242 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2007;15(3):242-243 A 55-year-old female patient underwent surgery in the same session for atrial septal defect and retrosternal toxic goiter following treatment with 300 mg/day propylth-iouracil for 20 days. After an uneventful postoperative course she was discharged on the sixth day of operation. No complications were encountered during a follow-up of six months.
Key words: Goiter/surgery; heart septal defects, atrial/surgery.
Atriyal septal defekt ve retrosternal toksik guatr için
ayn› seansta cerrahi tedavi: Olgu sunumu
Surgical treatment of atrial septal defect and retrosternal toxic goitre in the same session: a case report
Mustafa Kemal Demira¤,1Koray Topgül,2Atilla Saraç,1Muzaffer Bahcivan,1Hasan Tahsin Keçeligil1
Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi, 1Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, 2Genel Cerrahi Anabilim Dal›, Samsun
Atriyal septal defekt ve retrosternal toksik guatr›n birlikte bulundu¤u 55 yafl›nda kad›n hasta, ameliyat öncesinde 20 gün süreyle uygulanan 300 mg/gün dozunda peroral pro-piltiourasil tedavisi ard›ndan ayn› seansta ameliyat edildi. Ameliyat sonras› hiçbir sorunu olmayan hasta alt›nc› gün-de taburcu edildi. Hastada alt› ayl›k takip s›ras›nda herhan-gi bir sorunla karfl›lafl›lmad›.
Anahtar sözcükler: Guatr/cerrahi; kalp septal defekti, atriyal/cerrahi.
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Gelifl tarihi: 16 May›s 2005 Kabul tarihi: 21 Eylül 2005
Yaz›flma adresi: Dr. Hasan Tahsin Keçeligil. Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, 55139 Kurupelit, Samsun. Tel: 0362 - 312 19 19 / 3222 e-posta: htkeceligil@yahoo.com
Gerek atriyal septal defekt (ASD), gerekse retroster-nal guatr klinikte s›k karfl›lafl›lan hastal›klard›r. Her iki hastal›¤›n da cerrahi tedavisi oldukça düflük mortalite ve morbidite ile baflar›l› bir flekilde yap›lmaktad›r. Ko-roner bypass ile total tiroidektomi ameliyat›n›n birlikte yap›ld›¤› hastalar nadir de olsa literatürde yer almas›na ra¤men, ASD ile birlikte total tiroidektomi ameliyat›na literatürde rastlanmam›flt›r.
OLGU SUNUMU
Elli befl yafl›ndaki kad›n hasta, çarp›nt› ve nefes dar-l›¤›, gö¤üste ve s›rtta a¤r› yak›nmalar›yla baflvurdu. Has-tada ayn› zamanda kilo kayb› ve ifltahs›zl›k da vard›. Olgunun 10 y›ld›r guatr hastas› oldu¤u ve propiltiourasil (Propycil, Dr. F. Frik, ‹stanbul) kulland›¤› ö¤renildi.
Fizik muayenede, kan bas›nc› 150/100 mmHg, na-b›z 76/dk ve düzenli, solunum say›s› 22/dk, vücut s›cak-l›¤› 36.5 °C idi. Oskültasyonda, pulmoner odakta 2-3/6 derece sistolik üfürüm vard›. Laboratuvar tetkiklerinde, hemoglobin 12.7 g/dl, lökosit 7300/mm3, trombosit 208.000/mm3 ölçüldü; idrar tetkikinde hematüri ve proteinüri saptand›. Akci¤er radyografisinde kardiyo-torasik indeks 0.60, sinüsler aç›kt›. Elektrokardiyog-rafide h›z 60/dk, sinüs ritmi ve inkomplet sa¤ dal blo-¤u vard›.
Tiroid ultrasonografisinde, sol lob boyutlar›nda ileri derecede artma (73x56x46 mm) ve retrosternal uzan›m, sol lobun tamam›n› kaplayan solid nodül izlendi. To-raks bilgisayarl› tomografisinde, tiroid bezinin üst me-diastene kadar girdi¤i; ayr›ca, kalbin boyutlar›n›n kardi-yotorasik indekse göre artt›¤› görüldü (fiekil 1). Eko-kardiyografide interventriküler septum hafif hipokine-tik; sa¤ ventrikül, sa¤ atriyum, sol atriyum (49 mm) di-late idi; interatriyal septumda soldan-sa¤a geçifl, ASD vard›. Qp/Qs 2.57 ölçüldü; hafif derecede triküspid ve mitral kapak yetmezli¤i saptand›. Koroner anjiyografi ve kateterizasyonda koroner arterler normal bulunurken ASD (Qp/Qs=2.45) vard›. Pulmoner arter bas›nc› 45 mmHg olarak ölçüldü.
Genel cerrahi, kardiyoloji, kalp ve damar cerrahisi ortak konseyinde hastaya ameliyat planland›. Retroster-nal guatr nedeniyle median sternotomi gerekebilece¤in-den, her iki ameliyat›n da, hasta ötiroid hale geldi¤inde birlikte yap›lmas›na karar verildi. Genel cerrahi klini¤i taraf›ndan medikal tedavisi düzenlenen hasta üç ay sü-reyle peroral yoldan propiltiourasil 300 mg/gün kullan-d›. Tiroid fonksiyonlar› normale dönerek ötiroid hale gelen hasta ameliyata al›nd›.
tiro-idektomi için Kocher’in kolye insizyonu uyguland›. Yaklafl›k 10x15 cm boyutlar›nda olan sol tiroid lobunun retrosternal bölgeye uzan›m gösterdi¤i izlendi; sa¤ lob ise multinodüler görünümdeydi. ‹ntrakapsüler iki tarafl› total tiroidektomi uyguland›. Kanama kontrolünü takiben, cilt kapat›lmadan üzerine spanç konularak aç›k kalp cerrahi-sine geçildi. Aortobikaval kanülasyon ile kardiyopulmo-ner bypassa girildi. Aortik kros-klemp konulmas› ve an-tegrad kan kardiyoplejisi verilmesini takiben yap›lan sa¤ atriyotomide yaklafl›k 3 cm çap›nda sekundum tipte ASD görüldü. Otolog perikard yama kullan›larak ve 4/0 polip-ropilen dikifl materyali ile devaml› teknikle dikilerek ASD kapat›ld›. De-aerasyon ve ›s›nmay› takiben, dekanü-lasyon ifllemi tamamlan›p yeterli miktarda protamin ya-p›ld›. Kanama kontrolü sonras› kapatma ifllemine geçildi. Önce gö¤üs insizyonu ve peflinden de tiroidektomi insiz-yonu usulüne uygun olarak kapat›ld›ktan sonra hasta yo-¤un bak›m ünitesine al›nd›. Ameliyat sonras› dördüncü saatte ekstübe edilen hasta ertesi gün servise al›nd›. Ame-liyat sonras› alt›nc› günde sorunsuz taburcu edilen hasta-da alt› ayl›k takipte herhangi bir sorunla karfl›lafl›lmad›.
TARTIfiMA
Tiroid hormonlar›n›n kardiovasküler sistemde önemli etkileri vard›r.[1]
Tiroid hormonu verildi¤inde sistemik vasküler dirençte azalma, kalp kontraktilitesi ve kardiyak outputta artma görülmektedir.[1-4]
Koroner olsun, valvüler olsun, kardiyak hastalarda ti-roid hastal›¤› %11 oran›nda görülmektedir.[5]
Tiroid dis-fonksiyonu kardiyovasküler fizyolojiyi etkiler. Bu etki miyokardiyal inotropi, kalp h›z›, kardiyak output ve peri-ferik arter reaktivitesi üzerinedir.[6]
Kardiyak cerrahi ve ti-roidektomi kombine giriflimi literatürde oldukça nadirdir. Literatürdeki bütün olgu sunumlar› koroner veya valvüler cerrahi ile kombine edilen tiroidektomi ameliyatlar›d›r.[7-9] Yapt›¤›m›z literatür taramas›nda atriyal septal defekt ona-r›m› ve tiroidektomi kombine giriflimine hiç rastlamad›k.
Literatürde, tiroid cerrahisi ve kardiyak cerrahinin kombine yap›lmas› önerilmektedir. Tiroid ve kalbin ana-tomik yerleflimi, her iki ameliyat›n kombine yap›lmas›n› mümkün k›lmaktad›r.[7]Her iki cerrahinin kombine yap›l-d›¤› durumda kümülatif risk iki aflamal› iflleme göre da-ha düflüktür.[8,9]Kombine giriflimin en önemli avantajla-r›ndan biri hastay› ikinci bir cerrahi ifllemden kurtarmas›-d›r.[9]‹ki aflamal› cerrahi yap›lmay›p, kardiyak cerrahi ti-roidektomiden önce yap›ld›¤›nda erken ameliyat sonras› dönemde tirotoksikoz riskiyle karfl› karfl›ya kal›nabilir. Bizim olgumuzda, zaten toksik guatr olmas› ve tiroid be-zinin retrosternal olarak büyümesi de efl zamanl› ameli-yat aç›s›ndan anlaml› bir durumdu. Di¤er taraftan tiro-idektomi kardiyak cerrahiden önce yap›ld›¤›nda ameliyat s›ras›nda anstabil kardiyak fonksiyon bozuklu¤u, aritmi ve miyokard infarktüsüne neden olabilmektedir.[8]
Hipertiroidizmli hastalarda ameliyat s›ras›nda tiroid fonksiyonlar›n› ötiroid veya hipotiroid düzeyde tutmak önemlidir. Bunun nedeni ise kardiyak cerrahi sonras› hipertiroidizm, aritmi, atefl ve dokulardaki artm›fl oksi-jen tüketimine neden olabilece¤idir.[10]
Kalp ve tiroidin anatomik yerleflimi kombine cerrahi-yi mümkün k›lmaktad›r.[7]
Dikkatli hemostaz yap›ld›¤›n-da tam doz heparinizasyonun cerrahi bölge kanamalar›n› art›rmad›¤› görülmüfltür. Kardiyak cerrahi s›ras›nda tiro-idektomi bölgesi kapat›lmad›¤›nda, bu bölgede kanama olup olmad›¤›n› izleme imkan› vard›r.[7]
Bu nedenle de ti-roidektomi lojunun kapat›lmas› sona b›rak›lmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Keceligil HT, Kolbakir F, Adam B, Arikan A, Erk MK. Thyroid hormone alterations during and after cardiopul-monary bypass. Cardiovasc Surg 1996;4:617-22.
2. Salter DR, Dyke CM, Wechsler AS. Triiodothyronine (T3) and cardiovascular therapeutics: a review. J Card Surg 1992; 7:363-74.
3. Klein I. Thyroid hormone and the cardiovascular system. Am J Med 1990;88:631-7.
4. Klein I, Levey GS. New perspectives on thyroid hormone, catecholamines, and the heart. Am J Med 1984;76:167-72. 5. Jones TH, Hunter SM, Price A, Angelini GD. Should thyroid
function be assessed before cardiopulmonary bypass opera-tions? Ann Thorac Surg 1994;58:434-6.
6. Gomberg-Maitland M, Frishman WH. Thyroid hormone and cardiovascular disease. Am Heart J 1998;135(2 Pt 1): 187-96. 7. Abboud B, Sleilaty G, Asmar B, Jebara V. Interventions in heart and thyroid surgery: can they be safely combined? Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:712-5.
8. Matsuyama K, Ueda Y, Ogino H, Sugita T, Nishizawa J, Matsubayashi K, et al. Combined cardiac surgery and total thy-roidectomy: a case report. Jpn Circ J 1999;63:1004-6. 9. Wolfhard U, Krause U, Walz MK, Lederbogen S. Combined
interventions in heart and thyroid surgery-an example of inter-disciplinary cooperation. Chirurg 1994;65:1107-10. [Abstract] 10. Ladenson PW. Recognition and management of cardiovascu-lar disease related to thyroid dysfunction. Am J Med 1990; 88:638-41.
243 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2007;15(3):242-243
fiekil 1. Plonjan guatr›n bilgisayarl› tomografik görünümü.
