233
Tek uygulamada atriyal balon septoplasti ve
duktusun stentlenmesi
Stenting the arterial duct and atrial balloon septoplasty in one performance
Say›n Editör,
Bu çal›flmada siyanoz ve solunum s›k›nt›s› nedeniyle getiril-mifl 2 günlük bebekte triküspit atrezisi (TA), pulmoner atrezi (PA), hipoplazik sa¤ ventrikül, ventrikül septal defekt (VSD), restriktif ve anevrizmatik foramen ovale (FO) ve ince duktus aç›kl›¤› tespit edil-di. Ayn› gün hastaya atriyal balon septoplasti ve duktusun stent-lenmesi ifllemi uyguland›. Bu çal›flmada ülkemizde iki ifllemin ayn› seansta ilk kez uyguland›¤›n› düflündü¤ümüz uygulamay› tart›flt›k. Miad›nda normal spontan yol ile 2900 gr olarak sa¤l›kl› anne ve babadan do¤an, do¤umundan sonraki 2. günde siyanoz ve so-lunum s›k›nt›s› fark edilmesi nedeni ile refere edildi¤i klini¤imizde yap›lan ekokardiyografik inceleme sonras› TA, PA, restriktif anev-rizmatik FO ve ince duktus aç›kl›¤› tespit edildi. Pulmoner dolafl›-m›n devam› için hastaya prostaglandin E1 infüzyonu baflland›. Prostaglandin infüzyonu ile satürasyonu %80-85 aras›nda seyret-ti. Foramen ovale’nin anerizmatik ve ileri derecede restriktif olma-s› ve duktusa ba¤›ml› sirkülasyonu oldu¤u için hastaya atriyal ba-lon septoplasti ve duktusun stentlenmesi karar› al›nd›.
Hastaya 5F venöz k›sa k›l›f yerlefltirildi. Sa¤ Judkins kateteri ile sa¤ atriyumdan anevrizma nedeniyle oldukça küçülmüfl olan sol atriyuma yumuflak k›lavuz tel ile güçlükle geçildi. Bu nedenle klasik balon septostomi tercih edilmedi. “Exchange” k›lavuz tel pulmoner vene yerlefltirilemedi¤i için mitral kapak arac›l›¤› ile sol ventriküle yerlefltirildi. Üzerinden gönderilen 10mm x 20mm’lik balon ile septoplasti ifllemi uyguland› (fiekil 1, Video 1- video gö-rüntüler www.anakarder.com’da izlenebilir). Ard›ndan 4F k›sa k›-l›f A.femoralis’e yerlefltirildi. NIH Kateteri (4F) ile desandan aor-tografi çekilerek duktus görüntülendi. Konik fleklindeki duktusun aç›kl›¤›n›n 1 mm alt›nda oldu¤u görüldü (Video 2- video görüntü-ler www.anakarder.com’da izlenebilir); 0.035 mm “Exchange” k›-lavuz tel 4F sa¤ Judkins kateteri ile pulmoner artere yerlefltirildi. K›lavuz tel üzerinden 4F k›sa k›l›f d›flar› al›narak 6F uzun k›l›f duk-tus seviyesine gönderildi. Hastaya 100 iu/kg heparin bolus uygu-land›. K›lavuz tel üzerinden 4mm x 11mm’lik koroner stent duktus düzeyine gönderildi ve 15 atm kadar stent balon ile dilate edildi (fiekil 2, Video 3-4 - video görüntüler www.anakarder.com’da iz-lenebilir). Balon d›flar› al›nd›ktan sonra stent’in durumu kontrast enjeksiyonu ile kontrol edildi (Video 5 - video görüntüler
Yaz›flma adresi: Dr. Kemal Niflli, Ataköy 9. k›s›m A5/A blok D:37 Bak›rköy-‹stanbul, Türkiye Tel.: 0212 414 22 23 Faks: 0212 414 21 96 E-mail: [email protected]
Editöre Mektup
Letter to the Editor
www.anakarder.com’da izlenebilir). Hastan›n ifllemden sonra sa-türasyonlar› prostaglandin infüzyonu olmadan %90-92 aras›nda seyretti. Ekokardiyografide hepatik venlerin dilatasyonu geriledi. Atriyal düzeyde non-restriktif kar›fl›m sa¤land›. Yirmi dört saat sü-re ile 25 iu/kg/saat heparin infüzyonu devam edildi. ‹kinci günde hastaya 5 mg/kg asetil salisilik asit baflland›. Beflinci günde sorun-suz olan hasta taburcu edildi.
Duktus ba¤›ml› hastal›klarda duktusa stent implantasyonu ilk kez Gibbs taraf›ndan 1992 y›l›nda yap›lm›flt›r (1). Ayn› araflt›r›c› ta-raf›ndan hipoplastik sol kalp sendromu olan olguda atriyal septos-tomi ve duktusun stentlenmesi ifllemi ayn› seansta gerçeklefltiril-mifltir (1).
Yenido¤an döneminde cerrahi olarak uygulanan aorto-pulmo-ner flant çap› 3-4.5 mm olarak tercih edilmektedir (2). ‹lk uygula-malardan sonra daha düflük profilli, esnek ve daha ince k›l›f ihti-yaç göstermesi nedeniyle duktusa stent implantasyonunda koro-ner stentler tercih edilmifltir (3). Anjiyografi ile duktusun morfolo-jisi ifllemden önce kontrol edilmelidir. Duktus çok uzun, k›vr›ml›, anormal yerleflimli ve aortadan aç›l› ç›kt›¤› olgularda stent implan-tasyonu tercih edilmez (2). Duktusa stent implanimplan-tasyonunun en önemli komplikasyonu ifllem s›ras›nda prostaglandine yan›ts›z duktal spazmd›r. Di¤er komplikasyonlar ise ifllem s›ras›nda son derece frajil olan duktus dokusunun y›rt›lmas›d›r. Bu komplikas-yonlar ölüm ile sonlanabilir. Stent’in arteryel yoldan ilerletilmesi gereken olgularda kanama, damar t›kanmas› gibi komplikasyonlar görülebilir. ‹fllem s›ras›nda stent embolize olabilir. Stent implan-tasyonunu takiben neo-endoteliyal proliferasyona ba¤l› stentte darl›k oluflabilir. Bu durumda stent balon ile tekrar dilate edilmeli-dir (4). Genel durumu iyi olmayan hastada uygulanan bu ifllemin gerçeklefltirildi¤i s›rada baflka bir müdahale ile birlefltirilmesi ol-dukça güçtür ve deneyim k›s›tl› say›dad›r (1). Triküspit atrezisi’de sa¤ atriyuma dönen sistemik venlerin drenaj›nda non-restriktif FO çok önemlidir. Atriyal kar›fl›m›n önemli oldu¤u hastal›klarda cerra-hi d›fl› septostomi ilk kez 1966 y›l›nda Raskind taraf›ndan uygulan-m›flt›r. Daha sonralar› daha ince k›l›f gerektiren MillerTM ve
NuMEDTM atriyal septostomi balonlar› gelifltirilmifltir (5). Sol atri-yumun küçük oldu¤u olgularda, ileri yaflta hasta ve atriyal septal anevrizma oldu¤unda balon atriyal septoplasti tercih edilmelidir (5). Olgumuzda 10 mm’lik balon ile elde edilen atriyal düzeydeki kar›fl›m yeterli olmufltur. Hastam›z 4 ayl›k oldu¤unda tek ventrikül tamirinin ikinci aflamas› olan Glenn flanta kadar ayaktan stent ste-nozu aç›s›ndan yak›n takibi planlanm›flt›r.
Olgumuzda tek seansta uygulanan atriyal septoplasti ve duk-tusun stentlenmesi ile aç›k kalp cerrahisi ve flant operasyonuna alternatif giriflimsel kardiyolojik yöntem olabilece¤ini düflündür-müfltür.
Kemal Niflli, Ümrah Aydo¤an,
Taner Yavuz, Murat Sezer*
‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi,
Çocuk Kardiyoloji Bilim Dal› ve
*Kardiyoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
Kaynaklar
1. Gibbs JL, Wren C, Watterson KG, Hunter S, Hamilton JR. Stenting of the arterial duct combined with banding of the pulmonary arteries and atrial septectomy or septostomy: a new approach to palliation for the hypoplastic left heart syndrome. Br Heart J 1993; 69: 551–5. 2. Tamisier D, Vouhe PR, Vermant F, Leca F, Massot C, Nerveux JY.
Modified Blalock-Taussig shunts: results in infants less than 3 months of age. Ann Thorac Surg 1990; 49: 797–801.
3. Gewillig M, Boshoff, DE, Dens J, Mertens L, Benson LN. Stenting the neonatal arterial duct in duct-dependent pulmonary circulation: new techniques, better results. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 107-12. 4. Abrams SE, Walsch KP. Arterial duct morphology with reference to
angioplasty and stenting. Int J Cardiol 1993; 40: 27–33.
5. Mitchell SE, Anderson JH, Swindle MM, Strandberg JD, Kan J. Atrial septostomy: stationary angioplasty balloon technique-experimental work and preliminary clinical applications. Pediatr Cardiol 1994; 15: 1-7.
Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 233-4 Niflli ve ark.
Atriyal balon septoplasti ve duktusun stentlenmesi
