Cerrahi Sürecinde Geliﬂen Suprakoroidal Kanamalarda Risk Faktörleri

(1)

ÖZET

Amaç: Bu çal›ﬂman›n amac› klini¤imizde farkl› göz içi cerrahiler esnas›nda suprakoroidal kanama geçiren hastalar›m›z›n cerrahi süreçlerindeki risk faktörlerinin incelenmesidir.

Yöntem: Göz içi cerrahiler s›ras›nda suprakoroidal kanama izlenen befl hastan›n kay›tlar›ndan cerrahi öncesi kay›tlar›, cerrahi s›ras›nda geliflen komplikasyonlar, yap›lan cerrahi ve hastalar›n genel risk faktörleri geçmifle yönelik olarak de¤erlendirildi.

Bulgular: Suprakoroidal kanama üç hastada fakoemülsifikasyon tekni¤i ile katarakt cerrahisi esnas›nda, bir hastada mininük+göz içi lens implantasyonu ve glokom kombine cerrahisi uy- gulamas›nda ve birinde pars plana vitrektomi s›ras›nda meydana geldi. Fakoemülsifikasyon esnas›nda suprakoroidal kanama geliﬂen hastalardan birinde arka kapsül rüptürü, bir olguda aﬂ›r›

olgunlaflm›fl katarakt ve di¤er olguda ise geçirilmifl klasik retina dekolman› cerrahisi risk faktö- rü olarak bulunmaktayd›. ‹ntravitreal kanama nedeni ile pars plana vitrektomi operasyonu uygulad›¤›m›z yafla ba¤l› makula dejeneresansl› hastada suprakoroidal kanama geliflti. Sadece mini- nük+göz içi lens implantasyonu tekni¤i ile kombine cerrahi uygulanan hastada kesi trabekülek- tomi aflamas›nda geniflletildi¤inde ekspulsif kanama geliflti. Sistemik risk faktörleri olarak tüm hastalarda ileri yafl izlenirken, sistemik hipertansiyon, ameliyat esnas›nda a¤r› duyulmas›, panik ata¤a ba¤l› endifle ve prostat hipertrofisi di¤er tespit edilen risk faktörleriydi.

Sonuç: Hasta serimizde klini¤imiz tecrübeleri içerisinde hastalar›m›zda tespit etti¤imiz risk faktörlerinin literatür ile benzerlikler gösterdi¤ini izlemekteyiz. Öte yandan, geliflen oftalmik cerrahilerde kesi boyutlar› küçülmüfl olsa da özellikle daha önceden göz cerrahisi geçirmifl veya efllik eden oftalmolojik veya sistemik risk faktörü olan olgularda, suprakoroidal kanaman›n potansiyel komplikasyonlardan biri oldu¤u unutulmamal›d›r.

Anahtar Kelimeler: Göz içi cerrahisi, risk faktörleri, suprakoroidal kanama

Cerrahi Sürecinde Geliﬂen Suprakoroidal Kanamalarda Risk Faktörleri

Özcan Rasim Kay›kç›o¤lu (*), Sinan Emre (*), Bilge Demiray (**), Esin Baﬂer (*), Emin Kurt (***), Suleyman Sami ‹lker (*)

Mecmuaya Geliﬂ Tarihi: 24.03.2009 Düzeltmeden Geliﬂ Tarihi: 14.05.2009 Kabul Tarihi: 14.05.2009 (*) Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, Manisa

(**) Merkez Efendi Devlet Hastanesi, Manisa (***) Serbest Hekim, ‹zmir

Yaz›ﬂma adresi: Prof. Dr. Özcan Rasim Kay›kç›o¤lu, Gediz Cad No 11/2 Bornova/‹zmir E-posta:orkayikcioglu@yahoo.com

(2)

SUMMARY

Risk Factors of Peroperative Suprachoroidal Haemorrhage

Purpose: The aim of this study is to evaluate peroperative risk factors of patients who had suprachoroidal haemorrhage during different types of intraocular surgeries.

Material and Method: We retrospectively evaluated general risk factors of five patients who had suprachoroidal haemorrhage. For that purpose, we reviewed the preoperative systemic and ophthalmologic recordings, performed procedures, and complications during and after the surgery from patients’ files.

Results: Suprachoroidal haemorrhage developed during cataract surgery with phacoemulsifi- cation in three cases, in a combined glaucoma and cataract surgery in one, and pars plana vitrectomy in one case. As surgical risk factor, one case had posterior capsular rupture, one hyperma- ture cataract and one previous retinal detachment surgery. In the case with age-related macular degeneration and intravitreal heamorrhage, suprachoroidal haemorrhage arose during pars plana vitrectomy. Only the patient who underwent combined mini-nuc and trabeculectomy procedure had expulsive haemorrhage. As systemic risk factors all the patients were elderly, systemic hypertension, pain during the surgery, anxiety related to panic atac and prostate hypertrophy were other detected risk factors.

Discussion: According to our clinical experiences, detected risk factors in our patients were in concordance with literature data. In addition to this, despite the smaller incision size trend in ophthalmic surgery, suprachoroidal haemorrhage is still an important potential complication, particularly in patients who had previous ocular surgeries or who had associated ophthalmologic or systemic risk factors.

Key Words: intraocular surgery, risk factors, suprachoroidal haemorrhage

G‹R‹ﬁ

Suprakoroidal kanama (SKK), k›sa veya uzun posterior siliyer arterlerden kaynaklanan ve suprakoroidal bofl- luk içine do¤ru geliflen, pek çok oküler cerrahide ve travma da karfl›lafl›labilen ciddi bir durumdur (1). Küçük kesili veya büyük kesili katarakt cerrahilerinde, penetran veya nonpenetran glokom cerrahilerinde, keratoplastiler- de, pars plana vitrektomilerde (PPV), siklodiod laser te- davisi veya Nd:YAG laser kapsulotomi ile bile görülebil- di¤i tan›mlanm›flt›r (2-11). Küçük kesili katarakt cerrahi- leri ile ekspulsif kanama geliflme riskinin çok azald›¤›

bildirilmektedir (12, 13). S›n›rl› veya fliddetli (masif) ola- bilir. fiiddetli (ekspulsif) koroidal kanama; intraoküler dokular›n göz d›fl›na ç›kmas› veya masif koroidal dekol- manla retinal yüzeylerin birbirine temas› (kissing) flek- linde geliflen kanamad›r.

Yap›lan bir deneysel çal›flmada fliddetli SKK'n›n olu- flumunda birbirini takip eden dört evrenin geliflti¤i bildirilmifltir (14). Bunlar, koryokapillarisde konjesyon, arka kutupta suprakoroidal efüzyon, koroidal damarlar›n›n ge- rilmesi ve y›rt›lmas› ve fliddetli kanama geliflimi olarak

rapor edilmifltir. Ameliyat esnas›nda geliflen ani göz içi bas›nc›n›n (G‹B) düflmesi suprakoroidal efüzyon gelifl- mesine neden olmakta, bu efüzyon baz› olgularda artarak damarlarda gerginli¤e sebep olmakta ve sonucunda da uzun ye k›sa arka silyer arterlerde y›rt›lmalarla SKK ge- liflmektedir.

Çal›flmam›zda klini¤imizde takip edilen SKK olgula- r› geçmifle yönelik olarak ele al›nd›. Hasta özellikleri, risk faktörleri, uygulanan ameliyatlar incelendi ve SKK geliflimine yol açabilecek risk faktörlerinin de¤erlendirilmesi amaçland›.

GEREÇ ve YÖNTEM

Kli¤imizde son 7 y›l içerisinde farkl› operasyonlar s›- ras›nda SKK geliﬂen 2 kad›n, 3 erkek hastan›n cerrahi ön- cesi ve cerrahi s›ras›nda risk faktörleri ile birlikte bu hastalar›m›zdaki klinik sonuçlar›m›z› de¤erlendirdik. Ope- rasyon sürecinde SKK, üç hastada fakoemulsifikasyon cerrahisi s›ras›nda, bir hastada mininük tekni¤i ile katarakt cerrahisi ve trabekülektomi kombine cerrahisi s›ra-

(3)

s›nda ve bir olguda da pars plana vitrektomi cerrahisi s›- ras›nda meydana geldi. Fakoemulsifikasyon cerrahisi esnas›nda SKK geliflen hastalardan birinde arka kapsül rüp- türü (Resim 1), bir olguda matür katarakt ve di¤er olguda ise öncesinde geçirilmifl klasik retina dekolman› (skleral çevreleme ve çökertme) cerrahisi risk faktörü olarak bulunmaktayd›. ‹ntravitreal kanama nedeni ile pars plana vitrektomi operasyonu uygulad›¤›m›z hastada ise yafl tip yafla ba¤l› makula dejeneresans› oldu¤u izlendi ve olguda vitrektomi s›ras›nda SKK geliflmesi üzerine operasyo- na son verildi.

Sistemik risk faktörleri olarak Tablo 1’de gösterildi¤i gibi hastalar›m›z›n tamam›n›n yafl› 60 yafl ve üzerindey- di ve ortalama yafllar› 70.6 ± 8.47 idi. Bunun yan›nda cerrahi giriflim öncesi sistemik hipertansiyon için medikal tedavi (2/5), ameliyat esnas›nda a¤r› duyulmas› (3/5) ve prostat hipertrofisi (1/5) ve panik ata¤a efllik eden fliddetli endifle (1/5) bafll›ca önemli sistemik risk faktörleriydi.

Hiçbir olgu cerrahiden önceki süreçte anti-agregan ilaç kullanmamaktayd›. Di¤er olgular›m›za göre göreceli olarak geniﬂ kesili cerrahi (mininük + göz içi lens implantasyonu + trabekülektomi) uygulanan bir hastam›zda ekspulsif kanama düzeyine ilerleyen tablo, di¤er hastalar›- m›zda ise s›n›rl› SKK oluﬂtu.

Hastalar cerrahi sonras›nda birinci günden itibaren ultrasonografi (Echoscan US-3300, Nidek, Japonya) ile takip edildiler. ‹lk gün yap›lan ultrasonografide mininük

+ göz içi lens implantasyonu + trabekülektomi yap›lan hastada total koroid + retina dekolman› (ekspulsif hemo- raji) izlenirken, di¤er dört olguda 4 kadran› tutan koroid dekolman› mevcuttu.

TARTIﬁMA

Suprakoroidal kanama cerrahi s›ras›nda olufltu¤unda kesi yerinin acil sütürasyonu çok önemlidir. Bizim çal›flmam›zda yaln›z bir hastada ekspulsif kanama geliflmesi- Resim 1. Arka kapsül rüptürü olan olguda geliflen

suprakoroidal kanama

Tablo 1. Suprakoroidal kanama geliﬂen hastalar›n özellikleri

E: Erkek; K:Kad›n; HT: Hipertansiyon; PH: Prostat Hipertrofisi; PPV: Pars plana vitrektomi YBMD: Yaﬂa ba¤l› makula dejeneresans›;

RD: Retina dekolman›; EK: Ekspulsif kanama, EDGK: En iyi düzeltilmiﬂ görme keskinli¤i, mps: metreden parmak sayma

(4)

nin nedeninin küçük kesi alt›nda yapt›¤›m›z cerrahilerin koruyucu özelli¤i oldu¤unu düflünmekteyiz. Eriksson ve ark. genifl serilerinde SKK geliflme riskini fakoemulsifikasyon ve ekstrakapsüler katarakt cerrahisi ile s›ras›yla

% 0.03 ve % 0.13 oldu¤unu ve aralar›ndaki fark›n istatis- tiksel olarak anlaml› oldu¤unu göstermifllerdir (20). Ül- kemizden, Semiz ve ark. 5 y›ll›k kay›tlar›nda fakoemulsifikasyon s›ras›nda geliflen SKK s›kl›¤›n› % 0.1 olarak bildirmifllerdir (3).

Obuchowska ve Mariak (2), ekstrakapsüler katarakt cerrahisi yapt›klar› olgular› 9 y›ll›k bir süre içerisinde geçmifle yönelik incelediklerinde, SKK geliflimi için en önemli risk faktörleri olarak yüksek miyopi, glokom ve diabet oldu¤unu, aterosklerotik damar de¤iflikliklerinin ve hipertansiyonun göreceli olarak daha az önemli ol- makla beraber risk faktörleri oldu¤unu bildirmifllerdir.

Ancak yazarlar yafl, cinsiyet, travma hikayesi veya infla- masyonun kendi gruplar›nda anlaml› bir etkilerinin olma- d›klar›n› bildirmifllerdir. Öte yandan Ling ve ark.(4) SKK 109 olguyu de¤erlendirdiklerinde bafll›ca sistemik risk faktörleri olarak, ileri yafl, en az bir kardiyovasküler ilaç al›nmas›, periferik damar hastal›¤› ve hiperlipidemi var- l›¤› oldu¤unu bildirmifllerdir. Ayn› seride bafll›ca oküler risk faktörleri olarak da, glokom, cerrahi öncesi artm›fl göz içi bas›nc›, arka kapsül aç›l›m›, ekstrakapsüler katarakt cerrahisi, fakoemulsifikasyondan büyük kesili cerra- hiye dönüfl, topikal ve subtenon lokal anestezi uygulama- lar› olarak gösterilmifltir. Bozkurt ve ark.(15) ise ço¤un- lu¤unu ileri seviyelerde kataraktlar›n oluflturdu¤u hasta gruplar›nda, ekstrakapsüler katarakt cerrahisi, fakoemulsifikasyon ile katarakt cerrahisi ay›r›m› yapmadan yay›n- lad›klar› yay›nlar›nda 254 olguda 1 adet SKK geliflen olgular›n›n oldu¤unu belirtmifllerdir.

Öte yandan, SKK geliflimi PPV ile birlikte de çeflitli yay›nlarda bildirilmektedir ve bu birliktelikteki en önem- li risk faktörleri olarak, yüksek miyopi, geçirilmifl retina dekolman› cerrahi hikayesi, regmatojen retina dekolman›

varl›¤›, krioterapi kullan›m›, vitrektomi s›ras›nda skleral çevreleme yap›lmas›, subretinal s›v› drenaj› ve cerrahi s›- ras›nda hipertansiyon geliﬂimi olarak bildirilmiﬂtir (16).

Benzer flekilde baflka gruplarda vitrektomi s›ras›nda veya sonras›nda SKK geliflen olgular›n› incelediklerinde, okü- ler risk faktörü olarak yüksek miyopi, afaki, pseudofaki ve retina dekolman› ve cerrahi s›ras›nda yap›lan skleral çökertmeyi tespit ettiklerini bildirmifllerdir. Sistemik risk faktörü olarak ise, ileri yafl, bildirilen tek risk faktörüdür.

Ayr›ca vitrektomi sonras›nda geliflen SKK’lar›n prognoz- lar›n›n, cerrahi s›ras›nda geliflen olgulara göre daha olumlu oldu¤u belirtilmektedir (5). Di¤er önemli bir nok- ta ise vitrektomize gözlerde katarakt operasyonu s›ras›n- da geliflen SKK tek bulgusunun fundus reflesinin bulan-

mas›n›n olabilece¤i ve katarakt cerrahlar›n›n bu konuya özellikle dikkat etmeleri gerekmektedir (17). Öte yandan ister lokal anestezi ile olsun, isterse genel anestezi alt›n- da olsun valsalva manevras› da SKK için tetikleyici ola- bilmektedir (18).

Geliflen SKK’ye ba¤l› olarak spontan nukleus expres- yonu, retina dekolman› ve dört kadran›da tutan suprakoroidal kanama varl›¤› ile operasyondan ç›karken görme seviyesinin ›fl›k hissinin positif veya daha kötü düzeyde olmas› klinik tablonun prognozu aç›s›ndan olumsuz fak- törler olarak bildirilmifltir. Ayn› yay›nda yazarlar fakoemulsifikasyon s›ras›nda geliflen SKK vakalar›n›n prog- nozlar›n›n büyük kesili katarakt cerrahilerine göre daha iyi oldu¤unu belirtmifllerdir (12).

Bizim serimizde tespit etmifl oldu¤umuz potansiyel sistemik risk faktörleri; ileri yafl (4,5,19), hipertansiyon (2,4,19,21), a¤r› hissi (4,18,19), ve oftalmolojik risk fak- törleri; cerrahi komplikasyon (4), geçirilmifl dekolman cerrahisi (5,16), büyük kesi (12, 20) ve kanamaya daha yatk›n damar bozukluklar› (2) literatürde daha önce de vurgulanm›fllard›r. Ancak bizim serimizde potansiyel risk faktörlerinden prostat hipertrofisi ve endiflenin, valsalva manevras›na sebep olarak, oftalmik risk faktörü olarak da olgunlaflm›fl katarakt›n cerrahi s›ras›nda muhtemel komplikasyon riskini artt›rarak suprakoroidal kanamay›

tetiklemeleri veya yatk›nl›¤› artt›rmalar› mümkün olabi- lir. Bunlar›n d›fl›nda literatürde vurgulanan bafll›ca sistemik faktörleri; kardiyovasküler ilaç kullan›m› (4,21), hiperlipidemi (4), diabet (2) ve periferal vasküler rahats›z- l›klar›n (4) olmas› iken, oküler risk faktörleri ise; glokom (4,20), cerrahiden önce göz içi bas›nc›n›n artmas› (4,20), artm›fl aksiyel uzunluk (12,20), cerrahi s›ras›nda fakoemulsifikasyondan ekstra kapsüler katarakt ekstraksiyo- nuna geçilmesi (4) olarak bildirilmifltir. Öte yandan lite- ratürde bizim bir vakam›zda gördü¤ümüz gibi yafla ba¤l›

makula dejeneresans›na ba¤l› olarak SKK görülebildi¤i de bildirilmiﬂtir (22,23).

Çeflitli yazarlar SKK’n›n erken tespiti ve kontrol alt›- na al›nmas›nda dikkatli ve her zaman için flüpheci bir yaklafl›m›n kritik önemde oldu¤unu belirtmifllerdir. Kü- çülen cerrahi insizyonlar ve cerrahi sürecinde olarak hastalar›n daha ayr›nt›l› muayenelerini sa¤layan teknolojik at›l›mlarla göreceli olarak SKK geliflme riski azalt›lm›fl olsa da; genel olarak göz hekimleri taraf›ndan uygulanan cerrahi say›lar›n›n artmas› sebebiyle, göz hekimlerinin geliflebilecek SKK vakalar›na karfl›n her zaman flüpheci bir yaklafl›mla ve h›zla giriflimleri gerekmektedir. Bu se- beple glokom, yüksek miyopi, geçirilmifl retina dekolma- n› cerrahi hikayesi gibi oküler ve ileri yafl, anksiyete ve

(5)

prostat hipertrofisi gibi sistemik risk faktörleri bulunan hastalarda daha küçük kesili cerrahilerin her zaman için öncelikli tercih edilmesi gerekmektedir. Öte yandan kü- çük kesili insizyonlarda da, özellikle komplike olgularda, suprakoroidal kanama geliﬂebilece¤inin, unutulmamas›

gereken önemli bir ayr›nt› oldu¤unu düﬂünmekteyiz.

KAYNAKLAR

1. Kohnen T, Friedman NJ, Koch DD. Complications of cataract surgery. In: Yanoff M, Duker JS, eds. Ophthalma- logy. 5th ed. London; Mosby; 1999. p.4.31.1-4.31.10.

2. Obuchowska I, Mariak Z. Risk factors of massive suprachoroidal hemorrhage during extracapsular cataract extraction surgery. Eur J Ophthalmol. 2005; 15: 712- 717.

3. Semiz F, Uçgun N‹, Abbaso¤lu ÖE, Gürsel E. Fako- emülsifikasyonda ameliyat s›ras›nda sonras›nda görülen komplikasyonlar›n de¤erlendirilmesi. Türkiye Klinikleri Oftalmoloji Dergisi, 2003; 12: 151-156

4. Ling R, Kamalarajah S, Cole M, James C, Shaw S. Sup- rachoroidal haemorrhage complicating cataract surgery in the UK: a case control study of risk factors. Br J Opht- halmol. 2004; 88: 474-477.

5. Ghoraba HH, Zayed AI. Suprachoroidal hemorrhage as a complication of vitrectomy. Ophthalmic Surg Lasers.

2001; 32: 281-288.

6. WuDunn D, Ryser D, Cantor LB. Surgical drainage of choroidal effusions following glaucoma surgery. J Gla- ucoma. 2005; 14: 103-108.

7. Tay E, Aung T, Murdoch I. Suprachoroidal haemorrhage:

a rare complication of cyclodiode laser therapy. Eye.

2006; 20: 625-627.

8. Chan WC, McGimpsey SJ, Murphy MF, Best RM. Sup- rachoroidal haemorrhage following Nd:YAG laser posterior capsulotomy. Clin Experiment Ophthalmol. 2005;

33: 334-335.

9. Cheema RA, Choong YF, Algawi KD. Delayed suprachoroidal hemorrhage following viscocanalostomy. Opht- halmic Surg Lasers Imaging. 2003; 34: 209-211.

10. Price FW Jr, Whitson WE, Ahad KA, Tavakkoli H. Sup- rachoroidal hemorrhage in penetrating keratoplasty.

Ophthalmic Surg. 1994; 25: 521-525.

11. Suh LH, Yoo SH, Deobhakta A, et al. Complications of Descemet's Stripping with Automated Endothelial Kera-

toplasty Survey of 118 Eyes at One Institute. Ophthal- mology. 2008 Mar 29. [Epub ahead of print]

12. Beatty S, Lotery A, Kent D, O'Driscoll A, et al. Acute intraoperative suprachoroidal haemorrhage in ocular surgery. Eye. 1998; 12: 815-820.

13. Eriksson A, Koranyi G, Seregard S, Philipson B. Risk of acute suprachoroidal hemorrhage with phacoemulsifica- tion. J Cataract Refract Surg. 1998 ;24:793-800.

14. Beyer CF, Peyman GA, Hill JM. Expulsive choroidal hemorrhage in rabbits. A histopathologic study. Arch Opht- hatmol 1989; 107: 1648-1653.

15. Bozkurt E, Yaz›c› AT, Sar›ﬂ›n A, Bozkurt S, Kevser MA, Y›lmaz ÖF. Nijer tesseoua bölgesindeki katarakt ameliyat› erken sonuçlar›m›z. Glokom-Katarakt 2007; 2: 193- 195.

16. Tabandeh H, Sullivan PM, Smahliuk P, Flynn HW Jr, Schiffman J. Suprachoroidal hemorrhage during pars plana vitrectomy. Risk factors and outcomes. Opthalmo- logy. 1999; 106: 236-242.

17. Wong KK, Saleh TA, Gray RH. Suprachoroidal hemorrhage during cataract surgery in a vitrectomized eye. J Cataract Refract Surg. 2005; 31: 1242-1243.

18. Pollack AL, McDonald HR, Ai E, et al. Massive suprachoroidal hemorrhage during pars plana vitrectomy associated with Valsalva maneuver. Am J Ophthalmol.

2001; 132: 383-387. 19. Gloor B, Kalman A. Choroidal effusion and expulsive hemorrhage in penetrating inter- ventions--lesson from 26 patients. Klin Monatsbl Augen- heilkd. 1993; 202: 224-237.

20. Speaker MG, Guerriero PN, Met JA, et al. A case-control study of risk factors for intraoperative suprachoroidal expulsive hemorrhage. Ophthalmology. 1991; 98: 202- 209.

21. Jeganathan VS, Ghosh S, Ruddle JB, et al. Risk factors for delayed suprachoroidal haemorrhage following glaucoma surgery. Br J Ophthalmol. 2008 ;92:1393-1396.

22. Alexandrakis G, Chaudhry NA, Liggett PE, Weitzman M. Spontaneous suprachoroidal hemorrhage in age-related macular degeneration presenting as angle-closure glaucoma. Retina. 1998;18:485-486.

23. Knox FA, Johnston PB. Spontaneous suprachoroidal haemorrhage in a patient with age-related macular degeneration on excessive anticoagulation therapy. Eye.

2002 ;16:669-670.