PaC02'nin pneumoperitoneum süresi ile ilişkisi

Etıı/.-Lııp. ve Miııiınal İ11vaziv Cerrahi 1994; 1:189-191 GENEL CERRAHI .

PaC02'nin pneumoperitoneum süresi ile ilişkisi

Metin ERTEM _(*), Oya YILMAZ _(**), Sabri ERGÜNEY _(***), Yıldız KÖSE _(****), Gülün MENDERES (***"'*)

ÖZET

Bu prospektif klinik çalışmada laparoskopik ko­

lesistektomi uygulanan ASA I ve il skorlu 30 kadın hastada pneumoperitoneum süresi ile PaC02 ara­

sındaki ilişki araştırılmıştır. Pneumoperitoneum sü­

resine paralel olarak PaC02 seviyelerinin anlamlı olarak yükseldiği saptanmıştır.

Anahtar kelimeler: Pneumope^ritoneum süresi, PaC02

GİRİŞ

Son yıllarda teknolojik gelişmelerin büyük kat­

kısı ile laparoskopik cerrahi uyguJama alanı h12la yay1lmaktadır. Uygulamada manipülas­

yon için gerekli boşluğun yarahlması amacıyla yaygın olarak C02 gazı kullanılmaktadır. Kar­

bondioksit gazının eriyebilir özelliği, düşük emboli riski taşıması ve yanıcı özelliğinin ol­

maması ile de elektrokoter kullanımına izin vermesi açısından en uygun gazdır.

Cüı'nin tüm bu olumlu özellikleri yanında, se­

rum PaC02 ve endtidal C02 (PETCOı) seviye­

sini yükseltmesi ve dolay1sı ile serum pH sevi­

yesini düşürmesi gibi problemleri doğurmak­

tadır (l,²,3>.

(•) İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.B.D., 9P. Dr.

(^,.•) 1.U. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji A.B.D., Uz. Dr.

(• .. ) İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji A.B.D., p9ç. Dr.

( .... ) J.U. Ccrrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji A.B.D., Prof. Dr.

( .... ,.) i.ü. Cerrahpaşa Tıp Fakilltesi Biostatistik A.B.D., Uz.

Dr.

SUMMARY

Relatioıı of PaCOı witlı ptıeumoperitoııeum time in this prospective randomized study 30 women with ASA I and il score on whom laparoscopic cho­

lecystectomy was performed, were analized regar­

ding to the relation between pneumoperitoneum time and PaC02. A significant linear rise in PaC02 patallel to the pneumoperitoneum time were ob­

served.

Key words: Pneumoperitoneum titne, PaC02

Çoğu gazlı laparoskopik cerrahi girişimlerin 1 saat ve üzerinde sürmesi, organizmanın en az bu süre kadar Cüı'nin olumsuz etkileri ile karşı karşıya kalmasını beraberinde getirmektedir <⁴>.

Yapılan bir çalışmada C02 gazının vücuda dif­

füzyonunun gaz insüflasyon süresine (gaza maruz kalma süresine) bağlı olduğu hipotezi ortaya atılmışhr <4>.

Biz de bu düşünceden yola Ç1karak gazlı la­

paroskopik cerrahi esnasında PaCOı değerle­

rinin pneumoperitoneum süresi ile ilişkisini bu prospektif klinik çalışmayla araşbrdık.

MATERYEL ve METOD

Bu çalışmada gazlı laparoskopik kolesistektomi uyguJanan, yaş ortalaması 47.2 olan 30 kadın hasta incelemeye alınarak PaCÜ2 değerleriniJ1 ameliyat süresi ile ilişkisi araştırıldı. Yine ça­

lışmada ASA J ve 11 sınıflandırmasına uyan has­

talar seçikti. Ameliyat süresince intraabdominal basınç 12 mmHg'da sabit tutuldu ve gaz kaçağı olan olgular çalışma dışı bırakıldı.

189

Tüm hastalara ameliyathaneye geldiklerinde sol el sırtından 20G'1ik kanili ile damar yolu açı­

larak % 0.9 NaCI infüz'yonuna başlandı. Sağ el radial arter kanülasyonu sağlandıktan sonra ameliyat öncesi kan gazı alınan hastalara 0.1 mgr/kg morfin sülfat ile premedikasyon uy­

gulandı.

5 mg/kg tiopentol ve 0.5 mg/kg atrakuryum ile anestezi indüksiyonu yapılarak solunum depresyonunu takiben maske ile mekanik ven­

tilasyon yapılarak solunum desteği sağlandı.

Hastalann kas gevşemesi kontrol edilerek oro­

trakeal entübasyon yapıldı ve Orager Sulla 808V cihazının ventiloguna bağlandı. Anestezi idamesi % 50 oksijen-hava ve % 1.0 isofluran ile sağlandı. Ventilog parametreleri: Tital volüm (VT) 10 mi/kg, frekans 13/dak. olarak ayar­

landı ve bu parametreler ameliyat süresince de­

ğiştirilmedi. Tüm hastalara ameliyat öncesi ve ameliyatta gaza maruz kalma süresince (75 dk) 15 dak'lık aralıklarla PaC02 değerleri ölçüldü.

BULGULAR

Tüm olgulardan ameliyat öncesi ve 75 dak sü­

ren ameliyat süresince 15 dak aralıklarla PaC02 ölçümleri yapıldı. Bulunan değerler Tablo 1 'de gösterilmiştir. 1. ölçüm ameliyat öncesi, IJ. öl­

çüm insüflasyonun 15. dakikasındaki değerleri göstermektedir.

Eşli Student t testi ile yapılan istatistiksel de­

ğerlendirmede ölçülen PaC02 değerinin ame­

liyat süresince anlamlı olarak arthğı tesbit edil-

End.-Lııp. ve Miııiıııal İııvaziv Cerralıi 1994; 1:189-191

t,0-,---,,---�--� ı

--- -!-·--'---ı.,...,,...-,,:::.:..._ı

----r _�----

30+----t---,...----+----+----I

PREOP 16 tw<IKA 30 DAKiKA •6 DAKiKA 60 DAKiKA 76 DAKiK Grafik 1. Pneumoperitoneum süresi ile artan PaCOı eğrisi gorülmcktedir.

di (Tablo 2). Grafik 1 'de ise ameliyat süresi ile PaCOı arhş eğrisi verilmektedir.

TARTIŞMA

Gazlı laparoskopik cerrahide intraabdominal gaz basıncının kardiyak olumsuzlukları ya­

nında kullanılan C02 gazının intraabdominal insüflasyonundan hemen sonra (5-10 dak için­

de) kanda anlamlı derecede yükselme gös­

terdiği belirtilmektedir c3,⁴.S>. Çalışmamızda gaz insüflasyonundan 15 dak sonra ilk PaC02 de­

ğerleri ölçüldüğünde tüm olgularda anlamlı yükselme tesbit edilmiştir.

Mullet ve ark. C⁴> noninvazif olması nedeniyle PETC02 ölçümleri ile dolaylı yoldan PaCOı de­

ğişikliklerini yorumlarnışlarsa da, C02 instiflas­

yonu sırasında PaCOı-PETCOı gradyentinin artması, alveloer ölü mesafenin artması ne­

deniyle bu değerlerin PCOı değişikliklerini tam olarak yansıtmadığını vurgulamışlardır C4).

Tablo 1. Evrelere göre PaC02 ortalama :ı: standart sapma değerleri görülmektedir

T PaCOı 35.96:ı:4.20

il 38.24:ı:5.37

llJ 40.64:t:6.46

IV V

42.32:ı:7.48 44.08±7.25

Tablo 2. Eşli dizi yapıldığında tüm gruplar arasındaki anlamlılık görülmektedir.

l ve il d= -2.28±9.75

t= 3.04 p= 0.005

190

il ve llJ d= -2.40:ı:3.54

1=3.39 p= 0.002

lll ve IV d= -1.68±3.50

t= 2.40 p=O.Q2

IVveV d= -1.76±3.68

t=2.39 p= 0.02

VI 46.28±6.62

VveVl d= -2.20±4.03

t= 2.72 p= O.Ol

M. Ertem ve ark. PaCOı 'ııiıı pııeımıoperitoııeııııı siiresi ile ilişkisi

Bu nedenle çalışmamızda PaC02 değerlerini di­

rekt radial arter kanülizasyonu ile takip ettik.

Nitekim Mullet'in <4> söz konusu çalışmasında, PC02-PETCOı gradyenti anlamlı bulwunamak­

la beraber insüflasyon süresince yükselmekte olduğu gösterilmiştir <6>. Bu da PaCOı ve PETC02 değerlerindeki yükselmenin PaC02 de daha belirgin olduğu anlamını taşımaktadır.

Dolayısı ile peritondan emilen C02 değerlerinin 15 dak'dan sonra plato oluşturduğu bildirilmiş­

tir <4>, Ancak bu çalışmada da minute ventilas­

yon parametrelerinin tüm olgularda sabit ol­

madığı ve serinin küçük olduğu görülmektedir.

Tvankovich'in <2> eksperimental çalışmasında C02 insüflasyonu sonrası PaC02 değerlerinin progresif olarak arttığı bildirilmiştir. Bizim ça­

lışmamızda gazlı laparoskopik kolesistektomi uyguladığımız 30 hastanın hepsinde 75 dak sü­

resince PaCOı değerleri süreyle anlamlı olarak lineer şekilde artış göstermiştir (Grafik 1).

SONUÇ

Gazlı laparoskopik cerrahide kullanılan C02 hızla vücuda diffüze olarak PaC02 değerini yükseltmektedir. İntraabdomial laparoskopik cerrahide yapılan peritoneal disseksiyon COı emilimini daha da hızlandırmaktadır <4>, Ça­

lışmamızda gazlı laparoskopik kolesistektomi uyguladığımız ve ameliyat süreleri 75 dak olan

Alındığı tarih: 15 Eylül 1994 ...

Yazışma adresi: Op. Dr. Metin Ertem, I.U. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genci Cerrahi Anabilim Dalı, Aksaray-isıanbuJ

• Mayıs 14-17, 1995 Saıı Diego, Co. USA

36th Annual Mceting of ıhc Society for Surgery or lhe Alimentary Tract Tel: (703) 820 7400 Fax: (703) 931 4520

•Mayıs 17-20, 1995 Oııxaca, Meksika

iV lnternational Congress of Endoscopic Surgery Sheraton Huatulco Hotcl Tel: 5 576 34 82 Fax: 5 357 11 98

•Haziran 11-17, 1995 Lilkseıııburg

Third lnternational Congress on New Technology and Advanced Techrıiques in Surgery

Tel: 352 25 4040 Fax: 352 25 4041

•Haziran 13-15, 1995 Briiks^el, Belçika

XIJlth Europcan Workshop on Therapeutic Digestivc Endoscopy Tel: 32 2 375 16 48 Fax: 32 2 375 32 99

30 olgu incelenmiş ve neticede PaCOı değerinin artan süre ile anlamlı olarak arttığı bulunmuş­

tur. Bu lineer artışın daha uzun süreli ameliyat­

lardaki seyri araştırmaya açıktır. Fakat yapmış olduğumuz bu çalışma, ciddi PaC02 değerle­

rine çıkabileceğini göstermesi ile laparoskopik cerrahide, anestezistin solunum mod ve frekan­

sına müdahale etmesi, ciddi monitörizasyon, sıkı anestezi-cerrahi kooperasyonu ve ameliya­

tın ideal sürede sonlandınlması gerekliliğini or­

taya koymaktadır.

KAYNAKLAR

1. Safran DB, Orlando ili R. Physiologic effects of pneumoperiloneum. Anı J Surgery 1994; 167:281-286.

2. Ivankov-ich AD, MHetich DJ, Albrecht RF, Hey­

man HJ, Bonnet RF. Cardiovascular effects of int­

raperitoneal insufüation with c.arbon dioxide and nit­

rous oxide in the dog. Anesthesiology 1975; 42 (3):281-287.

3. Kaya G, Adalı Y, Bozkurt P, Tunalı Y, Söylet Y, Sanmurat N, Büyükünal C. Pediatrik laparoskopide anestezi açıstndan ilk izlenimlerimiz. Türk Anest ve Rean Cem Mecm 1994; 22:208-212.

4. MuUet CE, Viale JP, Sagnard PE, et al. Pulmonary C02 elimination during surgical procedures using intra-or extraperitoneal C02 insufflation. Anest Analg 1993; 76:622-626.

5. Ma.rshall RL, Jebson PJ, Davie JI, Scott DB. Cir­

culatory effects of carbon dioxide insufflation of the periıoneal cavity for laparoscopy. Brit J Anaesth 1972; 44:680-684.

6. Puri GD, Singh H. Ventilatory effects of la­

paroscopy w1der general anaesthesia. Brit J Anaesth 1992; 68:211-213.

• Haziran 19-23, 1995 Hong Koııg

Second Asian Pacific Congress or Endoscopic Surgery Tel: (852) 636 2627 Fax: (852) 645 3602

•Ağustos 27-Eylül 2, 1995 Lisboıı, Portekiz 36th World Congress of Surgery, ISW 95 Tel: (+41) 61811 4770 Fax: (+41) 61811 4775

•Eylül 14-16, 1995 lstaııbııl, Tflrkiyc

n.

Tel: 0212 533 34 32 Fax: 0212 534 16 05

•Eylül 21-23, 1995 Portlaııd, Oregoıı USA

7th lntcrnational Conferencc of the Society for Minimally in vasi ve Therapy

Tel: (503) 494 3918 Fax: (503) 494 4258

191