 337: 118-28.
26. Maric Z, Haynes RJ. Total hip arthroplasty in juvenile rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1993; 290: 197-9.
27. Kutlu A, Kurtulufl O, Arazi M. Çimentolu artroplasti uygulamalar›m›z. XIII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitab›, 1994: 930-2.
28. Garcia-Cimbrello E, Vazquez VD, Madero R, Munuera L.
Progressing of radiolucent lines adjacent to the acetabuler component and factors influencing migration after charnley low- friction total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1997; 79-A:
1373-9.
29. Schulte KR, Callaghan JJ, Kelley SS, Johnston RC. The outcome of Charnley total hip arthroplasty with cement after minimum twenty-years follow up. J Bone Joint Surg 1993; 75- A: 961-75.
30. Uzun G. Total kalça protezi ameliyatlar›nda süreye etki eden faktörler. VII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitab›, 1983: 226-7.
31. Canale TS. Campbell’s Operative Orthopaedics. 1998: 211-29, 296-424.
32. Antonio JA, Capelo WN, Borden LS. Classification and management of acetabuler abnormalites in total hip arthroplasty.
Clin Orthop 1989; 243: 126.
33. Berry DJ, Müller M. Revision arthroplasty using an antiprotrusio cage for massive acetabuler bone deficiency. J Bone Joint Surg 1992; 74-B: 711.
34. Campbell CJ. Experimental study of the fate of bone grafts.
J Bone Joint Surg 1973; 35-A: 332-46.
35. Harris WH. Allografting in total hip arthroplasty: In adults with sever acetabuler deficiency including a surgical technique for bolting the graft to the ilium. Clin Orthop 1982; 162: 150.
36. McCollum DE, Nunley JA, Harrelson JM. Bone grafting in total hip arthroplasty replacement for acetabuler protrusion. J Bone Joint Surg 1980; 62-A: 1065.
37. Rosson J, Schatzker J. The use of reinforcement rings to reconstruct deficient acetabula. J Bone Joint Surg 1992; 74-B: 716.
38. Oh I, Mercx DB, Harris WH. Acetabyler cement compactor.
Clin Orthop 1983; 177: 289-93.
39. Pellici PM, Wilson PD, Sledge CB, et al. Long-term results of revision total hip replacement. A follow up report. J Bone Joint Surg 1985; 67-A: 513-6.
40. Johnston RC, Crowninshield RD. Roentgenologic results of total hip arthroplasty. Clin Orthop 1983; 181: 92.
41. Alpaslan M. Total kalça protezinde revizyon problemleri. XI.
Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitab›, 1990: 111-9.
42. Brick WG, Poss R. Long-term follow up cemented total hip replacement for osteoarthritis. Rheumatic disease clinics of North America 1988; 14-3: 565-6.
43. fiahlan fi, Alt›n M, Alpaltafl L. Koksartrozlu hastalarda total endoprotez uygulanmas›nda mekanik gevfleme nedenleri. IX. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitab›, 1987: 497-9.
44. Crowninshield RD. An analisis of femoral component stem design in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1980; 62-A: 68-78.
45. Lewis JL, Askew MJ, Wikson RL, Kramer GM, Tarr RR.
The influence of prosthetic stem stiffness and of a calcar collar on stresses in the proximal end of the femur with a cemented femoral component. J Bone Joint Surg 1984; 66-A: 280-6.
46. Güzel B, Erdemli B, Us K, Bektafl U. Çimentolu total kalça protezlerinde görülen komplikasyonlar. XIII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitab›, 1994: 936-9.
47. Eftekhar NS. Neurological complications in total hip arthroplasty. Vol: 2, Mosby Year Book, 1993: 1555-78.
48. Harris WH. Options for primary femoral fixation in total hip arthroplasty. Clin Orthop 1997; 344: 118-23.
