SP li hastalarda alt ekstremite ortezleri. Dr.Ümit DİNÇER GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi

Dr.Ümit DİNÇER

GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi

SP’li hastalarda alt ekstremite

ortezleri

Ortez

Herhangi bir vücut parçasını

desteklemek

kısıtlamak,

fonksiyonunun arttırmak / azaltmak

şeklini düzeltmek

pozisyon vermek için kullanılan ve çeşitli maddelerden özel ölçü veya seri üretim ile üretilen cihazlardır.

Hangi hasta

Rehabilitasyon ihtiyacı olan (akut veya kronik dönemde)

Nörolojik

Ortopedik

Romatizmal

Alt ekstremite ortezleri

Ayak ortezleri

Ayak – ayak bileği

Ayak-bilek-diz ortezleri

Kalça-diz-ayak bileği -ayak ortezleri

Yer tepkime kuvveti (YTK)

Cisimler zemine ne kadar kuvvet uygularsa, yer de

cisme aynı miktarda kuvvetle karşılık verir

Yürüme esnasında ayağın

yere uyguladığı ağırlık sürekli değişkendir

Yürüme fazlarındaki YTK vektörünün büyüklüğü ve yönü de değişkendir.

Yürüme ve yürüme fazları

Belli bir anatomik dizilim ve uzaysal konumu koruyarak, kas, kemik, tendonları kullanmak sureti ile vücudu öteleme

hareketi.

Aşağı yukarı

Lateral

Rotasyonel salınımlar gösterir

Belirli süre ve açılarla ölçülebilen fazlar

1-7 yaşları arasında kazanılır

7-8 yaşta normal

Yürüme ve yürüme fazları

Basma Fazı

İlk temas

Yüklenme

Basma fazı ortası

Basma fazı sonu

Salınım öncesi

Salınım Fazı

Erken salınım

Salınım ortası

Salınım sonu

Spastisite- yürüyüşe etkisi

Diplejik Diplejik Diplejik

Diplejik HemiplejikHemiplejikHemiplejikHemiplejik

Ekin ayak bileği

Aşırı diz fleksiyonu

Genu valgus

Artmış kalça adduksiyonu

Artmış kalça İR

Diz fleksiyonu

Kalça fleksiyonu

Ayak bileği ekin

veya

Kalça ekstansiyonu

Diz ekstansiyonu

1. rocker

Topuk teması ile başlar ve ayağı zemine doğru indirir.

Dayanak noktası: Topuk

YTK ayak bileğini dorsifleksiyonda tutar

2. rocker

Basma fazı ortası

Dayanak noktası: Orta ayak

Ayak plantigrad , YTK dizin önünde

Pasif stabilite dönemi

3. rocker

Basma fazı sonunda

Akslerasyona yönelik

Topuk kalkışı ile başlar

Dayanak noktası: metatars başı

Ayağı dosrifleksiyona zorlar

Üç nokta prensibi

Tüm ortezler anormal bir vektöre karşı dizayn edilir

Anormal vektöre “karşı” vektör oluşturulmalıdır

Ayağın bölümleri

Ön ayak (Forefoot)

Orta ayak (Midfoot)

Arka ayak (Hindfoot)

Ayak deformiteleri-

Ayak longutidünal ve medial arklarının çökmesidir

Kassal desteğin zayıf olduğu olgularda

Ligamentöz gevşekliklerde

İlk 3 yaşta medial ark oluşmayabilir

!! Bebekler doğumda medial arktan yoksundur !!!

Ayağın 3 bölümünü de deformiteye zorlar

0-5 yaş arasında en sık sebep SP’dir

Ayak- biyomekanik

Normal bir ayak basma fazında orta ayağı kilitlemek için subtalar ekleme yüklenir.

Aşil gerilimi

Arka ayağı posterior-superiora çeker

Basma fazında flat pozisyonu korumak için orta-ayaktan “kırılır”

Pes equinovalgus

Diplejik hastalarda sık

Midtarsal eklem kilitlenmediği için subtalar eklem

“yetersizleşir”

Ayak “push off ” için manivela gibi davranamaz

Pes Equinovarus

Gastroknemius

Soleus

Tibialis Posterior

Tibialis Anterior

Spastik

Güçsüz

Ayak biyomekaniği-Özet

İ nversiyon

Subtalar supinasyon

TMT adduksiyon

AB plantar fleksiyon

Ekin Deformitesi

Eversiyon

Subtalar pronasyon

TMT abduksiyon

AB dorsifleksiyonu

Valgus Deformitesi

Ayak Ortezleri-

Pes planovalgus düzeltilmesi

Aşırı pronasyonu engellemek gerekir

Subtalar eklem nötralde tutulmalıdır

eversiyon-inversiyon engelle

Ayakkabı ile kullanılır

Hipotonik çocuklarda en sık

Ayak bileği hareketlerini modifiye etmez

Ayak Ortezleri-

Plastik malzemeden

Kişiye özel

Midfoot desteği ile ayak bileği pozisyonunu düzeltir

Malleolleri içine alacak kadar yüksek

Ayakkabı içine giyilir

Kısa AFO

Ayağın 3 arkını da destekler

Ayağı flx-ext planında orta derecede hareket kısıtlar

Subtalar eklemin mediolateral instabilitesi

Orta ve ön ayakta varus/valgusu

Hafif –orta derecede spastik ayak (footflat temas)

Hipertonik ektivite azaltılması

Ligaman laksisitesi (orta ayak)

Ayak Ortezleri-

Ayak Ortezleri

Endikasyonlar Kontrendikasyonlar

ST eklemin ML instabilite

Orta ayak deformitesi

varus/valgus)

Ilımlı spastisite

Hipertonik refleks ayak aktivite

Fikse kontraktür

Ş iddetli spastisite

Yetersiz ambulasyon

Yetersiz topuk teması

Ankle-Foot Orthosis-AFO

En sık reçete edilen alt ekstremite ortezi

Çeşitli amaçlarla kullanılır

Düzeltici

Engelleyici

Destekleyici

Metal ortezlerden üstün (tibial rotasyon)

Biyomekanik etkilerinin tamanını karşılarlar.

Plastik ortez en sık ve en uygundur

Diz biyomekaniği

Plantar fleksiyon: Diz ekstansiyon momenti

Dorsifleksiyon: Diz fleksiyon momenti

AFO

Solid AFO

Posterior Leafspring AFO (PLSO)

Yer reaksiyon AFO (GRAFO)

Antirekurvatum AFO

Eklemli AFO

Eklemli GRAFO

Solid AFO

Sert plastik

Tek parça

Ayak bileğinde

eklem/hareket yoktur

Bacağın posteriorunu tamamen sarmalar

Fibula başından

Metatars başına kadar

Spastisiteyi azaltmak

Kontraktür ve deformiteyi engellemek (Varus/valgus kontrolü)

Postoperatif stabilite

Duruş stabilitesinin devamı

Yürümenin normalizasyonu

Stance fazında: Topuk temasını sağlar, stabiliteyi arttırır, ilk temasa hazırlar

Swing fazında: Parmak kesmeyi kolaylaştırır.

Solid AFO- ^endikasyon

Spastik hemiplejik veya diplejik SP’li hastalardaki “dinamik ekin” deformitesinin “primer”konservatif tedavisi AFO’dur

Solid AFO- ^endikasyon

Eklemli AFO

Ayak bileği modeli

Sert plastikten mamül

Ayak bileğinin Flx-Ext

doğrultusunda harekete izin verir

Fonksiyonel ambulasyon düzeyi yüksek

Ayak bileğinde 5 derece pasif dorsifleksiyon olmalıdır.

5-7 derecede stoplanmalıdır

Plantar fleksiyonu engeller

Dorsifleksiyona “sınırlı” izin verir

Pürüzlü yüzeylerde veya merdivende daha güvenli yürüyüş

Basma fazı stabilitesini arttırır

Topuk temasını sağlar

Ayak elevasyonunun kolaylaştırır

Eklemli AFO

Kısa Eklemli AFO

Sagital planda harekete izin verirken, frontal planda hareketi kısıtlar

Kısa, topuğu açıkta bırakır

Ayak bileğinde eklemlidir (AB modeli)

Ayak bileği instabilitesi /laksisitesi

Şiddetli Planovalgus

Eklemli AFO-yürüyüş

Plantar fleksiyonu engellediği için 2. rockeri kolaylaştırır

Parmak itme fazı için gerekli olan enerji biriktirme fonksiyonunu artırır (AFO vs Eklemli AFO)

3. rocker daha kolaylaşır

Daha az enerjitik yürüme

Proksimal kas aktivitelerinde azalma

Diz ve kalça eklemlerinde normalizasyon

GRAFO (Yer reaksiyon AFO’su)

Tibia proksimalinden geçen bir ön bandla destekli

Eklemsiz

Malleol seviyesine dek açık

Taban kısmı ayak parmaklarına dek

Tuberositas tibia altından başlayan rijid parça (3 nokta teşkili)

Zayıf Triceps Surea’da güçlü yer reaksiyonu

Hamstring spastisitesi

Quadriceps güçsüzlüğü

Daha az quardiseps enerji gereksinimi

Bükük diz yürüyüşü

Artmış diz fleksiyonu

Artmış ayak bileği dorsifleksiyonu (bükük diz derecesine dikkat)

GRAFO (Yer reaksiyon AFO’su)

GRAFO etkisi

Basma fazında tibianın öne kaymasını engeller

Dizi ekstansiyona zorlar (ekstansiyon momentini arttırır)

Genu Recurvatum

İnstabil diz eklemi

10-15 dereceden fazla diz fleksiyon kontraktürü

Gövde kontrolü yokluğu

GRAFO-Kontrendikasyon

İyi uygulama için:

Diz tam ekstansitonda iken ayak bileği dorsifleksiyona izin vermelidir

Diz kontraktürü varsa:

kullanma

cerrahi gevşetme yap

İki taraflı kullanım:

Makul quadriseps gücü

GRAFO (Yer reaksiyon AFO’su)

Eklemli GRAFO

Dorsifleksiyonu kısıtlarken, plantar fleksiyona izin verir

Yürüyüşü/adımı

normalleştirmeye yönelik

Uzatma ameliyatlarından sonra

Posterior Leafspring AFO

Eklemsiz, plastik , karbon- grafit

Posteromedial ve

posterolateral kısımları zayıf

Fleksible ayak bileği

Yumuşak diz/ayak bileği hareketleri

Salınım fazında:plantar fleksiyonu engeller

Basma fazında:

dorsifleksiyona izin verir/

aşırıya engel olur ^(yürüme

esnasında)

Kullan

“Dinamik ekin” deformitesinde

Dorsifleksör zayıflığında

Kaçın:

Fikse ekin deformitesi

Ağır GK spasitesi

Mediolateral instabilite (Varus-valgus kontrolü yetersizdir)

Posterior Leafspring AFO

Anti-Rekurvatum AFO

Solid AFO tipi

5-7 derece dorsifleksiyon

Topuk ilavesi

Aşırı bilek

plantarfleksiyonuna bağlı Genu Rekurvatum

Anti-Rekurvatum AFO

5 derece dorsifleksiyon Topuk teması

Ekin engellenir Tibia öne itilir

YTK dizin arkasına düşer

Dizde fleksiyon momenti oluşur

Knee-Ankle-Foot Orthosis (KAFO)

Plastik veya metal aksamlı

Eklemsiz

Kalçadan ayağa dek uzanır

Diz ve ayak bileğini sabitler

Zor kullanım

SP’li çocuklarda fonksiyonel ambulasyon için kullanılmaz

diz tam ekstansiyonda olduğundan salınım fazını bozar

giyilip çıkarılması çok zordur

Postoparatif dönemde kas ve ROM desteği

Diz kilitleme ihtiyacı

Diz instabilitesi

Knee-Ankle-Foot Orthosis (KAFO)

KAFO ile benzer amaçlarla kullanılır

Ambulasyonu olmayan çocuklarda

ROM koruma veya arttırma

Kalça dislokasyonlarından korunma

Hip-Knee-Ankle-Foot Orthosis (HKAFO)

Schottis Rite Ortezi

Aşırı makaslaması olan hastalarda

Non fonksiyone yürüme

Kalça dislokasyonu riski

Oturma dengesi bozukluğu

Postoperatif dönem

(addüktör uzatma sonrası)

SWASH-

Kalça abduksiyonu kontrolu

Ayakta

Otururken

Makaslama yürüyüşünü azaltır

Addüksiyon ve internal rotasyonu azaltır

Femur başının laterale kaymasını önler

Ayakta durma bacası

Orta-şiddetli engelli SP’li

Erekt pozisyona getirme

Ayakta iken üst ekstremite fonksiyonlarının özendirme

Rehabilitasyon

uygulamalarına yardımcı

Tip 1 Hemipleji- Düşük ayak

Aktif dorsifleksiyon yok

Kalf kontraktürü yok

Basma fazında

dorsifleksiyon görece normal

İatrojenik

Spastisite ve kontraktür (-) Leaf Spring AFO

Tip 2a Hemipleji- Gerçek ekin

GS spastisitesi

BF pl. fleksiyon

Tam ekstansiyon veya rekurvatum

Toksin enjeksiyonu ile destekle

Eklemli veya Solid AFO

Tip 2b Hemipleji

GS fikse kontraktür

Aşil uzatma

Rekurvatum

Eklemli AFO

Solid AFO

Leaf spring

Tip 3 Hemipleji- tutuk diz

GS spastisite

Hamstring-Quadriseps ko- kontraksiyonu

Salınımda dorsifleksiyon zaafı

Solid AFO

Eklemli AFO

Hemipleji tip 4

Proksimal tutulum belirgin

Pelvik retraksiyon

Sagital pl: ekin, flx diz ve kalça, anterior pelvik tilt

Koronal: adduksiyon

Transvers: internal rotasyon

GRAFO, solid AFO, eklemli AFO

Gerçek ekin

GS spastisitesi

Salınım fazı boyunca

Plantar fleksiyon

Diz ve kalça ekstansiyon

Rekurvatum riski yüksek

Toksin enjeksiyonu ile destekle

Eklemli veya Solid AFO

Sıçrayan diz

Proksimalde daha sert spastisite

AB: Ekin +diz ve kalça fleksiyon

Anterior pelvik tilt

Sıklıkla RF spastik Eklemli AFO

Görünüşte ekin

Kalça ve diz fleksiyonu artarken α açısı azalır

Görsel YA nde ekin gibi algılanır

Uzatma ve Toksin FELAKET

İliopsoas ve hamstringe odaklan

Solid AFO Eklemli AFO

Bükük diz

Kalça ve diz fleksiyon spastisitesi

İzole topuk kolonu uzatma en üzücü sebep

Bütüncül yaklaşım

Toksin enjeksiyonları

Femoral ve tibial torsiyon

GRAFO en uygun

teşekkürler

Statik duruşta 0 derece dorsifleksiyon

Basma fazında 5 dereceden büyük Pl Flx

Diz ekstansiyonda iken 5 derece pasif Drs Flx

TS, Hamstring ve Quadriceps kaslarında ılımlı spastisite

Gait and Posture (2005)

Gait and Posture (2005)

Her iki ortezde de:

Adım uzunluğu: Artmış

Anormal plantar flexion: Azalmış (IC, MST ve TST)

Plantar fleksor moment: Artmış (TST)

Eklemli AFO vs Solid AFO:

Ayak bileği Dorsifleksiyonu: Artmış (TST)

Ayak bileği güç üretimi: Artmış (PSW)

• Gait and Posture (2005)

Fark Yok:

Alt ekstremite kassal aktivite zamanlama

Diz ve ayak bileği sagital hareket

Pik güç değeri ve momenti

Gait and Posture (2005)

Solid AFO

Aşırı Pl Flx (Diplejik, dizin etkilenmediği)

Eklemli AFO

Daha normal dorsifleksiyon elde etmek için (TST fazında) Ö N E R İ L İ R

Ortez olmaksızın yapılan testte:

Aşırı Drs Flx (LD fazında) Ö N E R İ L M E Z

Gait and Posture (2005)

Sabit duruş esnasında, duruş stabilitesinde anlamlı değişiklik tespit edilemedi

Dinamik ekin deformitesi olan Diplejik ve Hemiplejik SP’li hastalar ambulasyon açısından AFO’dan yarar görebilirler

DAFO kalf kaslarında atrofi oluşumunu daha güçlü şekilde engeller

AFO kas ateşleme frekansını belirgin olarak düşürdüğü için yürüme enduransını arttrır.

30 hemiplejik , spastik

Solid AFO, Eklemli AFO, PLS AFO

3D kinetik ve kinematik veri

Enerji tüketimi

Kaba Motor Ölçümü

Yürüme Parametresi

Adım uzunluğu

Kadans

Hız

AFO tipleri arasında fark yok

Enerji tüketimi:

Enerji tüketimini artırmadan yürüme hızında

Enerji verimliliği

Performans ve motor yetenekler

HAFO

PLS AFO’da

PLS Stance fazında diz

hareketlerini normalizasyonu

Eklemli AFO, Solid AFO, DAFO, PLS vs çıplak ayak

Karbon fiber AFO “parmak itme” açısından en başarılı

Ortezler çıplak ayaktan daha başarılı

Ayakkabıdan farklılıklar anlamlı değil.

Sabrınız için teşekkür ederim…….