DİZ AĞRILARINDA EGZERSİZ REÇETELEME
Prof Dr Lale ALTAN Uludağ Üniversitesi FTR
Diz ağrıları her yaşta problem
Çocukluk
Doğumsal dizilim bozuklukları, artritler…
Adelosan
Osgood-schlatter, osteokondritis dissekans...
Genç-orta yaş Spor, hobi yaralanmaları
İleri yaş
Degeneratif olaylar, OA…
Dizin anatomisi
• İki farklı eklem yapısından (tibia-femoral, patella-
femoral)oluşan modifiye bir menteşe eklem
• Fleksiyon/ekstansiyonla birlikte tibial rotasyon
Tibiofemoral eklem:
• Vücut ağırlığını destekler
• Denge tam ekstansiyonda en fazladır
•Patellafemoral eklem:
•Patella kuadriseps tendonunun içine gömülü bir sesamoid kemik
•Fleksiyon ve ekstansiyon sırasında femoral kondil boyunca hareket eder
PATELLA
Fonksiyonları
• Kuadriseps kasının
manivela gücünü artırır
• Uyluğun kas sistemini yönlendirir
• Frenleme işlevi
• Koruyucu işlevi
Kol ↓ => Güç ↑
Kemik dışı yapılar
Menisküsler
Menisküsler alınınca ne olur?
• Tibial platoda bulunan kıkırdağa gelen stresin miktarı artıyor
• Tibiofemoral eklemdeki temas bölgeleri değişiyor
Bağlar
Diğer önemli yapılar
Ekstansör grubu kaslar Dizin stabilizasyonunda ve
fonksiyonunda en önemli rolü oynar
Fleksör grubu kaslar:
•Medial grupta: Semimembranosus kası, semitendinosus kası
•Lateral grupta: Biceps femoris kası
•Diz fleksiyonda iken medial grup bacağa iç rotasyon, lateral grup dış rotasyon yaptırır
Diz hareketleri agonist, antagonist, sinerjistik, stabilizatör olarak görev yapan kasların koordine şekilde çalışmasıyla gerçekleşir
Bu nedenle rehabilitasyonda bu çok planlı hareketlerin hepsine özen gösterilmesi
gerekir!!
Diz ekleminin biyomekanik özellikleri
Fonksiyonel Hareket Açıklığı
Yürüme hızı Açı (°)
Adım adım 0-6
Yavaş 6-12
Hızlı yürüme 12-18
Koşmak 18-30
* Yürümenin basma fazında
Q Açısı=Quadriceps Açısı
• Kuadrisepsin çekim gücü çizgisi ile patellar tendon üzerine çekilen çizgi
arasında oluşan açıdır
• Erkeklerde =12°
• Kadınlarda =15°
Diz Stabilitesi
• Kemik yapı:En az etkili
• Ligamanlar:
• ÖÇB: Tibia’nın öne kaymasını engeller!
• AÇB:Tibia’nın arkaya kaymasını engeller!
• DYB: Varus stresini engeller
• İYB: Valgus stresini engeller
• Medial ve lateral retinaculum
• İliotibial bant
• Kasların pasif gerilimi:
• Kuadriseps femoris
• Hamstiringler
• Pes anserinus
Diz ağrısı nedenleri
• Bağ yaralanmaları
• Menisküs yaralanmaları
• Tendinitler
• Bursitler
• Artritler (septik, RA, SpA, gut)
• Osteoartrit
• Osteokondritis dissekans
• Kondromalasi patella
• Patellofemoral sendrom
• Plika sendromu
• İliotibial bant sendromu
• Patella çıkığı
• Osgood-schlatter hastalığı
• Sinding-Larsen-johansson
• Kırıklar
• Tümörler
• Yansıyan ağrı(kalça!)
Rehabilitasyon planını etkileyebilecek gözlemler
– Statik dizilim: Hasta ayakta dururken – Dinamik dizilim: Hasta hareket ederken – Artmış Q açısı
– Normalden fazla femoral rotasyon – IT bant gerginliği
– Kuadriseps zayıflık/gerginliği – Yoğun pronasyon
– Gergin hamstring ya da baldır kasları – Patellanın dizilimi
Dinamik valgusun nedeni femur (kalça abduktörlerinde zayıflık) ya da tibianın iç
rotasyonu (pes planus) olabilir
Egzersiz Reçetesi Düzenlenmesinde Temel Kavramlar
• Tekrar: spesifik bir egzersizdeki hareketin tekrar sayısıdır
• Set : her bir tekrar serisidir.
• Egzersiz Volümü: Set x tekrar sayısı
• Egzersiz Şiddeti: egzersiz sırasında uygulanan kuvvet (yük)
• Egzersiz Yoğunluğu: uygulanan kuvvetin şiddeti ve hareket hızına bağlıdır
• Süre: ara vermeden yapılan işin toplam süresi
• İstirahat/ toparlanma dönemi: egzersizden sonra dinlenme ve toparlanma için geçen süre
• Frekans: Belirli bir süre içinde yapılan egzersiz sayısı
Egzersiz Programı Seçimi
• Kişiye özel
• Etkili ve gerçekçi program
• Hedef belirleme ve hastayla paylaşım
• Zamanla fizyolojik adaptasyonun ve fonksiyonel kapasite gelişimi izlenerek program üzerinde değişiklik yapılmalı
İskelet Kası Kasılma Tipleri
• İzometrik Kasılma
– Tonus artarken kasın uzunluğu sabittir
• İzotonik kasılma
– Konsantrik kasılma
• Yeterli gerginliğe ulaştığında kasın boyunda kısalma olur
– Eksantrik kasılma:
• Kasılma sonucu kas gücü uygulanan direnci yenemezse kasın boyunda uzama olur
• İzokinetik kasılma
– Sabit bir açısal hızda ortaya çıkarılan ve hareketin kontrol edilebildiği kasılmadır
EGZERSİZ ÇEŞİTLERİ
• Güçlendirme Egzersizleri
• Dayanıklılık Egzersizleri
• Eklem Hareket Açıklığı Egzersizleri
Overload prensibi (yüklenme)
– Kas gücünü arttırmak amacıyla, kasa alışılmışın üzerinde bir yük uygulanmalıdır
– Kasın alışkın olduğu sabit bir dirence karşı uygulanan egzersiz çalışması ile
• Kas kuvveti değişmez & dayanıklılık artar
– Kas gücünü arttırmak için direnç progresif olarak arttırılmalıdır
• Rehabilitasyon programında, uygulanan direncin arttırılması kişinin egzersize verdiği yanıta göre değerlendirilmelidir
İzometrik Egzersiz
• Hareketsiz bir objeye karşı ya da statik bir pozisyonda ağırlık tutularak
– Rehabilitasyonda sık kullanılır
– Özellikle rehabilitasyonun başlangıç aşamasında – Hareket kaybı varsa, hareket ağrılı veya tam eklem
hareketi kontraendike ise kullanılır
– Hareketin yapıldığı açıda kas gücünü arttırır
• Kontraksiyonlar maks 10 sn sürmeli
– 10 veya daha fazla tekrar (1set)
İzometrik Egzersiz-Dezavantajları
• Kuvvet artışının genellikle egzersizin yapıldığı açıda ortaya çıktığı gösterilmiştir
• Hızlı hareketi gerektiren aktivitelerde iyileşme sağlamaz
• Sistolik kan basıncında artışa neden olabilir
• Yaşamı tehdit eden kardiyovasküler olay
• Önlemek için hastaya nefes alması HATIRLATILIR
• Hasta uyumu düşük
Diz için izometrik egzersiz
Kuadriseps
Hamstring
Eklem hareket açıklığı egzersizleri
• Eklem Hareket Açıklığının korunması
• Günlük aktiviteler yeterli
• Riskli grupta eklem EHA boyunca hareket
ettirilmeli
– Yeni kırık ve tendon onarımı
Pasif EHA egzersizleri
– Hasta egzersizleri kendisi yapabilir
• Elastik band vs..
– Sürekli Pasif Hareket cihazı (CPM) – Fizyoterapist yardımıyla
Aktif yardımlı egzersiz
• Eklem hareket açıklığını tamamlayamayacak kas gücü olanlarda
• Sağlam ekstremite,cihaz ya da fizyoterapist yardımlı
Ekstansör aktif yardımlı
Fleksör aktif yardımlı
Aktif EHA egzersizleri
• EHA’nın, kas gücünün korunması
• Kas gücünü arttırmak için DİRENÇLİ egzersiz gerekli!
Kuadriseps uzun ark
Kuadriseps kısa ark
Hamstring aktif EHA
Progresif Rezistif Egzersiz (PRE)
– Tam EHA boyunca uygulanır
– İzotonik kontraksiyon (konsantrik&eksantrik)
• En popüler & sık kullanılan teknik
• Egzersiz aletleri
• Serbest ağırlıklar
• Theraband/ Egzersiz Bandı
Rehabilitasyonda Kullanılan PRE Teknikleri
DeLorme methodu
• 10 RM
– Haftada en az 3 gün ve günde 1 seans
– Her seansta 10 RM’nin sırasıyla %50, %75 ve
%100’ü ile 3 set
– Her set 5-7 kez tekrarlanır ve setler arası 2 dk ara verilir
– 1 hafta sonra 10 RM yeniden belirlenir
Rehabilitasyonda Kullanılan PRE Teknikleri
• Oxford Tekniği
– 10 RM ile başlanır – Yük azaltılır
• De Lateur Tekniği
– Hafif yükle başlanır
– 20 tekrar yapılabildiğinde yük arttırılır – Artritli hastalarda önerilir
Eklem Hareket Açıklığının Arttırılması
• Germe
• Yavaş germeler, hızlı uygulamalardan daha fazla ve daha uzun süreli uzama sağlamakta
• Uzun süreli, düşük kuvvetlerle başlanmalı ve kuvvet progresif olarak arttırılmalı
• Germe 15-30 sn sürer ve yavaş yavaş bırakılır
Hamstring germe
Kuadriseps germe
İliotibial bant germe Kalça abduktör germe
İzokinetik Egzersiz
• Eklem rotasyon hızı sabit, değişen direnç uygulanır
• EHA boyunca maksimum direnç
• Çeşitli cihazlar kullanılır
• Rehabilitasyonun ileri aşamalarında
• Konsantrik &egzantrik hareket
• Güvenilir
• Her açıda güçlendirme
• Hareket analizi
• Pahalı ekipman
• Bazı kas gruplarına uyarlanma güçlüğü
• Kan basıncı artışı
İzokinetik Egzersiz
Aerobik Egzersiz Reçetesinin Düzenlenmesi
• Egzersiz Tipi
– Yürüme – Koşma
– Step aerobik – Yüzme
– Bisiklet
– Kardiyorespiratuar aletler
– Treadmil, bisiklet kullanılabilir
• lokal ve genel dayanıklılık (↑) – Enflamatuar artritli hastalarda
dayanıklılık (↑) için
• Hafif düzeyli aerobik, yüzme, bisiklet ergometrisi uygun
Bisiklet
• Diz ağrılı hastalarda sıkça tercih edilen bir KKZ egzersizi
• Sporcuların rehabilitasyonunda da koşuya geçmeden önceki basamak
• Sele yüksekliği aşağı hareket sırasında diz fleksiyon momentini en aza indirecek şekilde ayarlanmalı
• Amaç EHA nı tekrar kazanmaksa sele biraz daha alçak tutulabilir
Aktivite Ekleme binen yük (xVA)
Bisiklet 1.2
Yürüme 5km/s 2.8
Merdiven çıkma 4.3-5.0
Merdiven inme 3.8-6.0
Koşu 9 km/1 s 8.0-9.0
KİNETİK ZİNCİR EGZERSİZLERİ
Açık kinetik zincir: Eklemlerin birbiri ardına dizilişinde distal uçtaki eklem, egzersiz sırasında bir dirence karşı gelmeksizin
hareket ediyorsa
Kapalı kinetik zincir: Distal uçtaki eklem bir dirence karşı hareket ediyorsa
AKZ
Diz fleksiyonu
KKZ
Diz fleksiyonu
• KKZ’de agonist/antagonist kaslar birlikte kasılması
(Quadriseps/hamstring) daha stabil bir diz sağlıyor
• Ko-kontraksiyon sırasında artmış stabilite aktif olarak ÖÇB’ı
koruyabilir
• AKZ’de hamstring kontraksiyonu AÇB’a Kuadriseps kontraksiyonu ÖÇB’da travmatik olaylara neden olabilir
• AKZ tanıya yönelik olarak tek bir kasın güçlendirilmesinde yararlı olabilir
AKZ? KKZ?
*Bizzini M. J Orthop Sports Phys Ther 2003;33:4-20
**Witvrouw E. Am J Sport Med 2004;32:122-30
AKZ? KKZ?
Düz bacak kaldırma ve diğer VMO’u güçlendirmeyi hedefleyen
AKZ egzersizleri PFAS rehabilitasyonunda genellikle uygulanmasına rağmen, hastaların
KKZ egzersizlerini daha iyi tolere ettiği ileri sürülmüş*
PFAS’lu hastalarda her iki programla kuadriseps ve hamstring kas gücünde,
fonksiyonel aktivitelerde düzelme olurken KKZ de ağrı, kilitlenme gibi bazı parametrelerde KKZ üstün bulunmuş**
İDEALİ: Her ikisinin birlikte uygulanması
Pilometrik Squat
Saat Merdiven
Dirençli Squat
Uzanma(lunges)
Diz yaralanmalarında Rehabilitasyon
teknikleri
• R.I.C.E.
– Bazen immobilizasyon cihazı gerekebilir
• İzometrik egzersiz yapılabilir
Faz1:Ağrı şişlik kontrolü
Faz 2 :EHA
– Erken EHA egzersizleri immobilizasyona bağlı kısıtlılık gelişimini en aza indirir
• AEHA: Topuk kaydırma, aktif hamstring germe, squat, Kuadriseps EHA
egzersizleri
• PEHA: Yardımlı/yardımsız
yüzüstü/sırtüstü bacak ekstansiyonu.
Statik kuadriseps, kalça, uyluk, gluteus, ITB egzersizleri, otururken baldır ve hamstring germe
• AYEHA: Diğer bacak yardımıyla topuk kaydırma, duvara karşı kaydırma
Hamstring germe
Topuk kaydırma
Faz 3: Güçlendirme
– Overload prensibi, fakat çok erken ve fazla agresif değil
• İyileşen dokulara zarar verebilir
• Yavaş progresif: izometrik izotonik izokinetik pilometrik fonksiyonel aktivite
• Kapalı zincir egzersizleri diz rehabilitasyonunda daha faydalı olabilir!
– Çoğu diz yaralanmasında erken dönemde uygulanabilir – AKZ ön tibial yırtıkları arttırabilir
• İzometrik: Kuadriseps, Gluteus, Hamstring
• Izotonik: SLR-kalça fleks/eks/abd/add Squat; Tek bacak çift bacak, uzanma;
ön/arka yan merdiven çıkma, ağırlık kaldırma..
• Propriosepsyion: Progresif denge
egzersizleri Trombolin
Faz 4: Spor aktivitelerine dönmek için fonksiyonel ilerleme
– Artan koşu hızı ve mesafesi; ön/arka, yan – Yapılan spor aktivitesine özgün hareketler
Pilometrik ve atlama çalışmaları
Faz 5: Spora dönüş
• Tüm fazlar gövde ve kardiyorespiratuvar çalışmaları içermeli
• Fazlar sırasında oluşabilecek ağrı ve şişlik
yakından izlenmeli
DİZ OSTEOARTRİTİNDE EGZERSİZ
REÇETELEME
OA tedavi rehberleri
• ACR Kalça ve diz 2012
• EULAR diz 2013
• OARSI 2014
• OA Türkiye tedavi rehberi 2011
Farmakolojik +
nonfarmakolojik
Hangi egzersiz programları?
• Eklem hareket açıklığı-fleksibilite egzersizleri
• Kas gücünü arttırıcı egzersizler
• Denge ve propriosepsiyon egzersizleri
• Aerobik egzersizler (kara/su içi)
• Tai-chi, yoga, pilates…
Fleksibilite egzersizleri
• Kasların kısalmasıyla OA’da EHA kısıtlanmaları gelişebilir
• Erken dönemden başlayarak EHA ve gerekiyorsa germe egzersizleri
• KUADRİSEPS VE HAMSTRİNGLER BİRLİKTE!!
Güçlendirme egzersizleri
Kuadriseps güçsüzlüğü
Diz OA
Ağrıya bağlı kullanmama Tekrarlayıcı
yüklenmeler
Açık kinetik zincir
Özgün bir hareketi güçlendirmeye olanak sağlar
Ancak makaslama güçleri fazla
Kapalı kinetik zincir
Daha az makaslama
Günlük aktiviteler için gerekli sinerjistik
hareketleri içerir
Güçlendirme egzersizleri
İzometrik egzersizler
Ağrılı, enflame, tekrarlayıcı eklem hareketlerini tolere edemeyen hastalarda
Fonksiyonel kazanım sınırlı
İzotonik egzersizler
Maksimal kuvvetlendirme için
Egzantrik egzersizler eklem için daha stresli ancak kazanım daha fazla
İzokinetik egzersizler
EHA boyunca sabit hızda kontraksiyon Çeşitli açılarda güçlendirme yapılabilir Ancak ekipman gerektirir
SONUÇ
izotonik ve kapalı zincir egzersizleri diz OA için en faydalı egzersiz, ağrılı durumlarda izometrik ile başlanabilir
Denge ve Propriosepsiyon egzersizleri
• Eklemin pozisyon duyusu eklem çevresi kasları
koordine ederek dinamik stabilizasyona katkı sağlar
• Yaşla beraber mekanoreseptörler azalır, düşme artar
• Diz OA’da denge ve propriosepsiyon egzersizleri programa eklenmelidir
Aerobik egzersizler
• Kara egzersizleri (Yürüme, bisiklet….)
• Su içi egzersizler
Kaldırma kuvveti ağrısız hareket
Vizkozite dirence karşı egzersiz olanağı Yüzme genel aerobik kapasitede artma
Hastanın fonksiyonel durumunu korumak için kas gücünün yanısıra aerobik kapasite de arttırılmalı
Egzersiz diz OA’da zararlı olabilir mi?
• Hayvan deneylerinde uygun olmayan zeminde yapılan ağır egzersiz ile kartilaj harabiyeti
• Orta derecede koşu glukozaminoglikan
konsantrasyonunda ve kartilaj kalınlığında
artma sağlarken, daha ağır koşu ters etki
Sporcularda yapılan çalışmalarda
YARAR ZARAR
Spor yaralanmaları Futbol, güreş gibi rekabete dayanan sporlar
Dizilim bozuklukları
Genel Öneriler
• Egzersiz reçetesi hastaya özgü hazırlanmalıdır. Yaş, mobilite, eşlik eden hastalıklar, hastanın tercihleri,
kas gücü, denge, aerobik kapasite…
Egzersiz Tipi
• Az sayıda kafa kafaya kıyaslamalı çalışma
Yürüme= güçlendirme
• Meta analizlerde
– Kara egzersizi> su içi egzersiz – Aerobik>güçlendirme
• Obes hastalarda su içi, oturarak…
• Güçlendirme egzersizleri kuadriseps, hamstring, kalça ekstansör, abduktorleri de içermeli
• Aerobik egzersiz orta derece MKH%50-70 30 dakika x3/hafta
Egzersiz uygulama şekli
• Gözetimli bireysel: Kişiye özgü program
• Gözetimli grup: Maliyet düşük, sosyal paylaşım
• Ev programı: Ucuz ancak hasta uyumu, ekipman sorunu
• ÖNERİLEN: Gözetimli başlayıp ev programı şeklinde sürdürmek
