ST elevasyonsuz akut koroner sendromda cerrahi tedavi
Surgical treatment of non-ST-elevation acute coronary syndrome
ST elevasyonsuz akut koroner sendromla baflvuran bütün hastalar, tafl›d›klar› risk özelliklerine göre s›n›fland›r›lmal›d›r. Bu s›n›fland›rma, hastal›¤›n prognozunu tayin etmenin yan› s›ra, erken dönemde perkütan koroner anjiyoplasti-stent yap›lacak, baypas cerrahisine gidecek veya medikal tedaviye al›nacak hastalar›n belirlenmesinde yararl› olur. Prensip olarak, yüksek risk grubundaki hastalarda erken revaskülarizasyon yöntemi tercih edilmelidir. Cerrahi olarak, atan kalp tekni¤i veya klasik pompal› teknik tercih edilebilir. Burada esas olan, miyokard›n korunmas› ve komple revaskülarizasyonun sa¤lanmas›d›r. Hastan›n klinik özellikleri, yafl›, birlikte bulunan di¤er hastal›klar›, vasküler anatomi, cerrahi deneyim seçilecek yöntemde etkili olacakt›r. (Anadolu Kardiyol Derg 2006; 6 Özel Say› 1: 35-41) A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: ST elevasyonsuz akut koroner sendrom, cerrahi revaskülarizasyon
ÖZET
Azmi Özler
Dr. Siyami Ersek Gö¤üs, Kalp ve Damar Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes should be classified according to the risk characteristics. This classification is helpful to determine both the prognosis and the treatment strategy in early period. In high risk patients, early invasive strategy includ-ing coronary angiography and percutaneous coronary angioplasty/stentinclud-ing or coronary artery by-pass graft surgery (CABG) revascular-ization is recommended. As a surgical method, off-pump or classical method with cardiopulmonary by-pass CABG can be preferred. In both methods, the aim should be the protection of myocardium and complete revascularization. Clinical features, age, co-morbidities, vas-cular anatomy, surgical experience should be considered for choosing the revasvas-cularization technique. (Anadolu Kardiyol Derg 2006; 6 Suppl 1: 35-41)
K
Keeyy wwoorrddss:: Non-ST-elevation acute coronary syndrome, surgical revascularization
Girifl
Koroner arter hastal›¤›n›n akut tablolar› karars›z angina (UA), ST elevasyonsuz akut miyokard infarktüsü ve ST elevas-yonlu akut miyokard infarktüsü (M‹) "akut koroner sendromlar" olarak adland›r›l›rlar. Akut koroner sendromlarda (AKS) klinik olarak baz› farkl›l›klar olmakla birlikte hepsinde de altta yatan or-tak bir patofizyolojik mekanizma vard›r (2).
Elektrokardiyogramda (EKG) ST yükselmesi olan akut M‹'ler-de tan› ve tedavi yöntemleri çok iyi tan›mlanm›flt›r. Bu hastalar-da genellikle koroner arterin akut olarak tam t›kanmas› söz ko-nusudur ve tedavi prensibi t›kanm›fl olan damar›n h›zl› bir flekil-de trombolitik tedavi veya primer anjiyoplasti ile rekanalize edil-mesidir ya da cerrahi seçenek söz konusu olabilir (3).
ST elevasyonsuz M‹ ve UA vakalar›nda ise koroner arterin oklüzyonu total de¤ildir. Koroner arter içindeki trombosit agre-gatlar›ndan zengin olan trombus, distal mikroembolizasyonlara neden olabilir. Fakat daha sonra antegrad ak›m›n sa¤lanmas› genifl çapl› nekrozu önleyebilir ( karars›z angina pectoris), veya trombus oluflumu artarak damar›n tam t›kanmas› ve miyokard nekrozu meydana gelir (ST elevasyonsuz M‹). ST elevasyonu ge-liflmeyen akut koroner sendromlar, ST elevasyonlu miyokard in-farktüsü vakalar›na oranla daha s›k görülmektedir (4).
Literatürde akut koroner sendromlar›n prognozu ile ilgili bil-gilere bak›ld›¤›nda UA'n›n tan›mlanmas› ve hasta gruplar›n›n ho-mojen olmamas› dolay›s›yla yan›lt›c› sonuçlara ulaflmak olas›d›r. GUSTO-IIb çal›flmas›nda UA'da 30 günlük mortalite %2.4, 1 y›ll›k mortalite %7 olarak belirtilmifl ve bir ay içinde infarktüs geliflme oran› %4.8 olarak bulunmufltur (5).
Koroner baypas cerrahisi ve koroner anjiyoplasti UA'l› has-talarda s›kl›kla uygulan›r, ancak; yap›lacak revaskülarizasyonun yönteminin seçimi ve zamanlamas› tart›flmal›d›r. Karars›z angi-nada revaskülarizasyonla medikal tedaviyi karfl›laflt›ran çeflitli çal›flmalar yap›lm›flt›r. Bunlar›n güncel olanlar›n›n d›fl›ndakilerin günümüz koflullar›nda temel al›nmas› uygun de¤ildir. Revasküla-rizasyon tekniklerinden koroner baypas cerrahisi kolunda miyo-kard koruma tekniklerinin geliflmesi, atan kalp tekni¤inde geli-flen teknolojinin yard›m›yla çeflitli stabilizatörlerin kullan›ma gir-mesi, cerrahi performans› artt›rm›flt›r. Giriflimsel kardiyoloji ko-lunda ise glikoprotein (GP) IIb/IIIa inhibitörlerinin rutin kullan›l-mas› baflar›y› art›rm›flt›r.
Yap›lan randomize çal›flmalarda (6-9) ortaya ç›kan ortak so-nuç, erken cerrahi revaskülarizasyondan en çok yarar görecek olan hastalar›n bir an önce tespit edilmesinin önemini vurgula-makta ve risk derecelerine göre hastalar›n alt guruplara ayr›lma-s›n› önermektedir. Perkütan koroner anjiyoplasti (PTCA) -stent
ya-Yaz›flma Adresi: Doç. Dr. Azmi Özler, Dr. Siyami Ersek Gö¤üs, Kalp ve Damar Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Klinik fiefi, ‹stanbul, Türkiye, ‹fl telefonu: 0216 3455368, E-posta: azmiozler@gmail.com
p›lacak hastalar, koroner baypas cerrahiye (CABG) gidecek veya medikal tedaviye al›nacak hastalar subgruplara göre belirlenme-lidir. Daha önceki bölümlerde belirtildi¤i gibi, yüksek riskli hasta grubuna gerekti¤inde ve özellikle koroner anatomik yap›ya göre, acil-öncelikli cerrahi tedavi bir seçenek olarak uygulanabilir.
ST elevasyonsuz akut koroner sendromlu
hastalarda risk subgruplar›n›n belirlenmesi
ST elevasyonu geliflmeyen akut koroner sendrom ile baflvu-ran bütün hastalar k›sa dönem ölüm ve M‹ riskine göre s›n›flan-d›r›lmal›d›rlar. Risk kategorileri, prognostik bilgi vermelerinin ya-n› s›ra bafllang›ç tedavisine de yön verirler (Yüksek riskli hasta-larda; acil anjiyografi, GP IIb/IIIa inhibitörleri ve endikasyon var-sa perkütan koroner giriflim, düflük riskli hastalarda; kronik sta-bil anginadaki ayaktan t›bbi tedavi seçene¤i tercih edilecektir.)
• Yüksek riskli hastalar
ACC/AHA yönergelerinin (ACC/AHA Guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-seg-ment elevation myocardial infarction- 2002) (1) tan›mlamalar›;
1. Uzam›fl (20 dakika) ve devam eden istirahat anginas› 2. ‹stirahatta bafllayan >0.5 mm ST depresyonu veya yeni dal blo¤unun efllik etti¤i angina
3. Yeni veya artan mitral yetersizli¤i üfürümünün efllik etti¤i angina
4. Hipotansiyon, bradikardi veya taflikardinin efllik etti¤i an-gina
5. >75 yafl
6. Yükselmifl troponin seviyeleri (>0.1 ng/ml) 7. Sürekli ventrikül taflikardisi
• Orta riskli hastalar
Yüksek risk özelliklerinden hiçbiri yoktur. Ancak afla¤›daki-lerden en az birisi vard›r;
1. ‹stirahatta bafllayan uzam›fl (>20 dakika) yeni düzelen, koro-ner arter hastal›¤› aç›s›ndan orta/yüksek olas›l›kl› gö¤üs a¤r›s›
2. Dinlenmekle veya dilalt› nitrogliserinle düzelen istirahat anginas› (<20 dakika)
3. Dinamik > 2.0mm T dalga de¤iflikliklerinin veya patolojik Q dalgalar›n›n efllik etti¤i angina
4. Aspirin kullan›m›
5. Geçirilmifl M‹ veya CABG
6. Periferik damar hastal›¤› veya serebrovasküler hastal›k 7. Hafif artm›fl troponin seviyeleri (>0.001ng/ml - <0.1 ng/ml) 8. >70 yafl
• Düflük riskli hastalar
Yüksek-orta risk özelliklerinin hiçbiri yoktur. Ancak afla¤›da-kilerden en az biri vard›r;
1. Uzamam›fl (<20 dakika) yeni bafllang›çl› angina veya ilerle-yici “Kanada s›n›flamas›” klas III-IV angina (koroner arter hasta-l›¤› aç›s›ndan orta/yüksek olas›l›kl›)
2. Gö¤üs a¤r›s› s›ras›nda normal veya de¤ifliklik olmayan EKG
3. Normal kardiyak marker seviyeleri
ST elevasyonsuz akut koroner sendrom ile
baflvuran hastada al›nmas› gereken ilk önlemler
ST elevasyonsuz akut koroner sendromla baflvuran bütün hastalara risk s›n›flar›na göre invazif veya konservatif revaskü-larizasyon yöntemlerinden birisi uygulanmal›d›r. Hastaneye
yat›-r›lan hastalara aspirin, beta-bloker ve antitrombotik tedavi (dü-flük molekül a¤›rl›kl› veya fraksiyone olmayan heparin) verilmeli-dir. Klopidogrel ve GPIIb/IIIa inhibitörleri de tedavide fayda sa¤-lamaktad›r.
Klopidogrel, baz› tart›flmalar olmas›na karfl›n, postoperatif kanamay› art›rmas› nedeniyle cerrahiden 5-7 gün önce kesilme-lidir. Devam eden a¤r› için nitrogliserin, pulmoner konjesyon, fliddetli ajitasyon ve nitratlara ra¤men devam eden a¤r› tedavisi için morfin sülfat verilmesi acil serviste al›nacak önlemler ara-s›nda yer almaktad›r. Klinik yararlar›n›n yetersizli¤i ve olas› za-rarl› etkileri nedeniyle fibrinolitik tedavi yap›lmamal›d›r (10).
Hastan›n mutlak yatak istirahat› sa¤lanmal›, hipoksi ve solu-num s›k›nt›s› durumunda ilave O2 tedavisi ve tetikleyici faktörle-rin (anemi, hipoksi, hipovolemi, hipertansiyon, hipertiroidizm, in-feksiyon) mutlak teflhisi ve tedavisi yap›lmal›d›r. Medikal tedavi-ye dirençli iskemi veya hemodinamik parametrelerinde bozulma olan hastalarda acil anjiyografik müdahale yap›lana kadar intra-aortik balon pompas› (IABP) tak›lmas› ihtiyac› sorgulanmal›d›r. Yap›lan fizik muayene ve istenilen ilk tetkikler akut koroner send-romu taklit eden (pulmoner emboli, aort disseksiyonu, akut gast-rointestinal sistem kanamas›, anevrizma rüptürü vb.) durumlar›n ay›r›c› tan›s›n› yapmaya yönelik olmal›d›r.
ST elevasyonsuz akut koroner sendromlarda
risk gruplar›na uygun olarak tedavi
alternatiflerinin planlanmas›
• Yüksek risk grubundaki hastalarda tedavi yaklafl›m› Bu grup hastalarda en iyi tedavi erken kateterizasyon (<12-24 saat) sonras› perkütan koroner giriflim (GPIIb/IIIa inhibitörleri ve antitrombotik tedavi ile kombine edilerek) veya koroner ana-tomiye uygun olarak koroner baypas cerrahisi prosedürünün uy-gulanmas› olmal›d›r. Glikoprotein IIB/IIIA inhibitörlerine ifllem-den birkaç saat önce (ifllem >12-24 saat içerisinde yap›lacak ise) veya ifllemden hemen önce bafllanabilir. Kontrendikasyon olma-d›¤› müddetçe yüksek riskli hastalara aspirin, klopidogrel ve be-ta-bloker verilmelidir. Anjiyografi yap›lmadan önce hangi hasta-ya CABG gerekece¤inin önceden kestirilmesi zor oldu¤u ve ço-¤u merkezde anjiografi erken dönemde (<24 saat) yap›ld›¤› için koroner anatomi ortaya konana kadar klopidogrel bafllanmama-s›n› savunan gruplar bulunmaktad›r (11).
• Orta risk grubundaki hastalarda tedavi yaklafl›m›
Geçirilmifl perkütan koroner giriflim ve baypas cerrahisi uy-gulanan hastalar yüksek risk grubu olarak kabul görmeli ve bu flekilde tedavileri yönlendirilmelidir. Orta risk grubundaki hasta-lara ise erken invazif veya konservatif tedavi yaklafl›mlar›ndan birisi tercih edilebilir.
Erken invazif tedavi GPIIb/IIIa inhibitörü, antitrombotik teda-vi ve afla¤›dakilerden birisi varl›¤›nda anjiyografi yap›lmas› ve revaskülarizasyon prosedürlerinden birisinin seçilmesini içer-mektedir.
• Yüksek biyokimyasal kardiyak markerler • ‹skemik EKG de¤ifliklikleri
• Tekrarlayan istirahat anginas›
• Kalp yetersizli¤i veya mitral yetersizli¤inin efllik etti¤i efor anginas›
• <%40 sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF) • Hemodinamik instabilite
• Sürekli ventrikül taflikardisi
- ‹stirahat veya eforda EF <%35 - <11 tredmil skoru
- Strese ba¤l› tek alanda büyük veya birçok alanda orta de-recede perfüzyon defekti
- Büyük alanda sabit perfüzyon defekti veya strese ba¤l› sol ventrikül dilatasyonu veya akci¤erlerde talyum tutulumunun efl-lik etti¤i orta derecede perfüzyon defekti
- Düflük doz dobutamin ile (<10 mcg/kg/dak) veya düflük kalp h›zlar›nda (<120at›m/dakika), >2 segmentte duvar hareket bozuk-lu¤u, stres eko ile yayg›n iskemi (12).
Orta risk grubunda yer alan tüm hastalara kontrendikasyon olmad›¤› sürece aspirin, klopidogrel ve beta-bloker verilmelidir.
• Düflük risk grubundaki hastalarda tedavi yaklafl›m›
Uzam›fl (20 dakikay› aflan) veya di¤er orta/yüksek risk gös-tergeleri olmayan yeni bafllang›çl› veya ilerleyici anginas› olan hastalara orta risk grubundaki hastalarda oldu¤u gibi yaklafl›l-mal› ve tedavisi bu yönde programlanyaklafl›l-mal›d›r. ST-T de¤ifliklikleri olmayan, kardiyak enzimleri yükselmeyen düflük riskli asempto-matik hastalarda izlenebilecek di¤er bir yol da 8-12 saat süreyle hastalar› acil serviste seri EKG, kardiyak hasar markerleri ile iz-leyip, iskemi lehine bulgu saptanmayan hastalar› taburcu ettik-ten sonra kronik stabil angina tedavisi izlem program›na almak-t›r. Bu hastalara 72 saat içerinde stres testi yap›lmas› uygun ola-cakt›r.
ST elevasyonsuz akut koroner sendromun
tedavisinde CABG operasyonu ve sonuçlar›
EuroHeart Survey günümüzdeki CABG oranlar›n›n oldukça düflük oldu¤unu ortaya koymaktad›r (%5.4) (13). Ancak FRISC II ve TACTICS çal›flmalar›nda invazif gruptaki hastalar %35.2 ve %20 oranlar›nda cerrahiye verilmifltir (14,15). Modern cerrahi teknikler sayesinde cerrahi mortalite düflük oranlarda saptan-m›flt›r (FRISC- %2. TACTICS- %1.7 gibi) (16).
Perioperatif mortalite ciddi karars›z anginas› olanlarda, taze M‹ geçirenlerde (<7 gün) daha yüksektir (16). Bu tip hasta guru-bunda en s›k rastlan›lan sorun yüksek antitrombotik medikal te-davinin cerrahiye kanama riski aç›s›ndan olumsuz etkisidir. An-cak eptifibatide ve tirofiban kullanan hastalarda yap›lan çal›fl-malarda (PURSUIT) kanama riski anlaml› bulunmam›flt›r (17). Ay-r›ca CURE çal›flmas›nda klopidogrel kullanan 1822 hastada cer-rahi sonras› anlaml› majör kanama sorunu oluflmad›¤› bildiril-mektedir (%1.3'e karfl›l›k %1.1). Ancak klopidogrel kullanan gu-rupta ilac› 5 gün önceden kesen guruba göre cerrahi kanama oranlar› istatistiksel olarak anlaml› bulunmufltur (%9.6'a karfl›l›k %6.3, p=0.06) (18). Genel anlamda agresif antitrombosit tedavi, erken cerrahi için rölatif bir kontrendikasyon kabul edilmelidir. Ancak kanama oranlar›n› azaltmak için trombosit süspansiyonu transfüzyonu yararl› olabilir. Acil cerrahi gerekmeyen hastalar-da en geç 5 gün önceden ilac›n kesilmesi önerilmelidir. Clark ve ark. (19) da UA'l› hastalarda düflük molekül a¤›rl›kl› heparinin cerrahiden en az 12 saat önce kesilmesini önermektedirler.
Kalp kateterizasyonu laboratuvar›na getirilen her hastaya perkütan koroner giriflim uygulanmamaktad›r. Hastalar›n yakla-fl›k olarak %10'u primer perfüzyon yöntemi olarak koroner bay-pas cerrahisine yönlendirilmektedir. Ciddi sol ana koroner arter hastal›¤› veya 3 damar hastal›¤› olup infarktüsa yol açan koro-nerde ak›m› iyi (TIMI 3) olan hastalar için primer koroner baypas cerrahisi uygun bir tedavi yöntemidir. Sol ventrikül disfonksiyo-nu ve diyabetes mellitus ile birlikte 3 damar hastal›¤› veya
prok-simal sol ön inen koroner arterin (LAD) tutulumu ile birlikte iki damar koroner arter hastal›¤› varl›¤›nda CABG iyi bir seçenek olacakt›r.
BARI (20) ve CABRI (21) çal›flmalar› özellikle diyabetik ve çok damar hastal›¤› olgularda CABG operasyonun PTCA'ya üstünlü-¤ü üzerinde durmaktad›r. Diyabetik olgularda CABG grubunda 7 y›ll›k sa¤kal›m %76.4 iken PTCA grubunda ise %55.7 oran›nda bulunmufltur.
Yap›lan nonrandomize çal›flmalarda proksimal LAD lezyonu %95 ve üzerinde olan 2 ve 3 damar hastalar›nda da CABG ope-rasyonu medikal tedavi ve PTCA'ya üstün bulunmufltur (22). Tek damar hastal›¤› ve ciddi LAD darl›¤› olmayan iki damar hastal›-¤›nda her iki tedavi seçene¤inin birbirlerine bir üstünlü¤ü göste-rilememifltir. Proksimal LAD'yi içeren %70'in üzerinde darl›¤› olan olgularda hasta damar say›s›ndan ba¤›ms›z olarak CABG'nin PTCA'ya üstünlü¤ünü savunan çal›flmalar bulunmak-tad›r (23).
Tek damar hastalar› genellikle medikal olarak veya stent implantasyonu ile tedavi edilirler ancak damarlar›n afl›r› tortüöz olmas›, belirgin aç›lanmalar gibi özel baz› durumlarda cerrahi ilk seçim olabilmektedir.
ST segment elevasyonlu M‹ d›fl›ndaki koroner sendromlar-da, sol ana koroner arter lezyonu veya 3 damar hastal›¤› varl›-¤›nda cerrahi alt›n standart kabul edilmektedir. Tüm bu klinik du-rumlarda sa¤kal›m› uzatmas› aç›s›ndan cerrahinin di¤er yöntem-lere belirgin üstünlü¤ü saptanm›flt›r (24). ‹ki damar hastal›¤› bu-lunan hastalarda cerrahinin perkütan giriflime üstünlü¤ü hasta baz›nda de¤erlendirilmelidir (BARI, CABRI, 13,14). Bu iki çal›fl-mada da ifllem sonras› nüks oranlar› PTCA gurubunda (%40-%60) iken cerrahide ise (%5-%10) saptanm›flt›r. Diyabetiklerde cerrahinin sonuçlar› da daha iyi bulunmufl.
Koroner arter baypas operasyonu, baflar›s›z anjiyoplastiden sonra veya ›srar eden iskemi veya infarktüs için acil olarak, ve efllik eden üç damar hastal›¤› veya ana koroner arter hastal›¤› olan hastalara planl› olarak uygulanabilir.
Seçilecek olan revaskülarizasyon yöntemine karar verirken koroner anatomi kadar hastan›n yaflam beklentisi, ventrikül fonksiyonlar›, fonksiyonel kapasite, efllik eden komorbid hasta-l›klar ve risk alt›ndaki canl› miyokard miktar› da önemlidir.
ST elevasyonsuz M‹ hastalar› baflvurudan sonraki ilk 48 saat içerisinde istenmeyen olaylar için risk tafl›maktad›r (25). Erken in-vazif ve konservatif yaklafl›m aras›ndaki tart›flmalar sürmekte iken erken invazif yaklafl›m›n prosedüre ba¤l› komplikasyonlar› art›rma ihtimali daha yüksektir (26). Bu nedenle bir so¤utma periyoduyla hastalar medikal olarak stabilize edilebilirler. Bu stabilizasyon dö-neminde de aktiflenmifl olan inflamatuvar yan›t›n (27), ortama sa-l›nm›fl olan serbest oksijen radikallerinin (28) ve aktiflenmifl olan koagülasyon sisteminin (29) etkisinin kaybetmesi için biraz süre kazan›labilir. Acil koflullarda operasyona al›nmas› gereken hasta-larda mortalite artm›fl olacakt›r. Mortalite %4.6-%9.2 düzeylerinde bildirilmektedir (30). Devam eden miyokardiyal iskemi varl›¤›nda yap›lacak olan acil CABG operasyonu sonras› “düflük kardiyak debi” sendromu geliflme olas›l›¤› artmaktad›r (31).
Preoperatif haz›rl›klar ve kardiyak hasar
göstergelerinin önemi
Kompli-kasyonlar aç›s›ndan hastan›n yo¤un monitörizasyonu sa¤lanma-l›, risk alt›nda olan miyokard alan›n› azaltabilmek için miyokard›n oksijen ihtiyac›n› düflürücü önlemler al›nmal›d›r. Hemodinamisi de¤iflken ve bozuk olan vakalarda IABP'n›n yerlefltirilmesi için operasyon öncesi dönem en uygun zaman olacakt›r.
ST elevasyonsuz akut koroner sendrom nedeniyle operasyo-na al›operasyo-nan hastalarda preoperatif olarak ölçülen troponin (Tn) de-¤erlerinin k›sa süreli cerrahi riski belirledi¤i bildirilmektedir. TnI>1.5 ng/mL olan hastalarda hastane mortalitesinin %6.6, dü-flük kardiyak debi görülme riskinin %10, perioperatif M‹ s›kl›¤› %18.2 olarak bulunmufltur. Bu nedenle preoperatif TnI de¤erle-rinin takibi uygun olacakt›r (32). “Brain” natriüretik peptid (BNP), akut koroner sendromda artmaktad›r. Akut miyokard infarktüsü sonras› nekrotik miyokarddan BNP sal›n›r. Akut miyokard infark-tüsünde artan BNP düzeyleri infarktüs alan› ve kreatin kinaz (CK)-MB düzeyi ile orant›l›d›r. Akut miyokard infarktüsü sonras› bir ve dördüncü günlerde ölçülen BNP düzeyi, 'sol ventriküler remodeling'i (54), sol ventrikül disfonksiyonu (54, 55), kalp yeter-sizli¤i geliflimi (55) ve ölüm riski aç›s›ndan yafl, EF, kalp yetersiz-li¤i öyküsünden ayr› olarak ba¤›ms›z bir risk faktörü olarak kabul edilmifltir. Miyokard infarktüsünden 2-8 gün sonra BNP 52 pg/ml'nin üzerinde bulundu¤unda %84 duyarl›l›k ve %62 özgüllük ile sol ventrikül EF de¤erinin % 40'›n alt›nda oldu¤u söylenebilir. OPUS-TIMI 16 (Orbofiban in Patients with Unstable Coronary Syndromes- Thrombolysis in Myocardial Infarction 16 Study) çal›flmas›nda BNP düzeyi ile orant›l› olarak mortalitenin de artt›-¤› bulunmufltur. Ayn› çal›flmada karars›z angina pektoris ve ST elevasyonsuz miyokard infarktüsü dahil tüm AKS'larda otuz gün-lük ve on ayl›k ölüm riski, kalp yetersizli¤i geliflimi ve reinfarktüs oran› bazal BNP de¤eri 80 pg/ml'nin üzerinde olanlarda daha fazla bulunmufltur (56). Bu art›fl, risk alt›ndaki miyokard dokusun-da geliflen diyastolik disfonksiyon ve risk alt›ndokusun-daki iskemik alan›n geniflli¤i ile iliflkili olabilir.
ST elevasyonsuz AKS'larda BNP, Troponin-I, C-reaktif pro-tein'den oluflan 'multimarker risk stratifikasyonu' çal›flmas›nda bu üç parametrenin 6 ayl›k miyokard infarktüsü, kalp yetersizli¤i geliflimi ve mortalite aç›s›ndan ba¤›ms›z risk faktörleri olduklar› kabul edilmifltir (57).
Cerrahiye al›nacak ve GPIIb/IIIa inhibitörleri ile tedavi edil-mifl olgularda kanama s›kl›¤› artacakt›r. Absiksimab taraf›ndan yarat›lan kanama diyatezi trombosit transfüzyonu ile düzeltilebi-lir. Çok miktarda transfüzyon gerekebidüzeltilebi-lir. Eptifibatid ve tirofiba-n›n antitrombosit etkileri ise 4-8 saatte kaybolur ve trombosit transfüzyonlar› etkisizdir. GPIIb/IIIa inhibitörleri, acil CABG ön-cesi kesilmelidir.
Di¤er operatif haz›rl›klar standart CABG prosedüründe oldu-¤u gibi tüm organ sistemlerine ait patolojilerin ayr›nt›l› incelen-mesini içermektedir.
Cerrahi revaskülarizasyon teknikleri ve
miyokard korunmas›
Günümüzde koroner iskemisi devam eden hastalar›n birço-¤u, trombolitik veya giriflimsel yaklafl›mlara ra¤men acil koroner baypas cerrahiye verilmektedir (37). Acil CABG di¤er tedavi se-çeneklerine ra¤men miyokard iskemisi devam eden ve/veya he-modinamisi bozulan hastalarla, çok damar hastal›¤› olanlara uy-gulanabilir (38). Bununla birlikte papiller adale rüptürü ve ventri-kül septal defekti gibi mekanik komplikasyonlarda cerrahi giri-flim alt›n standartt›r.
Akut miyokard infarktüsünde semptomlar›n bafllamas›ndan sonraki ilk 6 saat içinde trombolitik veya invazif kardiyolojik giri-flimlerle baflar› sa¤lanmayan durumlarda hastan›n hayat› tehdit alt›nda ise acil cerrahi düflünülmelidir
Akut miyokard infarktüsünden sonra prognoz miyokard fonk-siyonu kayb›na, infarktüsün yayg›nl›¤›na veya tekrar infarktüs riski varl›¤›na, kurtar›labilir miyokard›n revaskülarizasyonu için al›nan önlemlere ba¤l›d›r (39).
Erken cerrahi revaskülarizasyonun akut koroner sendrom-larda yüksek mortalite riski tafl›mas› nedeniyle geçmiflte kon-vansiyonel yaklafl›m konservatif olurken, revaskülarizasyonda gecikme infarktüsün yay›lmas› veya tamamlanmas› riskini tafl›-makta ve yaflam oran›nda azalmayla sonuçlantafl›-maktad›r (40). Bu-na karfl›n erken revaskülarizasyon infarkt yay›l›m›n› s›n›rlamak-ta, elektromekanik ventrikül disfonksiyonunu azaltmakta ve has-tan›n yaflama flans›n› art›rmaktad›r (41, 42).
Akut koroner sendromlar›n erken döneminde yap›lan cerra-hi giriflimde hastane mortalitesini art›ran risk faktörleri:
1. Operasyonun aciliyeti 2. ‹leri yafl
3. Renal yetmezlik
4. Daha önce geçirilmifl M‹ 5. Hipertansiyon
6. Kardiyojenik flok
7. Preoperatif iskemi süresi 8. Aortik kros klemp süresi (35,36).
Karars›z anginal› hastalarda intraoperatif miyokard korun-mas› son derece önemli bir konudur. Aç›k kalp cerrahisinde, kar-diyopulmoner baypas esnas›nda kaç›n›lmaz olarak ortaya ç›kan baz› olaylar, ya miyokarda oksijen deste¤ini azaltarak ya da ok-sijen tüketimini art›rarak veya her ikisine birden neden olarak miyokardiyal hasar ve bunun sonucu fonksiyonel bozukluk yara-t›rlar. Bu olaylardan en önemlileri global miyokardiyal iskemi za-man› (aortik kros-klemp zaza-man›) ve özellikle de reperfüzyondur. ‹skemi esnas›nda miyokard, bu dönemde ne kadar iyi korunsa da, anaerobik glikoliz sonucu laktat ve protonlar birikmekte, do-ku asidozu geliflmektedir. Ayr›ca yüksek enerjili fosfat depolar› boflalmakta ve enerji gerektiren bütün mekanizmalar, bu arada hücre membran bütünlü¤ü bozulmaktad›r. Hücre ödemi ve kalsi-yum birikmesi gibi, hücreyi nekroza götürecek bozukluklar bafl-lamaktad›r.
Özellikle iskemik bir miyokard›n korunmas› ve reperfüzyo-nu bu aç›dan önem kazanmaktad›r. Kombine antegrad + ret-rograd ›l›k kan kardiyoplejisi verilmesiyle yeterli korunma sa¤-lanabilir (45).
yöntemi olarak kullan›labilir (46). Normotermi ile hücresel ona-r›m mekanizmalar› daha iyi çal›fl›rken Krebs çemberinin amino-asit prekürsörleri (aspartat, glutamat) ile solüsyonun zenginlefl-tirilmesi oksijen kullan›m kapasitesini art›r›r. Buckberg'in kan kardiyoplejisi protokolünde s›cak indüksiyon, sonra multidoz so-¤uk kardiyoplejinin yar›s› antegrad, yar›s› ise retrograd yolla ve-rilmektedir. Postiskemik reperfüzyon hasar›ndan kaç›nmak veya etkisini azaltmak için, aort klempi aç›lmadan önce 15-20 mEq/lt K+ içeren s›cak (37°C) oksijenlenmifl kan kardiyoplejisinin yakla-fl›k 3-5 dakika süreyle verilmesi önerilmektedir (48).
Cerrahi ve farmakolojik ilerlemelere ra¤men miyokardiyal reperfüzyon hasar› kardiyak operasyonlar›n kaç›n›lmaz bir sonu-cu olmaya devam etmektedir. Kardiyak iskemi süresi, kardiyop-leji solüsyonunun koruyucu özelli¤i, verilifl tekni¤i ve lezyonlar›n özelli¤i nedeniyle yetersiz da¤›l›m, operatif teknik hatalar veya reperfüzyon hasar› miyokardiyal hasara yol açabilmektedir.
Kardiyopulmoner baypas ve aortik kross klemp'in istenme-yen etkilerinden korunabilmek amac›yla atan kalpte pompas›z yöntemin kullan›lmas› da di¤er bir alternatif olacakt›r.
Kardiyopulmoner baypas (KPB), rahat ve güvenli anastomoz sa¤lamas›na ra¤men sistemik bir inflamatuvar yan›t ortaya ç›-karmaktad›r (49, 50). Ancak KPB koagülasyon, fibrinolitik ve kal-likrein sistemlerini aktive etmekte, kompleman, trombosit ve nöt-rofil aktivasyonu ile de proinflamatuvar sitokinlerin sentezinde art›fla yol açmaktad›r (51). Özellikle tümör nekrotizan faktör (TNF-a) gibi sitokinler aç›k kalp cerrahisi sonras› geliflen organ disfonksiyonlar›ndan primer olarak sorumludur (52). Kardiyopul-moner baypasta kullan›lan sentetik materyeller ile kan›n temas›, araflidonik asit metabolitleri, serbest oksijen radikalleri ve prote-olitik enzimlerin üretimini art›rarak bu yan›ta katk›da bulunmak-tad›r (53). Kardiyopulmoner baypas›n sebep oldu¤u sistemik inf-lamatuvar yan›tla birlikte aortik kros klemplemeyi takiben geli-flen reperfüzyon hasar› hemodinamik bozulmayla karakterize postoperatif miyokardiyal hasara yol açar (55).
Günümüzde KPB'nin bu zararl› etkilerinden korunmak için de¤iflik farmakolojik ajanlar denenmifl, heparin kapl› sistem kul-lan›m› ve lökosit azalt›lmas› gibi teknikler gelifltirilmifltir (50). Ça-l›flan kalpte koroner arter cerrahisi uygulamalar› da kardiyopul-moner baypas'›n etkilerinden uzak kalmaya yönelik çabalardan birisidir.
‹ntraoperatif sol ventrikül biyopsilerin incelenmesinde “off-pump" hastalar›n mitokondrilerinin daha iyi korundu¤unu göste-rilmifltir (53). Miyokardiyal “stunning” patofizyolojisinde önemli bir role sahip olan reperfüzyon hasar›, oklüzyon zaman› 15-20 dakikaya ulaflsa bile “off-pump” hastalarda görülmemektedir (55).
Pompas›z CABG ameliyatlar›n›n ilk uyguland›¤› dönemlerde at›m volümünde geçici olarak %44 azalma tespit edilmifl ve en s›k olarak da kalbin arka yüzündeki damarlar›n greftlenmesi iflle-mi s›ras›nda sa¤ ventrikülün etkilenmesine ba¤l› bu durumun ge-liflti¤i gösterilmifltir (56). Geliflen stabilizasyon yöntemleri saye-sinde “off-pump” teknikle yaln›zca ön duvar damarlar› de¤il, ar-ka yüz damarlar› da rahatl›kla ve güvenli olarak revaskülarize edilebilmektedir. “Off-pump” teknikle UA'l› ve acil revaskülari-zasyon gerektiren olgularda da baflar›l› sonuçlar bildirilmektedir. “Off-pump” grupta inotrop ve ‹ABP ihtiyac›n›n daha az oldu¤u bildirilmifltir (57). “Off-pump” yöntem ile farkl› komorbid rahats›z-l›klar› olan yüksek riskli hastalar baflar›yla ameliyat edilebilmek-tedir (58).
Cerrahi sonuçlar
Geliflen cerrahi strateji ve miyokard korunmas›ndaki ilerle-yen ilerle-yeni yaklafl›mlara ra¤men cerrahi mortalite %4.6-%9.2 dü-zeylerinde bildirilmektedir. Özellikle sol ana koroner tutulumu, üç damar hastal›¤› ve ciddi anginas› olan hastalarda mortalite ve morbidite oran› yüksek seyretmektedir (59). Karars›z angina ne-deniyle acil operasyona al›nan hasta serilerinde mortalite (%8.5) efl zamanl› elektif CABG yap›lan olgulara oranla (%3.6) yüksek olmaktad›r (60,61). Tüm bu serileride %13 oran›nda perioperatif miyokardiyal infarktüs görülmektedir. Miyokard korumas›nda antegrad + retrograd multidoz ›l›k kan kardiyoplejisinin kullan›m› ve kontrollü reperfüzyon ile mortalite azalt›labilir. Böyle bir yak-lafl›m›n kullan›ld›¤› bir seride Onarati ve ark. (62) %5.7 mortalite bildirmektedirler. Yüksek riskli hastalarda “off-pump” yaklafl›m› uygulanan hastalarda daha iyi sonuçlar bildirilmektedir. Mohr ve ark. (63) %3.8 mortalite, %2.7 miyokardiyal infarktüs oran› bil-dirmektedir. “Off-pump” yöntem ile daha az inotrop ve ‹ABP ge-reksimi, daha az pulmoner komplikasyon görülmekte ve daha k›-sa hastane ve yo¤un bak›m kal›fl süresi bildirilmektedir (64).
Sonuç olarak, hangi yöntem tercih edilecek ise önemli olan miyokard›n korunmas› ve komplet revaskülarizasyonu olmal›d›r. Hastan›n klinik özellikleri, yafl›, komorbid hastal›klar›, vasküler anatomi, cerrahi deneyim seçilecek yöntemde etkili olacakt›r.
Kaynaklar
1. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, et al. ACC/AHA Guideline update for the manage-ment of patients with unstable angina and non-ST-segmanage-ment eleva-tion myocardial infarceleva-tion- 2002: Summary article: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). Circulation 2002; 106:1893-900. 2. Antman EM, Fox KM. Guidelines for the diagnosis and
manage-ment of unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: proposed revisions. International Cardiology Forum. Am Heart J 2000; 139: 461-75.
3. Hamm CW, Nauheim B. Risk stratifying acute coronary syndromes: gradient of risk and benefit: Am Heart J 1999; 138(1 Pt 2. Suppl): S6-11.
4. Cannon CP, Braunwald E. Unstable angina. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th edition. Philadelphia: WB Saunders Co; 2001. p. 1232-5
5. Armstrong PW, Fu Y, Chang WC, Topol EJ, Granger CB, Betriu A, et al., for the GUSTO-IIb Investigators: Acute coronary syndromes in the GUSTO-IIb trial: Prognostic insights and impact of recurrent ischemia. Circulation. 1998; 98: 1860-8.
6. TIMI-3B Investigators. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in uns-table angina and non-Q-wave myocardial infarction. Circulation 1994; 89: 1545-56.
7. Boden WE, O'Rourke RA, Crawford MH, Blaustein AS, Deedwania PC, Zoble RG, et al. Outcomes in patients with acute non-Q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compa-red with a conservative management strategy. Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital (VANQWISH) Trial Investigators. N Engl J Med 1998; 338: 1785-92.
9. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Vicari R, Frey MJ, Lakkis N, et al. TACTICS (Treat Angina with Aggrastat and Deter-mine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy)-Thrombolysis in Myocardial Infarction 18 Investigators. Compari-son of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001; 344: 1879-87. 10. The TIMI IIIB Trial Investigators. Effects of tissue plasminogen
ac-tivator and a comparison of early invasive and conservative stra-tegies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Circulation 1994; 89: 1545-56.
11. Berger PB, Steinhubl S. Clinical implications of percutaneous co-ronary intervention-clopidogrel in unstable angina to prevent re-current events (PCI-CURE) study: A US perspective. Circulation 2002; 106: 2284-7.
12. Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J, Douglas JS, Fihn SD, Gardin JM, et al. Jr.ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients With Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 1999; 33: 2092-197. 13. Battler A. European Heart Survey of acute coronary syndromes.
Eur Heart J 2002; 23: 1190-201.
14. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Vicari R, Frey MJ, Lakkis N, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001; 344: 1879-87.
15. FRISCII investigators. Invasive compared with non-invasive treat-ment in unstable coronary artery disease: FRISC II prospective randomized multicentre study. Fragmin and Fast Revascularisation during Instability in Coronary artery disease Investigators. Lancet 1999; 354: 708-15.
16. Bjessmo S, Ivert T, Flink H, Hammar N. Early and late mortality af-ter surgery for unstable angina in relation to Braunwald class. Am Heart J 2001; 141: 9-14.
17. Bizzari F, Scoletta S, Tucci E. Perioperative use of tirofiban hydrochloride (Aggrastat) does not increase surgical bleeding af-ter emergency or urgent coronary araf-tery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 1181-5.
18. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavius S, Tognoni G, Fox KK. Acts of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-Segment elevation. N Engl J Med 2001; 345: 494-502.
19. Clark SC, Vitale N, Zacharias J, Forty J. Act of low molecular we-ight heparin (Fragmin) on bleeding after cardiac surgery. Ann Tho-rac Surg 2000; 69: 762-4.
20. Writing Group for the Bypass Angioplasty Revascularization In-vestigation (BARI) Investigators. Five-year clinical and functional outcome comparing bypass surgery and angioplasty in patients with multivessel coronary disease: a multicentre randomized trial. JAMA 1997; 277: 715-21.
21. National Heart, Lung, and Blood Institute, Bethesda, Maryland; Graduate School of Public Health, University of Pittsburgh, Pitts-burgh, Pennsylvania; and the BARI Investigative Sites. Seven-Ye-ar outcome in the Bypass Angioplasty RevasculSeven-Ye-arization Investi-gation (BARI) by treatment and diabetic status. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1122-9.
22. Jones RH, Kesler K, Phillips HR, Mark DB, Smith PK, Nelson CL, et al. Long-term survival benefits of coronary artery bypass grafting and percutaneous transluminal angioplasty in patients with coro-nary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 1013-8. 23. Hannan EL, Racz MJ, McCallister BD, Ryan TJ, Arani DT, Isom OW,
et al. A comparison of three-year survival after coronary artery bypass graft surgery and percutaneous transluminal coronary an-gioplasty. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 63-72.
24. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, Ewy GA, Fonger J, Gardner TJ, et al. ACC/AHA guidelines for coronary artery bypass graft surgery: executive summary and recommendations: a report of the Ameri-can College of Cardiology/AmeriAmeri-can Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1991 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Circulation 1999; 100:1464-80.
25. Cohen M, Antman E, Gurfinkel E. Timing of events after hospitali-zation for non-ST segment elevation acute coronary syndromes. (abstr.) Circulation 1999; 100 (Suppl I): I-641.
26. De Feyter PJ, Serruys PW. Percutaneous transluminal coronary angioplasty for unstable angina. In: Topol EJ, editor. Textbook of Interventional Cardiology. 2nd ed. Philadelphia (PA): W.B. Saun-ders; 1993. p. 274-91.
27. Liuzzo G, Buffon A, Biasucci LM, Gallimore JR, Caligiuri G, Vitelli A, et al. Enhanced inflammatory response to coronary angioplasty in patients with severe unstable angina Circulation 1998; 98: 2370-6. 28. Buffon A, Santini SA, Ramazzotti V, Rigattieri S, Liuzzo G, Biasucci
LM, et al. Large, sustained cardiac lipid peroxidation and reduced antioxidant capacity in the coronary circulation after brief episo-des of myocardial ischemia J Am Coll Cardiol 2000; 35: 633-9. 29. Fuster V, Fayad Z, Badimon JJ. Acute coronary syndromes:
bi-ology. Lancet 1999; 353 Suppl 2:SII5-9.
30. Fremes SE, Goldman BS, Christakis GT, Ivanov J, Weisel RD, Saler-no TA, et al. Current risk of coronary bypass for unstable angina. Eur J Cardiothorac Surg 1991; 5: 235-42.
31. Beyersdorf F, Mitrev Z, Sarai K, Eckel L, Klepzig H, Maul FD, et al. Changing patterns of patients undergoing emergency surgical re-vascularization for acute coronary occlusion. Importance of myo-cardial protection techniques. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106:137-48.
32. Thielmann M, Massoudy P, Neuhauser M, Knipp S, Kamler M, Piotrowski J, et al. Prognostic value of preoperative cardiac tro-ponin I in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes undergoing coronary artery bypass surgery. Chest 2005; 128: 3526-36.
33. Nagaya N, Nishikimi T, Goto Y, Miyao Y, Kobayashi Y, Morii I, et al. Plasma brain natriuretic peptide is a biochemical marker for the prediction of progressive ventricular remodeling after myocardial infarction. Am Heart J 1998; 135: 21-8.
34. Richards AM, Nicholls MG, Yandle TG, Frampton C, Espiner EA, Turner JG, et al. Plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide and adrenomedullin: new neurohormonal predictors of left vent-ricular function and prognosis after myocardial infarction. Cir-culation 1998; 97: 1921-9.
35. De Lemos JA, Morrow DA, Bentley JH, Omland T, Sabatine MS, McCabe CH, et al. The prognostic value of B-type natriuretic pep-tide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2001; 345: 1014-21.
36. Sabatine MS, Morrow DA, de Lemos JA, Gibson CM, Murphy SA, Rifai N, et al. Multimarker approach to risk stratification in non-ST elevation acute coronary syndromes. Circulation 2002; 105: 1760-3. 37. Efstratiadis T, Munsch C, Crossman D, Taylor K. Aprotinin used in emergency coronary operation after streptokinase treatment. Ann Thorac Surg 1991; 52: 1320-1.
38. Sintek CF, Pfeffer TA, Khonsari S. Surgical revascularization after myocardial infarction: does timing make a difference? J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 1317-22.
39. Kaul TK, Fields BL, Riggins SL, Dacumos GC, Wyatt DA, Jones CR. Coronary artery bypass grafting within 30 days of an acute myocardial infarction. Ann Thorac Surg 1995; 59: 1169-76. 40. Applebaum R, House R, Rademaker A, Garibaldi A, Davis Z,
Guil-lory J, et al. Coronary artery bypass grafting within thirty days of acute myocardial infarction: early and late results in 406 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 102: 745-52.
bypass grafting for evolving myocardial infarction: effects on in-farct size and left ventricular function. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: 124-31.
42. DeWood MA, Spores J, Berg R Jr, Kendall RW, Grunwald RP, Selinger SL, et al. Acute myocardial infarction: a decade of ex-perience with surgical reperfusion in 701 patients. Circulation 1983; 68(3 Pt 2):II8-16.
43. Creswell LL, Moulton MJ, Cox JL, Rosenbloom M. Revas-cularization after acute myocardial infarction. Ann Thorac Surg 1995; 60: 19-26.
44. Tomasco B, Cappiello A, Fiorilli R, Leccese A, Lupino R, Romiti A, et al. Surgical revascularization for acute coronary insufficiency: analysis of risk factors for hospital mortality. Ann Thorac Surg 1997; 64: 678-83.
45. Onorati F, De Feo M, Mastroroberto P, di Virgilio A, Esposito A, Polistena M, et al. Unstable angina and non-ST segment elevation: surgical revascularization with different strategies. Eur J Cardiot-horac Surg 2005; 27: 1043-50.
46. Rosenkranz ER, Vinten-Johansen J, Buckberg GD, Okamoto F, Ed-wards H, Bugyi H. Benefits of normothermic induction of cardiop-legia in energy-depleted hearts, with maintenance of arrest by multidoses cold blood cardioplegic infusions. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84: 667-77.
47. Lazar HL, Buckberg GD, Manganaro AM, Becker H. Myocardial energy repleneshment and reversal of ischemic damage by subst-rate enhancement of secondary blood cardioplegia with amino acid during reperfusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 80; 350-9. 48. Buckberg GD. Myocardial protection during adult cardiac opera-tions. In: Baue AE, Geha AS, Hammond GL, Laks H, Naunheim KS, editors. Glenn's Thoracic and Cardiovascular Surgery. 5th ed. Lon-don: Prentice-Hall International Inc; 1991. p. 1417- 41.
49. Gu YJ, Mariani MA, van Oeveren W, Grandjean JG, Boonstra PW. Reduction of the inflammatory response in patients undergoing minimally invasive coronary artery bypasses grafting. Ann Thorac Surg 1998; 65: 420-4.
50. Rahman A, Üstünda¤ B, Burma O, Özercan ‹H, Çekirdekçi A, Bayar MK. Does aprotinin reduce lung reperfusion damage after car-diopulmonary bypass? Eur Cardiothoracic Surg 2000; 18: 583-8. 51. Hayashida N, Tomoeda H, Oda T, Tayama E, Chihara S, Kawara T,
et al. Inhibitory effect of milrinone on cytokine production after cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1661-7. 52. Jansen NJG, van Overen W, Gu YJ, Van Vliet MH, Eijsman L,
Wil-devuur CRH. Endotoxin release and tumor necrosis factor
for-mation during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1992; 54: 744-8.
53. Westaby S, Benetti FJ. Less invasive coronary surgery: Consensus from the Oxford meeting. Ann Thorac Surg 1996; 62: 924-31. 54. Taggart DP. Biochemical assessment of myocardial injury after
cardiac surgery: effects of a platelet activating factor antagonist, bilateral internal thoracic artery grafts, and coronary endarterec-tomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120: 651-9.
55. Braunwald E, Kloner RA. The stunned myocardium: Prolonged post-ischemic ventricular dysfunction. Circulation 1982; 66: 1146-9. 56. Kochamba GS, Yun KL, Pfeffer TA, Sintek CF, Khonsari S. Pul-monary abnormalities after coronary arterial bypass grafting oper-ation: cardiopulmonary bypass versus mechanical stabilization. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1466-70.
57. Jasinski MJ, Wos S, Olszowka P, Bachowski R, Ceglarek W, Widenka K, et al. Primary OPCAB as a strategy for acute coronary syndrome and acute myocardial infarction.. Heart Surg Forum 2003; 6: 331-5.
58. Carrier M, Perrault LP, Jeanmart H, Martineau R, Cartier R, Page P. Randomized trial comparing off-pump to on-pump coronary ar-tery bypass grafting in high-risk patients. Heart Surg Forum 2003; 6: E89-62.
59. Fremes SE, Goldman BS, Christakis GT, Ivanov J, Weisel RD, Saler-no TA, et al. Current risk of coronary bypass for unstable angina. Eur J Cardiothorac Surg 1991; 5: 235-42.
60. Teoh KH, Christakis GT, Weisel RD, Katz AM, Tong CP, Mick-leborough LL, et al. Increased risk of urgent revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93: 291-9.
61. Bjessmo S, Hammar N, Sandberg E, Ivert T. Reduced risk of coro-nary artery bypass surgery for unstable angina during a 6-year period. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 388-92.
62. Onorati F, De Feo M, Mastroroberto P, di Virgilio A, Esposito A, Polistena M, et al. Unstable angina and non-ST segment elevation: surgical revascularization with different strategies. Eur J Cardiot-horac Surg 2005; 27:1043-50.
63. Mohr R, Moshkovitch Y, Shapira I, Amir G, Hod H, Gurevitch J. Coronary artery bypass without cardiopulmonary bypass for patients with acute myocardial infarction. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118:50-6.
