l1!;,,1 i JJ, I fO:

(1)

ERCiYES 0NiVERSiTESi TIP FAKDLTESi DERGiSi

Ci/t 7 I Say• 2 I 1985 I •• 135 -145

SiGMOiD K{OLON AMELiY.ATLARINDA DENEYSEL RETROPERiTONEAL SXGMOiDOPEKSi

Dr. Nihat BENGiSU*

0 ZE T:

Sigmoid kolon ameliyatlarmda yuksek morbidite ve mortaliteyi azaltmaya yonelik olmak uzere gangrensiz ve obstruksiyonsuz kolon hastahklanm temsilen 5 kopekte primer retroperitoneal sigmoidopeksi, 5 kopekte sigma rezeksiyonu + primer anastomoz + retroperitoneal sigmoidopeksi ve 5 kopekte de sigma rezeksiyonu

+

primer intraperitoneal anastomoz yap1ld1. Retroperitoneal sig- moidopeksile rsayesindz sigmoid kolon volvuluslarmda kolon re- torsiyonunun onlenebilecegi, uzun sigmamn relatif olarak kisaltl- labilecegl ve aynca primer retroperitoneal kolon anastomozlann- da anastomoz kac;aklarma bagll peritonitlerin onlenebilecegi gos- terildi. Aynca retroperitoneal kolon anastomozlarmda yara iyile§- melerinin olumlu bir gostergesi olarak anastomoz hatlarmdaki hidroksiprolin aktivlteleri daha yuksek olarak Olc;Uldu.

SUMMARY:

EXPERIMENTAL RETROPERITONEAL SIGMOIDOPEXY IN SIGMOID COLON OPERATIONS

In order to reduce high mortality and morbidity in left colon operations like in sigmoid. volvulus, primary retroperitoneal sigmoidopexy in 5 dogG, sigmoid colon resection

+

primary anastomosis

+

retroperitoneal sigm·oidopexy in 5 dogs, and primary intraperitoneal resection and anastomosis in 5 dogs was performed, resembling nongangrenous and nonobstructive colon dilleases. It was shawn that the retortion of colon may be avoided and the long sigmoid colon may be shortened relatively in sigmoid colon

('') Erciyes Universitesi Tip Faki.iltesi Genel Cerrahi Anabilim Dai1 Yrd.

Do~enti.

(**) Bu c;ah$ma Erciyes Universitesi Tip Faki.iltesi Cerrahi Ara$tirma Labo-

ratuannda yap!ld1. ·

(2)

ERCIYE~ UNiVERS1TES1 TIP FAKULTES1 DERG1S1

volvulus, and also peritonitis due to a~astomotic leakages may b:; prevented by retroperitoneal anastomosis and sigmoidopexy.

Hydroxyproline activities of anastomotic lines were also measured to be quite high as a positive indicator of better wound healing.

Sigmoid kolon hastallklan ve ameliyatlan morbidite ve mortalite yonfulden halen problem olmaya devam etmektedir. Sigmoid holon volvuluslan eri§kin intestinal obstriikGiyonlarmm onemli bir Oliim scbebidil (16). B>Jtful kolon obstriiksiyonlarmm % 10 -13'- iinii olu§turur (2, 11). Dogu Avrupa ve iskandinav Ulkelerinde ise biitiin L"ltestinal obft:r:uksiyonlarm % 30- 50'sini olu§turur (3).

Ulkemizde heniiz kesin imidens belli degildir, ancak hastanemize yap1lan ba§vurular ve baz1 bildiriler (5, 8, 15) bu hastallgm Ulke- mizde de s1k oldugunu go:3termektedir. Kl§ mevsimi uzun ve sert ge9en, bu yiizden uzun sure abdest tutma gibi yanll§ bir an- layi§m ve aynca tah1l ile beslenmenin yaygm oldugu Ulkemizde

~igmoid volvulusun s1k goriilmesi tabfidir. Nitekim Hindistan, Brezilya ve iran gibi tah1l ile beslenmeJ:!in fazla oldugu Ulkelerde sigmoid volvulus oram intestinal obstriiksiyonlarm % 60 1m olu§-

turmaktadir (3, 6, 7, 9). Hastahgm bu kadar yaygm ve te§hisinin de kolay olmasma kar§m % 75'e varan mortalite ve % 30-90 ka-

Jr,,r da niiks gostermesi dii§iindiiriiciidtir (12). Bu nedenle bilhassa

sigm~id kolon volvuluslarmda bilinen tedavi yontemlerinin dl§m- da, mortalite ve niiks oramm azaltmaya yonelik deneysel bir 9a- ll§ma yaplld1.

MATERYAL VE METOD :

Sigmoid kolonu olduk9a UZl,ill ve mobil oldugu i~in ~all§mada,

cinsiyet fark1 gozetilmeyen, 9-22 Kg. ag1rllklannda melez tipi 18 kopek kullamldi. 3 kopek operatif donemde oldiigii i~in ~all§·

madan g1kanld1. 15 kopek I., II. ve III. gruplar olmak iizere 5'erli ii9 gruba aynld1. Birer giin a9 b1rak1lan kopeklere sadece bar- sak muhtevas1m yumu§atmak iizere ameliyattan 1 giin once s1v1 vazelin (200 ccjKg) i9irildi. Penthotal (20 mgjKg i.v. injeksiyon) ile anestezi sagland1. Steril §artlarda orta hat insizyon ile karma gi- rildi.Sol parakolik oluktaki parietal periton makas ve fmd1k tam- pon ile kaldmlarak yukandan a§ag1ya 4 em geni§likte, 8- 10 em.

uzunlukta retroperitoneal bir tiinel elde edildi (~ekil 1). Bundan 136

(3)

ERCiYES UNiVERSiTESi TIP FAKtl'LTESi DERGiSi

sonra I. gruptaki 5 kopekte peritoneal ttinel uzunlamasma a~Ila

rak iki flep elde edildi. Alt flep kenarmdan 2 em arahklarla 4/0 ipek siitiirler ge~irildi (~ekil 2A). Sigmoid kolonun 10 cm'lik bir kesimi haz1rlanan yataga yerle§tirildi. Siitiirler mezodan ve iist flep kenanndan ge~irilerek baglandl. Boylece kolon retroperito~ea

lize edildi (~ekil 2B).

II. gruptaki 5 kopekte ise volvuluslardaki rezeksiyot?-lan temsilen 5 cm'lik bir kolon segmenti rezeke edildi. A. sigmoidale ko.- runarak kesi sigmoid mezo kokiine kadar uzat1ld1 (~ekil 3). Proksi- mal kolon ucu, biitiinliigii bozulmam~ peritoneal tiinelin iist giri-

§inden a§ag1ya indirilip alt ~lkl§ta distal u~ ile, arahkh, tek Gira, 4/0 ipek ile anastomoz yap1ld1 (~ekil 4). Anastomoz hattl tiinel

l~inde kalacak §ekilde yerle§tirildi ve flep kenarlan ipek siitiirler ile kolon duvarma tespit edildi (~ekil 5). Rezek~ edilen kolon segmenti hidroksiprolin ol~iimii i~in derin sogutucuda sak1and1. Kont- rol grubu olarak kullamlan III. grupta ise rezeksiyon ve intraperitoneal kolon anastomozu yap1ld1. Rezeke edilen segmentler derin dondurucuda saklandl.

Postoperatif devrede biitiin kopekler siit ve sulu g1da ile bes- lendi. Retroperitoneal sigmoidopekGi yapllan bi.itiin kopeklerde 9.

giin kolon grafileri ~ekilerek pasaj kontrolu yap1ld1. Aynca yakm gozlemle her giin gaita ~1kanp ~1karmad1klan takip edildi. 10. giin her bir kopege eskl lnsizyondan relaparotomi uyguland1. Retro peritoneal tiinelin durumu ve peksi yapllan kolon segmentinde biikiil- me, anastomoz ka~ag1, darhk ve diger komplikasyonlar ara§tmldl.

Anastomozlarm on duvarlan hidroksiprolin ~ah§mas1 i~in eksize edilerek derin dondurucuya konuldu. Bilahare 1 gram kuru do- kudaki hidroksiprolin miktarlan mikrogram (p.g) cinsinden ol~ill

dii. ikinci ameliyattan 15 giin sonra kopekler takipten ~1kanld1.

istatistiki analizler Mann· Whitney U testine gore yap1ld1.

(4)

ERC1YES UN1VERSiTES1 TIP FAKULTESt DERGtst

( , ...• , ... !'.t· ^•I

\ JPi!) )l

'I ) ,

l1!;,,1 i JJ, I fO:

Sekit l Retroperttoneat tunetin hazlrlanrnasl

~ek1t 2 : Periton fteptennin haz1rtanmas1 vrz rez~ksiyonsuz primer sigmoidopeksi

(5)

ERCiYES UN!VERSiTESi TIP FAKULTESt DERGiSi

$eki}. ':Sigmoid kolon anastomo.za haz1r .Hezo kes1e1 der1n.

&•kil 4(~eritoneal tU~ei alt c;iklQlnda anastomoz:

yap1lm1~."

~ekil 6:Pr1mer retro.- periioneal.sigmo1dopek

•1de.ri sonra kolon til;i.

§ekil ^J:Prⁱ^me~retrope-

r1tuneal·~ig~oidopeks1-

·den eonra one11s1z darb.k. _._{. . .}_{ol ~}

$ekU 5:Ana~tstoai'tiz hattl peritoneal .tU~el 101nde

(6)

ERCiYES UNiVERSlfESi TIP FAKULTESt DERG1St

~ekil 8:Primer retroperito-

~.e~l,·.:etgmoidopeksiden _.... _{. ..} 10

gUI\ ... sonra.Kol_,.,... on l'~~ropert- topeal1ze,a~r1lma· ypk.·

·~ekil 9:Sigmoid_kolon rez~~-

. .

siyonu., ve retroper1~·onea1

anaetomozdan aonra ge~1Q1 eng·~.llemeyen kumi darlill:·. ve anastom.oz kaQalt1'•.·

~elcil::~l.O:Bir baQka. aigmo~d ko ~ekil ll:Bir ~aQka retr~pe-!

kolon.reuka1.7onu V.e .r~_ttro-· ritoneal anasto~oz· ve kolon. p~r+.t~ne~:l' anaetOmozdan g~at~~.~·~~ ,

· •9nzo•

^tsue~•iz,·:d.ar_~~ -· 140

(7)

ERCiYES ON!VERSiTES! TIP FAK0LTES1 DERG!St

BULGULAR:

Bir iki denemeden sonra periton fleplerinin 10 dakika gibi bir

&Ore i9inde haz1rlanabildigi goriildu.

Primer sigmoidopeksi yap1lan I. grup kopeklerde toplam 25 gunluk takip Guresi i~inde hi~ bir komplikasyona rastlanmadl. Hep- sinde ortalama 3 gtin ic;inde gaita pasaj1 goriildu. Kusma, distansiyon, ate§ olmadl. 9. gun c;ekilen kolon grafilerinde peksi yap1lan segmentte minimal daralma izlendi. Ancak baryum tak1lma gos- termeden proksimale gec;ti (~ekil 6, 7). 10. gun yapllan kontrol la- paratomilerde periton fleplerinin mezenterik ytizde birbirine s1k1ca yapt§tlgl, kolonda daralma, slkt§ma, bukiilme· olmad1g1 gozlendi

(~ekil 8).

Rezeksiyon + anastomoz + sigmoidopeksi yaptlan II. grup kopeklerin yine hepsi ortalama 3.8 gtin ic;inde gaita c;1kardllar. Kus- ma, distansiyon goriilmedi. Ancak 1 no.'lu kopekte 4. gunden iti- baren ate§, i§tahstzhk, ishal ve yara enfeksiyonu gorilldu. 6. gun anastomoz kac;a~ on tarust ile c;ekilen kolon filminde orta derecede lumen daralmast ve kolonun sol kenarmda dagllmadan smtrll ka- lan anastomoz kac;ag1 tespit edildi (~ekil 9). 10. gtin laparotomide sigmoidopeksinin haricen normal goriinumiinde oldugu, kann ic;i- ne s1zmti olmadtgt goriildii. Periton flepinin GlklCa kolona yapt§tl- gt, tunel ac;1ldtgmda iyice lokalize edilmi§ anastomoz kac;agmm oldugu dikkati c;ekti. Anastomoz hattl rezeke edilip yenilendi.

intraperitoneai primer anastomoz yap1lan III. grup kopekler ortalama 3.4 giinde gaita c;tkard1Iar. Bu gruptan 5 no.'lu kopek anastomoz kac;ag1 ve peritonit nedeni ile 9. gun oldu.

Retroperitoneal sigmoidopeksi yapllan II. grup kopeklerin kolon grafilerinde I. gruba nispetle lumen pasajmm biraz daha fazla darald1g1 goriildii (10, 11).

Anastomoz hatlanrun iyile§mesini gosteren hidroksiprolin seviyeleri II. ve III. gruplardaki iki kopek dl§mda, umulan artl§l gosterdi (Tablo 1 ve 2) . Ancak toplam artl§ ytizdeleri bak1mmdan iki grup arasmda onemli bir fark goriilmedi (u = 14 ,p

>

^0.05).

(8)

ERCiYES UNiVERSiTESi TIP FAKULTESi DERGiSi

TABLO 1: RETROPERiTONEAL KOLON ANASTOMOZLARINDA HiDROKSiPROLiN AKTiViTELERi

Hidroksiprolin seviyeleri (Mikrogramjgrana)

.. ---

Anastomozdan Fark

Kopek No. once 10. giin Fark yiizdesi (%)

1 110.34 73.69 -36.65 -33.2

2 37.09 41.73 4.64 12.5

3 58.96 71.75 12.79 21.9

4 43.70 52.97 9.27 21.2

5 71.77 84.25 12.48 17.4

TABLO 2 : iNTRAPERiTONEAL KOLON ANASTOMOZLARINDA HiDROK3iPROLiN AKTiViTELERi

Hidroksiprolin Geviyeleri (Mikrogramjgram)

Anastomozdan - Fark

Kopek No. once 10. giin Fark yilzdesi (%) - - -

1 13.81 17.12 3.31 24.0

2 15.04 17.48 2.44 16.2

3 16.00 18.46 2.46 15.4

4 16.36 19.04 2.68 16.4

5 26.42 20.95 - 5.48 - 20.7

Kontrol grubu1daki hidroksiprolin degerlerinin numerik olarak dti§iik gortilmesinin sebebi teknik anzadan dolaYl ~ah§mada

ikinci bir homojenizator kullamlmJ..§ olmas1 ile ilgilidir. ikinci ho- mojenizatbriin devir ve motor g.ticiintin dti§iik oldugu anla§Ilmi§- tlr.

TARTI~MA .:

Sigmoid kolon hastahklarmda ve tedavilerinde morbidite ve mortalite bir ~ok yeni tedavi yontemlerine ragmen halen yuksek- tir (9, 14). Bu ytizden ozellikle sigmoid kolon _volvuluslarmda halen standart bir tedavi yontemi benimsenememi§tir (1-8). Yontem- lerLI hi~ biri ne mortaliteyi, ne de ntiksleri istenilen ol~tide onleye- memektedir. Mortalitenin sebebi bu hastalann genellikle ya§h ol- malan (9), kardiopulmoner hastahklar, hipopotasemi ve bakterie- mi gibi sebeplerle debil hale gelmeleridir (8). Gangrene olmami§

(9)

ERCiYES UNiVERSiTESi TIP FAKULTESi DERGiSi

sigmoid volvuluGlu hastalarda konservatif tedavilerle % 65-90 gibi yiiksek, fakat gec;ici ba§an elde etmek miimkiindiir (1, 3, 4, 10, 18, 19, 22). Ancak bu durumda hastahgm tekrar etme §ansi % 30- 90 (ortalama % 55.7) d1r. (20)_: Niiks volvulusta ise mortalite % 40 civarmda olup (10) her atakla birlikte mortalite daha da artmak- tadlr (10, 19). Dolay1s1 ile cerrahlann c;ogu riskli hastalann dt§m- dakilere son y1llarda konservatif rediiksiyondan sonra ilk f1rsatta elektif sigmoidektomi tavsiye etmektedirler ( 4, 10, 12, 13, 17, 21,22). Elektif sigmoidektomilerde bile % 6 (17), ile % 15 ().) arasmda mortalite vard1r. Ulkemiz §artlannda bu oran biitiin Bigma volvuluslarmda % 18.3 olarak bildirilmi§tir (5). Aynca iilkemizin has- talan elektif sigmoidektomiyi c;ogu kez reddetmekte~irler. Sig- moid kolon volvulusunda esas predispozan faktor uzun ve mobil segment ve dar mezodur (16). Bugiin ic;in uzun segmenti rezeke etmek en stk ba§vurulan yontemdir. Ancak kolon kirli ise, ki c;ogu kez kirlidir, o zaman primer anastomoz yap1ld1gt takdirde anastomoz kac;ag1 ve mortalite <fr, 40, hatta elektif §artlarda bile anastomoz kac;ag1 % 20 civanndadir (14). Ideal kolon temizliginin ol- madlgt durumlan temsilen 15 kopekten 5'inde dii§iik doz laksa- tif ile sadece gaita yumu§at1larak sigmoid kolon rezeksiyonu

+

intra ve ekGtraperitoneal kolon anastomozlan ya{nldL Bundan maksat parietal periton ile korunmu§ kolon anastomozlarmda; or- negin sigmoid kolon volvulusunda primer rezeksiyon anmda liimen kirli iken anastomoz yap1ld1gmda, kac;ak ve buna bagll peritonit in- sidensini izlemek ic,li. Gerc;ekten II. grupta yer alan bu 5 kopekten sadece birinde anastomoz kac;ag1 oldugu ve kontaminasyonun iki ucu kapah tiinel ic;inde sm1rlandig1 tespit edildi. Aynca erken devrede ameliyatm 5. giiniinde oldiigii ic;in c;all§ma dl§l b1rak1lan bir kopekte yap1lan postmortem c;all§mada a. sigmoidale korunamadl- gl ic;in r~troperitoneal anastomozun distal ucu nekroze oldugu hal- de periton flebinin anaGtomoz hattm1 stkiCa sararak stabilize etmi§

olmas1 ilginc; idi. Eu dururri bize peritonealeize edilen anastomoz- lardan kac;aklarm muhtemelen daha az olacagm1 ve daha onemlisi kac;ak olsa bile karm ic;ine serbest yaylhmm olmayacagml telkin etmektedir.

Bu c;ah§mada sigmamn retorsiyonunu engelleniek dii§iincesi hipotetiktir. Ancak insanda klasik pilikasyonlar ile fikse edileme- yen kolon retroperitoneal peksi yard1m1 ile % 100 vakada saghkh bir bic;imde fikse edilmi§tir.

(10)

ERC1YES DN1VERS1TES1 TIP FAKDLTESt DERGiSi

intra ve retroperitoneal anastomoz yap1lan iki gruptan hirer kopekte hidroksiprolin seviyesinin dii§me gostermesi peritons1,1z yiizeyden geli§en anastomoz ka~agma bagh enfeksiyondur. Bilin- digi iizere enfeksiyon hidroksiprolin aktivitesini ve dolay11S1 ile yara iyile§mesini olumsuz yonde etkileyen onemli bir faktordiir (14).

Her iki grupta anastomoz yaralarmm hidroksiprolin seviyeleri ay- m giinlerde artl§ gostermekle beraber iyile§me h1z1 baklmmdan aralar1nda anlamll bir fark yoktur (u = 15 p

>

^0.05)^.Nitekim her iki grupta anastomoz k~ag1 oram aynidir.

Kopekte 8- 10 cm'lik bir sigmoid kolon segmentinin, iniSanda ise muhtemelen daha uzunca ve ozellikle retorsiyona sebep olan en mobil sigma segmentinin rezeke edilmeden veya uygun vakalarda ise rezeke edildikten sonra, duodenum gibi, retroperitoneal bir or- gan haline getirilmesi ile §U avantajlar saglanabilir :

1. Retorsiyonlan onlemede emniyetli ve siirekli bir kii.r saglanabilir.

2. Yakla§lk 10 cm'lik bir sigmoid kolon segmenti retroperi- tonealize edilmekle uzun kolon relatif olarak kisalt1labilir.

3. Volvulusa prediBpozisyon te§kil eden mobil segment sag- llkh ve siirekli olarak mobil duruma getirilebilir

..

.

4. Rezeksiyon

+

primer anastomoz veya rezeksiyon

+

kolos- tomiye oranla ameliyat siiresi ve travmas1 ve bunlarla ilgili konta- minasyon, anastomoz k~ag1 gibi komplikasyonlar azaltllabilir.

5. Peritoneal tiinel esnek oldugu i~in barsakta daralma veya obstriiktif biikiilmelere yol ~ma ihtimali azd1r.

6. Ameliyat tek a§amalldlr ve ikinci bir giri§im gerektirme- mektedir.

7. Boyle bir ameliyat1 hastalar ozellikle tercih edecekler, ~iin

kii kolostomi veya ikinci bir ameliyat korkusu ortadan kalkacak- trr.

(11)

ERCIYES 0NtVERSiTESl TIP FAK0LTES1 DERG!St

8. Yi.iklsek risk t~unayan, fakat mutlaka rezeksiyon gerekti- ren hastalarda primer rezeksiyon

+

retroperitoneal anastomoz daha iyi bir alternatif olabilir. ~imdilik i.ist, on ve alt yi.izlerini peritonealize edilmi§ sigmoid kolonu ve anastomoz hattlm dort bir taraftan ~epe~evre peritonealize etmek mi.imki.indi.ir. Bu tiu- rumda k~ak §ansi daha da azalabilir.

KAYNAKLAR

t1) Arnold, G.J., Nance, F.C.: Volvulus of the sigmoid colon. Ann. Surg.

177: 527, 1973.

(2) Botsford, T.W., Healey, S.J., Veith, F.: Volvulus of the colon. Am. J.

Surg. 114: 900, 1967. '

(3) Bruusgaard, C.: Volvulus of the sigmoid colon and its treatment. Sur- gery 22 : 466, 1947.

(4) Drapanas, T., Stewart, J.D.: Acute sigmoid volvulus: Concept in surgical treatment. Am. J. Surg. 101 : 70, 1961.

(5) Duman, A., Tireli, M., !pek9i, F., I~lk. B. : 210 Sigmoid kolon volvulusu vakas1 iizerinde klinik ara~t1rma. Tiirk Gastroenteroloji Dergisi 2 : 75, 1981.

(6) Gama, A.H., Haddad, J., Simonsen, 0.: Volvulus of the sigmoid colon in Brazil. Dis. Col. and Rec. 19: 314, 1976.

(7) Gulati, S.M., Gover, N.K., Tagore, N.K.: Volvult!S of sigmoid colon in Delhi, INDIA. Dis Col. and Rec. 17: 219, 1974.

(8) Giirsu, H., Astarcwglu, K., Harmancwglu, b., Astarcwglu, 1. : Sigmoid volvulus. Tiirk Gastroenteroloji Dergisi 2 : 89, 1981.

(9) Harbrecht, P.J. Ery, D.E.: Recurrence of volvulus after sigmoidectomy.

Dis. Col. and Rec. 22 : 420, 1979.

(10) Hines, J.R., Geurkink, R.E., Bass, R.T.: Recurrence and mortality rates in sigmoid volvulus. Surg. Gynecol. Obstet. 124: 567, 1967.

(11) Hinsnaw, D.B., Carter, R.: Surgical management of acute volvulus of the sigmoid colon : A study of 55 cases. Ann. Surg. 146 : 52, 1957.

(12) Kerry, R.L., Ransom, H.K.: Volvulus of the colon: Etiology, diagnosis, and treatment. Arch. Surg. 99 : 215, 1969.

(13) McDonald, C.C., Boggs, H.W. Jr.: Volvulus of the sigmoid colon. South Med. J. : 68 : 55, 1975.

(14) Peacock, E.E., Winkle, W.V.: Wound Repair, 2 nd ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia -London - Toronto 1976, pp. 609-678.

(15) Savan, B., Karako9, Y., Dene91i, A.G.: 450 sigmoid kolon volvulusunda uyguladxgimxz tedavx yontemleri. Atatiirk Universitesi 1. T1p Kongre- si'nde teblig, 1976.

(16) Shackelford, R.T., Zuidema, G.D.: Surgsry of the Alimentary Tract, 2nd ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia - London - Toronto - Sydney 1982, pp. 91-99.

(17) Sharpton, B., Cheek, R.C.: Volvulus of the sigmoid colon. Amer. Surg.

42 : 436, 1976.

(12)

ERC1YES UNiVERS1TESt TIP FAKULTESi DERG1St

(18) Siroospour, D. Berardi, R.S.: Volvulus of the sigmoid colon: A ten year study. Dis. Col. and Rec. 1"9: 535, 1976.

(19) String, T.S., Decosse, J.J.: Sigmoid volvulus. A.m. J. Surg. 121 : 293, 1971.

(20) Wertkin, M'G., Aufses, J.R.: Management of volvulus of the colon. Dis.

Col. and Rec. 21 : 40, 1978. ,

·21) Wilson, H., Dunuvant, W.D.: Volvulus of the sigmoid colon. Surg. Clin.

North Am. 45 : 1245, 1965.

t22) Wuepper, K.D., Otteman, M.G. Stahlgren, L.H.: An appraisal of the ope·

rative and nonoperative treatment of sigmoid volvulus. Surg. Gynecol.

Obstet. 122 : 84, 1966.