B İR ERGEN OLGUDA OLANZAPİN KULLANIMINA BAĞLI MANİK KAYMA
Fatma VAROL TAŞ*, Şerm in YALIN*, Taner GÜVENİR**
ÖZET
A tip ik antipsikotiklerin, çocuk ve ergen y a ş g ru plarında d a h a y a y g ın k u lla n ılm a ya b a şla n d ığ ın a ilişkin veriler m evcuttur. K ullanım ının artışı ile birlikte, p s ik iy a tr ik b o zu klu kla rın te d a v isin d e b u ilaçlara bağlı ola ra k o rta ya çık a n m a n ik ve h ip o m a n ik a ta k la r ta n ım la n m a y a başlam ıştır. Y a zın d a ya ln ızc a 2 ergen o lguda am isülpirid ve o la n za p in te d a v isi sıra sın d a o rta ya çık a n m a n i y a d a hipom ani tabloları ta n ım lanmıştır. B u m a k a le d e , p s ik o tik b o zu k lu k ta n ısı ile ted a vi edilirken o la n za p in kullanım ı ile o rta y a çıkan ve a n c a k ilaç kesilin ce belirtilerin d ü zeld iğ i m a n i d u ru m u n u n görüldüğü bir ergen olgu tanım lanm ıştır.
A n a h t a r s ö z c ü k le r : a tip ik a n tip siko tik, m a n ik k a y m a , ergen
SUMMARY: MANIC S H IF T DUE TO OLANZAPINE U SE IN A N AD O LESCEN T CASE
A large b o d y o f literature in d ica tes th a t atypical a n tip sych o tics are being more w id e ly u s e d am ong child a n d a d o le sc e n t age groups. Along w ith th e w id e r u se, m anic a n d h yp o m a n ic a tta c k s d u e to th e s e m e d ications h a v e b e e n d escrib ed during m en ta l h ea lth treatm ent. There are only tw o a d o le sc e n t c a se s reported regarding m anic a n d h yp o m a n ic s h f t s d u e to am isu lp rid e a n d o la n za p in e treatm ent. In this c a se report, w e a im ed to sh a re our clinical experience a b o u t a n a d o le sc e n t c a s e th a t h a d a m anic s h f t d u e to o la n za p in e tre a tm e n t w h o s e s y m p to m s recovered a fter th e term ination o f th e drug.
K ey w o rd s : atypical a n tipsychotics, m anic sh ift, a d o lescen t
GİRİŞ
Atipik antipsikotikler, psikotik bozuklukların yanı sıra d u y g u d u ru m b ozukluklarının tedavisinde de kullanılabilen psikotrop ilaçlardır. Bipolar b o zukluk ve şizoaffektif bozukluk-m anik epizod tedavisinde hem ek tedavi olarak hem de m onoterapi şeklindeki kul
lanım larının etkin old u ğ u n a ilişkin çalışma sonuçları b u lu nm ak tad ır (M ichalopoulou ve Lykouras 2006)
Atipik antipsikotiklerin, çocuk ve ergen yaş gru
plarında daha yaygın kullanılm aya başlandığına ilişkin veriler mevcuttur. Bazı araştırm alarda atipik antipsikotiklerin hastalar tarafından daha iyi tolere edilebilmesi ve tipik antipsikotiklere göre daha güvenli oluşları nedeni ile kullanım oranlarının arttığı belirtilm ektedir (Findling ve ark. 2000). Najjar ve arkadaşları (2004)'nın yap
tığı çalışmada, bir çocuk psikiyatrisi yataklı biri
m inde 1991-1998 yılları arasında atipik antip
sikotiklerin kullanım ının % 0.0'dan %17.7'ye yükseldiği bulunm uştur.
K ullanım ının artışı ile birlikte, psikiyatrik bozuklukların tedavisinde diğer yan etkilerinin yanı sıra bu ilaçlara bağlı olarak ortaya çıkan m anik ve hipom anik ataklar da tanımlanmaya başlam ıştır. A ubry ve arkadaşlarının (2000) yayınladığı gözden geçirme yazısında, 1966
1999 yılları arasında kullanılan tüm antipsikotik
* Uzm. Dr., D o ku z E ylü l Üniv. Tıp F ak., Ç ocuk R u h Sağlığı ve H astalıkları A n a b ilim Dalı, İzmir.
** Yrd. Doç. Dr., D o ku z E ylül Üniv. Tıp F ak., Ç ocuk R u h Sağlığı ve H astalıkları A n a b ilim Dalı,, İzmir.
ilaçlar değerlendirildiğinde, olanzapin ku l
lanımına bağlı m anik ya da hipom anik kayma rapor edilen 10 olgu bildirilmiştir. Olguların ortalam a yaşı 41.5 olarak bulunm uştur. Aynı çalışm ada 18 yaş altındaki olgular değer
lendirildiğinde, olanzapin kullanan 16 yaşında bir olguda m ani belirtilerinin olduğu belirlen
miştir. M ichalopoulou ve arkadaşlarının (2006) çalışmasında, 1994 ile 2005 yılları arasında atipik antipsikotiklere bağlı m anik ya da hipom anik belirtileri olan 53 olgu bildirildiği saptanmıştır.
Aynı çalışmada risperidon ile 22, olanzapin ile 14, ketiapin ile 5, ziprasidon ile 11 ve amisülpirid ile 1 olguda bu belirtiler gözlenmiştir. 18 yaş altında olan yalnızca bir olgudur ve amisülpirid kullanımı ile belirtileri ortaya çıkmıştır.
Çocuk ve ergen yaş grubunda giderek artan atipik antipsikotik kullanım oranlarına karşın, bu ilaçların istenmeyen etkilerine yönelik bil
giler kısıtlıdır. Bu konuya katkı sağlaması adına makalede, olanzapin kullanım ı sonrası m anik kayma gelişen 14 yaşında bir olgu tanımlanacak
tır.
OLGU
Olgu 14 yaşında, 8. sınıfa giden bir kız ergendir.
U ykusuzluk, yem ek yem em e, yakınlarını tanıyamama, durgunluk, tepkilerinde yavaşla
ma, sık sık nedensiz yere özü r dileme, bakışlarında ifadesizlik yakınm aları ile Dokuz Eylül Ü niversitesi Tıp Fakültesi H astanesi Çocuk ve Ergen R uh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı'na başvurm uştur.
Ç o cu k ve G en çlik R u h Sağlığı D ergisi : 1 6 (2) 2 0 0 9
109
VAROLTAŞ VE ARK.
Yakınmalarının polikliniğimize başvurusundan 2 hafta önce başladığı belirtilmiştir. H astanın uyku süresinin giderek azaldığı, son 2-3 gündür neredeyse hiç uyum adığı, devam lı çevreye anlamsız bir ifadeyle baktığı, yemek yemediği, anne ve babasının da yem ek yem esini engellediği, durum la uygunsuz abartılı korku
ları olduğu, ailesine ve kendisine zarar gelebile
ceğini düşündüğü ve yine son 2-3 günd ür anne babayı tanımadığı, sürekli onların yanına gitmek istediği, her şeyin kendisi yüzünden olduğuna ilişkin sözler söylediği ve karşılıklı iletişim kuru
lam adığı öğrenilmiştir.
İlk değerlendirm ede yapılan ruhsal d u rum m uayenesinde, yaşında gösteren, korkulu bir ifadesi olan, hareketleri yavaşlamış bir kız ergen olduğu, sorulara yanıt vermediği, karşılıklı ilişki kurmadığı, affektinin künt, duygu d urum unun anksiyeteli olduğu, dikkatinin azaldığı, kişi yöneliminin, gerçeği değerlendirm e ve yargıla
m asının bozulduğu, düşünce içeriğinde para- noid-persekütif sanrılarının olduğu, düşünm e sürecinin yavaşladığı belirlenmiştir. Hasta, acil olarak ayırıcı tanı ve tedavi amacıyla servisimize yatırılmıştır.
Özgeçmiş özellikleri:
P renatal-natal-postnatal dönem lerinde sorun olmadığı ancak hastanın 6-7 yaşlarından itibaren zam an zam an ortaya çıkan, 1-2 ay süren, işlevselliğini bozm ayan şekilde obsesif belirti
lerinin olduğu (mikrop bulaşacağını, hasta ola
cağını, kel kalacağını düşünm e, vb) öğre
nilmiştir. Genelde inatçı ve tu ttu ran özellik
lerinin olduğu, ergenlik dönemine geçiş süreci dışında aile ilişkilerinde sorun yaşamadığı, okul işlevselliğinin ve arkadaş ilişkilerinin iyi olduğu tanımlanmıştır.
Soygeçmiş özellikleri:
Anne, 35 yaşında, lise m ezunu ve ev hanımı, baba 43 yaşında, üniversite m ezunu ve serbest m eslekle uğraşm aktadır. Ailede psikiyatrik bozukluk öyküsü olarak yalnızca annenin bir kuzeninde şizofreni tanısı olduğu öğrenilmiştir.
Klinik İzlem:
H asta akut psikotik atak ön tanısıyla acil olarak servise yatırıldı. Organik etiyolojiyi ayırt etmek amacıyla karaciğer fonksiyon testleri (KCFT),
böbrek fonksiyon testleri (BFT), tiroid fonksiyon testleri (TFT), hemogram, elektroensefalografi (EEG), elektrokardiyografi (EKG), akciğer grafisi, tam idrar testi (TİT), preoperatif taram a testleri (sifiliz, HIV), toksikolojik taraması (idrar
da kokain, esrar, opioid, amfetamin ve ben- zodiyazepin düzeyleri), beynin m anyetik rezo
nans görüntülem esi (MRG), bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT), çocuk nöroloji konsültasyonu istendi. Yapılan nörolojik değerlendirm ede ve istenilen tetkiklerde sorun saptanm adı.
Psikotik belirtilere yönelik olarak risperidon tedavisi başlandı. Üç hafta süreyle 6 m g /g ü n dozundaki risperidon tedavisi ile psikotik belir
tilerinde düzelm e görülmeyince diğer bir atipik antipsikotik olan olanzapin tedavisine başlandı.
İki ilaç arasında çapraz geçiş uygulandı.
Olanzapin dozu hızla artırılarak 3. günde 20 m g'a, 7. günde 30 m g'a yükseltildi. Risperidon ise 14. gün de tam am en kesildi. H astanın psikotik belirtileri olanzapin tedavisinin 2. haf
tasından itibaren azalmaya başladı. Olanzapin tedavisinin 17. g ü n ü n d e psikotik belirtileri tam am en yatıştı. Ancak hareketliliğinde, konuş
m a m iktarında, kendine bakım ında, alışveriş isteğinde, amaca yönelik etkinliklerde ve cinsel isteğinde artış olduğu belirlendi. D uygudurum u öforik, zam an zam an da h u z u rsu zd u . Çağrışımları hızlanmıştı, psikom otor ajitasyonu vardı. Uyku ihtiyacı azalmıştı. Bu dönem de uygulanan Young m ani ölçeği puanı 20 olarak belirlendi. O lanzapin tedavisinin 22. gününde belirtileri m anik epizod tanı ölçütlerini karşılıy
ordu. Young m ani ölçek puanı 36 olarak sap
tandı. Bu nedenle duygudurum düzenleyici ajan olarak tedaviye valproik asit ve diazepam tedavisi eklendi.
Valproik asit tedavisi uygun kan düzeylerinde 2 hafta kullanıldığı halde m anik tablo yatışmayıp b ulg uların şiddeti artınca olanzapine bağlı m anik kayma düşünülerek ilaç değişikliği plan
landı. Çapraz geçişle olanzapin dozu azaltılırken ketiapin tedavisine 300 m g /g ü n olarak başlandı ve artırıldı. Hastanın m anik belirtileri 2 gün içinde azalma gösterdi ve 5. günde tam am en yatıştı. Young m ani skoru 2 olarak belirlendi.
Ancak hastanın tedavinin başındaki psikotik belirtileri yeniden ortaya çıktı. Ketiapin dozu aşamalı olarak arttırılarak 1500 m g /g ü n 'e yük
seltildi. İlaca bağlı h erhangi bir y an etki görülm eyen hastanın psikotik belirtilerinde 2 110
Olanzapinle Manik Kayma
hafta içinde belirgin iyileşme gözlendi.
H asta yaklaşık olarak 2 yıldır polikliniğimizde izlenmektedir. Bu süreçte herhangi bir psikotik ya da d u y g u d u ru m belirtisi görülm em iştir.
H astada geçirilmiş psikotik atak ve ilaca bağlı gelişen m anik kayma tanıları düşünülm ektedir TARTIŞMA
O lgum uzda tanım lanan belirtilerin olanzapin kullanım ı ile yakın ilişkisi olduğu düşünülm ek
tedir. Olgunun, daha önce duygu durum belirti
lerinin olmaması, olanzapin kullanımı ile belirti
lerin ortaya çıkması ve ilacın kesilmesi ile de hızla yatışm ası aradaki nedenselliği düşündürm ektedir. Aubry ve arkadaşları (2000), ilaçla ilişkili durum ları değerlendirebilmek için 8 m adde tanımlamışlardır. Buna göre; hastanın m anik ya da hipom anik belirtilerinden önceki psikiyatrik tanısı, yan etki olduğu düşünülen belirtilerin ayırıcı tanısı ve şiddetinin belirlen
mesi, belirtilerin başlangıcına kadar geçen süre, neden olan ilacın dozuyla ilgili etmenler, önceki ilaç tedavisi, birlikte kullanılan ilaçlar, remisyon sağlayan yaklaşımlar ve ilaca yeniden başlanmış ise belirtilerin yinelemesi değerlendirilmektedir.
Bu noktalar dikkate alınarak yan etki ile ilaç arasındaki ilişkinin ne düzeyde olduğu belirlen
mektedir. Olgudaki izlem bulguları, Aubry ve arkadaşlarının tanımladığı m addelerin büyük bir kısmına ilişkin bilgileri içerdiğinden "yüksek derecede ilişkili" olduğu söylenebilir. M anik belirtilerin ortaya çıkış zam anının, eklenen duygudurum düzenleyici ilaca rağm en giderek şiddetinin artm asının ve yeni başlanan antip- sikotik ilaç etkin düzeye ulaşm adan olanzapinin kesilmesi ile birlikte belirtilerde hızlı ve belirgin bir düzelm e görülmesinin, bu ilişkililik düzeyini desteklediği düşünülm üştür. O lgunun karışık bir psikiyatrik tablosunun bulunması, hızlı ilaç değişikliklerinin olması, ilaçların eş kullanımları gibi farklı durum lar da değerlendirilmiş ancak en olası tanının m anik kayma olduğu sonucuna varılmıştır.
M ichalapolou ve arkadaşlarının (2006) yaptığı çalışmada, olguların çoğunda atipik antipsikotik kullanım ın dan önce d u y g u d u ru m belirtileri saptanmamıştır. Bizim hastam ızda da öncesinde duygudurum belirtileri (psikotik depresyon ya da mani) görülmemiştir. Aradaki nedenselliği zayıflatan etm enlerden biri, aynı etkiye neden
olabilecek ek tedavilerdir. Ayrıca, kullanılan ilaç
tan önce tedavide değişiklik olup olmadığı da önemli bir konudur. Olgum uzda, olanzapine ek olarak kullanılan tedaviler, valproik asit ve diazepamdır. Yazında bu iki ilaca bağlı m anik epizod geliştiğine yönelik bulgulara ulaşıla
m am ıştır. O lguda olan zapind en önceki ilaç tedavisi ise risperidondur ve bu ilaç kesilerek olanzapine geçilmiştir. Yazında ilaç kesilmesi ile oluşan m ani incelendiğinde, antidepresanların kesilmesi ile indüklenen mani olguları tanım landığı görülm üştür (Benazzi 1999). Risperidon tedavisinin kesilmesine bağlı m anik ve psikotik belirtilerin saptandığı yalnızca bir olgu bulun
m aktadır (Lane ve Chang 1998a).
Atipik antipsikotiklerle m ani ya da hipom ani oluşm ası ile ilgili bazı olası m ekanizm alar düşünülm ektedir. Bu ilaçların farmakolojik özel
liği, dopam in D2 reseptör antagonizm asına göre daha yüksek oranda serotonin 5HT2A reseptör antagonizm asıdır. R isperidon ile indüklenen m aninin doz ile ilişkili olduğu ileri sürülm üştür (Findling ve ark. 2000). R isperidon düşü k dozlarda verildiğinde daha çok 5HT2A reseptör antagonizm ası ve frontal dopam in salınımında disinhibisyon yapmaktadır. Bu durum m anik epizoddan sorum lu tutulm aktadır (Lane ve ark.
1998b). Ancak bu bulgu yazınla kısmen uyum ludur. Pek çok olguda bu durum yüksek doz ile ilişkili bulunm uştur (Aubry ve ark. 2000). Bir başka hipotez ise, kombine 5HT2A ve D2 resep
tör blokajının frontal dopam in salınımını art
tıran 5HT1A reseptör stim ulasyonuna katkıda bulunduğu yönündedir (Aubry ve ark. 2000).
O lanzapinin de risperidona benzer etkiler ile m anik belirtileri indükleyebileceği belirtilmekte
dir (Aubry ve ark. 2000, M ichalopoulou ve Lykouras 2006, Rachid ve ark. 2004).
Yazında yer alan olgular incelendiğinde, atipik antipsikotik kullanımı ile yüksek derecede ilişki görülen m ani olgularının % 54'ünde şizofreni tanısı, %20'sinde bipolar bozukluk tanısı ve
%12.5'inde ise şizoaffektif b ozukluk tanısı o ld uğ u belirtilm ektedir (M ichalopoulou ve Lykouras 2006). Aynı çalışmada, olanzapinle ilişkili belirtileri olan olguların %42.8'de şizofreni, daha az oranlarda ise şizoaffektif bozukluk, bipolar bozukluk, yineleyen major depresyon, p arano id tip sanrısal bozukluk, başka türlü adlandırılam ayan (BTA) psikotik b ozukluk tanılarının o ldu ğu belirlenm iştir.
111
VAROLTAŞ VE ARK.
Aubry ve arkadaşlarının (2000) yaptıkları der
lem ede ise, olguların %46'sında şizofreni tanısı o ld uğu bildirilm iştir. Bir başka çalışm ada şizofreni tanısı alanların oranı %44 olarak bulun
m uştur (Rachid ve ark. 2004). Bu çalışmalarda bipolar bozukluk tanısı olan olgular daha azdır.
Bizim olgum uzun tanısı psikotik bozukluk BTA'dır.
O lgum uzda olanzapin tedavisi, hızlı bir doz ayarlam ası ile 30 m g /g ü n d o zu n d a ku l
lanılmıştır ve tedavinin 3. haftasında mani belir
tileri ortaya çıkmıştır. Yazında atipik antip- sikotiklere bağlı m ani belirtileri olan olgularda olanzapin 2.5-20 m g /g ü n aralığında ku l
lanılmıştır. O lanzapin tedavisiyle bu belirtilerin ortaya çıkması arasında geçen süre de 2-120 gün arasında olabilm ektedir (M ichalopoulou ve Lykouras 2006). Yazındaki bilgilere göre atipik antipsikotiklerle ortaya çıkan hipom ani ya da m ani tablosunu kontrol altına almak için en sık kullanılan yaklaşım ilacın kesilmesidir. Diğer bir yöntem ise ilacın azaltılm ası olm aktadır (M ichalopoulou ve Lykouras 2006). Yazında olanzapin kullanan olgulardaki yaklaşımlar ise, başka bir ilaca geçilmesi ya da olanzapine ek bir ilaç kullanılm asıdır. İlaç değişikliği ya da eklemesi yapılan hastalarda diğer atipik antip- sikotikler, valproik asit ve benzodiazepinler kul
lanılabilmektedir. Belirtilerin düzelm e süresi ise 48 saat ile 4 ay arasında değişm ektedir (M ichalopoulou ve Lykouras 2006). Yazında olanzapin ile indüklenen m anik tablonun, anti- m anik özelliği bulunm asına rağm en olanzapinin kendisi ile tedavi edilemediği de belirtilmekte
d ir (M ichalopoulou ve Lykouras 2006).
O lgum uzdaki tedavi yaklaşım ında ise olanzap
ine ek olarak valproik asit eklenmiş ancak belir
tiler kontrol altına alınamayınca ilaç kesilerek başka bir atipik antipsikotiğe geçilmiştir.
O lgunun m anik belirtileri, henüz diğer antip- sikotik antim anik etkinlik dozuna ulaşm adan, 2.
günde belirgin olarak azalmış ve 5. günde tam a
m en düzelmiştir.
Bu makalede, olanzapin kullanımı ile m anik belirtileri ortaya çıkan 14 yaşında bir olgu tanım lanmıştır. O lanzapinin çocuk ve ergen bipolar hastalarda metabolik yan etkiler oluşturabildiği ancak tedavide etkin bir şekilde kullanılabileceği belirtilm ektedir (Strawn ve Delbello 2008, Tohen ve ark. 2007). Yazında, özellikle çocuk ve ergen yaş grubunda atipik antipsikotiklerin m ani ya
da hipom aniye neden olan yan etkilerine ilişkin veriler oldukça kısıtlıdır. Ancak bulgular kul
lanımı giderek yaygınlaşan bu grup ilaçların özenli bir şekilde uygulanm ası gerekliliğini ortaya koymaktadır. Aynı zam anda bu isten
m eyen etki durum ları ile karşılaşıldığında ilaç ile hipom anik ya da m anik belirtiler arasındaki ilişkinin dikkatli bir biçimde ele alınması ve uygun tedavinin bu değerlendirm eler sonrasın
da düzenlenmesi önemli olacaktır.
Özellikle çocuk ve ergen yaş gruplarında, atipik antipsikotik ilaçların yan etkileri ve bunların olası m ekanizm aları ile ilgili daha fazla bilgi edinm eye yardım cı olacak çalışm alara da gereksinim fazladır.
KAYNAKLAR
A u b ry JM, Sim on AE, B e rtsc h y G (2000) P ossible induc
tion o f m a n ia a n d h y p o m a n ia b y o la n za p in e or risperi
done: a critical review o f rep o rted c a s e s . J Clin P sych ia try 61:649-655.
B e n a z z i F (1999) O lanzapine-induced p sy c h o tic m a n ia in bipolar sc h izo -a ffe c tiv e disorder. E u r P sy c h ia try 14:410-411.
Findling RL, M cN am ara NK, B ra n icky L A ve ark. (2000) A double-blind p ilo t s tu d y o f risperidone in th e trea tm en t o f c o n d u ct disorder. J A m A c a d Child A d o lesc P sych ia try 39:509-516.
L a n e H-Y, C hang W -H (1998a) M anic a n d p sy c h o tic s y m p to m s follow ing risperidone w ith d ra w a l in a sch izo phrenic p a tie n t. J Clin P sych ia try 59:620-621.
L a n e H-Y, Lin Y-C, C hang W -H (1998b) M ania in d u ced b y risperidone: d o s e related? J Clin P sych ia try 59 :8 5 86.
M ichalopoulou PG, L y k o u ra s L (2006) M a n ic /h y p o m a n - ic s y m p to m s in d u ced b y atypical antipsychotics: a review o f th e rep o rted c a s e s . Prog N europsychopharm acol Biol P sych ia try 30:549-564.
N ajjar F, W elch C, G rapentine WL ve ark. (2004) T ren d s in p sychotropic d ru g u s e in a child p sych ia tric hospital fr o m 1 9 9 1-1998. J Child A d o lesc P sychopharm acol
14:87-93.
R a ch id F, B e rtsc h y G, B o n d o fi G ve ark. (2004) P ossible induction o f m a n ia or h yp o m a n ia b y atypical a n tip s y chotics: a n u p d a te d review o f th e reported c a se s . J Clin P sych ia try 6 5:1537-1545.
S tr a w n JR, Delbello MP (2008) O lanzapine f o r th e treat
m e n t o f bipolar diso rd er in children a n d a d o lescen ts.
E xp ert O pin P harm acother 9:467-474.
T ohen M, K ry zh a n o v s k a y a L, C arlson G ve a rk (2007) O lanzapine ve rsu s placebo in th e tre a tm e n t o f a d o les
c e n ts w ith bipolar m ania. A m J P sych ia try 1 6 4 :1 5 4 7 1556.
112
