Bronş Kanserli Olguların Epidemiyolojik Özellikleri #
Bilgehan GÜRBÜZ*, Selma METİNTAŞ**, Muzaffer METİNTAŞ*, İrfan UÇGUN*, Füsun ALATAŞ*, Sinan ERGİNEL*, Yıldız BEKTAŞ*, Hatice ÇELİK*, Emel HARMANCI*
* Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,
** Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, ESKİŞEHİR
ÖZET
Asbest teması ile bağlantılı akciğer hastalıkları Eskişehir çevresinde oldukça yaygındır. Bu çalışmamızda, bronş kanserli hastaların epidemiyolojik bulgularının tanımlanarak, saptanacak özelliklerin tümör hücre tipi, yerleşimi ve etyolojik ilişki- leri ile irdelenmesi amaçlandı. Çalışmaya, 1997-2000 yılları arasında izlenen, histopatolojik olarak akciğer kanseri tanısı al- mış 301 (277’si erkek, 24’ü kadın) olgu alındı. Olguların 97 (%32.2)’si epidermoid kanser, 84 (%27.9)’ü küçük hücreli kan- ser, 39 (%13)’u adenokanser, 4 (%1.3)’ü büyük hücreli kanser idi. Adenokanser diğer hücre tiplerine göre kadınlarda da- ha sıktı. Yaş dağılımı olarak histopatolojik tipler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmedi. Adenokanser yerleşi- mi akciğerin alt loblarında (%36.9) ve periferde (%45.9) daha sıktı. Epidermoid kanser %20.6 ve küçük hücreli kanser %14.6 oranında periferde yerleşikti. Plevral sıvı adenokanserlilerde daha fazla saptandı (%48.7), epidermoid kanserde %17.3 ve küçük hücreli kanserde %18.3 oranında plevral sıvı eşlik ediyordu. Sigara kullanma süresi adenokanserde ortalama 32.4 yıl, epidermoid kanserde 56.2 yıl idi. Hastaların %54’ünde asbest teması vardı. Adenokanser, sigara içmeyen ve asbest te- ması olan hastalarda daha sık izlendi. Bulgularımız asbest temasının kendi başına adenokanser riskini arttırabileceği ka- naatini verdi. Adenokanserli olguların epidemiyolojik ve klinik bulguları ve çevresel asbest temas ilişkileri mesleksel asbest temaslı serilerin özellikleri ile uyumlu idi.
Anahtar Kelimeler: Bronş kanseri, çevresel asbest teması, adenokanser, sigara.
SUMMARY
Epidemiological Features of Bronchial Carcinoma Cases with Environmental Asbestos Exposure
Due to environmental asbestos exposure, asbestos related lung diseases are common in Eskisehir district of Anatolia. In this study we aimed both to determine the epidemiological findings of the patients diagnosed as bronchial carcinoma and to discus the features, which were probably related to asbestos exposure, presented by the patients. From May 1997 to De- cember 2000, 301 cases were included in the study. Of the patients, 97 (32.2%) had epidermoid cell type, 84 (27.9%) had
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Bilgehan GÜRBÜZ, Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ESKİŞEHİR - TURKEY
e-mail: gogus@ogu.edu.tr
Akciğer kanseri, dünya genelinde en sık görülen kanser türü olup, etyolojisindeki en sık nedenler tütün içimi ve diğer bazı çevresel etkenlerdir (1).
Dolayısıyla, kanser sorunlarının başta geleni ol- masına karşın, esasen önlenebilir bir kanserdir.
Akciğer kanserinin nedensel ilişkileri oldukça iyi bilinmesine karşın, oluşum mekanizmaları ile il- gili tartışmalar halen sürmektedir. Son yıllarda yoğunlaşan tartışma konularından biri de, etyo- lojide önemli yeri olduğu öngörülen, ancak bu yerin boyutu hakkında kanaatlerin kesinleşme- diği asbest temasıdır. Asbest teması olan bir ki- şide, asbest temasının kendi başına mı kanser riskini arttırdığı, yoksa asbestozis gelişen hasta- larda fibrozisin mi kanser gelişme riskini arttırdı- ğı halen tartışılmaktadır (2-5). Erken tarihli epi- demiyolojik ve klinik çalışmalarda, asbeste ma- ruz kalma ve akciğer kanseri gelişimi arasındaki ilişki konusunda, asbestozis nedenli akciğer fib- rozisi gelişen hastalarda akciğer kanserinin skar dokusu üzerinde oluştuğu kanaati kabul gör- mekte idi (6,7). Ancak daha sonra yapılan kap- samlı epidemiyolojik, klinik ve patolojik çalış- malardan elde edilen bulgular, bu kanaatin sor- gulanmasına yol açtı. Asbestozisli kişilerde fib- rozisin alt zonlarda fazla izlenmesi, asbest lif konsantrasyonlarının üst zonlarda yoğun, alt zonlarda düşük düzeyde saptanması, asbeste ve sigara içimine bağlı kanser gelişiminde tümörün daha sık olarak üst zonlarda yer alması gibi özel- likler yukarıda konu edilen akciğer kanseri ve fibrozis gelişimi ile ilgili mekanizmaların farklılı- ğına dikkat çekmiştir (8-10). Nitekim, son yapı- lan kapsamlı çalışmalarda asbest temasının
kendi başına da akciğer kanseri riskini arttırdığı kanaati öne sürülmektedir (3,4,11). Öte yan- dan, asbest teması-akciğer kanseri ilişkisi konu- sundaki kanaatler, hemen tamamı mesleksel as- best teması olan hastalar ya da kişilerden oluşan olgu serilerinden gelen bilgi ve verilerle oluş- muştur. Halbuki, çevresel asbest teması epide- miyolojik özellikleri itibarı ile mesleksel temas- tan farklı özellikler taşır (12). Bu görüşten hare- ketle çalışmamızda, çevresel asbest teması olan bronş kanserli olguların gösterdikleri epidemiyo- lojik özellikleri belirleyerek irdelemek, saptanan özelliklerin literatür bilgisi ve yaygın kabul gören kanaatler ile değerlendirmesini yapmak amaç- lanmıştır.
MATERYAL ve METOD Çalışma Grubu
Çalışmaya 1997-2000 yılları arasında bölümü- müze başvuran ve akciğer kanseri histopatolojik doku tanısı alarak değerlendirilen toplam 301 akciğer kanserli olgu alındı. Kesin doku tanısı alamayan olgular bu çalışmanın dışında tutuldu.
Olgular epidemiyolojik verileri elde edilebilecek şekilde, özel bir takip-sorgulama belgesi ile sor- gulandı: Çevresel veya mesleksel asbest teması varlığı, yaş, cinsiyet özellikleri, doğum ve yaşa- ma merkezleri belirlendi. Tümörün histopatolojik tanısı, tümör lokalizasyonu, plevral sıvı ve me- tastaz varlığı tüm hastalarda saptandı. Metastaz tayini için hastalara toraks dışında beyin, batın ve kemik taramaları yapıldı. Hastaların meslek ve sigara kullanım özellikleri belirlendi.
small cell, 39 (13%) had adenocarcinoma, 4 (1.3%) had large cell. Adenocarcinomas were more frequent in women. There were not significant differences among the cell types from the point of view of the age distributions. Adenocarcinomas we- re more frequently located in lower lobes of the lungs (36.9%) and more frequently showed peripheral locations (45.9%) than other cell types (20.6% for epidermoid and 14.6% for small cell). Plevral effusion was more detected in adenocarcino- mas (48.7% to 17.3% in epidermoid, 18.3% in small cell). The duration of smoking was shortest in adenocarcinomas, mean 32.4 years; the same duration was 56.2 years for epidermoid carcinomas. Of the patients, 54% had asbestos exposure. Ade- nocarcinomas were more frequently detected in the patients who exposed to asbestos but did not smoke. Our findings sup- port that asbestos exposure may increase adenocancer frequency. The epidemiological and clinical features of adenocan- cer cases exposed to asbestos environmentally were not different than those of adenocancer cases exposed to asbestos oc- cupationally.
Key Words: Bronchial carcinoma, environmental asbestos exposure, adenocancer, smoking.
# Bu çalışmanın bir bölümü “European Respiratory Society (ERS)” 11. Yıllık Kongresi (Berlin) ve Türk Toraks Derneği 4. Yıllık Olağan Kong- resi (Antalya)’nde sunulmuştur.
Asbest Teması
Olgular, asbest temasının varlığını saptamak için ayrıntılı ve bölgemize özgü bir sorgulamaya alın- dı. Bu amaçla kırsal alanda doğum, yaşama, ya- şam süre saptanması yapıldı. Geldikleri veya ya- şadıkları alanların daha önceki bölgesel yayın- larda saptanan asbest kontaminasyonu olan yerlerle ilgisi araştırıldı (12). Hastaların köken aldıkları köylerde asbest lif kontaminasyon riski yüksek olan aktoprak veya çorak toprak varlığı sorgulandı. Bölgemizde yapılan çalışmalarda, mevcut ve kullanılan aktoprağın (veya çorak toprak) minerolojik özellikleri, bu toprağın yay- gınlığı, kullanım şekilleri, temasın doz-süre gibi niceliksel ilişkileri ayrıntıları ile belirlenmişti (12). Bu kontaminasyonun saptanmış olduğu alanlarda yaşayanlar çevresel asbest temaslı ka- bul edildi. Temas doğumla başladığı için, olgula- rın o bölgede yaşam süreleri asbestle temaslı sü- re olarak kabul edildi.
İstatistiksel Değerlendirme
Başlangıçta veriler “univarite-tek değişkenli analiz” ile karşılaştırıldı. Histopatolojik tip olarak en yaygın görülen üç kanser tipi olan epidermo- id kanser, adenokanser ve küçük hücreli kanse- ri olan hastaların özellikleri ayrıca birbiriyle kar- şılaştırılarak incelendi. Her bir histolojik tip di- ğerlerine göre analiz edildi ve bu üç grupta, yaş, asbest teması süresi gibi devamlı-sürekli verile- rin karşılaştırılmasında varyans analizi uygulan- dı. Fark yapan grubun belirlenmesinde en küçük kareler yöntemi uygulandı. Kategorik değişken- lerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı.
Asbest teması ve sigara arasındaki sinerjik etki iyi bilindiğinden, aralarında etkileşim olacağı ka-
bul edilerek, asbest teması ve sigara içme için oluşturulan kategorilerin analizinde Mantel-Ha- enzel ki-kare testi kullanıldı. Her bir histolojik tip diğerlerine göre analiz edildi. Yine bu iki değiş- ken (sigara, asbest) “multivarite-çok değişkenli analize” alındı. Bu modelde, bu iki değişkenin
“Odds Ratio (OR)” ve %95 güven aralıkları he- saplandı, p< 0.05 olan değerler anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Çalışma grubunu oluşturan bronş kanserli top- lam 301 olgunun genel özellikleri Tablo 1’de, ol- guların tümör histopatolojik tipine göre cinsiyet dağılımı Tablo 2’de verilmiştir.
Toplam 301 olgunun 24 (%8)’ü kadındı. Tümör histopatolojik tipi olarak en sık saptanan hücre
Tablo 1. Olguların genel özellikleri.
Toplam olgu sayısı 301
Erkek/kadın 277/24
Ortalama yaş (yıl) 60.5 ± 9.5
Erkek 60.4 ± 9.5
Kadın 60.8 ± 9.3
Sigara içimi 274 (%91)
Erkek 268 (%97)
Kadın 6 (%25)
Asbest teması 164 (%54)
Çevresel 164
Mesleksel -
Radyolojik olarak plevral plak 33 (%11) Radyolojik olarak asbestozis görünümü 2 (%1.2)
Tablo 2. Hücre tiplerine göre olguların dağılımı.
Toplam Erkek Kadın
Hücre tipi n % n % n %
Epidermoid 97 32.2 96 99 1 1.0
Adenokanser 39 13.0 33 84.6 6 15.4
Büyük hücreli kanser 4 1.3 4 4.0 0 0
Küçük hücreli kanser 84 27.9 75 89.2 9 10.8
Küçük hücreli olmayan 25 8.3 - - - -
Tipi belirsiz 52 17.3 - - - -
tipleri, toplam 220 (%73) olgu ile epidermoid kanser, adenokanser ve küçük hücreli kanser idi. Bu olguların tanımlayıcı özellikleri Tablo 3’te sunuldu. Büyük hücreli kanser ise olgu sayısı az- lığı nedeniyle analize alınamadı.
Her üç histopatolojik tip kanser olgularının yaş ortalamaları arasında fark bulunmadı. Epider- moid kanserli 97 olgunun yalnızca 1 (%1)’i ka- dın hastaydı. Adenokanser ve küçük hücreli kanser kadınlarda erkeklerden az olmasına kar- şın, adenokanserin kadınlarda görülme oranı epidermoid kanserin görülme oranından anlam- lı şekilde fazlaydı.
Akciğer kanserli hastaların, hastalıklarının etyo- lojik ilişkilerini irdelemek üzere sigara ve asbest temas öyküleri karşılaştırıldı. Kanserin histopa-
tolojik tipi ile sigara ve asbest ilişkisi Tablo 4’te verilmiştir.
Sigara içme süresi paket-yıl olarak hesaplandı.
En kısa sigara kullanma süresi adenokanserliler- de görüldü. Epidermoid kanserli olguların tümü sigara kullanmaktaydı. Mantel-Haenzel ki-kare testiyle analiz edildiğinde, epidermoid kanserli hastaların diğer hücre tipine sahip olan hastala- ra göre daha fazla sigara kullandığı gözlendi.
Asbest teması, hücre tipi esas alınarak analiz edilen 219 olgunun 132 (%60.2)’sinde saptandı;
olguların tümündeki temas çevresel nitelikte idi;
temas kırsal alanda badana-sıva amacıyla kulla- nılan aktoprağın (veya çorak toprak) kontamine olduğu asbest lifleri ile oluşuyordu (12). Yalnız başına asbest temasının varlığı oranlarına bakıl-
Tablo 3. Sık saptanan histopatolojik tipe sahip olguların tanımlayıcı özellikleri.
Değişkenler Epidermoid kanser Adenokanser Küçük hücreli kanser p
Olgu sayısı 97 39 84
Yaş ortalamaları (yıl)
X ± SD 60.9 ± 9.1 59.6 ± 10.3 59.6 ± 10.0 0.61*
Yaş grupları (%)
< 50 8.2 15.4 16.7
≥ 50 91.8 84.6 83.3 0.34**
Cinsiyet (%)
Erkek 99.0 84.6 89.3
Kadın 1.0 15.4 10.7 0.004**
Yerleşim yeri (%)
Kır 78.4 81.6 68.7
Kent 21.6 18.4 31.3 0.198**
* One-way ANOVA testi ile yapıldı.
** Ki-kare testi ile yapıldı.
Tablo 4. Kanserin histopatolojik tipi ile sigara-asbest ilişkisi.
Değişkenler Epidermoid kanser Adenokanser Küçük hücreli kanser p
Sigara kullanma süresi (paket-yıl)
X ± SD 56.2 ± 30.3 32.4 ± 26.9 49.6 ± 37.3 0.001
Sigara kullanma sıklığı (%)
Var 100.0 82.1 90.5 0.001
Yok 17.9 9.5
Asbest temas süresi (yıl)
X ± SD 17.9 ± 22.5 18.4 ± 22.3 15.7 ± 18.2 0.721
Asbest teması (%)
Var 61.9 59.0 59.0 0.807
Yok 38.1 41.0 41.0
dığında, temas sıklıkları açısından histopatolojik tipler arasında bir farklılık görülmedi.
Asbest teması ve sigara kullanımının akciğer kanser etyolojisindeki etkileşimi göz önüne alı- narak, buradaki ilişkileri tartışabilmek için olgu- lar dört grupta değerlendirildi (Tablo 5). Grup 1:
Asbest teması ve sigara kullanma öyküsü olma- yanlar (n= 4). Grup 2: Asbest teması olmayan- lar, ancak sigara kullananlar (n= 83). Grup 3:
Asbest teması olan, ancak sigara kullanma öy- küsü olmayanlar (n= 11). Grup 4: Asbest tema- sı ve sigara kullanma öyküsü olanlar (n= 121).
Yalnızca bir küçük hücreli kanser olgusu, veri yetersizliği nedeniyle bu yönden değerlendirme dışı bırakıldı.
Tablo 5’teki veriler dikkate alındığında, asbest teması olan olgularda adenokanser görülme sık- lığı daha fazla olup, bu gruplandırmaya Mantel- Haenzel ki-kare testi uygulandığında, asbest te- ması olup sigara içmeyen grupta adenokanser- ler beklenenden daha fazla bulunmuştur (X2= 4.51; p= 0.01). Adenokanserlilerin %5.1’i birinci
grupta, %35.9’u ikinci grupta, %12.8’i üçüncü grupta, %46.2’si dördüncü gruptadır.
Asbest ve sigara ile üç histopatolojik tip akciğer kanser olguları arasındaki ilişki çok değişkenli analizle değerlendirildiğinde, epidermoid kan- serlerde sigara içmenin önemli bir bağımsız et- ken olmasına karşın, adenokanserler için bu et- kinin önemli olmadığı gözlendi. Histopatolojik tiplerde sigara-asbest ilişkisinin çok değişkenli analiz ilişkisi Tablo 6’da yer almaktadır.
Olgularda tümörün histopatolojik tiplerine göre akciğer yerleşim özellikleri Tablo 7’de verilmiştir.
Adenokanserlerin yerleşim özellikleri epidermo- id ve küçük hücreli kanserlerden farklılık göster- mektedir; adenokanserler diğerlerinden daha fazla olarak alt loba yerleşmektedir. Epidermoid ve küçük hücreli kanserler daha çok santral yer- leşim özelliği gösterirken, adenokanserler hem santral hem de periferik yerleşme özelliği göster- miştir. Beş (%2.7) olguda tümör bilateral olarak izlendi bu olgular değerlendirme dışı bırakıldı.
Tablo 5. Asbest-sigara ilişkisi kategorilerinin histolojik tiplere göre dağılımı.
Epidermoid kanser* Adenokanser* Küçük hücreli kanser*
Asbest-sigara ilişkisi kategorileri n % n % n %
Grup 1
Asbest teması yok, sigara kullanma yok 0 0 2 5.1 2 2.4
Grup 2
Asbest teması yok, sigara kullanma var 37 38.1 14 35.9 32 38.6 Grup 3
Asbest teması var, sigara kullanma yok 0 0 5 12.8 6 7.2
Grup 4
Asbest teması var, sigara kullanma var 60 61.9 18 46.2 43 51.8
* Adenokanser için Mantel-Haenzel ki-kare testi = 4.51, p< 0.01; epidermoid kanser için Mantel-Haenzel ki-kare testi= 6.60, p< 0.001; küçük hücreli kanser için Mantel-Haenzel ki-kare testi= 1.12, p> 0.05.
Tablo 6. Histopatolojik tiplendirmede sigara içimi-asbest teması ilişkisinin çok değişkenli analiz modelde de- ğerlendirilmesi.
Değişken Epidermoid kanser Adenokanser Küçük hücreli kanser
Asbest
OR (%95 GA) 1.38 (0.84-2.27) 0.99 (0.50-1.98) 1.067 (0.64-1.79)
p 0.20 0.99 0.81
Sigara
OR (%95 GA) 5.12 (1.32-19.80) 0.21 (0.08-0.50) 0.74 (0.31-1.81)
p 0.018 0.001 0.511
OR: “Odds ratio”, GA: Güven aralığı.
Tümörlerin sağ veya sol akciğere yerleşmesi açısından histopatolojik tiplendirmelerinde fark bulunamadı.
Kanserlerin histopatolojik hücre tiplerine göre eşlik eden plevral sıvı veya metastaz varlığı yö- nünden bulgular Tablo 8’de yer almaktadır.
Klinik seyirde plevral sıvı toplanmasına en sık adenokanserlerde rastlanmıştır. Metastaz en sık küçük hücreli kanseri olan olgularda (%58.2) görüldü. Adenokanserlerde metastaz görülme oranı epidermoid kansere göre yüksekti.
TARTIŞMA
Akciğer kanseri, en sık karşılaşılan kanser türü olmasına ve tedavisindeki hala devam eden önemli kısıtlılığa karşın, etyolojisinde iyi bilinen tütün içimi ve çevresel etkenlerin varlığı itibarı ile, büyük ölçüde önlenebilir bir kanser türüdür (1). Görülme sıklığı gittikçe artmaktadır (13).
Bu artışta temel etkenin, gerek sigara kullanımı- nın iki büyük dünya savaşı boyunca çok yaygın- laşması gerekse yine bu dönemde iş yeri-mesle- ki ortamlardaki kontrolsüzlük sonucu işçilerin ve
yakın çevrenin çeşitli kanserojenlerle doğrudan teması olduğu iyi bilinmektedir. Bu çevresel et- kenlerden önemli biri asbest lifleri ile temastır.
Asbest lifleri ile temasın malign mezotelyoma ile doğrudan olan nedensel ilişkisini iyi biliyoruz (14). Sigara birlikteliği ile asbest temasının, tü- tün dumanı içindeki karsinojenleri yoğunlaştıra- rak sigaraya bağlı akciğer kanseri riskini çok ciddi boyutta arttırdığını da biliyoruz (6,15). As- best teması olan kişilerde akciğer kanseri riski- nin, sigaradan bağımsız olarak, teması olma- yanlara göre kısmen yüksek olduğu da kabul gören bir bilgidir (16). Ancak bu noktada henüz cevabı kesinleşmemiş soru: “Asbeste maruz kal- manın mı doğrudan akciğer kanseri riskini arttır- dığı, yani asbest liflerinin akciğer kanseri gelişi- minde doğrudan etkin olduğu (asbestoz–kanser hipotezi), yoksa asbest liflerinin inhalasyonuna fibrotik cevabın mı (asbestozis) akciğer kanseri gelişimine neden olduğu (asbestozis-kanser hi- potezi)”dur.
Bu konudaki ilk sistematik değerlendirmeler 1949 yılında yayınlandı (5). Bu yayında, otopsi Tablo 7. Histopatolojik tiplere göre kanserin yerleşim özellikleri.
Yerleşim yeri özellikleri Epidermoid kanser Adenokanser Küçük hücreli kanser p Yerleşim lobu
Üst %25.5 %28.9 %21.7 0.0308
Orta %60.2 %34.2 %54.2
Alt %14.3 %36.9 %24.1
Yerleşilen akciğer
Sağ %50 %56.4 %58.3 0.81
Sol %50 %43.6 %41.7
Yerleşim yeri
Santral %79.4 %54.1 %85.4 0.001
Periferik %20.6 %45.9 %14.6
Tablo 8. Histopatolojik tiplendirmeye göre plevral sıvı ve metastaz dağılımı.
Klinik seyir Epidermoid kanser Adenokanser Küçük hücreli kanser p Sıvı
Yok %83.7 %51.3 %81.7 0.00
Var %17.3 %48.7 %18.3
Metastaz
Yok %72.7 %54.5 %41.8 0.000
Var %27.3 %45.5 %58.2
yapılan asbestozis tanılı 235 olgunun 35 (%13.2)’inde akciğer kanseri saptandığı bildiril- mektedir. Asbestozislilerde akciğer kanseri için artan risk konusunda öne sürülen ve halen tartı- şılmakta olan Brown hipotezine göre “asbest lif- lerinin fibrozis alanlarında tutulması normal te- mizleme mekanizmalarını engellemekte ve siga- ra dumanının absorpsiyonuyla bu fibrotik doku skar kanserleri için kolay odak” teşkil etmekte- dir (17). Yakın yıllara kadar, asbest teması sonu- cu oluşan asbestozisin akciğer kanseri oluşumu riskini arttırdığı görüşü yaygın olarak kabul edi- lirdi (4,6). Ancak son yıllarda, özellikle asbest işçilerinden oluşan kohortların analiz edildiği epidemiyolojik çalışmalarda, asbestozis geliş- memiş asbest temaslılarda da akciğer kanseri riskinin asbestozislilerden daha düşük oranda da olsa arttığı öne sürülmektedir (4,7,9,13,16). Ay- nı yayınlarda, asbest teması-kanser riski ilişkisi- nin doz bağımlı olduğu da öne sürülmektedir.
Asbest temaslı kişilerde tipik plevral plakların, düşük dozlarda temas sonucu bile gelişebildiği iyi bilinen bir özelliktir (4). Normal popülasyona göre plevral plaklı, ancak asbestozis bulgusu ol- mayan kişilerde akciğer kanseri riski hafif dere- cede ancak anlamlı olarak artmış (1.4 misli), asbestozis bulgusu olan plaklılarda ise bu oran 2.3 olarak bulunmuştur (16). Aynı çalışmada plevral plaklı kişilerde mezotelyoma riskinin yüksek olduğu gözlenen/beklenen olgu sayıları- nın 9/0.8 olduğu belirlenmiştir (16). Bu çalışma tümüyle ele alındığında, plevral plaklı kişilerde akciğer kanseri için OR değeri 1.6, mezotelyo- ma için 11.25’tir. Çalışmamızda, 301 akciğer kanserli olgunun 164’ü asbest temaslı idi, bunla- rın yalnız 2 (%1.2)’sinde asbestozis, 33 (%11)’ünde plevral plak radyolojik görünümü olduğu belirlendi. Olguların tümünün bilgisayar- lı toraks tomografisi olduğu için, elde edilen oranların kesin sayılar olduğunu kabul edebiliriz.
Asbest temaslı kişiler için saptadığımız bu oran- lar beklenen sınırlar içindedir (4).
İtalya’da 17 yıl süresince izlenmiş, iki farklı en- düstri kolunda çalışmış asbestozisli kadınlar üze- rinde yapılan kohort mortalite çalışmasında, so- lunumsal hastalık ve kansere ait mortalitede an- lamlı artış izlenmiş, farklı lif tiplerine maruz ka- lan olgularda bu maddelerin farklı karsinojenik
potansiyeli olduğuna ve farklı konsantrasyonla- rın değişik yanıtlar oluşturabileceğine dikkat çe- kilmiştir (18). Bir başka çalışmada ise gemi ya- pımcılığı gibi yüksek asbest teması riski olan po- pülasyonda nekropsi temelli çalışılmış, 1979- 1997 yılları arasında izlenen 414 akciğer kanse- ri olgusunda mesleki veriler, Helsinki kriterleri ve akciğer doku fiber miktarının dikkate alınmasıy- la olguların %61’inde asbest teması ile ilişkili ak- ciğer kanseri gelişimi saptanmış, asbestozis var- lığının dikkate alınmasıyla bu oranın %25 olduğu gözlenmiştir (3).
Bugün itibarı ile, asbestin vücutta birikerek akci- ğer kanseri gelişiminde az miktarda artan bir risk oluşturduğu ve asbestozisli olgularda akci- ğer kanseri göreceli riskinin yüksek olduğu bilgi- si kesin olmasına karşın, “asbest liflerinin akci- ğer dokusunda birikimiyle mi, yoksa doza bağlı olarak sitokin üretiminin fibrozisin adjuvan etki- sine katkısının nedeniyle mi, yoksa oluşmuş fib- rozisin skar-kanser ilişkisi nedeniyle mi akciğer kanseri riski yükselmektedir?” sorusunun ceva- bı tam olarak verilememektedir. Hemen bunun arkasından da şu soru gelmektedir: Asbestozis- lilerde akciğer kanseri yüksektir, ama aynı za- manda kişide asbestozis gelişmesi için temas edilen asbest lif miktarı da konsantrasyon olarak yüksektir; dolayısıyla “akciğer kanseri riski, ger- çekte, asbestozis fibrozisinden değil de, temas edilmiş olan toplam asbest lif konsantrasyonu yüksekliği nedeniyle midir?”. Şimdiye kadar ya- pılmış çalışmalar bu sorunun cevabının netleş- mesine imkan vermeyen farklı sonuçlara gitmiş- tir. Bizim çalışmamızda, 164 olgunun asbest te- ması kesindi. Bu olgulardaki nispeten düşük as- bestozis insidansı, plevral plak insidansı ile dik- kate alındığında -çalışmamızın yöntemi gereği kesin bir risk analizi yapmamız mümkün olmasa da- asbest temasının kendi başına bir risk geti- rebileceği, bu riskin sigara içimi ile de belirgin artış göstereceği kanaatini güçlendirmektedir.
Ancak bu kanaatin kesinleşmesi için sigara iç- meyen asbest temaslılardan oluşan bir kohortta akciğer kanseri ortalama yıllık insidansının belir- lenmesi gerekir. Bu yönde bir çalışma son dere- ce yararlı olacak ve yeni bilgilerin literatüre ka- zandırılmasını sağlayacaktır.
Asbest-sigara, konak ve kanser gelişimi arasın- daki ilişki karmaşıktır. Nitekim K-ras mutasyonu akciğer karsinogenezinde yeni tanımlanmış bir mekanizmadır. Bu konuda Heather ve arkadaş- ları tarafından yapılan bir çalışmada 355 olgu- nun doku örnekleri incelenmiş, asbest temasının akciğer kanseri ve özellikle adenokanser gelişi- minde olasılığı arttırdığı ve asbestozis varlığının akciğer kanser gelişiminde tek faktör olamaya- cağı, erken dönemde temas etmenin mutasyon oluşumu için güçlü bir öncül etken olduğu sonu- cuna varılmıştır (11). Sigara içen ve asbest te- ması olan gruplar arası yapılan değerlendirmede K-ras mutasyon ve asbest teması arasındaki bağlantının ağır sigara içiminin bir sonucu olma- dığı da gösterilmiştir (11).
Serimize ait olguların tümör hücre tiplerine göre yaş ortalamaları arasında fark izlenmedi. Epi- dermoid kanserli 97 olgunun 1 (%1)’i kadın has- taydı. Hem adenokanser hem de küçük hücreli kanser kadınlarda erkeklerden oransal olarak daha az olmasına karşın, adenokanserin kadın- larda izlenme oranı epidermoid kanserin görül- me oranından anlamlı şekilde fazlaydı (Tablo 2).
İlgili epidemiyolojik çalışmalarda genç yaş, ka- dın cinsiyet ve sigara içimine maruz kalma yok- luğunun adenokanser için bağımsız belirleyici olduğu belirtilmektedir (10,19,20).
Asbeste maruz kalma ile akciğerin adenokanse- ri arasında ilişki rapor edilmiş olmasına karşın, bazı çalışmalarda asbeste maruz kalma ve tü- mör histolojisi arasında belirgin bir ilişki olmadı- ğı belirtilmektedir (10,21-26). Bu konudaki tar- tışmaların sonuçları da henüz netleşmemiştir.
Örneğin; Karjalainen ve arkadaşları tarafından yapılan ilginç bir çalışmada, asbeste maruz ka- lan ve kalmayanlar arasında histolojik tip açısın- dan fark izlenmemiş, ancak asbestozisli olgular arasında adenokanserin daha sık olduğu saptan- mıştır (24). Bazı yazarlar asbestozis gelişmiş as- best temaslı akciğer kanseri olgularında adeno- kanser tümör hücre tipinin daha yaygın olduğu kanaatindedir (4). Çalışmamızda elde edilen bulgular, asbest teması olanlarda adenokanser hücre tipinin beklenenden daha sık olarak görül- düğü izlenimini vermektedir (Tablo 5). Sigara ise epidermoid kanser için belirleyici risk olarak bu- lunmuş, adenokanser ile ilişkisi kurulamamıştır (Tablo 6).
Akciğer kanserinin daha çok üst lobları tercih et- tiği kabul edilir. Asbest temaslı akciğer kanserli- lerde ise yerleşimin daha çok alt loblar olduğu gözlenmiştir (4,24). Bu konunun irdelendiği bir çalışmada asbest temaslı akciğer kanseri olgu- larının %62’sinde tümör alt loblarda izlenmiş, tersine, asbeste maruz kalmayanlarda alt lob tu- tulumu %25 olarak saptanmıştır (24). Bu sonuç- lar bizim serimizin sonuçları ile uyumludur. An- cak oldukça geniş olgu serili bir başka çalışma- da ise evre 1 ve 2 asbest temaslı akciğer kanser- li olgular değerlendirilmiş, sigara içimi ve asbes- te maruz kalma tümörün üst lob yerleşimiyle ilişkili bulunmuştur (10). Esas olarak bizim ça- lışmamızda adenokanserin yerleşiminin diğer histolojik tiplerden farklılık gösterdiği, adeno- kanserin en sık olarak (%36.9) alt lobda yerleş- tiği belirlenmiştir. Yine adenokanser bizim seri- mizde diğer histolojik tiplerden daha fazla peri- ferde yerleşmiş olarak belirlendi; bu oran adeno- kanser için %45.9, küçük hücreli kanser için
%14.6, epidermoid kanser için %20.6 idi. Akci- ğer kanseri için adenokanser histolojik tipinde periferal yerleşim sıklığı ve plevral sıvı varlığı önceki çalışmalarda da gösterilmiştir (27,28).
Belki bu yerleşim özelliği ile ilgili olarak, olgula- rımızda plevral sıvı varlığı en sık adenokanserde
%48.7 izlendi. Bu oran epidermoid kanserde
%17.3, küçük hücreli kanserde ise %18.3 idi.
Adenokanserin plevral tutulumu, asbest temaslı kişilerde mezotelyomadan ayrımda ciddi sorun- lara yol açmaktadır. Olgularımızda tümör histo- patolojik tip ve yerleşim özellikleri itibarı ile be- lirlenen özellikler dikkate alındığında, çevresel asbest temaslı olgularımızda adenokanser hücre tipi öne çıkmakta ve asbest temasının farklı his- tolojik tip ve farklı klinik seyir özelliklerine sebep olabileceği dikkati çekmektedir.
Bizim sonuçlarımız, önceki raporlarda olduğu gi- bi asbest temasının bölgemiz için çok önemli bir sorun olduğunu göstermektedir. Bu çalışmanın kısıtlı yanı, çevresel asbest temaslı bir kohortta, sadece asbest temaslılarda akciğer kanseri riski- nin hesaplanmasına yönelik bir yöntem izlenme- miş olmasıdır. Böyle bir yöntem saha çalışması olarak uygulanabilir, ancak aynı zamanda ülke genel insidanslarının da bilinmesini gerektirir.
Bizim çalışmamız asbest teması kesin olan akci-
ğer kanserlilerde tümör özellikleri ile etyolojide risk özelliklerinin irdelendiği bir çalışmadır. Bul- gularımız bu konudaki yeni kanaatlerle örtüş- mektedir ve bu bölgede artık akciğer kanseri in- sidansının belirlenmesinin zorunlu bir gereklilik olduğunu vurgulamaktadır. Yine bulgularımız si- gara içiminin olmadığı popülasyonlarda akciğer kanseri gelişimi üzerine asbest temasının etkisi- ni incelemeye yönelik olacak olan ve ayrıca farklı asbest lif tiplerini de dikkate alarak yapıla- cak “risk belirleme çalışmaları”nın çok önemli bir ihtiyacı karşılayacağını göstermektedir.
KAYNAKLAR
1. Spiro SG. European Respiratory Monograph: Carsinoma of the Lung. Sheffield: European Respiratory Society Jo- urnals Ltd., 1995: 18-49.
2. Banks DF, Wang M, Parker JE. Asbestosis exposure, as- bestosis and lung cancer. Chest 1999; 115: 320-1.
3. Bianci C, Brollo A, Ramani L, Zuch C. Asbestosis expo- sure in lung carsinoma: A necropsy-based study of 414 cases. Am J Ind 1999; 36: 360-4.
4. Hillerdal G, Henderson DW. Asbestos, asbestosis, pleural pleques and lung cancer. Scand J Work Environ Health 1997; 23: 93-103.
5. Merewether ERA. Asbestosis and carcinoma of the lung.
Annual Report for the Chief Inspector of Factories for the Year 1947. London: Her Majesty’s Stationery Office, 1949: 79-81.
6. Berry G, Newhouse M, Turok M. Combined effect of as- bestos exposure and smoking on mortality from lung cancer in factory workers. Lancet 1972; 2: 476-9.
7. Hughes JM, Weill H. Asbestosis as a precursor of asbes- tos related lung cancer; results of prospective mortality study. Br J Ind Med 1991; 28: 229-33.
8. Weiss W. Lobe of origin in the attribution of lung cancer to asbestosis. Br J Ind Med 1988; 45: 544-7.
9. Churg A. The distribution of amosite asbestos in the pe- riphery of the normal human lung. Br J Ind Med 1990;
47: 677-81.
10. Lee WB, Wain JC, Kelsey KT, et al. Assosiation of cigaret- te smoking and asbestos exposure with location and his- tology of lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 1998;
157: 748-55.
11. Nelson HH, Christiani DC, Wience JK, et al. K ras mutati- on and occupational asbestosis exposure in lung adeno- carsinoma: Asbestos-related cancer without asbestosis.
Cancer Res 1999; 59: 4570-3.
12. Metintaş M, Özdemir N, Hillerdal G, et al. Environmental asbestos exposure and malignant pleural mesothelioma.
Respir Med 1999; 93: 349-55.
13. Spiro SG. European Respiratory Monograf: Carcinoma of The Lung. Sheffield: European Respiratory Society Jour- nals Ltd., 1995: 1-17.
14. IARC monographs on the evalution of carcinogenic risks to humans. Suppl 7. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 1987: 106-16.
15. Berry G, Newhouse ML, Antonis P. Combined effect of asbestos and smoking on mortality from lung cancer and mesothelioma in factory workers. Br J Ind Med 1985; 42: 12-8.
16. Hillerdal G. Pleural plaques and risk for bronchial carci- noma and mesothelioma: A prospective study. Chest 1994; 105: 144-50.
17. Browne K. Is asbestos or asbestosis the cause of the inc- reased risk of lung cancer in asbestos workers? Br J Ind Med 1986; 43: 145-9.
18. Germani D, Belli S, Bruno C, et al. Cohort mortality study of women compansated for asbestosis in Italy. Am J Ind Med 1999; 36: 129-34.
19. Stockwell H, Amstrong A, Looverton P. Histology of lung cancers among smokers and non smokers in Florida. Int J Epidemiol 1990; 19: 548-52.
20. Anton-Culver H, Culver B, Kurosaki T, et al. Incidence of lung cancer by histologycal type from a population ba- sed respiratory. Cancer Res 1988; 48: 6580-3.
21. Whitvell F, Newhouse M, Benntt D. A study of the histo- logycal cell types of cancer in workers suffering from as- bestosis in the United Kingdom. Br J Ind Med 1974; 31:
298-303.
22. Johansson L, Albin M, Jacopson K, Mikoczy Z. Histologic type of lung carsinoma in asbestosis cement workersand asbestozis exposure. Cancer 1992; 54: 3017-21.
23. Horihane D, McCoughey W. Patologycal aspect of asbes- tosis. Postgrad Med J 1966; 42: 613-22.
24. Karjalainen A, Antilla S, Heikkila L, et al. Lobe of origin of lung cancer among asbestos-exposed patients with or without diffuse interstisyel fibrosis. Scand J Work Envi- ron Health 1993; 19: 102-7.
25. Hiraoka K, Horie A, Kido M. Study of asbestos bodies in Japanase urban patients. Am J Ind Med 1990; 18: 547-54.
26. Kannerstein M, Churg J. Pathology of carcinoma of the lung assosiated with asbestos exposure. Cancer 1972;
30: 14-21.
27. Johnston WW. The malignant pleural effusion: A review of cytopatologic diagnoses of 584 specimens from 472 consecutive patients. Cancer 1985; 56: 905-9.
28. Chernow B, Sahn SA. Carcinomatous involvement of the pleura. Am J Med 1977; 63: 695-702.
