SUMMARY
Perforated sigmoid colon carcinoma presenting as a thigh abscess
Complicated colorectal carcinoma has several symptoms, the occasional one is the perforation to the adjacent structures.
An unusual case of 63 years old male is described in which a thigh abscess was the initial symptom of sigmoid colon can- cer.
Due to the patient's poor general condition, local drainage of the abscess with extensive debridement and broad spectrum antibiotherapy was performed on the admission day. But the septic complications which leading to the multiple organ fa- ilure result in death of the patient in the eighth day of the sur- gery. We present a review of the literature on this subject.
Key words: Colorectal cancer, thigh abscess Anahtar kelimeler:Kolorektal kanser, bacak absesi
Geliflmifl ülkelerde kolorektal kanserler hem s›kl›k hem de mortalite aç›s›ndan ikinci s›rada yer al›r ve hastalar›n yaklafl›k üçte birinde hastal›¤a ba¤l› major komplikas- yon geliflir (1-3). Kolorektal kanserler tan›mlamas› ve yorumlamas› çok zor olabilen hatta kafa kar›flt›r›c›
semptomlar, fizik bulgularla karfl›m›za ç›kabilirler.
Atefl, a¤r› ve duyarl›l›kla ortaya ç›kan, kolorektal kanse- re ba¤l› abse formasyonlar› nadir baflvuru flekillerinden- dir. ‹leri evre kolorektal kanserlerde komflu yap›lara in- vazyon ve perforasyon çok s›k görülür, ancak retroperi- toneal alana perfore olmak suretiyle abse oluflturma ve bunun kalça eklemi ve uyluk boyunca uzan›m› pek na- dirdir (4,5). Bu yaz›m›zda nadir görülen böyle bir olgu- muz irdelenmifltir.
OLGU
63 yafl›nda bir erkek hasta, son 10 gündür artarak geliflen ge-
nel durum bozuklu¤u, halsizlik, sol uylukta a¤r›, fliflme ve k›- zar›kl›k flikayetleri ile acil cerrahi klini¤imize baflvurdu. Yap›- lan muayenesinde sol uyluk medial tarafta, muayenesi çok a¤- r›l›, lokal ›s› art›fl› gösteren, ciltte ödem ve kal›nlaflma yapm›fl, cilt alt›nda yer yer krepitasyon al›nan yayg›n sellülit tespit edildi. Hastan›n atefli 39.0°C, lökosit say›s› 28,400 /mm3, CRP 27,6 mg/dL olarak görüldü. Hastan›n genel durumunun bozuklu¤u nedeniyle ileri tetkikler yap›lmaks›z›n nekrotizan fasciitis ön tan›s›yla yat›r›larak abse drenaj› ve debridman ya- p›ld›, kültür al›nd›, yüksek doz genifl spektrumlu ampirik anti- biyoterapiye ve s›v› replasman tedavisine baflland›. Acil yap›- lan oral ve rektal kontrasts›z bat›n bilgisayarl› tomografisinde sigmoid kolon düzeyinde konglomerasyon oluflturmufl kitlesel bir alan görüldü ancak tümör, abse, infeksiyon ay›r›m› yap›la- mad›. ‹kinci gün laparotomi yap›lan hastada sigmoid kolon düzeyinde çevre yap›lara fikse, tümör infeksiyon ay›r›m› yap›- lamayan konglomere kitle tespit edildi. Hastan›n genel duru- mu da göze al›narak transvers kolondan loop kolostomi ile fe- kal diversiyon sa¤land›. Kültür sonucunda kolonik kökenli E.
coli ve enterococ spp. gibi organizmalar›n üredi¤i görüldü.
Rektosigmoidoskopi yap›lan hastada 45 cm'de lümeni kapatan kanamal› geçifle izin vermeyen bir kitle görüldü ve buradan multipl biyopsiler al›nd›. Bafllang›çta al›nan biyopsilerde tü- mör ile uyumlu bulgular olamamas›na ra¤men tekrarlanan rektosigmoidoskopik biyopsi sonucunda orta derece differan- siye adenokarsinom tespit edildi. Abdominal, pelvik ve sol uyluk MRG'de kemik pelvis girimi düzeyinde mesane superi- or orta hatt›n›n solunda en genifl boyutu 13x7x5 cm olan tü- möral kitle tespit edildi, ayr›ca sol uylukta femur diafizinden geçen ve iliotibial trakta uzan›m gösteren bat›n ile ba¤lant›l›
fistül trakt› görüldü. Genel durumu düzelmeyen hastada dre- najdan 8 gün sonra septisemi ve multiorgan yetersizli¤i geliflti ve hasta kaybedildi.
TARTIfiMA
Kolorektal kanserlerin % 4'ünden az›nda serbest intesti- nal perforasyon görülmektedir ve bunlar›n % 30-40'›
sa¤ kolondad›r (2). Perforasyon kolorektal kanserlerin en ölümcül major komplikasyonlar›ndan biridir, morta- liteyi 4 kat art›r›r ve 5 y›ll›k sa¤kal›m› 4 kat azalt›r (2). Kolorektal karsinomlar›n perforasyona ba¤l› komplikas-
Bacakta abse ile karakterize perfore sigmoid kolon karsinomu
Süleyman BOZKURT (*), ‹brahim KARAKAN (**), Ali GÜNER (**), Mehmet Altan KAYA (*), Faik ÇEL‹K (***)
S.B. Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 4. Cerrahi Klini¤i, Uz. Dr.*; Asist. Dr.**; Doç. Dr. Klinik fiefi***
OLGU SUNUMU Cerrahi
Göztepe T›p Dergisi 21(2):74-76, 2007 ISSN 1300-526X
74
yonlar› flu flekilde s›n›fland›r›labilir: (1) Akut perforas- yon; burada periton bofllu¤u fekal materyal ile kirlenir ve tümör hücreleri peritona serbestçe yay›l›r. (2) Suba- kut perforasyon; fekal materyal tümöral alandaki perfo- rasyondan s›zar ve sonuçta abse formasyonuna yol açar.
(3) Subakut perforasyon; komflu bir yap›ya perforasyon söz konusudur, fistül veya sinüs trakt› oluflur (3,6). Kolonik karsinomlara ba¤l› abse oluflumu literatürde % 0.3 ile 0.4 aras›nda bildirilmifltir ve bunlar›n ço¤u sol kolondan kaynaklan›r (3,4,7). Ancak, bu abse formasyon- lar›n›n ço¤u intraperitoneal tümör perforasyonlar›na ba¤l›d›r. Kolon tümörüne ba¤l› uzak noktalardaki abse formasyonlar›, örne¤in uylukta, inguinal bölgede, glute- al bölgede çok nadir görülür (8). Bu nadir durumlarda semptom ve bulgular net olmad›¤›ndan tan›da gecikme- ler yaflan›r, sonuçta uzam›fl sepsis ile seyredebilir bu da morbidite ve mortalitede art›fla sebep olur (7,9). Kolonik kaynakl› uyluk infeksiyonlar› s›kl›kla sol tarafta görülür ve en s›k nedeni divertikülite ba¤l› perforasyonlard›r, ikinci s›rada kolon ve rektum tümörleri gelir (2).
Bu tür komplike olmufl kolorektal tümörler genellikle yavafl büyüyen ve çevre yap›lara infiltre olup perfore ol- madan büyük hacimlere ulaflan tümörlerdir (6). Litera- türde müsinöz tip adenokanserlerin daha yavafl büyüme e¤iliminde olmalar›ndan dolay› komflu yap›lara direkt invazyon ve abse oluflturmalar›n›n daha s›k olaca¤›na dair bir görüfl vard›r (10,11). Ayr›ca, radyoterapi görmüfl olmak, immün bask›lay›c› bir hastal›¤› olmak veya im- mün bask›lay›c› tedavi alt›nda olmak (diabetes mellitus, alkolizm, glukokortikoid tedavisi,..) gibi ek patolojiler de bu tür uzak abse formasyonlar›n› kolaylaflt›c› faktör- lerdir (7,8,12). Olgumuz orta derece differansiye adeno- karsinomdu ve immün depresyon hikayesi de yoktu.
‹ntraabdominal kökenli uyluk abselerinin uylu¤a yay›l›- m›nda iki yol izledikleri bildirilmifltir (3,10). Bunlardan biri infeksiyonun direkt yumuflak doku komfluluk yo- luyla yay›l›m›d›r. Di¤eri ise infeksiyonun do¤al anato- mik yollar› kullanarak yay›lmas›d›r ki bu yollar flöyle s›ralanabilir: (a) Psoas kas› boyunca inguinal ligament ve iliofemoral damarlar›n derin planlar›ndan, (b) femo- ral kanal yoluyla, (c) obturator foramen yoluyla ve (d) sakrosiyatik çentik yoluyla gluteal alana oradan da pos- terior baca¤a. Olgumuzda bu yay›l›m›n femoral kanal yolu ile oldu¤unu tespit ettik.
Tan› için biyopsiler yapmak bazen tümör hücrelerinin
gösterilememesi ile sonuçlanabilir, Hardcastle ve ark.'n›n bildirdi¤i bir olgu da olgumuzdaki gibi negatif biyopsi- lerle sonuçlanm›flt›r (3). Düz grafiler abse alan›nda gaz görüntüsü ile tan›sal olabilir. Görüntülemede bilgisayarl›
tomografinin ve MRG’nin de¤eri bilinmektedir (6,7,9,13). Tümör ile uza¤›ndaki (uyluk, psoas, retroperitoneum) ab- se aras›ndaki fistül traktusu kontrastl› yöntemlerle her za- man gösterilemeyebilir (6). Abse alan›ndan al›nan kültür- lerde koliform ve bakteroides türü organizmalar›n üreme- si tan›da en destekleyici bulgudur (7,12).
Bu tür habasete ba¤l› abse formasyonlar›n›n tedavisinde drenaj yapman›n kanser hücrelerinin bölgesel yay›l›m›- na sebep oldu¤u düflünülmektedir (4,8,10,11). Bu nedenle, kanserin blok halinde rezeksiyonu yan›nda fistül trakt›- n›n ve abse duvar›n›n da total ç›kar›lmas›n›n en do¤ru cerrahi oldu¤u bildirilmektedir. Ancak, literatürde de görülece¤i gibi, bu tür bir genifl cerrahi genellikle hasta- n›n baflvuru koflullar› göz önüne al›nd›¤›nda uygulana- mamaktad›r. S›kl›kla iki ve daha çoklu cerrahi müdaha- leler gerekmektedir. Olgumuzda da bu böyle olmufltur.
Ayr›ca, komplike olmufl kolon tümörlerinde tüm tutul- mufl dokular›n genifl blok halinde rezeksiyonunun özel- likle lenf bezi metastaz› da yoksa prognoz aç›s›ndan çok iyi olaca¤› bildirilmektedir. Çünkü, tümörün yay›l›m derinli¤inden çok lenf bezi metastaz›n›n prognozu belir- ledi¤i bilinmektedir (6,11). Temizlik yap›lmam›fl kolon- da bir de perforasyon söz konusu ise, en iyi operatif se- çim, yap›labiliyorsa blok halinde rezeksiyon ve ostomi- dir. Ostomi seçiminde tam sapt›r›c› bir teknikle daha iyi sonuçlar al›nabilmektedir (8,11). ‹nsizyonun ikincil ka- pamaya b›rak›lmas› tercih edilebilir. Genifl spektrumlu antibiyoterapi özellikle kolon floras›n› kapsayan özgül antibiyotik seçimi uygun olacakt›r (2,8).
Kolon tümörlerinin komplikasyonlar›n›n mortal seyri bilinmektedir. Uyluk absesi ile kendini göstermifl ileri evre kolon kanserlerinde Freeman ve ark.'n›n yapt›¤› ça- l›flmada 15 hastadan 9'unda bir hafta içinde mortalite tespit edilmifltir (8). Hastam›zda da bafllang›çta genel durumunda minimal düzelme izlememize ra¤men belir- leyici cerrahi yapamadan çoklu organ yetersizli¤i ve sepsis sonucu mortaliteyle karfl›laflt›k.
Sonuç olarak uylukta abse, yayg›n sellülit veya nekroti- zan infeksiyon ile baflvuran hastalarda klinisyen bunun bir gastrointestinal perforasyon sonucu geliflebilece¤ini mutlaka akl›na getirmelidir.
S. Bozkurt ve ark., Bacakta abse ile karakterize perfore sigmoid kolon karisnomu
75
KAYNAKLAR
1. Colorectal cancer; in World Cancer Report. 2003, Stewart BW and Kleihues P eds, IAPC Press, Lyon pp. 198-202, 2003.
2. Mann GN, Scoggins CR, Adkins B: Perforated cecal adenocarci- noma presenting as a thigh abscess. South Med J 90:949-51, 1997.
3. Peterson CM, Allison JG, Lu CC: Psoas abscess resulting from perforating carcinoma of the sigmoid colon. Report of a case. Dis Co- lon Rectum 26:390-2, 1983.
4. Grunewald B, Bissett I: Abscess of the abdominal wall - an unu- sual presenting sign of colonic carcinoma. N Z Med J 112:262, 1999.
5. Lam TP, Maffulli N, Chen EH, Cheng JC: Carcinomatous perfo- ration of the sigmoid colon presenting as a thigh mass. Bull Hosp Jt Dis 55(2):83-5, 1996.
6. Andaz S, Heald RJ: Abdominal wall abscess - an unusual primary presentation of a transverse colonic carcinoma. Postgrad Med J 69:826-8, 1993.
7. Kobayashi H, Sakurai Y, Shoji M, Nakamura Y, Suganuma M, Imazu H, Hasegawa S, Matsubara T, Ochiai M, Funabiki T: Psoas
abscess and cellulitis of the right gluteal region resulting from carci- noma of the cecum. J Gastroenterol 36:623-8, 2001.
8. Shimizu J, Kinoshita T, Tatsuzawa Y, Takehara A, Kawaura Y, Takahashi S: Gluteal abscess caused by perforating rectal cancer:
case report and review of the literature. Tumori 87:330-1, 2001.
9. Llauger J, Perez C, Andreu J, Palmer J: Psoas abscess demons- trated by CT as the first evidence of carcinoma of the colon. Compu- terized Radiol 11(5/6):259-61, 1987.
10. Tsukuda K, Ikeda E, Miyake T, Ishihama Y, Watatani H, No- gami T, Masuda H, Takagi S, Hirai R, Moriyama S, Tsuji H, Fu- rutani S, Kunitomo T, Nawa S: Abdominal wall and thigh abscess resulting from the penetration of ascending colon cancer. Acta Med.
Okayama 59(6):281-3, 2005.
11. Matsumoto G, Asano H, Kato E, Matsuno S: Transverse colo- nic cancer presenting as an anterior abdominal wall abscess. Report of a case. Surg Today 31:166-9, 2001.
12. Dewire DM, Bergstein JM: Carcinoma of the sigmoid colon: an unusual cause of Fournier's gangrene. J Urol 147:711-2, 1992.
13. Stern JJ, Stoopack PM: Magnetic resonance imaging in the di- agnosis of a psoas abscess. J Comput Tomogr 12(1):79-80, 1988.
Göztepe T›p Dergisi 21(2):74-76, 2007
76
