amoksifen (Tmx), yaklaşık 30 yıldır, erken ve metastatik meme kan- seri olgularında adjuvan endokrin tedavide yaygın olarak veya yük- sek riskli kadınlarda meme kanseri riskini azaltmada kullanılan1
Meme Kanseri Nedeniyle Tamoksifen Kullanan Kadınlarda
Endometrial Patolojiler
ÖÖZZEETT Ta mok si fen, er ken ve me tas ta tik me me kan se ri has ta la rın da yay gın ola rak kul la nı lan se lek - tif ös tro jen re sep tör mo dü la tö rü bir ilaç tır. Bu ça lış ma nın ama cı me me kan se ri ne de niy le ta mok si - fen kul la nan lar da en do met ri al pa to lo ji le ri in ce le mek tir. Me me kan se ri ne de niy le ta kip edi len ve ta mok si fen kul la nan 71 ol gu ret ros pek tif ola rak de ğer len di ril di. Ol gu lar da; ta kip pro to ko lü ne gö re en do met ri al bi yop si ve his to pa to lo jik in ce le me ya pıl dı. Ol gu la rın yaş la rı or ta la ma 51.0 ± 12.7 yıl - dı. Me me kan se ri ta nı sı al dık tan son ra ge çen sü re or ta la ma 2.3 ±1.5 yıl, Tmx kul la nım sü re si or ta - la ma 1.5 ± 1.1 yıl idi. 71 ol gu nun 27’si ne (%38.0) en do met ri al bi yop si uy gu lan dı. Bu ol gu la rın 12’si pre me no po zal, 15’i post me no po zal idi. 27 ol gu nun 19’un da (%70.4) ye ter siz ma ter yal ra por edil di.
Ne ga tif en do met ri al kü re taj ne de niy le ta nı koy du ru cu so nuç el de edi le me yen 19 ol gu dan 7 ol gu ya his te ros ko pi eş li ğin de bi yop si ve ya his te rek to mi uy gu lan dı. 7 ol gu nun pa to lo ji so nuç la rın da, 5’in - de en do met ri al po lip ve/ve ya ba sit ati pi siz en do met ri al hi perp la zi, 1 ol gu da pro li fe ra tif en do met ri - um sap ta nır ken 1 ol gu da en do met ri al pa to lo ji sap tan ma dı. Tamoksifen kul la nan ol gu lar da pro be kü re taj ile alı nan en do met ri al bi yop si ler de his to pa to lo jik ta nı ko na ma ma sı kar şı sın da pa to lo ji den emin olu na bil me si ama cıy la kü re taj iş le mi da ha ag re sif ya pıl ma lı ve ya da ha ile ri tet kik ve de ğer len - dir me ya pıl ma lı dır.
AAnnaahh ttaarr KKee llii mmee lleerr:: Ta mok si fen, en do met ri al pa to lo ji, me me kan se ri
AABBSS TTRRAACCTT Ta mo xi fen is a se lec ti ve es tro gen re cep tor mo du la tor drug used in early and me tas ta - tic bre ast can cer pa ti ents. The aim of this study is to exa mi ne en do met ri al pat ho lo gi es in tho se who use ta mo xi fen be ca u se of the bre ast can cer. Se vent yo ne ca ses on ta mo xi fen who was fol lo wed-up du e to bre ast can cer we re as ses sed ret ros pec ti vely. In ac cor dan ce with the fol low-up pro to col, en- do met ri al bi opsy and his to pat ho lo gi cal exa mi na ti ons we re per for med. The me an age of the ca ses was 51.0 ± 12.7 ye ars. The me an ti me du ra ti on af ter the di ag no sis of bre ast can cer was 2.3 ± 1.5 ye - ars; ta mo xi fen usa ge ti me was 1.5 ±1.1 ye ars in ave ra ge. En do met ri al bi opsy was per for med in 27 of the 71 (38.0%) ca ses. 12 of tho se ca ses we re pre me no pa u sal and the re ma i ning 15 we re post me - no pa u sal. In suf fi ci ent samp ling was re por ted in 19 of the 27 (70.4%) ca ses. Hyste ros co pic bi opsy or hyste rec tomy was ma de in 7 of the 19 un di ag no sed ca ses du e to the in suf fi ci ent samp ling. The re- sults of the 7 ca ses we re: 5 en do met ri al polyps and/or simp le en do met ri al hyperp la si a, 1 en do met - ri al pro li fe ra ti on, and 1 ca se wit ho ut any en do met ri al pat ho logy. When ob ta i ning en do met ri al bi op si es in pa ti ents who use Tamoxifen, cu ret ta ge pro ce du re sho uld be do ne mo re ag gres si vely or furt her exa mi na ti ons and as sess ments sho uld be ins ti tu ted to ma ke a de fi ni ti ve pat ho lo gic di ag no - sis and avo id not be ing ab le to di ag no se his to pat ho lo gi cally.
KKeeyy WWoorrddss:: Ta mo xi fen, en do met ri al pat ho logy, bre ast can cer TTuurr kkiisshh MMee ddii ccaall JJoo uurr nnaall 22000088;;22((33))::111155--2233
Dr. H. Levent KESKİN,a Dr. Nilüfer AKGÜN,a Dr. Tuba SEMERCİ,a Dr. Işık ÜSTÜNER,a Dr. Emine ÇELEN,a Dr. Serpil AYDOĞMUŞ,a Dr. Ayşegül ÇİNKAYA,a Dr. Mustafa UZUN,a Dr. Mehmet GÜMÜŞ,b Dr. A. Filiz AVŞARa
aKadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği,
bRadyoloji Kliniği,
Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara
30 Nisan-04 Mayıs 2008 tarihleri arasında Antalya’da düzenlenen 11. Ulusal Jinekolojik Onkoloji Kongresinde poster olarak sunulmuştur.
Ya zış ma Ad re si/Cor res pon den ce:
Dr. Işık ÜSTÜNER
Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Ankara,
TÜRKİYE/TURKEY kustuner@hotmail.com
Cop yright © 2008 by Türk Tıp Dergisi
ORİJİNAL ARAŞTIRMA
sen te tik, nons te ro i dal, se lek tif es tro jen re sep tör mo dü la tör le ri nin ilk je ne ras yo nun dan tri fe ni le ti - len de ri ve si bir ajan dır). Gü nü müz de ge nel ka bul gö ren yak la şım, lenf no du po zi tif ve es tro jen re- sep tö rü (ER) po zi tif olan pre me no po zal ka dın la ra ve lenf no du po zi tif ve ya ne ga tif es tro jen re sep tö - rü po zi tif olan post me no po zal me me kan se ri ol gu - la rın da ke mo te ra pi ye ek ola rak ve ya tek ba şı na kul la nıl ma sı dır.2-4Es tro jen re sep tör le ri nin blo ka jı ve ya sen te zi nin blo ka jı şek lin de et ki li ol du ğun dan ER ne ga tif ol gu lar da te da vi de öne ril me mek te dir.4 Gü nü müz de öne ri len te da vi sü re si 20 mg/gün, beş yıl ol sa da, da ha uzun sü re li kul la nım lar da mev- cut tur.5,6Me me do ku su üze rin de an ti es tro jen et ki gös te rir ken, ka ra ci ğer, ke mik ve en do met ri um üze rin de es tro je nik et ki gös te rir. Ta mok si fe nin en- do met ri um üze ri ne et ki si vü cut ta var olan es tro - jen dü zey le ri ne gö re de ği şik lik gös ter mek te ve es tro jen dü zey le ri dü şük olan post me no po zal ka- dın lar da bir es tro jen ago nis ti gi bi dav ran mak ta dır.7 En do met ri um üze rin de gös ter di ği bu es tro je nik et - ki ne de niy le de en do met ri al pa to lo ji (en do met ri al po lip, hi perp la zi, en do met ri al kan ser, ma lign mikst me so der mal tu mör ve sar kom) ris ki ni ar tı - rır.8-10Bu özel li ğin den do la yı son yıl lar da me me kan se rin de ad ju van te da vi se çe nek le ri ne gi ren en- do met ri um üze rin de olum suz et ki si ol ma yan aro- ma taz in hi bi tör le ri nin11kul la nı mı yay gın la şın ca ya ka dar tmx kul la nı mı de vam ede cek tir ve en do - met ri al pa to lo ji le re ne den ol du ğu yat kın lık ve ta- kip le rin de ki fi kir bir li ği ol ma ma sı ne de niy le de tmx ko nu su ile il gi li ça lış ma la ra de vam edi le cek - tir.
Biz de, çe şit li mer kez ler de me me kan se ri ne- de niy le ope re edil dik ten son ra has ta ne miz Me di - kal On ko lo ji Kli ni ği ta ra fın dan ad ju van hor mo nal te da vi si ola rak ta mok si fen uy gu la nan has ta la rın kli ni ği miz ta ra fın dan ya pı lan ji ne ko lo jik ve en do - met ri al de ğer len dir me le ri ne ait ilk so nuç la rı mı zı ya yın la mak is te dik.
GE REÇ VE YÖN TEM LER
An ka ra Ata türk Eği tim ve Araş tır ma Has ta ne si’n de ve ya baş ka mer kez ler de ya pı lan me me kan se ri ope- ras yon la rı son ra sın da es tro jen re sep tö rü po zi tif ola- rak sap ta nıp, baş ka mer kez ler de baş la nıp has ta ne-
mi zin Me di kal On ko lo ji Bö lü mü’n de de vam edi len ve ya doğ ru dan has ta ne mi zin Me di kal On ko lo ji Bö- lü mü’n de baş la nan ad ju vant hor mo nal te da vi ola- rak 20 mg/gün Tmx kul la nan ve Ocak 2005-Ka sım 2008 ta rih le ri ara sın da ji ne ko lo jik mu a ye ne le ri için kli ni ği miz den kon sül tas yon is te nen 74 ol gu nun tıb bi ka yıt la rı in ce len di. Ka yıt la rı in ce le nen ol gu - la rın yaş, me no poz du ru mu, me me kan se ri ta nı al- dık tan son ra ki sü re, Tmx kul la nım sü re si, anor mal ute rin ka na ma şikâye ti olup ol ma dı ğı, ji ne ko lo jik mu a ye ne ve Pap sme ar si to lo ji so nuç la rı ve trans va- ji nal ul tra so nog ra fi (TVUS) ile de ğer len di ri len en- do met ri um özel lik le ri kay de dil di. Ol gu la rın 3’üne da ha ön ce den his te rek to mi uy gu lan dı ğı ve bir ol gu da vir gin ol du ğu ve ji ne ko lo jik mu a ye ne yi ka bul et me di ği için bu ol gu lar ça lış ma ya da hil edil me di.
Pre me no po zal ka dın lar Grup 1, post me no po zal ka- dın lar Grup 2 ola rak ad lan dı rıl dı. Kon trol gru bu oluş tu ru la bil me si için, me me kan se ri ne de niy le ope re edi len an cak tmx kul lan ma yan 14 ol gu nun da me di kal ka yıt la rı ay nı dü zen için de kay de dil - di.
TVUS ile en do met ri um ka lın lı ğı öl çü mün de ute rus uzun ek se nin de en do met ri u mun her iki ta- ba ka sı da öl çül dü (En do met ri um çift du var ka lın - lı ğı= EÇDK). Ay rı ca en do met ri al ka vi te de ki sı vı var lı ğı ve dü zen siz lik var sa not edil di. Ol gu lar da;
post me no po zal ve ya pre me no po zal ol sun anor mal va ji nal ka na ma var lı ğın da, asemp to ma tik post me - no po zal ka dın lar da EÇDK ≥ 5 mm ol du ğun da, pre me no po zal ka dın lar da fo li kü ler faz da EÇDK ≥ 10 mm ola rak öl çül dü ğün de, en do met ri al ka vi te - de sı vı mev cut olan lar da ve ya en do met ri um gö- rün tü sü için de yo ğun kis tik alan lar iz len me si du ru mun da, en do met ri al bi yop si alı na bil me si ama cıy la pi pel le ve ya 4, 5 nu ma ra lı Kar man ka- nü lü kul la nı la rak en do met ri al ör nek le me ya pı la - rak ve pro be kü re taj son ra sı his to pa to lo jik in ce le - me ya pıl dı.
İsta tis ti ki ana liz ler SPSS 11.5 is ta tis tik prog ra - mı kul la nı la rak ya pıl dı ve pa ra met rik de ğer ler de grup or ta la ma la rı nın kar şı laş tı rıl ma sın da Stu dent T test, ka li ta tif de ğer le rin kar şı laş tı rıl ma sın da ise Ki-ka re tes ti kul la nıl dı. So nuç la rın an lam lı lı ğı %95 gü ven ara lı ğın da in ce len di ve p< 0.05 is ta tis tik sel an lam lı ka bul edil di.
BUL GU LAR
Tmx alan 70 ol gu nun yaş la rı or ta la ma 51.0 ±12.7 (en az 25- en çok 83) yıl dı. Me me kan se ri ta nı sı al- dık tan son ra ge çen sü re or ta la ma 2.3 ± 1.5 yıl (en az 8 ay- en çok 8 yıl), Tmx kul la nım sü re si or ta la ma 1.5 ± 1.1 yıl (en az 3 ay- en çok 5 yıl 3 ay) idi. Tüm ol gu la rın EÇDK or ta la ma 6.25 ± 5.1 mm (en çok 23 mm) ola rak öl çül dü. Tmx kul lan ma yan 14 ol gu nun ise yaş or ta la ma sı 60.6 ± 7.4 (en az 50- en çok 75), me me kan se ri ope ras yo nu son ra sın da ge çen sü re or ta la ma 1.9 ± 0.4 yıl (en az 1 yıl 3 ay – en çok 2.5 yıl) ve EÇDK 2.61 ± 1.2 mm (en faz la 11 mm) idi.
Has ta la rın hiç bi rin de Pap sme ar in ce le me sin de pa- to lo jik bul gu yok tu. 4 ol gu da tmx kul la nım sü re si 5 yıl ve üze rin de idi.
Tmx kul la nan ol gu la rın 37’si (%52.1) post me - no po zal dö nem de (Grup 2) idi. Kon trol gru bu ola- rak plan la nan Tmx kul lan ma yan grup ta ise sa de ce 1 ol gu pre me no po zal dö e nem de iken 13 ol gu post- me no po zal dö nem de ol du ğu için kon trol gru bu ola rak sa de ce tmx kul lan ma yan post me no po zal 13 ol gu in ce len di. Pre me no po zal ol gu lar için kon trol gru bu sa yı ye ter siz li ği ne de niy le oluş tu ru la ma dı.
Grup 1’de yaş or ta la ma sı 42.5 ± 6.2 (25-52) yıl, grup 2’de 59.0 ± 12.5 (34-83) yıl, kon trol gru bun da ise 60.6 ± 7.4 yıl idi. Kon trol gru bu ile Grup 2 yaş or ta la ma la rı ben zer di (p= 0.647). Me me kan se ri sü- re le ri, Tmx kul la nım sü re le ri ve EÇDK tmx kul la - nan grup lar ara sın da (Grup 1 ve Grup 2) fark lı lık gös ter mez iken Grup 2 ile kon trol ara sın da me me kan se ri ope ras yo nu ol duk tan son ra ge çen sü re ben- zer iken (p= 0.583) EÇDK kon trol gru bun da be lir - gin şekil de dü şük tü (p< 0.001) (Tab lo 1).
Tmx kul la nan pre me no po zal ol gu la rın %11.7 (4/34)’sin de eşik de ğer ka bul edi len 10 mm’nin üze- rin de EÇDK sap ta nır ken post me no po zal ol gu la rın
%51.4 (19/37)’ün de EÇDK 5 mm’nin al tın da, 10 (%27.0) ol gu da 5-9 mm ara sın da ve 8 (%21.6) ol- gu da ise 10 mm ve üze rin de sap tan dı.
Tmx kul la nan 71 ol gu nun 27’si ne (%38.0) en- do met ri al bi yop si uy gu lan ma sı plan lan dı. Bu ol- gu la rın 12’si grup 1, 15’i grup 2’de idi. Kon trol gru bun da ki 13 ol gu dan 12’sin de EÇDK 5 mm’den kü çük idi, bu ne den le bu ol gu la ra en do met ri al ör- nek le me ya pıl ma dı. EÇDK 5 mm olan sa de ce bir ol gu da ise en do met ri al ör nek le me so nu cu ye ter siz ma ter yal ola rak de ğer len di ril di ve bu ol gu ya ya- pı lan his te ros ko pik in ce le me de pa to lo ji sap tan ma - dı. Tmx kul lan ma yan pre me no po zal me me kan se ri olan tek ol gu nun ya şı 51 idi ve EÇDK ’sı 11 mm ola rak öl çül dü ve ya pı lan en do met ri al ör nek - le me de ye ter siz ma ter yal gel di ve ya pı lan his te - ros ko pi de her han gi bir en do met ri al pa to lo ji sap tan ma dı.
Tmx kul la nan ve en do met ri al ör nek le me ya- pı lan 27 ol gu nun 19’un da (%70.4) (Grup 1’de 7, grup 2’de 12 ol gu) en do met ri al stro ma par ça sı/ en- do met ri al do ku frag man la rı/kı rın tı ha lin de en do - met ri um/az sa yı da epi tel yum hüc re si gi bi ye ter siz ma ter ya li gös te ren so nuç lar (= ne ga ti ve en do met - ri al kü re taj) ra por edil di. En do met ri al ör nek le me ile el de edi len ilk his to pa to lo jik ta nı lar da (n= 8) 2 ol gu da at ro fik en do met ri um, 2 ol gu da sek re tu ar en do met ri um, 1 ol gu da pro li fe ra tif en do met ri um, 1 ol gu da ös tro jen et ki sin de en do met ri um, 1 ol gu da en do met ri al po lip, 1 ol gu da kro nik en do met rit sap- tan dı.
Grup 1* (n= 34) Grup 2** (n= 37) Kontrol Grubu*** (n= 13)
Ort ± SD (en az-en çok) p Ort ± SD (en az-en çok) p Ort ± SD (en az-en çok)
Yaş (yıl) 42.5 ± 6.2 (25–52) 59.0 ± 12.5 (34–83) 0.647 60.6 ± 7.4 (50-75)
Meme kanseri süresi (yıl) 2.4 ± 1.7 (1 yıl-8 yıl) 0.479 2.1 ± 1.3 (8 ay-5 yıl) 0.583 1.9 ± 0.4 (1 yıl 3 ay-2.5 yıl) Tmx kullanım süresi (yıl) 1.5 ± 1.1 (3 ay-5 yıl) 0.690 1.6 ± 1.2 (3 ay -5 yıl 4 ay)
EÇDK (mm) 5.5 ± 3.8 (2-20) 0.260 7.0 ± 6.0 (1-23) < 0.001 2.6 ± 1.3 ( en çok 5 mm)
TABLO 1: Gruplar arasında meme kanseri, Tmx kullanımı süreleri ile EÇDK karşılaştırılması.
*Grup 1: Tmx kullanan premenopozal olgular,
**Grup 2: Tmx kullanan postmenopozal olgular,
***Kontrol grubu. Tmx kullanmayan postmenopozal olgular.
Ye ter siz ma ter yal so nu cu ha riç tu tu la rak, en- do met ri al po lip ve en do met ri al hi perp la zi du ru mu anor mal so nuç ola rak ka bul edi lir ken di ğer tüm so- nuç lar nor mal en do met ri al bul gu lar ola rak ka bul edil di ğin de ise, Grup I’ de en do met ri al ör nek le me ile his to pa to lo jik ta nı el de edi le bi len sa de ce 5 ol- gu dan 1’in de anor mal so nuç el de edi lir ken, Grup II’ de ise his to pa to lo jik ta nı el de edi le bi len sa de ce 3 ol gu dan hiç bi rin de anor mal en do met ri um bul gu su sap tan ma dı. Pa to lo ji so nuç la rı nın grup la ra gö re da- ğı lı mı ise Tab lo 2’de gös te ril miş tir.
Pa to lo jik in ce le me so nu cun da ne ga tif en do - met ri al kü re taj ne de niy le ta nı koy du ru cu so nuç el - de edi le me yen 19 ol gu ya so nuç hak kın da, bun dan ge li şe bi le cek du rum lar ve risk ler ko nu sun da bil gi ve ri lip da ha ile ri tet kik ge rek ti ği ko nu su an la tıl dı.
His te ros ko pi ve ya his te rek to mi öne ril di. Ol gu lar - dan 12’si ile ri bir iş le mi ka bul et me di ve ta ki be alın dı lar. An cak 3 ol gu ya his te ros ko pi eş li ğin de bi- yop si uy gu lan dı. 4 ol gu ise kan ser kor ku su ne de - niy le his te rek to mi ol ma yı ter cih et ti. 7 ol gu nun pa to lo ji so nuç la rın da, 5’in de en do met ri al po lip ve/ve ya ba sit ati pi siz en do met ri al hi perp la zi, 1 ol- gu da pro li fe ra tif en do met ri um sap ta nır ken 1 ol gu - da en do met ri al pa to lo ji sap tan ma dı. En do met ri al
po lip ve/ve ya ba sit ati pi siz en do met ri al hi perp la zi sap ta nan ol gu la rın 4’ü post me no po zal has ta idi.
Tab lo da gö rül dü ğü gi bi bu 5 ol gu dan 4’ün de EÇDK
≥ 10 mm idi. Pro li fe ra tif en do met ri um sap ta nan ol- gu nun da post me no po zal dö nem de ol ma sı pa to lo - jik ola rak anor mal ka bul edil di (Tab lo 3).
Tmx kul la nan ve ne ga tif en do met ri al kü re taj so nu cu olan ve ile ri tet kik ve in ce le me is te me yen 12 ol gu ha riç tu tul du ğun da, pro be kü re taj ve his te - ros ko pik bi yop si ve ya his te rek to mi ma ter yal le ri nin his to pa to lo jik in ce len me si so nu cun da el de edi len ta nı koy du ru cu pa to lo ji ra po ru sa yı sı top lam 15 idi.
His to pa to lo jik ta nı el de edi le bi len ol gu la rı mı zın hiç bi rin de en do met ri al kan ser ve ya ati pi sap tan - ma dı. En do met ri al po lip ve en do met ri al hi perp la - zi nin anor mal, di ğer his to pa to lo jik so nuç la rın ise nor mal bul gu ka bul edi le rek ya pı lan da ğı lım so nu - cun da, Grup I’ de el de edi len his to pa to lo ji so nuç la - rın dan (n= 7) 5’i nor mal en do met ri al bul gu lar içe rir ken sa de ce 2’si (%28.6) anor mal en do met ri al pa to lo ji (2 en do met ri al po lip) so nu cu nu içe ri yor - du. Grup II’ de (n= 8) ise 3 ol gu da nor mal ve 5 (%62.5) ol gu da anor mal en do met ri al bul gu (4 en- do met ri al po lip, 1 ati pi siz en do met ri al hi perp la zi) sap tan dı. Post me no po zal dö nem de pa to lo jik en do -
Yetersiz Atrofik Sekretuar Proliferatif Estrojen etkisinde Endometrial Kronik
materyal endometrit endometrit endometrit endometrit polip endometrit
Grup I (n= 12) 7 0 2 1 1 1 0
Grup II (n= 15) 12 2 0 0 0 0 1
Tüm olgular (n= 27) 19 2 2 1 1 1 1
TABLO 2: Probe küretaj ile yapılan endometrial biyopsi histopatolojik inceleme sonuçlarının tmx kullanan gruplara göre dağılımı.
Patoloji Sonucu EÇDK + ek USG bulgusu Grup
Olgu 1 Endometrial patoloji yok 1 mm +uterin kavitede mayi I
Olgu 2 Endometrial polip 20 mm I
Olgu 3 Endometrial polip + basit atipisiz hiperplazi 23 mm +endometrial kistik alan II
Olgu 4 Endometrial polip 8 mm II
Olgu 5 Basit atipisiz endometrial hiperplazi 10 mm II
Olgu 6 Endometrial polip 18 mm +endometrial kistik alan II
Olgu 7 Proliferatif endometrium (postmenopozal) 8 mm +endometrial kistik alan II
TABLO 3: Histeroskopi/ histerektomi uygulanan olguların patoloji sonuçları.
met ri um ora nı da ha faz la iken ol gu sa yı la rı nın az ol ma sı na rağ men ya pı lan is ta tis tik ana liz de pre me - no po zal ve post me no po zal grup ta ki nor mal ve anor mal en do met ri al bul gu oran la rı ara sın da is ta - tis tik sel fark sap tan ma dı (p= 0.315, Fis her’s Exact test).
TAR TIŞ MA
Tmx kul la nan ol gu lar da en do met ri um ka lın lı ğı be- lir gin ola rak art mak ta dır.12Li te ra tür de ya yın la nan bir çok ça lış ma ya kar şın Tür ki ye de ya pı lan bir araş- tır ma da ise ta mok si fen kul la nan ve en do met ri um ka lın lı ğı > 5 mm olan asemp to ma tik post me no po - zal ka dın lar da en do met ri um ka lın lı ğı or ta la ma 9.52 mm bu lun muş ve en do met ri al hi perp la zi oran la - rın da ta mok si fen kul lan ma yan la ra oran la bir fark- lı lık ol ma dı ğı bil di ril miş tir.13Tmx kul la nım sü re si ile en do met ri um ka lın lı ğı ara sın da po zi tif bir ko- re las yon var dır ve uzun sü re tmx kul la nan ka dın - lar da en do met ri um an lam lı şekil de da ha ka lın dır.9 An cak Ha be ral ve ark. ise tmx kul la nım sü re si ile en do met ri yal ka lın lık ara sın da po zi tif yön de bir iliş ki sap ta ma mış lar dır.14Ay rı ca en do met ri um ka- lın lı ğı ile en do met ri um ör nek le me sin de his to pa to - lo jik bul gu lar ara sın da her za man ko re las yon yok tur.7
Tmx kul la nı mı, en do met ri um üze rin de ya rat - tı ğı es tro je nik et kiy le hem pre- hem de post me no - po zal dö nem de en do met ri al pa to lo ji le ri in dük le mek te dir.12Tmx kul la nan 700 ol gu nun en- do met ri um la rı his to pa to lo jik ola rak in ce len di ğin - de %61’in de pa to lo jik ol ma yan (inak tif/at ro fik
%46, fonk si yo nel %15) en do met ri um do ku su sap- ta nır ken %39’un da en do met ri um da pa to lo jik de ği - şik lik le rin (po lip %23, glan du lar hi perp la zi %8, me tap la zi %3, en do met ri al kan ser %4.7) ol du ğu sap tan mış tır.6 Bir baş ka ça lış ma da ise ol gu la rın
%61’in de en do met ri al pa to lo ji gö rül dü ğü nü bil di - ril miş tir.15Tmx kul la nım sü re si uza dık ça en do met - ri um da sap ta nan anor mal pa to lo jik bul gu la rın sık lı ğı da art mak ta dır.9Tmx’ni 5 yıl kul lan mış olan ka dın lar da en do met ri al pa to lo ji in si dan sı %50-69 ola rak bu lun muş tur.9,16,17 En do met ri al pa to lo ji ler - de en sık rast la nan en do met ri al po lip ler dir (%48- 50)4,10ve po lip ge liş me ris ki 3.54 kat art mak ta dır.4 Tmx kul la nım sü re si or ta la ma 41 ay olan ve va ji nal
ka na ma sı olan 21 post me no po zal ol gu dan 6’sın da en do met ri al po lip sap tan mış tır. Bir çok ça lış ma da tmx kul la nı mın da en do met ri al po lip in si dan sın da ar tış ol du ğu nu bil di ril mek le bir lik te Ak han ve ark.
kon trol gru bu ile kar şı laş tır dı ğın da be lir gin bir fark lı lık sap ta ma mış lar dır.1221 ol gu dan 13’ü (%62) at ro fik en do met ri um idi.12Tmx kul la nı mı ile en- do met ri al at ro fi ze mi nin de en do met ri al po lip ge- liş me ris ki nin art tı ğı bil di ril miş tir ve bu oran
%23-28 ola rak sap tan mış tır.12,18
En do met ri al hi perp la zi ora nı ise %10.5 ola rak sap tan mış tır.15En do met ri al hi perp la zi in si dan sı ise tmx kul la nım sü re si ile ko re las yon gös ter mek te - dir.9,15
Tmx kul la nan me me kan ser li has ta lar da en do - met ri um kan se ri ris ki ge nel po pu las yo na gö re 1.3- 7.5 kat da ha faz la dır.17,19,20En do met ri um kan ser li has ta lar için de tmx’ne bağ lı en do met ri um kan se ri ge liş me ora nı %3.5 ola rak tes pit edil miş tir.4Tmx ile en do met ri um kan se ri ara sın da ki iliş ki nin ön ce - den va ro lan en do met ri al pa to lo ji ler, kü mü la tif doz ve te da vi nin sü re si nin uzun lu ğu ile bağ lan tı lı ol du - ğu gös te ril miş tir.21 An cak tmx kul la nan ol gu lar da gö rü len en do met ri um kan se ri sık lık la yük sek gra- de li ve in va ziv tü mör ler dir.6Kes kin ve ark. ise tmx kul la nan ol gu lar da en do met ri al kan ser le rin his to - lo jik açı dan da ha ag re sif gö rü nüm ver me le ri ne rağ- men ge nel ola rak ge nel da ğı lım la pa ra lel lik gös ter di ği ni be lirt miş ler dir.4Bi zim se ri miz de en- do met ri um kan se ri ol gu su sap tan ma mış ol ma sı ol - gu sa yı mı zın az ol ma sı na bağ lan mış tır. Ça lış ma- mız da ol gu sa yı sı nın az ol ma sı ça lış ma mı zın en önem li ek si ği dir.
Tmx es tro jen re sep tö rü ne es tro jen le ya rı şa rak bağ la nır. In vit ro ko şul lar da es tro je nin re sep tö re bağ lan ma afi ni te si ta mok si fen den 100-1000 kat da - ha faz la dır, do la yı sıy la ta mok si fe nin me me kan se - ri ni in hi be ede bil me si için es tro jen den 100-1000 kat faz la kon san tras yon da ol ma sı ge re kir. Ta mok - si fe nin bu özel li ği pre me no poz ve post me no poz me me kan se rin de en do met ri um üze rin de gös ter di - ği et ki le rin de ki fark lı lı ğı açık la mak ta dır ve post- me no poz da göz le nen en do met ri um üze rin de ki olum suz et ki nin pre me no poz dö nem de gö rül me di - ği be lir til mek te dir22. D’A ra ilh ve ark., Tmx kul la -
nan pre me no po zal ol gu lar da %20 ora nın da en do - met ri al pa to lo ji (po lip ve hi perp la zi) ol du ğu nu be- lirt miş ler dir. 152 pre me no po zal ol gu nun in ce len di - ği ça lış ma la rın da iz lem de 70 ol gu da va ji nal so nog - ra fi kul lan mış ve bun la rın 26’sın da en do met ri al hi- per tro fi sap ta mış lar dır. Bun lar dan so no his te rog ra fi ve his te ros ko pi ile in ce le nen 19 ol gu dan ise 11’in - de po lip ve 3’ün de hi perp la zi sap ta mış lar.23Bi zim ça lış ma mız da ise post me no po zal ol gu lar da en do - met ri al pa to lo ji ora nı pre me no po zal ol gu la ra oran - la da ha faz la gö rül me si ne rağ men bu fark lı lık is ta tis tik ana li ze yan sı ma mış tır ve iki grup ara sın - da an lam lı fark lı lık göz len me miş tir. Kla sik bil gi ye ay kı rı gi bi gö rü nen bu du rum ça lış ma mız da ki ol gu sa yı mı zın az lı ğı na bağ lan mış tır.
1996 yı lın da Da ni el ve ark. tmx kul la nan has- ta la rın ge le cek te ru tin ute rin ka vi te de ğer len dir - me si nin ya pıl ma sı ge re ke bi le ce ği ni be lirt miş ler- dir.20An cak gü nü müz de ha len en do met ri um kan- se ri yö nün den risk li grup la rın iz len me sin de sü re ve ya yön tem ve tet kik ko nu sun da öne ri len ve ya yay gın kul la nı lan bir al go rit ma yok tur.12,24,25
Ame ri kan Obs tet ri ve Ji ne ko lo ji Der ne ği (ACOG) ta mok si fen kul la nan has ta la rın ta ki bi ne iliş kin bil di ri sin de, yıl lık pel vik mu a ye ne ve ser vi - kal si to lo ji ya pıl ma sı ve has ta la rın anor mal va ji nal ka na ma ve akın tı yö nün den özel lik le sor gu lan ma - sı nı ve va ji nal ka na ma sı ol ma sı du ru mun da en do - met ri al bi yop si ya pıl ma sı öne ri lir ken, di ğer ta nı ve ta ra ma yön tem le ri nin kul la nı mı dok to run in si ya ti - fi ne bı ra kıl mış tı.1En do met ri um kan se ri ris kin den do la yı ve özel lik le semp to ma tik ol gu lar da, yi ne de bu öne ri ler den da ha dik kat li ve sık de ğer len dir me ya pıl ma sı nı öne ren mer kez ler de var dır.10,26
Ba zı araş tı rı cı lar ise tmx kul lan ma ya baş la - ma dan ön ce has ta la rın ta ran ma sı ge rek ti ği ni söy- le mek te dir. Üç yıl bo yun ca 20 mg/gün tmx kul la nan pre ma lign ve ma lign lez yo nu olan ol gu - la rın %80’nin de tmx kul la nı mı ön ce sin de de bir en do met ri al pa to lo ji nin va rol du ğu be lir len miş - tir.27Ne ven ve Ver na e ve, en do met ri u mun tmx te- da vi si ne baş lan ma dan ön ce TVUS ve ya his te ros- ko pi ile de ğer len dir me ye baş lan ma sı nın ve semp- to ma tik ol ma yan ve te da vi ön ce si de ğer len dir me - si nor mal olan ol gu lar da ise tmx te da vi si nin ilk
2-3 yı lın da yıl lık TVUS ile mu a ye ne si ni, en do - met ri al ka lın lık sap ta nan lar da ise his te ros ko pi ve - ya Sa lin in füz yon so nog ra fi (SİS) uy gu lan ma sı nı öner mek te dir ler.17 Bi zim ça lış ma mız da da tmx kul la nım sü re si dik ka te alın ma mış tır ve en az 3 ay lık tmx kul la nım sü re si olan iki ol gu da ça lış - ma ya da hil edil miş tir.
Ta kip te ki en önem li prob lem asemp to ma tik olan has ta la rın han gi le ri ne in va ziv gi ri şim ge rek - ti ği nin tes pi ti dir. Bu amaç la TVUS en sık kul la nı lan gö rün tü le me yön te mi dir ve ile ri tet kik ge rek ti ren has ta la rı seç me de kul la nıl mak ta dır. An cak bir çok ça lış ma da da be lir til di ği gi bi bu yön tem ge re ğin den faz la in va ziv iş le me se be bi yet ver mek te dir.28
Bu ol gu la rın iz le min de TVUS ve ge rek ti ğin de en do met ri al kü re taj ru tin ola rak kul la nıl mak ta dır.
Ay rı ca gü nü müz de tek ni ğin ve tec rü be nin iler le - me si ile sa lin in füz yon so nog ra fi ve his te ros ko pi kul la nı mı art mış tır. Di la tas yon ve kü re taj (D&C) ute rin ka vi te nin ta ma mı ko nu sun da bil gi ve re me - me si ne de niy le TVUS post me no po zal ka na ma sı olan semp to ma tik ol gu lar da D&C ih ti ya cı nı ve böy le ce in va ziv iş lem le rin ora nı nı azalt mak ta - dır.
Ba sit, pra tik ve hız lı bir ta nı ara cı olan TVUS -
’un en do met ri um ta ki bin de ide al bir araç ola ca ğı dü şü nü lür ken Tmx’ne bağ lı su be pi tel de mey da na ge len kis tik ola rak di la te ol muş gland lar ve et ra fın - da ki yo ğun stro ma so nog ra fi de fark lı yo rum la ma - la ra ve bu nun so nu cun da da yük sek ya lan cı po zi tif lik ve ge re ğin den faz la in va ziv gi ri şim ya pıl - ma sı na ne den ola bil mek te dir.28Tmx kul la nan has- ta lar da en do met ri um he te ro log bir ya pı ya sa hip tir ve özel lik le de at ro fik ze min de ge li şen en do met ri - al po lip gi bi fo kal hi perp las tik lez yon lar ne de niy le kör en do met ri al ör nek le me ler yan lış ne ga tif so nuç- la rı ar tır mak ta dır.29
TVUS ile yan lış po zi tif lik ora nı çok yük sek - tir12. Ta mok si fen kul la nan asemp to ma tik has ta la rı TVUS ile de ğer len di ren ça lış ma lar da TVUS’ nin bu has ta gru bu için ye ter siz bir ta ra ma yön te mi ol du - ğu öne sü rül mek te dir28,30ve semp to ma tik ol gu lar da mut la ka ile ri tet kik ek len me si ge rek li dir.
TVUS’ de eşik de ğer 8 mm ola rak alın dı ğın da en do met ri al pa to lo ji sap tan ma sın da po zi tif pre dik -
tif de ğer %31-100 gi bi çok fark lı so nuç lar el de edil- miş tir.9,12,31
Franc hi ve ark. ise 9 mm’yi eşik de ğer ola rak al mış an cak bu de ğe rin üze rin de olan tüm ol gu la ra D&C ve his te ros ko pik in ce le me yi ek le miş ler dir.8
Exa co us tos ve ark. ise 10 mm en do met ri al ka- lın lı ğı eşik de ğer ka bul et tik le rin de bu de ğe rin üze- rin de mut la ka bir pa to lo ji bu lun du ğu nu be lirt - miş ler dir.15
Öz şe ner ve ark.nın 104 post me no po zal tmx kul la nan has tay la yap tık la rı ça lış ma da tmx kul la - nan has ta la rın %51’in de en do met ri al ka lın lı ğın 10 mm’den faz la ol du ğu ve bun la rın üç te bi rin de pre- ma lign ve ma lign pa to lo jik bul gu la rın gö rül dü ğü bil di ril miş tir.32
Ça lış ma mız da, his to pa to lo ji sin de en do met ri al po lip sap ta nan ol gu la rın tü mün de TVUS ile EÇDK 8 mm ve üze rin de bu lun muş tu.
So no his te rog ra fi, TVUS ile sap ta nan en do met - ri al ka lın lı ğın özel lik le fo kal se be bi ni or ta ya çı kar - ma sı ba kı mın dan kul la nı lan bir di ğer yön tem dir.
An cak bu yön tem de 5 mm’ye ka dar olan pa to lo ji - le ri tes pit ede me mek te dir.33In tra ka vi ter kit le sel lez yon la rın tes pi tin de TVUS’ ye üs tün ol du ğu gös- te ri len SİS34bu has ta gru bu için özel lik le fay da lı ola bi lir ve asemp to ma tik has ta lar da di ag nos tik his- te ros ko pi sa yı sı nı azal ta bi lir, an cak Gü dü cü ve ark.
ise SİS’ te in tra ka vi ter lez yon tes pit edi len has ta lar - da za ten TVUS ile de en do met ri al ka lın lı ğın 5 mm’den faz la bu lun muş ol ma sı, SİS ’in bek le ne nin ak si ne bu has ta la ra ek bir fay da sağ la ma dı ğı nı ve di ag nos tik his te ros ko pi sa yı sı nı azalt ma dık la rı nı be lirt miş ler dir.24
Ba zı ya zar lar en do met ri al ka lın lı ğın art tı ğı has ta lar da en do met ri al kü re taj so nuç la rı nın at ro - fik en do met ri um ola rak ra por lan dı ğı nı ve en do - met ri al ka lın lık ar tı şı nın epi tel yal has ta lık tan zi ya de stro mal de ği şik lik le re bağ lı ol du ğu nu öne sür mek te dir.35 Oy sa Co hen ve ark.nın ya yın la dı ğı gi bi at ro fik ze min de ge li şen fo kal hi perp las tik lez- yon lar ar tış söz ko nu suy sa bun lar en do met ri al bi- yop si ile at lan mış ola bi lir.29
Gü dü cü ve ark., en do met ri um ka lın lı ğı 5 mm’nin üze rin de olan ve Sa lin in füz yon so nog ra fi
(SİS) ve his te ros ko pi ile en do met ri al po lip sap ta nan 5 ol gu dan hiç bi rin de En do met ri al kü re taj ile en do - met ri al po lip ya ka la na ma dı ğı nı ve bu has ta lar da ye ter siz ma ter yal, at ro fik en do met ri um, en do met - ri al frag man la ra ve pro li fe ra tif en do met ri um gi bi ne ga tif his to pa to lo jik so nuç lar el de edil di ği ni bil- dir miş ler dir.24Bi zim se ri miz de bu so nu ca ben zer şekil de, son ta nı ola rak en do met ri al po lip sap ta nan 5 ol gu dan sa de ce bi rin de as pi ras yon yön te mi ile en do met ri al po lip ta nı sı ko nu la bil miş ti.
An cak ile ri tet kik is te me yen ol gu la rı mı zın da his te ros ko pik in ce len me ve ya his te rek to mi uy gu - lan ma sı du ru mun da anor mal pa to lo jik so nuç lar ar- ta bi lir di.
En do met ri al kü re taj tek ba şı na kul la nıl dı ğın da de ğer len dir me nin ye ter siz ka la ca ğı dü şü nü le rek TVUS ile kom bi ne edi le rek kul la nıl ma sı yay gın ise de, Ak han ve ark. da D&C’nin en do met ri al ka vi te - yi tam ola rak yan sıt ma ma sı ve TVUS’ nin de yük sek oran da ki yan lış po zi tif lik oran la rı ne de niy le tmx kul la nan ol gu lar da en do met ri um iz len me sin de al - tın stan dart ola rak his te ros ko pi uy gu lan ma sı nı öner miş ler dir.12
Tmx post me no po zal at ro fik en do met ri um da pro li fe ras yo nu ve kis tik de ği şik lik le ri baş lat mak ta ve en do met ri um ka lın lı ğı na se bep ol mak ta dır.
Fonk si yo nel en do met ri u mun 1-3 yıl ara sın da de ği - şen bir sü re de ge liş ti ği öne sü rü le bi lir.9Ay nı şekil - de 1-3 yıl dır tmx kul la nan has ta lar da his te ros ko pi sı ra sın da gö rü len şüp he li alan la rın bi yop si si fonk- si yo nel en do met ri um ola bi lir. Bu da po zi tif pre dik- tif de ğe ri dü şü rür ve ge re ğin den faz la in va ziv iş le me ne den olur.9
His te ros ko pi ve eş li ğin de bi yop si post me no - po zal ka na ma sı olan ve post me no po zal 3 yıl dan faz la tmx kul la nan ol gu lar da uy gu la na cak ilk di ag - nos tik iş lem ola rak öne ril mek te dir. Pre me no poz ol gu lar da ise ul tra so nog ra fik anor mal lik sap ta nan ve/ve ya en do met ri um kan se ri ba kı mın dan yük sek risk li ol gu lar da ute rin ka na ma ol ma sı du ru mun da öne ril mek te dir.36An cak his te ros ko pik de ğer len - dir me nin de en do met ri al pa to lo ji le ri sap ta ma da po- zi tif pre dik tif de ğe ri %89’dur.9
Li te ra tür de özel lik le en do met ri al po lip ler le be ra ber pre kan se röz lez yon la rın bu lu na bil di ği gös-
te ril miş tir.6,9,10,36En do met ri al ka vi te de bir den faz - la lez yo na se be bi yet ver me po tan si ye li olan tmx’nin37et ki le ri ni bu lez yon la rı nı at la ma po tan si - ye li olan di la tas yon ve kü re taj ve ya pi pel le bi yop - si si gi bi en do met ri al ka vi te nin ya rı sı nı ör nek le yen tek nik le re gö re en do met ri al ka vi te nin doğ ru dan göz le ne rek de ğer len di ril me si ni ve bi yop si alın ma - sı nı sağ la yan his te ros ko pi nin tüm avan taj la rı na rağ men ba zı en do met ri al pa to lo ji le ri özel lik le de po lip üze rin de ge liş miş kan ser le ri at la ya bil di ği gös- te ril miş tir.38His te ros ko pik in ce le me ve bi yop si nin ta nı sal de ğe ri ni be lir le ye bil mek için ise kon trol ola rak his te rek to mi ya pıl ma sı ge re kir. Co hen ve ark. his te ros ko pi ve his te rek to mi yi kar şı laş tır dık - la rı 18 ol gu da ise his te ros ko pi ile tes pit edi le me yen üç en do met ri al kar si no mu his te rek to mi ma ter ya - lin de sap ta mış lar dır34.
SO NUÇ
Tmx te da vi si alan has ta lar en do met ri al açı dan in- ce len me li dir fa kat en do met ri um kan se ri nin pra-
tik uy gu la na bi lir bir ta ra ma tes ti yok tur. Yi ne de bu amaç lı dü zen li ola rak TVUS kon trol le ri ya pıl - ma lı ve ge re ğin de en do met ri al ör nek le me uy gu - lan ma lı dır.39Bu iş lem de his te ros ko pi ya da kla sik D&C şek lin de uy gu la na bi lir.4Er han ve ark. en- do met ri um kan ser li 7 ol gu la rın da da ta nı yı D&C ile koy duk la rı nı bil dir miş ler dir.40An cak De lig - disch ve ark. ise D&C ve ya pi pel le den zi ya de his- te ros ko pi ol ma sı ge rek ti ği sa vun mak ta dır lar.6 Üçün cü ba sa mak sağ lık ku ru luş la rı dı şın da gö rev ya pan ve ya his te ros ko pi ko nu sun da ye ter li tec rü - be ye sa hip ol ma yan mes lek taş la rı mı za tmx kul la - nan ol gu la rın en do met ri al pa to lo ji in ce le me- le rin de TVUS ve en do met ri al kü re ta jın ye ter li ol- ma dı ğı ko nu su nu ha tır lat mak is te riz. Bu ne den le dü şün ce miz tmx kul la nan ol gu lar da has ta ya bil gi- len dir me ya pıl dık tan son ra his te rek to mi da hil ol - mak üze re tüm tet kik ve te da vi se çe nek le ri ay rın tı lı ola rak su nul ma lı ve has ta nın ter ci hi ön plan da tu tul ma lı ve son ka rar has ta ya bı ra kıl ma - lı dır.
1. ACOG Com mit te e Opi ni on 336. Ta mo xi fen and ute ri ne can cer. Obs tet Gyne col 2006;107:
1475-8.
2. Early Bre ast Can cer Tri a lists’ Col la bo ra ti ve Gro up. Syste ma tic tre at ment of early bre ast can cer by hor mo nal, cyto to xic or im mu ne the r- apy. Lan cet 1992;339:1-15.
3. Ba ra kat RR. Ta mo xi fen and en do met ri al ne o- p la si a. Clin Obs tet Gyna e col 1996;39:629-40.
4. Kes kin N, Sa li hoğ lu Y, To puz S. Ta mok si fe - nin en do met ri um kan se ri ile ilş ki si En dok ri no - lo ji de Di ya log 2007;1:22-5.
5. Early Bre ast Can cer Tri a lists’ Col la bo ra ti ve Gro up. Ta mo xi fen for early bre ast can cer: an over vi ew of the ran do mi zed tri als. Lan cet 1998;351:1415-67.
6. De lig disch L, Ka lir T, Co hen CJ, de La to ur M, Le Bo u e dec G, Pa na ult-Llor ca F. En do met ri al his to pat ho logy in 700 pa ti ents tre a ted with ta- mo xi fen for bre ast can cer Gyne col On col 2000;78:181-6.
7. Cheng W, Lin H, Torng P, Hu ang S. Com pa - ri son of en do met ri al chan ges am ong sympto - ma tic ta mo xi fen-tre a ted and non tre a ted pre me no pa u sal and post me no pa u sal bre ast can cer pa ti ents Gyne co lo gic On co logy 1997;66:233-7.
8. Franc hi M, Ghez zi F, Do na del lo N, Za na bo ni F, Be ret ta P, Bo lis P. En do met ri al thick ness in ta moxi fen-tre a ted pa ti ents: an in de pen dent predic tor of en do met ri al di se a se Obs tet Gy- ne col 1999;93.1004-8.
9. Ak han SE, İyi boz kurt AC, Öz te kin M, De li er H, To puz S, Tur fan da A. Ta mok si fen kul la nan asemp to ma tik post me no po zal me me kan ser - li has ta lar da trans va ji nal ul tra son ve his te ros - ko pi bul gu la rı nın en do met ri yal his to lo ji ile kar şı laş tı rıl ma sı. Tur ki ye Kli nik le ri J Gyne col Obst 2007;17:342-9.
10. Co hen I. En do met ri al pat ho lo gi es as so ci a ted with post me no pa u sal ta mo xi fen tre at ment.
Gyne col on col 2004;94:256-66.
11. Pe rez EA. Sa fety pro fi les of ta mo xi fen and the aro ma ta se in hi bi tors in ad ju vant the rapy of hor mo ne-res pon si ve early bre ast can cer. Ann On col 2007;18 (Suppl 8):26-35.
12. Ak han SE, Bü yü kö ren A, Tur fan da A, Bil gin M, İyi boz kurt C. Com pa ri son of the re sults of trans va ji nal ul tra so nog raphy and en do met ri al samp ling in 21 post me no pa u sal sympto ma tic bre ast can cer pa ti e nats who ha ve used Ta mo - xi fen. T Klin Ji ne kol Obst 2000;10:40-4.
13. Aker can F, Çır pan T, İtil İM, Yıl dız S. Ta mok - si fen kul la nan ve Trans va ji nal Ul tra so nog ra fi
ile en do met ri al ka lın laş ma sap ta nan ka dın lar - da en do met ri al hi perp la zi gö rül me oran la rı.
Uz man lık Son ra sı Eği tim ve Gün cel Ge liş me - ler Der gi si 2005;2:210-3.
14. Ha be ral A, Er ten A, Yen ci lek R, Ça lış kan E, Na rin MA Ta mok si fen kul la nan me me kan ser - li post me no po zal ol gu lar da, ke mik mi ne ral ve en do met ri um ka lın lı ğı nın de ğer len di ril me si.
Türk Fer ti li te Der gi si 2002;10:240-5.
15. Exa co us tos C, Zu pi E, Can gi B, Chi a ret ti M, Ar du i ni D, Ro ma ni ni C. En do met ri al eva lu a ti - on in post me no pa u sal bre ast can cer pa ti ents re ce i ving ta mo xi fen: an ul tra so und, co lor flow Dopp ler, hyste ros co pic and his to lo gi cal study. Ul tra so und Obs tet Gyne col. 1995;6:
435-42.
16. Hann LE, Gi ess CS, Bach AM, Ta o Y, Ba um HJ, Ba ra kat RR. En do met ri al thick ness in ta- mo xi fen-tre a ted pa ti ents: cor re la ti on with cli n- i cal and pat ho lo gic fin dings. AJR Am J Ro ent ge nol 1997;68:657-61.
17. Ne ven P, Ver na e ve H. Gu i de li nes for mo ni to - ring pa ti ents ta king ta mo xi fen tre at ment Drug Saf 2000;22:1-11.
18. Tim mer man D, Dep rest J, Ver go te I. Ta mo xi - fen in du ced en do met ri al polyp N Engl J Med 1997;336:1389-90.
KAYNAKLAR
19. Ko nef ka ES, Ko nef ka T, Jas sem J. The ef fects on ta mo xi fen on the fe ma le ge ni tal tract. Can- cer Tre at rev 2004;30:291-301.
20. Da ni el Y, In bar M, Bar-Am A, Pey ser MR, Les - sing JB.The ef fects of ta mo xi fen tre at ment on the en do met ri um. Fer til Ste ril 1996;65:1083-9.
21. Ga ru ti G, Gros si F, Cen ti na i o G, Si ta G, Nal li G, Lu er ti M. Pret re at ment and pros pec ti ve as- sess ment of en do met ri um in me no pa u sal wo - men ta king ta mo xi fen for bre ast can cer. Eur J Obs tet Gyne col Rep rod Bi ol. 2007;132:101-6.
22. Çi til İ, İyi boz kurt AC, Say gı lı H Ta mok si fen ve en do met ri yum üze ri ne et ki si Tur ki ye Kli nik le ri J Gyne col Obst 2006;16:53-7.
23. d’A ra ilh AS, Michy T, Pi o ud R, Dra vet F, Clas - se JM. Ute ri ne ab nor ma li ti es in non me no pa - u sal wo men who re ce i ved ta mo xi fen for bre ast can cer ad ju vant the rapy Gyne col Obs tet Fer- til 2007;35:1215-9.
24. Gü dü cü N, Tu ran C, Sa lep çi T. Ta mok si fen kul la nan asemp to ma tik post me no po zal has - ta lar da en do met ri u mun trans va ji nal ul tra so - nog ra fi, sa lin in füz yon so nog ra fi, his te ros ko pi ve en do met ri al kü re taj ile de ğer len di ril me si. T Klin Ji ne kol Obs tet 2001;11:378-81.
25. Mo u rits MJ, De Vri es EG, Wil lem se PH, Ten Ho or KA, Hol le ma H, Van der Ze e AG. Ta mo - xi fen tre at ment and gyne co lo gic si de ef fects: a re vi ew. Obs tet Gyne co lo 2001;97:855-66.
26. Chen P, Yang CC, Chen YJ, Wang PH Ta mo - xi fen-in du ced en do met ri al can cer Eur J Gyna - e col On col 2003;24:135-7.
27. Ber li e re M, Char le se A, Ga lant C, Don nez J.
Ute ri ne si de ef fects of ta mo xi fen: a ne ed for syste ma tic pret re at ment scre e ning. Obs tet Gyne col 1998;91:40-4.
28. Mo u rits MU, Van der Ze e AG, Wil lem se PH, Ten Ho or KA, Hol le ma H, De Vri es EG. Dis- cre pancy bet we en ul tra so nog raphy and hys- ter so copy in post me no pa u sal bre ast can cer pa ti ents using ta mo xi fen. Gyne col On col 1999;73:21-6.
29. Co hen I, Al ta ras MM, Sha pi ra J, Tep per R, Cor do ba M, Fi ger A, Za lel Y, Dror Y, Beyth Y.
Dif fe rent co e xis ting en do met ri al his to lo gi cal fe a tu res in asym pto ma tic post me no pa u sal bre ast can cer pa ti ents tre a ted with ta mo xi fen.
Gyne col Obs tet In vest 1997;43: 60-3.
30. We a ver J, McHu go JM, Clark TJ. Ac cu racy of trans va gi nal ul tra so und in di ag no sing en do - met ri al pat ho logy in wo men with post-me no - pa u sal ble e ding on ta mo xi fen. Br J Ra di ol 2005;78:394-7.
31. Ke dar RP, Bo ur ne TH, Pow les TJ, Col lins WP, Ash ley SE, Cos qro ve DO, Camp bell S.
Ef fects of ta mo xi fen on ute rus and ova ri es of post me no pa u sal wo men in a ran do mi sed bre - ast can cer pre ven ti on tri al. Lan cet 1994;343:
1318-21.
32. Öz şe ner S, Özo ran A, İtil İ, Dik men Y. En do - met ra il pat ho logy of 104 post me no pa u sal bre - ast can cer pa ti ents tre a ted with ta mo xi fen Eur J Gyne col On col 1998;19:580-3.
33. Mar ko vitch O, Tep per R, Avi ram R, Fish man A, Sha pi ra J, Co hen I. The va lu e of so nohy - ste rog raphy in the pre dic ti on of en do met ri al pat ho lo gi es in asym pto ma tic post me no pa u sal bre ast can cer ta mo xi fen-tre a ted pa ti ents. Gy- ne col On col 2004;94:754-9.
34. Co hen I, Aza ri a R, Bern he im J, Tep per R, Sha rony R, Beyth Y. Com pa ri son of en do - met ri al pat ho lo gi es col lec ted by hyste ros copy
and hyste rec tomy in post me no pa u sal bre ast can cer pa ti ents. Eur J Gyne col On col 2000;21:418-22.
35. Cecc hi ni S, Ci at to S, Bo nar di Ma zo tat A, Graz zi ni G, Pa ci ni P, Mu ra ca MG. Scre e ning by ul tra so nog raphy for en do met ri al car ci no ma in post me no pa u sal bre ast can cer pa ti ents un - der ad ju vant ta mo xi fen. Gyne col On col 1996;60:409-11.
36. Ta po ne co F, Cur ci o C, Fas ci a ni A, Gi un ti ni A, Ar ti ni PG, For na ci a ri G, Pet rag li a F, Ge naz - za ni AR. In di ca ti on of hyste ros copy in ta mo - xi fen tre a ted bre ast can cer pa ti ents. J Exp Clin Can cer Res 2002;21:37-43.
37. Ne ven P, Ver go te I. Con tro ver si es re gar ding ta mo xi fen and ute ri ne car ci no ma. Curr Opin Obs tet Gyne col 1998;10:9-14.
38. Tim mer man D, Dep rest J, Bo ur ne T, Van den Berg he I Col lins WP, Ver go te I. A ran do mi zed tri al on the use of ul tra so nog raphy or of fi ce hyste ros copy for en do met ri al as sess ment in post me no pa u sal pa ti ents with bre ast can cer who we re tre a ted with ta mo xi fen. Am J Obs tet Gyne col 1998;179:62-70.
39. Mac ha do F, Rod ri gu ez JR, Le on JP, Rod ri gu - ez JR, Par ril la JJ, bad L. Ta mo xi fen and en do - met ri al can cer. Is scre e ning ne ces sary? A re vi ew of the li te ra tu re. Eur J Gyne col On col 2005;26:257-65.
40. Er han Y, Ze ki oğ lu O, Te rek MC, Ak man L, Öz - sa ran A, Dik men Y, Şen dağ F. Ad ju van ta- mok si fen te da vi si alan me me kan ser li has ta lar da en do met ri al ne op la zi: non-en do - met ri o id alt grup la rı nın su nu mu. Ege Tıp Der- gi si 2005;44:101-5.
