Yayın no: NEE-HÜ.06.02 ISBN 975-491-236-X
Bu yayında yer alan bilgilerden Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü sorumludur ve hiç bir şekilde Avrupa Birliği’nin görüşünü yansıtmamaktadır.
Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, 06100 Ankara, Türkiye Tel: (312) 310 79 06; Faks: (312) 311 81 41;
e-posta: hips@hacettepe.edu.tr; internet: www.hips.hacettepe.edu.tr Elma Teknik Basım Matbaacılık tarafından basılmıştır
Çatal sok. 11/A Maltepe 06570, Ankara, Tel: (312) 229 92 65 Faks: (312) 231 67 06 e-posta: elmateknikbasim@mynet.com
Türkiye Üreme Sağlığı Programı
Ü Ü R R EM E ME E S S A A ĞL Ğ L IĞ I ĞI I P PR R OG O GR RA A MI M I
T T ü ü r r k k i i y y e e
U U l l us u s a a l l A A nn n ne e Ö Ö lü l üm m le l e r r i i Ç Ç a a lı l ı ş ş m m a a s s ı ı 2 2 0 0 0 0 5 5
Yazarlar
Doç. Dr. İsmet Koç, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü Dr. Rudolf Schumacher, ICON Public Sector Gmbh
Dr. Oona Campbell, London School of Hygiene and Tropical Medicine Dr. A. Sinan Türkyılmaz, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü Doç. Dr. Banu Ergöçmen, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü Araştırma Görevlisi İlknur Yüksel, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü
Teknik destek sağlayan kuruluşlar
Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü
K K O O NS N SO OR RS Sİ İY YU UM M V VE E M M E E RK R KE EZ Z P P RO R OJ JE E E E K K İB İ Bİ İ
((**))Konsorsiyum Üyeleri
ICON-INSTITUT Public Sector GmbH (Almanya) Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü (Türkiye) BNB Danışmanlık (Türkiye)
Proje Direktörü
Prof. Dr. Sabahat Tezcan, HÜNEE Teknik Direktör
Doç. Dr. İsmet Koç, HÜNEE Uzun Dönemli Uzmanlar
Dr. Rudolf Schumacher, Ekip Lideri, ICON Doç. Dr. İsmet Koç, Saha Ekip Lideri, HÜNEE Dr. Oona Campbell, Temel Araştırmacı, ICON
Dr. A. Sinan Türkyılmaz, İstatistikçi/Örnekleme Uzmanı, HÜNEE Kısa Dönem Uzmanlar
Doç. Dr. Banu Ergöçmen, HÜNEE Doç. Dr. Attila Hancıoğlu, HÜNEE Doç. Dr. Turgay Ünalan, HÜNEE Yönlendirme Komitesi Üyeleri
Prof. Dr. Sabahat Tezcan, HÜNEE Müdürü
Doç. Dr. İsmet Koç, HÜNEE Teknik Demografi ABD Başkanı Dr. Rudolf Schumacher, Ekip Lideri, ICON
Dr. Mehmet Rıfat Köse, Sağlık Bakanlığı AÇS/AP Genel Müdürü Figen Tunçkanat, Avrupa Komisyonu Türkiye Delegasyonu Tuncer Kocaman, DPT Nüfus Sektörü
Dr. İbrahim Açıkalın, Sağlık Bakanlığı AÇS/AP Genel Md. Yrd.
Dr. Levent Eker, Sağlık Bakanlığı AÇS/AP Genel Müdürlüğü Ayşe Toprak, Türkiye İstatistik Kurumu Sağlık İstatistikleri Sor.
Hakan Sakallı, İçişleri Bakanlığı Nüfus ve Vatandaşlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Hafize Zülüflü, İçişleri Bakanlığı Mahalli İdareler Genel Müdürlüğü
Göksel Toker, İçişleri Bakanlığı Nüfus ve Vatandaşlık Hiz. GM Berrak Bora Başara, Sağlık Bakanlığı Hıfzısıhha Mektebi
Merkezi İnceleme Komitesi Üyeleri
Prof. Dr. Sabahat Tezcan, İnceleme Komitesi Başkanı
Prof. Dr. Tekin Durukan, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
Prof. Dr. Hilal Özcebe, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Uzmanı
Prof. Dr. Levent Akın, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Uzmanı
Prof. Dr. Onur Karabacak, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
Doç. Dr. Işıl Maral, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Uzmanı Doç. Dr. Aydan Biri, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
Doç. Dr. Sefa Kelekçi, Sağlık Bakanlığı Adana Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
Doç. Dr. Seçil Özkan, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Uzmanı
Dr. Utku Özcan, Sağlık Bakanlığı Zekai Tahir Burak Doğumevi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
Dr. Levent Eker, Sağlık Bakanlığı AÇS/AP Genel Müdürlüğü, Halk Sağlığı Uzmanı
Dr. Murat Ekin, Sağlık Bakanlığı Zekai Tahir Burak Doğumevi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
Dr. A. Okyar Erol, Sağlık Bakanlığı Etlik Doğumevi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
Ön İnceleme Komitesi Üyeleri
Dr. Rudolf Schumacher, Ön İnceleme Komitesi Başkanı Dr. Alev Yücel, Sağlık Bakanlığı Ankara İl Sağlık Müdürlüğü Dr. Meltem Şengelen, Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Hastanesi Dr. Nurten Çakmak, Sağlık Bakanlığı Çubuk Devlet Hastanesi Dr. Aylin Sepici, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
(*)UAÖÇ’deki görev dağılımının detaylı listesi Ek 3’te verilmektedir.
Önerilen Kaynak Gösterim Şekli: Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, ICON-INSTITUT Public Sector GmbH ve BNB Danışmanlık (2006) Ulusal Anne Ölümleri Çalışması, 2005. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü ve Avrupa Komisyonu Türkiye Delegasyonu, Ankara.
İçindekiler | i
İ İ Çİ Ç İ ND N DE EK Kİ İL LE ER R
Sayfa
İçindekiler...i
Tablolar Listesi...iv
Şekiller Listesi. ...vi
Kısaltmalar. ...vii
Önsöz. ...1
Özet... .5
Giriş. ...9
1.1 Türkiye’deki Anne Ölümleri. ...9
1.2 Türkiye Nüfusuna Genel Bakış ...10
1.3 Nüfus ve Aile Planlaması Politikaları ve Programları ...13
1.4 Türkiye’deki Sağlık Hizmetleri Sistemi...14
1.5 Projenin Hedefleri ...15
Yöntem...17
2.1 Araştırma Tasarımının Çerçevesi ...17
2.2 Yenilikçi Bir Veri Toplama Sistemi...18
2.2.1 Ulusal Anne Ölümleri Araştırması...18
2.2.2 Örneklem ...20
2.2.3 Pilot Çalışma ...22
2.2.4 Araçlar ...22
2.2.5 Saha Çalışması...23
2.2.5.1 Saha Ekibi...23
2.2.5.2 Saha Ekibinin Eğitimi...25
2.2.5.3 Denetleme Faaliyetleri...27
2.2.5.4 Veri Kalitesi Kontrolü ...29
2.2.5.5 Saha Sonuçları ...30
2.2.6 Kavramlar ve Tanımlar...35
2.2.7 Ölüm Nedeninin Tespit Edilmesi ...37
2.2.8 Veri Girişi, Kodlama ve Veritabanının Oluşturulması...38
2.2.9 Niteliksel Çalışma. ...38
2.3 Destekleyici Veri Kaynakları ...39
2.3.1 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması, 2003 ...39
2.3.2 Genel Nüfus Sayımı, 2000 ...40
2.4 Karşılaştırma Grubu ...40
2.5 Veri Analiz Yöntemleri ...41
2.5.1 Niceliksel Yöntemler...41
2.5.1.1 Ağırlıklandırma, Cevaplamama ve Kapsam Hatası için Düzeltme Faktörleri ...41
2.5.1.2 Projeksiyonlar...44
2.5.1.3 Diğer Düzeltmeler: İstanbul Mezarlık Defin Listesi ...47
2.5.1.4 Karşılaştırmalı Analizler ...47
2.5.1.5 Anne Ölümü Göstergelerinin Modele Dayalı Tahminleri...48
2.6 Zaman Çizelgesi: Proje Faaliyetlerinin Aşamaları...49
ii | İçindekiler
Sayfa
Niceliksel Araştırmanın Sonuçları...51
3.1 Anne Ölümleri ...51
3.1.1 Anne Ölümlerinin Seviyesi ...51
3.1.2 Gebeliğe Bağlı Ölümlerin Nedenleri...56
3.1.3 Anne Ölümünün Gerçekleştiği Dönem ve Bebeğin/Fetüsün/Embriyonun Durumu 61 3.1.4 Doğumun ve Ölümün Gerçekleştiği Yer...63
3.1.5 Doğum Şekli ve Komplikasyonların Yönetilmesi...64
3.1.6 Anne Ölümlerinin Biyo-Medikal Risk Faktörleri ...65
3.1.7 Anne Ölümlerine Neden Olan Önlenebilir Faktörler ...70
3.1.7.1 Sağlık Hizmeti Verenlerle ilgili Faktörler...70
3.1.7.2 Sağlık Hizmetindeki Malzeme/Donanım ile ilgili Faktörler ...71
3.1.7.3 Hanehalkı Faktörleri ve Toplumsal Faktörler ...71
3.1.8 Kadınların Doğurganlık, Bebek Ölümleri, Düşükler ve Ölü Doğumlar Konusundaki Deneyimleri...77
3.2 15-49 Yaş Grubu Kadınların Ölüm Nedenleri ...78
3.3. UAÖA Verisinin MERNIS ve Sağlık Bakanlığı Verisi ile Karşılaştırmalı Analizi ...82
3.3.1 Hayati Kayıt Sistemi...82
3.3.2 Definler ve Defin İzinleri ile ilgili Veriler ve İstatistikler...85
3.3.3 Hastane/Sağlık Kurumu Kayıtları ve İstatistikleri ...86
3.4 Anne Ölüm Göstergelerinin Modele Dayalı Tahminlerine Yönelik Sonuçları...88
Niteliksel Çalışmanın Sonuçları ...93
4.1, Birincil Kaynaklar: ‘Muhtarlar’ ...93
4.1.1 Muhtarların Görev Algıları...93
4.1.2 Muhtarlık Kurumu Hakkındaki Düşünceler...100
4.2 Belediyesi Olan Yerleşim Yerlerindeki Mezarlıkların Yönetimi...102
4.3 ‘Gece Gömüsü’ Uygulaması ...104
4.4 Mevcut Defin Sistemine Yönelik Görüşler ...105
4.5 Doktorlar Tarafından Verilen Ölüm Nedeni Raporları ve Hastane Kayıt Sistemine İlişkin Görüşler ...107
4.6 UAÖÇ Katılımcılarının UAÖÇ Sistemi Hakkındaki Görüşleri ...110
4.7 Niteliksel Çalışmanın Genel Olarak Değerlendirmesi ...111
Çıkarılan Dersler ve Öneriler...115
5.1 Anne Ölümleri: Düzey, Nedenler ve Katkıda Bulunan Faktörler ...115
5.2 Mevcut Veri Toplama Sistemlerinin ve UAÖÇ Sisteminin Sorunları ve Öneriler ...117
5.2.1 MERNİS ve Sağlık Bakanlığı Sistemleri ...117
5.2.2 Sağlık Bakanlığı Anne Ölümleri Bildirim Sistemi...120
5.2.3 UAÖÇ Sistemi...122
5.2.3.1 UAÖÇ İl Ekiplerinden Kaynaklanan Sorunlar...122
5.2.3.2 UAÖÇ Birincil Kaynaklarından Kaynaklanan Sorunlar ...123
5.2.3.3 Diğer Sorunlar ...125
5.3 Ölümün Raporlanmasına İlişkin Öneriler ...126
5.4 Anne Ölümlerinin Azaltılmasına Yönelik Tedbirlere İlişkin Öneriler...128
Kaynakça...131
İçindekiler | iii Sayfa
Ekler...139
Ek 1 – Görev Tanımları...141
Ek 2 –Türkiye’deki Anne Ölümü Verisi ...147
Ek 3 – Görev Dağılımı ...149
Ek 4 – Pilot Çalışma ...157
Ek 5 – Mezarlık Defin Listesi ...167
Ek 6 – Kadın Defin Bildirim Formu...171
Ek 7 – Sağlık Kurumu Kayıt İnceleme Formu...173
Ek 8 – Kadın Ölümleri Sorukağıdı...185
Ek 9a – Anne Ölümleri için Merkezi İnceleme Komitesi Değerlendirme Formu...231
Ek 9b – Kadın Ölümleri için Merkezi İnceleme Komitesi Değerlendirme Formu ...245
Ek 10 – Derinlemesine Görüşme Yönergeleri...249
Ek 11 – Birincil Kaynakların Eğitimleri ile ilgili Özet Rapor...257
Ek 12 – Niteliksel Görüşmelerin Tarihi ve Yeri ...261
Ek 13 – Bennett ve Horiuchi Ölümlülük Metodu ...263
Ek 14 – Kadın ve Doğum Sayılarının Projeksiyonunda Kullanılan Varsayımlar ...265
Ek 15 – Ölüm Belgesi...267
iv | Tablolar Listesi
T T AB A B L L O O LA L AR R L L İS İ ST TE ES Sİ İ
Sayfa Tablo 2.1 UAÖA için seçilen iller ve NUTS bölgeleri ...21
Tablo 2.2 Bölgelere göre yerleşim yeri ve nüfus büyüklüğü bazında kapsam yüzdeleri...31 Tablo 2.3 Defin sayıları ve bazı temel veri kalitesi göstergeleri...32 Tablo 2.4 Sağlık Kurumu Kayıt İnceleme Formu ve Kadın Ölümleri Sorukağıdı
Cevaplama Oranı ...34 Tablo 2.5 Bölgelere göre ölen kadınların ikamet yerinin, ölüm yerinin ve defin yerinin yüzde dağılımının TNSA-2003’de görüşülen kadınların yüzde dağılımı
ile karşılaştırması...35 Tablo 2.6 İl ve yerleşim yerine göre orantısız dağılım düzeltme ağırlıkları ve veri
göndermeme düzeltme faktörleri...42 Tablo 2.7 Veri toplama faaliyetleri süresince tespit edilen kadın ölümlerinin (15-49)
veri göndermeme ve eksik bildirim düzeltmesi yapıldıktan sonraki kadın ölümlerinin ve görüşmesi yapılmış ve ağırlıklı kadın ölümlerinin bölgelere
göre sayıları ...43 Tablo 2.8 Proje faaliyetlerinin aşamaları için zaman çizelgesi ...49 Tablo 3.1.1 NUTS-1 bölgelerine ve yerleşim yerine göre gebeliğe bağlı ölüm göstergeleri.52 Tablo 3.1.2 NUTS-1 bölgelerine ve yerleşim yerine göre anne ölümü göstergeleri...53 Tablo 3.2 Dünyadaki anne ölümlerine ilişkin Birleşmiş Milletler’in tahminleri ile
Türkiye için UAÖA’dan elde edilen anne ölümleri ...55 Tablo 3.3.1 Ölen kadınların yaşına göre gebeliğe bağlı ölüm göstergeleri...55 Tablo 3.3.2 Ölen kadınların yaşına göre anne ölümü göstergeleri...56 Tablo 3.4 NUTS-1 bölgelerine ve yerleşim yerine göre 15-49 yaş grubu kadın
ölümlerinin ana kategorilerinin yüzde dağılımı ...58 Tablo 3.5 Türkiye’de 15-49 yaş grubundaki gebeliğe bağlı ölümlerin, doğrudan,
dolaylı ve tesadüfi nedenlere göre dağılımı...60 Tablo 3.6 Yerleşim yerine göre gebeliğe bağlı ölümünün gerçekleştiği dönem ile
bebeğin/fetüsün/embriyonun durumu...62 Tablo 3.7 Gebeliğe bağlı ölümünün gerçekleştiği dönem ve bebeğin/fetüsün/
embriyonun durumu ...63 Tablo 3.8 Bakım alınan sağlık kuruluşuna göre doğum ve ölümün gerçekleştiği yer. ...63 Tablo 3.9 UAÖA’daki son ve önceki doğumların ve TNSA-2003’de son beş yılda
meydana gelen doğumların doğum şekline göre yüzde dağılımı ...64 Tablo 3.10 Sezaryen ile doğuma karar verme ve sezaryen ile doğumun nedenleri ...64 Tablo 3.11.1 Anne ölümlerinin biyo-medikal risk faktörlerinin bölgelere ve yerleşim
yerine göre yüzde dağılımı ...66 Tablo 3.11.2 Risk kategorilerinden bağımsız olarak gebeliğe bağlı ölümlerde gözlenen
biyo-medikal risk faktörlerinin dağılımı ...67 Tablo 3.12.1 Anne ölümlerinin biyo-medikal risk faktörlerinin yüzde dağılımı ...68 Tablo 3.12.2 Gebeliğe bağlı ölümlerin biyo-medikal risk faktörlerinin yüzde dağılımı...69
Tablolar Listesi | v Sayfa Tablo 3.13.1 Türkiye’deki gebeliğe bağlı ölümler için standart bakımın yetersizliğine
ilişkin faktörlerin yerleşim yerine göre yüzde dağılımı ...72 Tablo 3.13.2 Türkiye’deki anne ölümleri için standart bakımın yetersizliğine ilişkin
faktörlerin yüzde dağılımı ...73 Tablo 3.14 Temel özelliklere göre kadınların yüzde dağılımı, TNSA-2003 ve UAÖA ...74 Tablo 3.15 Gebeliğe bağlı nedenlerle ölen kadınların son gebelikleri öncesinde ve
TNSA-2003’deki kadınların araştırma sırasında kullandıkları gebeliği önleyici yöntemlere göre yüzde dağılımı ...75 Tablo 3.16 TNSA-2003’den önceki son beş yılda canlı doğumu olan evlenmiş
kadınların ve UAÖÇ’ndaki ölen annelerin son ve bir önceki gebelikleri sırasında doğum öncesi bakım sayısına ve ilk bakımın gebeliğin kaçıncı
ayında yapıldığına göre yüzde dağılımının karşılaştırılması...75 Tablo 3.17 TNSA-2003’den önceki son beş yılda canlı doğumu olan evlenmiş
kadınların ve UAÖÇ’ndaki ölen annelerin son gebelikleri sırasında aldıkları doğum öncesi bakımın içeriğinin yüzde dağılımının
karşılaştırması...76 Tablo 3.18 TNSA-2003’den önceki son beş yılda canlı doğumu olan evlenmiş
kadınların ve UAÖÇ’ndaki ölen annelerin son ve bir önceki gebelikleri sırasında doğum öncesi bakım aldıkları kişilerin yüzde dağılımının
karşılaştırması...76 Tablo 3.19 TNSA-2003’den önceki son beş yılda canlı doğumu olan evlenmiş
kadınların ve UAÖÇ’ndaki ölen annelerin son ve bir önceki gebelikleri sırasında doğuma yardım eden kişiye göre yüzde dağılımının
karşılaştırılması...77 Tablo 3.20 Yaş gruplarına göre, canlı doğum sayısı ve yaşayan çocuk sayısı
ortalamaları, TNSA-2003 ve UAÖA...77 Tablo 3.21 TNSA-1998, ve TNSA-2003’den önceki beş yıllık dönemler ve UAÖA’dan elde edilen bebek ve beş altı çocuk ölüm hızları...78 Tablo 3.22 Kadınların düşük ve ölü doğum sayılarına göre dağılımı, TNSA-2003 ve
UAÖA...78 Tablo 3.23 15-49 yaş grubundaki kadınların ölüm nedenlerinin yerleşim yerine göre
yüzde dağılımı ve nedene özel ölüm hızları ...79 Tablo 3.24 UAÖA’daki ölüm nedenleri ile WHO Küresel Hastalık Yükü 2002
verilerine göre EURO ve EMRO ülkelerindeki 15-59 yaş grubundaki
kadınların ölüm nedenlerinin yüzde dağılımı...80 Tablo 3.25 Proje illerinde MERNİS ve UAÖA ile toplanan ölümlerin yaş dağılımı
(Haziran 2005-Mayıs 2006) ...85 Tablo 3.26 UAÖA anne ölüm verisinin Sağlık Bakanlığı verisiyle karşılaştırması...87 Tablo 3.27 Regresyon modelleri ile gözlenen ve tahmin edilen AÖKO değerleri...90
vi | Şekil Listesi
Ş Ş EK E Kİ İL LL LE ER R L L İS İ ST TE ES Sİ İ
Sayfa
Şekil 1.1 NUTS-1 bölgelerinin ve illerinin haritası...11
Şekil 2.1 UAÖÇ’nın veri toplama faaliyetleri...19
Şekil 2.2 Ulusal Anne Ölümleri Çalışması için seçilen illerin haritası ...21
Şekil 2.3 UAÖA’da ve Niteliksel Çalışmada kullanılan veri toplama araçları...23
Şekil 2.4 UAÖA’da yürütülen temel eğitimler ve eğitim methodolojisinin kilit noktaları ve eğitim materyaleri...26
Şekil 2.5 Ölümlerin yaşa ve cinsiyete göre dağılımı...33
Şekil 3.1.1 NUTS-1 bölgelerine ve yerleşim yerine göre gebeliğe bağlı ölüm oranları ve güven aralıkları ...54
Şekil 3.1.2 NUTS-1 bölgelerine ve yerleşim yerine göre anne ölüm oranları ve güven aralıkları...54
Şekil 3.2 Ölen kadınların yaşına göre doğumların, gebeliğe bağlı ölümlerin yüzde dağılımı ve anne ölüm oranı ...56
Şekil 3.3 Gebeliğe bağlı ölümlerin nedenlere göre dağılımı...58
Şekil 3.4 Anne ölümlerinin nedenleri...59
Şekil 3.5 Anne ölümlerinin biyo-medikal risk faktörlerine göre dağılımı ...66
Şekil 3.6 Kadın ölümlerinin (15-49 yaşlar) ölüm nedenine göre dağılımı...79
Kısaltmalar | vii
K K I I S S A A L L T T M M A A L L A A R R
AÇSAP Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü AIDS Edinilmiş Yetersiz Bağışıklık Sistemi Sendromu
AK Avrupa Komisyonu
AÖ Anne Ölümü
AÖH Anne Ölüm Hızı
AÖKO Anne Ölümlerinin Kadın Ölümlerine Oranı
AÖO Anne Ölüm Oranı
APH Antepartum Hemoraji BM Birleşmiş Milletler BT Bilgisayarlı Tomografi
C/S Sezeryan ile Doğum
CDS Canlı Doğum Sayısı
CYBH Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar DÖB Doğum Öncesi Bakım
EE Eğitimcilerin Eğitimi EMRO Doğu Akdeniz Bölge Ofisi EURO Avrupa Bölge Ofisi
GBÖ Gebeliğe Bağlı Ölüm GBÖH Gebeliğe Bağlı Ölüm Hızı GBÖO Gebeliğe Bağlı Ölüm Oranı GDH Genel Doğurganlık Hızı
GNS Genel Nüfus Sayımı
GSMH Gayri Safi Milli Hasıla GSYH Gayri Safi Yurtiçi Hasıla
HIV Vücut Bağışıklık Sistemi Virüsü
HÜNEE Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü ICD Uluslararası Hastalık Sınıflandırması
IPH Intrapartum Hemoraji
IUFD Intrauterin Fetal Ölüm
İK İlçe Koordinatörü
İPA İl Proje Araştırmacısı
İPD İl Proje Doktoru
İPE İl Proje Ekibi
KDBF Kadın Defin Bildirim Formu
KOAH Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı KÖ Kadın Ölümleri
KÖS Kadın Ölümleri Sorukağıdı MDL Mezarlık Defin Listesi
MERNİS Merkezi Nüfus İdaresi Sistemi
MR Magnetik Resonans
NUTS İstatistiki Bölge Birimleri Sınıflandırması NVİGM Nüfus ve Vatandaşlık İşleri Genel Müdürlüğü
viii | Kısaltmalar
PPH Postpartum Hemoraji
PPP Satın Alma Gücü Paritesi
RAMOS Üreme Çağında Ölümlülük Çalışması
RİA Rahim İçi Araç
SB Sağlık Bakanlığı
SKKİF Sağlık Kurumu Kayıt İnceleme Formu SSK Sosyal Sigortalar Kurumu
TDH Toplam Doğurganlık Hızı
TNSA Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması TSİM Temel Sağlık İstatistikleri Modülü TÜİK Türkiye İstatistik Kurumu
UAÖA Ulusal Anne Ölümleri Araştırması UAÖÇ Ulusal Anne Ölümleri Çalışması
UNAIDS Birleşmiş Milletler HIV/AIDS Ortak Programı UNFPA Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu
UNICEF Birleşmiş Milletler Çocuk Fonu WHO Dünya Sağlık Örgütü
YÖDH Yaşa Özel Doğurganlık Hızı
Önsöz | 1
Ö Ö NS N SÖ Ö Z Z
Gebelik süresince, doğum sırasında ve sonrasında meydana gelen ölümlerin büyük bir bölümü önlenebilmektedir. Ancak, gelişmekte olan ülkelerde ne yazık ki halen pek çok kadın ve aileleri bu sorundan etkilenmeye devam etmektedir. Gebelik süresince, doğum sırasında ve sonrasında sağlık hizmetlerine erişilebilirlik, sağlık hizmetlerinden faydanlanma ve bu hizmetlerin kalitesi ile daha geniş çerçeveden bakıldığında kadının eğitimi, toplumsal cinsiyet eşitliği, beslenme ve yoksulluk anne ölümlülüğü ile ilişkilidir. Bu özelliği ile anne ölümlerinin seviyesi çok boyutlu bir kalkınma göstergesi olarak kullanılmaktadır. Ancak, bir çok ülkede ve ülkemizde anne ölümleri ile ilgili olarak yeterli bilgi bulunmamaktadır ve dolayısıyla bu konudaki göstergelerinin hesaplanması için farklı ve yenilikçi yaklaşımlara ihtiyaç vardır.
“Türkiye Üreme Sağlığı Program”ı kapsamında gerçekleştirilen Ulusal Anne Ölümleri Çalışması (UAÖÇ), Türkiye’deki bölgesel ve kent-kır arasındaki farklılıklara yoğunlaşarak ve mevcut duruma ilişkin doğru veriyi sağlayarak anne ölümleri ile ilgili mevcut bilgi eksikliğini kapatmak için önemli fırsat sunmaktadır. Ayrıca bu çalışma, konu ile çalışanların farkındalığının arttırılmasına da katkıda bulunacaktır. Çalışmanın veri toplama faaliyetleri, Sağlık Bakanlığı, İçişleri Bakanlığı, Türkiye İstatistik Kurumu ve belediyeler gibi ölümler üzerine ve de özellikle anne ölümleri üzerine bilgi toplamak ile görevli olan kurumlar arasında yeni ve yakın bir işbirliği yaratmıştır. Projenin sonuçları, mevcut kayıt ve bildirim sistemlerinin iyileştirilmesi için yapılan çalışmalarda yöneticilerin sorumluluk almalarını sağlayacak etkili bir kaynak olarak kullanılabilecektir.
UAÖÇ’nın temel bulgularının sunulduğu bu rapor, Türkiye’deki anne ölümlülüğünün seviyesi ve anne ölümlerinin nedenleri konusunda ayrıntılı bilgiler vermektedir. Daha da önemlisi, anne ölümlerine neden olan önlenebilir faktörler incelenmekte ve mevcut hizmet programlarının geliştirilmesi için risk faktörleri de belirlenmektedir. Bunlara ek olarak bu raporda, doğurganlık çağındaki kadınlarda görülen ölüm nedenlerine ve ve bunlarla ilişkili risk faktörlerine de yer verilmektedir. Bu çalışma, Türkiye’deki mevcut ölüm kayıt sistemlerini değerlendiren ve yeni bir ölüm kayıt sistemi için öneriler ve yöntemler geliştiren bir kapsamda gerçekleştirilmiştir.
UAÖÇ, Avrupa Birliği destekli Türkiye Üreme Sağlığı Programı çerçevesinde ICON- INSTITUT Public Sector GmbH (Almanya), Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü (Türkiye) ve BNB Danışmanlık (Türkiye) tarafından oluşturulan bir konsorsiyum tarafından yürütülmüştür. Konsorsiyum, proje faaliyetlerinin her aşamasında yakın bir işbirliği içerisinde çalışmış ve projeyi başarı ile tamamlamıştır. Merkez proje ekibinin görev tanımları Ek 1’de verilmektedir.
UAÖÇ’nın resmi başlangıç tarihi Avrupa Komisyonu Delegasyonu tarafından onaylamış olan 4 Ekim 2004’tür. Araştırma protokolünde son şekli verilen araştırma tasarımı, 25 Kasım 2004 tarihinde Sağlık Bakanlığı ve Avrupa Komisyonu Delegasyonu’na
2 | Önsöz
sunulmuştur. Araştırma tasarımının ve tüm araştırma materyallerinin ön denemesini takiben 4 Mart 2005 tarihinde ilerleme raporu hazırlanmıştır. Veri toplama süreci esas olarak Haziran 2005’te başlamıştır. İlki Eylül 2005 ve ikincisi de Şubat 2006 tarihlerinde olmak üzere iki kez altı aylık ilerleme raporu sunulmuştur. Çalışma sonuçlarının daha geniş bir zamanda yayınlanmasına olanak tanımak için proje ortaklarının talebi üzerine Avrupa Birliği Türkiye Delegasyonu proje süresinin ek bir mali kaynak talep edilmeksizin 3 ay uzatılmasını, 31 Aralık 2006 tarihine kadar, kabul etmiştir. Sağlık Bakanlığı ile Avrupa Birliği’nin nihai raporu onaylamasından sonar, Aralık 2006’da bir ulusal ve iki bölgesel toplantı düzenlenerek çalışmanın sonuçları açıklanmıştır.
Ankara’daki Avrupa Birliği Delegasyonu’na ve Sağlık Bakanlığı’na bu çalışmayı başlattıkları ve destekledikleri için şükranlarımızı sunuyoruz. Avrupa Birliği Türkiye Delegasyonu temsilcisi Figen Tunçkanat’a özel olarak teşekkür ediyoruz. Sağlık Bakanı Prof.
Dr. Recep Akdağ, Üreme Sağlığı Programı ve özellikle de anne sağlığı konusundaki güçlü ve yoğun desteği ile, projemizin başarılı olmasına önemli ölçüde katkıda bulunmuştur. Katkıları nedeniyle kendisine şükranlarımızı sunarız. Anne ve Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürü Dr. M. Rıfat Köse ve çalışma arkadaşlarına projedeki tüm katkıları için teşekkürü bir borç biliriz. Ayrıca, projenin yürütüldüğü illerdeki sağlık müdürlerinin ve sağlık personelinin yardımlarını da şükranla anıyoruz.
UAÖÇ’nin tüm aşamalarındaki güçlükleri paylaştığımız ve karşılaştığımız tüm sorunların çözümünde bizlere sürekli destek veren Hacettepe Üniversitesi Rektörü Prof. Dr.
Tunçalp Özgen ile üniversitemizin diğer tüm idarecilerine özel olarak teşekkür ediyoruz.
Mayıs 2005’ten Haziran 2006 tarihine kadar olan sürede il proje koordinatörü, il proje doktoru ve il proje araştırmacısından oluşan 29 il ekibi, ilçe koordinatörleri birincil kaynaklarla (belediye mezarlık görevlileri ve köy muhtarları) yakın bir işbirliği içinde birlikte çalışmışlardır. Projede yer alan bu kişiler ölümlere ve özellikle de kadın ölümlerine ilişkin bilgi toplamışlardır. Bu çalışmanın başarıyla yürütülmesi ve sonuçlanması illerde görev yapan bu proje ekiplerinin sayesinde mümkün olmuştur. Proje illerinde görev yapan proje ekiplerine teşekkürlerimizi sunuyoruz.
İçişleri Bakanlığı’nın merkez yöneticileri ile projenin illerde uygulanması için gerekli tüm desteği ve katkıyı veren valilere, kaymakamlara ve belediye başkanlarına teşekkür ederiz.
Ayrıca, UAÖÇ’nın veri toplama aşamasında birincil kaynak olarak görev yapan köy muhtarlarına ve mezarlık görevlilerine de şükranlarımızı sunuyoruz.
Kadın ölümlerinin ve gebeliğe bağlı ölümlerin değerlendirilmesinde ve bunların tıbbi ve diğer nedenlerinin tespit edilmesinde verdikleri zaman ve emekler için Ön İnceleme ve Merkezi İnceleme Komitesi üyelerine değerli katkılarından dolayı teşekkürü bir borç biliriz.
Bu çalışmanın doğru ve başarılı bir şekilde yürütülmesini sağlayan herkese yoğun çabalar ve gösterdikleri gayretler için şükranlarımızı sunuyoruz. Projedeki yardımları ve katkılarından dolayı Proje Ekip Lideri Dr. Rudolf Schumacher ve Temel Araştırmacı Dr. Oona Campbell’a da şükranlarımızı sunarız.
Önsöz | 3 Projenin Teknik Sorumlusu ve Saha Ekip Lideri Doç. Dr. İsmet Koç’a, İstatistik ve Örnekleme Sorumlusu Dr. A. Sinan Türkyılmaz’a, Niteliksel Çalışma Sorumluları Doç. Dr.
Banu A. Ergöçmen ve Ar. Gör. İlknur Yüksel’e, Veri Girişi Koordinatörleri Doç. Dr. Turgay Ünalan, Ar. Gör. M. Ali Eryurt ve Ar. Gör. Yadigar Çoşkun’a teşekkür ediyoruz.
Katkılarından dolayı bütün araştırma görevlilerine, proje asistanlarına, proje koordinatörlerine ve veri girişi ekibine proje boyunca gösterdikleri çabalardan dolayı minettarız (Ek 3). Ayrıca, ICON ve BNB çalışanlarına da değerli katkıları için teşekkür ediyoruz.
Son olarak, en zor zamanlarında UAÖÇ’na katılmayı kabul ederek soruları yanıtlayan cevaplayıcılar olmadan bu araştırma gerçekleşemezdi, bu nedenle hepsine minettarız. Bu çalışmanın Türkiye’de anne ölümlerini azaltmaya yönelik çalışmaların başarılı olmasına ve mevcut kayıt ve bildirim sistemlerinin geliştirilmesine katkıda bulunmasına yardımcı olacağını umuyoruz.
Prof. Dr. Sabahat Tezcan Stephan Krische
Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü ICON-Institute Almanya
Müdür Projeler Direktörü
Birol Baysal
BNB Danışmanlık Türkiye Genel Müdür
4 | Önsöz
Özet | 5
Ö Ö ZE Z ET T
Türkiye Ulusal Anne Ölümleri Çalışması (UAÖÇ), Ekim 2004-Aralık 2006 dönemi içerisinde uygulanan T.C. Sağlık Bakanlığı’nın bir projesidir. UAÖÇ, ICON-INSTITUT Public Sector GmbH (Almanya), Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü (Türkiye) ve BNB Danışmanlık (Türkiye) firmasından oluşan bir konsorsiyum tarafından yürütülmüştür.
Bu çalışma beş bileşkeden oluşmaktadır:
• Köy muhtarları ve mezarlık görevlileri aracılığıyla yaşa ve cinsiyete göre bütün definlerin kaydedilmesini, 12-50 yaş kadın ölümlerinin araştırılması için ekipler kurularak hastane kayıtlarının mevcut olduğu durumlarda bunların incelenmesini, mümkün olmadığı durumlarda ise sözel otopsinin yapılmasını içeren yeni bir saha çalışmasıyla Üreme Çağında Ölümlülük Çalışmasının (RAMOS) stratejisi kullanılarak doğurganlık çağındaki kadın ölümleri içinden anne ölümlerini belirlemek için Ulusal Anne Ölümleri Araştırması’nın (UAÖA) yürütülmesini sağlamak,
• Bildirim ve kayıtlardaki eksikliğin nedenini anlamaya yönelik derinlemesine görüşmeler ve odak grup tartışmaları aracılığıyla Niteliksel Çalışma yapmak,
• Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması, 2003 ile Genel Nüfus Sayımı, 2000’in ileri analizlerini yaparak karşılaştırma grubu oluşturmak ve göstergelerin payda kısmı ile modeller için gerekli veriyi sağlamak,
• Anne Ölüm Göstergelerinin Modele Dayalı Tahminlerinden yola çıkarak il bazında anne ölümlülüğü seviyesini tesbit etmek için çalışmalar yapmak,
• Mevcut Kayıt ve Bildirim Sistemleri ile Karşılaştırmalı Analizler yaparak bu sistemlerin göreceli olarak işleyişini değerlendirmek.
Araştırma tasarımının ve materyallerinin ön denemesi 2005 yılı Ocak ayında Antalya’da yapılmıştır. Ana saha çalışması ise Haziran 2005-Mayıs 2006 döneminde 29 ilde gerçekleştirilmiştir.
Bu çalışmada belirlenmesi gereken temel göstergeler 100,000 canlı doğumda gebeliğe bağlı (pregnancy related) ölüm oranı (GBÖO) ve anne ölüm oranı (AÖO) olmuştur. GBÖO göstergesi, doğrudan ve dolaylı anne ölümü nedenleri ile birlikte tesadüfi nedenleri de içermektedir. Haziran 2005-Mayıs 2006 dönemi için GBÖO 100,000 canlı doğumda 38.3 (±
2.8) olarak bulunmuştur. Kentsel yerleşim yerlerinde 100,000 canlı doğumda 28.2 olan GBÖO, kırsal yerleşim yerlerinde 100,000 canlı doğumda 53.7 olarak tespit edilmiştir. Aynı dönemde AÖO ise, Türkiye geneli için 100,000 canlı doğumda 28.5 (± 2.5) olarak bulunmuştur. Kentsel yerleşim yerlerinde 100,000 canlı doğumda 20.7 olan AÖO, kırsal yerleşim yerlerinde 100,000 canlı doğumda 40.3’tür. UAÖÇ sonuçlarına göre, gebeliğe bağlı ölümlerin yüzde 58.4’ü doğrudan anne ölüm nedenleri ile, yüzde 15.8’i dolaylı anne ölüm nedenleri ile ve yüzde 23.2’si ise tesadüfi nedenler ile gerçekleşmiştir. Geriye kalan yüzde 2.4’lük gebeliğe bağlı ölüm için ise ölüm nedeni belirlenememiştir.
6 | Özet
Ölümün tıbbi nedenlerinin başında hemoraji (gebeliğe bağlı ölümlerin yüzde 17’si için) ve hipertansif bozukluklar (pre-eklampsi veya eklampsi) (gebeliğe bağlı ölümlerin yüzde 14’ü için) gelmektedir. Kadınların yüzde 12’si ise, ante-partum, intra-partum ya da post-partum dönemlerinde gelişen emboli, uterus rüptürü gibi nedenlerden ya da cerrahi işlemlerle doğrudan ilgili nedenlerden ölmüşlerdir. Dolaylı anne ölümü nedenleri arasında en yoğun olarak dolaşım sistemi hastalıkları görülmektedir (Gebeliğe bağlı ölümlerin yüzde 8’i için). Daha sonra da neoplazm (yüzde 2), diğer ölüm nedenleri (yüzde 2) ve intihar (yüzde 1) gelmektedir. Tesadüfi nedenler içinde ise en yaygın olarak görülen ölüm nedeni trafik kazasıdır (yüzde 11).
Gebeliğe bağlı ölümlerin üçte birinden fazlası (yüzde 37) ante-partum dönemde gerçekleşmektedir. Bu dönemde gerçekleşen gebeliğe bağlı ölümlerin büyük bir bölümü tesadüfi nedenlerden kaynaklanmaktadır. Gebeliğe bağlı ölümlerin yüzde 9’u doğum sırasında gerçekleşirken, büyük bir çoğunluğu (yüzde 54) post-partum döneminde gerçekleşmektedir.
Bu gebeliklerin yarısı canlı doğumla sonuçlanmış olup bebeklerin bir kısmı (yüzde 5) doğumdan sonra ölmüştür. Ölü doğumların oranı yüzde 13 civarındadır. Gebeliklerin yüzde 32’si intra-uterin fetal ölümle ya da annenin ölümü nedeniyle kürtajla sonuçlanmıştır.
Anne ölümlerinin yüzde 65’inden fazlası belirgin şekilde biyo-medikal risk faktörlerine maruz kalmıştır. Bu faktörlerin yüzde 28’i annelerin 34 yaşın üstünde veya 18 yaşın altında olması ile ilişkilidir. Hemen hemen aynı orandaki kadın için paritenin 4’ten daha fazla olması bir risk faktörü olarak görülmektedir. Hipertansif bozuklukların da dahil edildiği dolaşım sistemi hastalıklarının risk faktörleri arasındaki payı yüzde 18’dir. Sorunun tanımlanmasında ve tedavi için başvuruda gecikme ile ilişkili faktörler, gebeliğe bağlı ölümlerin yüzde 30’u için geçerlidir. Sağlık hizmeti verenlerden kaynaklanan nedenler risk faktörlerinin yüzde 14’ünü oluşturmaktadır. Sağlık personelinin, malzemelerin, araç- gereçlerin ve ilaçların yetersizliği gibi sağlık hizmetindeki donanınım eksikliğinin gebeliğe bağlı ölümler üzerindeki etkisi yüzde 2 gibi düşük seviyelerdedir.
Türkiye’deki anne ölümü nedenlerinin genel örüntüsü ne gelişmekte olan ülkelerdeki ne de Batı Avrupa veya Kuzey Amerika’daki mevcut örüntüye benzemektedir. Bu çalışmada hesaplanan anne ölüm oranının geçiş sürecindeki ülkelerdeki oranlara yakın olduğu konusunda herhangi bir şüphe yoktur. Ancak, anne ölümü nedenlerindeki örüntüı biraz daha karmaşık bir yapıdadır. Gelişmekte olan ülkelerde anne ölüm nedeni olarak yaygın biçimde görülen enfeksiyonun, güvenli olmayan düşüğün ve zor doğumun payı Türkiye’de oldukça düşüktür, ancak eklampsi ve ağır kanamalar için gözlenen seviyeler gelişmekte olan ülkelerde gözlenen seviyelere yakındır. Bu bulgu, soruna müdahalenin zamanında yapılmaması halinde ani ölümlere neden olabilecek durumlar karşısında sağlık kuruluşlarının -özellikle de birinci ve ikinci basamak sağlık hizmeti veren kuruluşların- yetersiz kaldığını göstermektedir.
Bu çalışmanın metodolojisinde MERNİS verisinden yararlanılmamasının temel nedeni bu verilerin ölümün gerçekleştiği yere ilişkin bilgi içermemesidir. Aynı zamanda, ölümlerin ve nedenlerinin kaydedildiği MERNİS ve Sağlık Bakanlığı sistemlerinde eksik bildirim söz konusudur. MERNİS sistemi içerisinde yüzde 30, Sağlık Bakanlığı’nın anne ölümleri bildirim sisteminde ise yüzde 53 oranında bir eksik bildirim söz konusudur Sağlık Bakanlığı sisteminde eksik bildirimin seviyesi UAÖÇ başlamadan önceki dönemde yüzde 68’dir. Eksik
Özet | 7 bildirimin nedenleri arasında, sistemler ve sistem içi çapraz kontrollerin olmaması, bilgilerin yayınlanmaması, kurumlararası işbirliğinin ve iletişimin olmaması, kentsel ve kırsal alanlarda kayıt sisteminin farklı işleyişi, veri toplama sistemi anlayışın olmaması, ölüm kayıt sisteminin öneminin ve kullanılabilir bir format içerisinde verilerin merkezde toplanması gerekliliğinin yeterince anlaşılamaması yer almaktadır.
UAÖÇ’da kullanılan metodoloji çerçevesinde bir yıl boyunca süren veri toplama faaliyetlerinde kapsanan nüfusun yüzde 93’ünden veri toplanmıştır. Bu sonuç da, köy muhtarı ve mezarlık görevlileri aracılığıyla ölüm kaydının tutulabileceğini göstermektedir. Ancak, bu çalışmada da ölümlerin özellikle de kadın ölümlerinin eksik bildirilmesine yönelik sıkıntılar yaşanmıştır. Niteliksel çalışma ile eksik bildirimin, soruşturma başlatılması konusundaki korkudan, ölümlerin bildirilmesinin muhtarın görevi olmadığı ve bu iş için kendilerine ayrıca bir ödeme yapılmadığı yönündeki düşünce ve anlayıştan kaynaklandığı tespit edilmiştir.
Ölümlerin yüzde 65’i sağlık kuruluşlarında gerçekleşmekte olup bunların nedenlerinin rutin olarak bildirilmesi de tıp doktorlarının sorumluluğu altındadır. Bu noktada, ölüme neden olan olayların akışının doğru olarak sıralanmaması ve son ölüm nedeninin doğru ve standartlara uygun bir biçimde yazılmaması olmak üzere iki önemli sorun ortaya çıkmaktadır.
Bu çalışmadan elde edilen deneyimler sonucunda Türkiye’deki yaşamsal olaylara ilişkin kayıt sisteminin daha iyi hale getirilmesi için talep edilen iki temel öneri şöyledir:
Muhtarların görev tanımlarının ve sorumluluk alanlarının gözden geçirilmesi ve sağlık sisteminin ölüm kaydı sistemi ile entegrasyonunun daha iyi yapılması. Bunlar gerçekleştirildiği taktirde gebeliğe bağlı ölümlerin kaydedilmesi konusunda olumlu gelişme sağlanacağı düşünülmektedir. Bununla birlikte, ölüm raporunun kural olarak bir tıp doktoru tarafından verilmesi ve ölüm nedenine ilişkin detaylı bilgilerin bu belgeye yazılarak ICD-10’a göre kodlanması gerekmektedir.
8 | Özet
Giriş | 9
G G İR İ Rİ İ Ş Ş 1 1
1.1 Türkiye’de Anne Ölümleri
Gelişmekte olan ülkelerde doğurganlık çağındaki kadınlar arasındaki en yaygın ölüm nedeni gebelik, doğum ve lohusalık sırasında meydana gelen komplikasyonlardır. Dünyada her yıl 528,000 anne ölümünün gerçekleştiği tahmin edilmektedir. Anne ölümlerinin seviyesi sağlık hizmetlerinin sağlanması ve kalitesi bakımından çok boyutlu bir kalkınma göstergesidir. Dolayısıyla da bireylerin, ailelerin ve toplumların yaşam düzeyini iyileştirmek amacıyla kalkınma düzeyini izleyen ve bu alandaki politikaları önceliklerini belirleyen uluslararası kuruluşların önem verdiği ve dikkat ettiği bir gösterge haline gelmiştir. Birleşmiş Milletler Binyıl Kalkınma Hedefleri, anne ölüm oranının düşürülmesinin öncelikli hedefler arasında olması gerektiğini belirtmektedir.
Anne ölümü göstergeleri, uluslararası kuruluşlar tarafından önem verilen göstergeler olmasına karşın, bu alanda yeterli bilgi bulunmamaktadır. İstatistiksel olarak bakıldığında anne ölümü, çok sık rastlanan bir durum değildir. En yaygın olarak kullanılan anne ölümü göstergesi, 100,000 canlı doğumda anne ölüm sayısını ifade eden anne ölüm oranıdır. Anne ölümü nadir karşılaşılan bir olay olmasına karşılık, bu durumun ölen kadının hayatta kalan akrabalarının yeni yaşam koşullarına uyum sağlayamaması ve ölen kadının çocuklar arasında yüksek düzeyde gözlenen ölümlülük gibi sarsıcı etkileri olabilmektedir. Nadir görülen bu olayın, örneklem araştırmaları gibi geleneksel yöntemler kullanılarak gözlenmesi zordur.
Gelişmekte olan pek çok ülke için anne ölüm verisi ve buna ilişkin tahminler yetersiz kalmaktadır. Ancak, hayati olaylara ilişkin kayıt sisteminin tam ve iyi olduğu gelişmiş ülkelerde bile tespit edilen anne ölümleri seviyesi, anne ölüm nedenlerinin sınıflandırılmasında yaşanan sorunlar nedeniyle çoğunlukla gerçek değerlerin altındadır.
Türkiye’de de anne ölümleri konusunda bilgi eksikliği önemli boyuttadır. Ulusal Anne Ölümleri Çalışması’ndan önce, doğruluk ve kalite açısından farklılıklar göstermesine rağmen ülke genelinde anne ölüm oranına ilişkin tahminler, çeşitli çalışmalarla sağlanmıştır. Anne ölümleri ile ilgili bu çalışmalar, diğer yöntemler ve hastane tabanlı araştırmalar Ek 2’de verilmektedir.
İlk ulusal çalışma, ikili kayıt sistemini kullanan 1974-75 Türkiye Nüfus Araştırması’dır. Bu araştırmaya göre anne ölüm oranı (AÖO), 100,000 canlı doğumda 208 anne ölümü olarak hesaplanmıştır (TÜİK, 1978). Hayati olaylara ilişkin kayıt sistemindeki bilgi eksikliğini kapatacak ikili kayıt sistemini kurmak amacıyla yürütülen araştırma, demografik ve sağlık açısından yanlış tahminler üretmiş ve de bu çalışmaya devam edilmemiştir. Dolaylı bir yöntem olan kız kardeş yönteminin kullanıldığı 1989 Türkiye Nüfus Araştırması’nda (TÜİK, 1993) AÖO, 1981 yıl ortası için 100,000’de 132 olarak bulunmuştur.
Araştırmada kullanılan yöntemin ve örneklem büyüklüğünün doğası nedeniyle ne anne
10 | Giriş
ölümündeki farklılıklar ne de risk faktörleri ortaya konulamamıştır. 1997-1998 döneminde, Türkiye’nin 53 ilindeki 615 hastanede yapılan çalışmaya göre AÖO 100,000’de 49 olarak tespit edilmiştir. Hastane tabanlı tahminlerdeki yanlılığa ve çalışmanın ülkenin tamamını kapsamamasına rağmen anne ölümlerinin tıbbi nedenlerine ilişkin bilginin toplanması bakımından yararlı olmuştur (Akın ve diğerleri, 2000; Biliker, 2003). Son olarak 2000 yılında gerçekleştirilen Hastalık Yükü Hanehalkı Araştırması’nda (Sağlık Bakanlığı, Başkent Üniversitesi ve Hıfzısıhha Okulu, 2004), AÖO 100,000 canlı doğumda 24 olarak bulunmuştur. Özet olarak, çeşitli kurumsal ve yerel düzeyde yürütülen hastane tabanlı çalışmalara rağmen, Türkiye’de anne ölümlerinin düzeyi, anne ölümlerinin bileşenleri ve anne ölümlerindeki farklılaşmalar UAÖÇ gerçekleştirilene kadar bilinmemektedir.
Anne ölümlerine dair veri azlığı ve yenilikçi araştırma tasarımlarının eksikliği, daha çok Türkiye’nin birincil veri kaynaklarının kendine özgü doğasından kaynaklanmaktadır.
Anne ölümleri düzeylerini ve farklılıklarını gösterecek bilginin yokluğu, doğal olarak hizmet planlaması ve sağlanması konusuna yoğunlaşacak ve bunları geliştirecek ve politika önerilerinin de eksikliğine neden olmaktadır. Sağlık politikalarının doğru ve güncel bilgiler temelinde belirlenmemesi ve anne sağlığına ilişkin yeterli hizmetin sağlanamaması mevcut kayıt ve bildirim sistemlerini geliştirme konusunda harekete geçilmesini zorlaştırmaktadır.
1.2 Türkiye Nüfusuna Genel Bakış
2000 yılında yapılan son nüfus sayımında Türkiye nüfusu 67,4 milyon olarak tespit edilmiştir. Bu nüfus büyüklüğü ile Türkiye dünyanın en kalabalık 20 ülkesi arasında yer almış olup, Orta Doğu’nun en fazla nüfusa sahip ülkesi, Avrupa’nın da Almanya’dan sonra gelen en fazla nüfusa sahip ikinci ülkesi olmuştur. 1990 ve 2000 sayımları arasındaki nüfus artış hızı binde 18 olarak bulunmuştur. Türkiye İstatistik Kurumu’nun (TÜİK) projeksiyonlarına göre ülkemizin günümüzdeki nüfusu yaklaşık 73 milyon olarak tahmin edilmektedir. Türkiye nüfusunun 2010 yılında 76 milyona ve 2025 yılında da 88 milyona ulaşması beklenmektedir.
Toplam nüfusun 21. yüzyıl ortasında 95 ile 98 milyon arasında durağanlaşacağı öngörülmektedir.
Yakın geçmişteki yüksek doğurganlık ve hızlı nüfus artışının sonucu olarak Türkiye genç bir nüfusa sahiptir. 2000 Genel Nüfus Sayımı (GNS-2000) sonuçlarına göre nüfusun üçte biri 15 yaş ve altındayken, 65 yaş ve üzeri nüfusun payı yaklaşık olarak yüzde 6’dır.
Buna karşın, günümüzdeki demografik bileşenlerde gözlenen değişimler yaş yapısının değişimini de beraberinde getirmektedir. Son 20-30 yılda doğurganlık hızlarında önemli azalmalar meydana gelmiştir. 1970’lerin başında kadın başına 5 çocuk düzeyinde olan toplam doğurganlık hızı, 2000’li yılların başında yenilenme düzeyine yaklaşmıştır (kadın başına 2.2 çocuk). Bu dönem için kaba doğum hızı binde 22 olarak tahmin edilmiştir. Ölümlülük hızlarında da azalmalar meydana gelmiştir. Bu demografik olayların sonucunda, nüfusun ortanca yaşı, 1970 yılından sonra sürekli bir artış göstererek 2000 yılında erkekler için 24’e ve kadınlar için 25’e ulaşmıştır. Yaş gruplarına göre artış hızlarında önemli değişimler meydana gelmiştir. Genç yaş gruplarındaki nüfus artış hızı son yıllarda azalırken, ileri yaş gruplarının nüfusu Türkiye ortalamasından daha hızlı artmıştır. Genç nüfusun büyüklüğü neredeyse aynı kalırken, 15–64 ve 65+ yaş gruplarındaki nüfus büyüklüğündeki artışın gelecek yıllarda da devam edeceği beklenmektedir.
Giriş | 11 Türkiye idari olarak 81 ile ayrılmıştır (NUTS-31). İllerin birleştirilmesiyle 26 NUTS-2 bölgesini, 26 bölgenin birleştirilmesiyle elde edilen 12 bölge ise NUTS-1 bölgesini meydana getirmektedir. Şekil 1.1, NUTS-1 bölge ve 81 il haritasını göstermektedir.
Yukarıda bahsedildiği ve Bölüm 2’de daha detaylı olarak anlatıldığı üzere, Türkiye’de ölümlerle, özellikle de yetişkin ölümleri ile ilgili doğru, kapsamlı ve sürekli nitelikte bilgi eksikliği bulunmaktadır. Ölüm nedenlerine ilişkin bilgi, il ve ilçe merkezlerinden bildirilen ölümler için mevcuttur. Ancak bu verilerde de hem eksiklikler vardır, hem de kaydedilen ve bildirilen ölüm nedenlerinin doğruluğu tartışmalıdır. Türkiye Hastalık Yükü Çalışması’na göre temel ölüm nedenleri sırasıyla iskemik kalp hastalığı (yüzde 22), serebrovasküler hastalıklar (yüzde 15), kronik pulmoner hastalık (yüzde 6) ve perinatal nedenler (yüzde 6) olarak belirlenmiştir. Kadınlar için bu nedenler iskemik kalp hastalığı (yüzde 23), serebrovasküler hastalıklar (yüzde 16), perinatal nedenler (yüzde 6) ve alt solunum yolu enfeksiyonu (yüzde 6) olarak sıralanmıştır. Kırsal alanlardaki kadınlar için sadece kaybedilen yaşam yıllarına bakıldığında anne ölümlerinin 13. sırayı aldığı ve tüm ölümlerin sadece yüzde 2’sini oluşturduğu görülmektedir. Benzer şekilde, üreme çağındaki kadınlar arasında anne
1NUTS Avrupa Birliği’ne üye ülkeler tarafından kullanılan istatistiksel bölge sınıflandırmasıdır. Devlet Planlama Teşkilatı ve Türkiye İstatistik Kurumu tarafından 2002/4720 sayılı yasa gereğince üç NUTS bölgesi geliştirmiştir.
Şekil 1.1 NUTS-1 bölgelerinin ve illerinin haritası
BÖLGELER VE İLLER
01 İSTANBUL 04 DOĞU 06 AKDENİZ 08 BATI 10 KUZEYDOĞU 12 GÜNEYDOĞU 34 İstanbul MARMARA 01 Adana KARADENİZ ANADOLU ANADOLU 02 BATI 11 Bilecik 07 Antalya 05 Amasya 04 Ağrı 02 Adıyaman MARMARA 14 Bolu 15 Burdur 18 Çankırı 24 Erzincan 21 Diyarbakır
10 Balıkesir 16 Bursa 31 Hatay 19 Çorum 25 Erzurum 27 Gaziantep
17 Çanakkale 26 Eskişehir 32 Isparta 37 Kastamonu 36 Kars 47 Mardin
22 Edirne 41 Kocaeli 33 İçel 55 Samsun 69 Bayburt 56 Siirt
39 Kırklareli 54 Sakarya 46 K.Maraş 57 Sinop 75 Ardahan 63 Şanlıurfa
59 Tekirdağ 77 Yalova 80 Osmaniye 60 Tokat 76 Iğdır 72 Batman
03 EGE 81 Düzce 07 ORTA 67 Zonguldak 11 ORTADOĞU 73 Şırnak
03 Afyon 05 BATI ANADOLU 74 Bartın ANADOLU 79 Kilis
09 Aydın ANADOLU 38 Kayseri 78 Karabük 12 Bingöl
20 Denizli 06 Ankara 40 Kırşehir 09 DOĞU 13 Bitlis
35 İzmir 42 Konya 50 Nevşehir KARADENİZ 23 Elazığ
43 Kütahya 70 Karaman 51 Niğde 08 Artvin 30 Hakkari
45 Manisa 58 Sivas 28 Giresun 44 Malatya
48 Muğla 66 Yozgat 29 Gümüşhane 49 Muş
64 Uşak 68 Aksaray 52 Ordu 62 Tunceli
12 | Giriş
ölümleri kentsel alanlarda 9. sırayı (yüzde 2.7), kırsal alanlarda ise 5. sırayı (yüzde 5.1) almaktadır.
Yetişkin ölümlülüğünden farklı olarak, demografik araştırmalarından hesaplanabilen bebek ölüm hızları için daha uzun döneme ilişkin bilgiler mevcuttur. Bebek ölüm hızı 1950’lerin sonlarında 1,000 canlı doğumda 200 dolayında iken, 1970’lerin ortalarında binde 130’a düşmüş ve 1990’ların sonu için bebek ölüm hızının binde 42 olduğu hesaplanmıştır.
Benzer şekilde, kaba ölüm hızları da 1940’lı yıllarda binde 30 dolayında iken, 2000’li yıllarda binde 6’ya düşmüştür. TNSA-2003 verilerine göre 1,000 canlı doğumda bebek ölüm hızı 29, neonatal ölüm hızı binde 17, post neonatal ve perinatal ölüm hızları da sırasıyla binde 12 ve 24 olarak bulunmuştur. Son tahminler, Türkiye’de doğuşta yaşam umudunun erkekler için 69 yıl, kadınlar için 74 yıl olduğunu göstermektedir.
Türkiye’de evlilik, özellikle de resmi nikah ile yapılan evlilikler çok yaygındır ve hiç evlenmemiş olanların oranı oldukça düşüktür. Dini nikahlar da evlilik olgusu içerisinde önemli yer tutmakla birlikte, en yaygın evlenme geleneği, hem dini hem de resmi nikah yapmak şeklindedir. 2000 Genel Nüfus Sayımı sonuçlarına göre, doğurganlık çağının sonunda (49 yaş) olan kadınların sadece yüzde 2’si erkeklerinse yüzde 3’ü hiç evlenmemiştir.
Türkiye’de evliliklerin sonlanması da oldukça az rastlanan bir olgudur.
Türkiye, özellikle 1950’lerden sonra hızlı bir kentleşme sürecine girmiştir. Kentlerde yaşayan nüfusun payı 1950’de yüzde 25 iken, 2000 yılında yüzde 65’e yükselmiştir. 1990–
2000 döneminde kentleşme hızı binde 33 dolayında gerçekleşmiştir. Hızlı kentleşme süreci kaçınılmaz olarak kent hizmetlerinin sunumunda problemlere ve kentlerde plansız geniş gecekondu alanlarının oluşmasına neden olmuştur. Bu durum, kent hayatı ve kültürüne uyumla ilgili gözlenebilir sosyal sorunları da beraberinde getirmiştir.
1960’ların başından itibaren Türkiye’nin başta Almanya olmak üzere Batı Avrupa’ya uzanan bir göç tarihçesi vardır. 1960’lı ve 1970’li yıllar boyunca Batı Avrupa’ya devam eden göç, 1980’lerden sonra Orta Doğu’nun petrol üreticisi ülkelerine yönelmiştir. Orta Doğu’daki politik dalgalanmalar ve Avrupa Birligi’nin iş gücü politikalarında ve uygulamalarında meydana gelen değişiklikler, son 20 yıldır göç eğilimlerinin değişmesine neden olmuştur.
Aynı zamanda komşu ülkelerdeki politik koşullar, Türkiye’ye yönelen bir göç dalgası da oluşturmuştur. 1980’lerden itibaren de Türkiye Balkanlar, Orta Doğu ülkeleri ile Uzak Asya ve Afrika ülkelerinden gelen sığınmacıların akınına uğramıştır. Bir başka deyişle, Türkiye hem göç veren, hem de göç sırasında geçiş yapılan ülke konumudadır
Toplumsal ve kültürel açıdan çeşitlilik içeren bir yapıya sahip olan Türkiye’de
‘modern’ ve ‘geleneksel’ yaşam biçimleri bir arada yer almaktadır. Metropolitan alanlarda yaşayanların hayata bakışları, Batı ülkeleriyle benzerlik gösterir. Buna karşın, metropollerin varoşlarında, ülkenin kırsal kesiminde yaşayanlar görece daha geleneksel bir yaşam biçimine sahiptirler. Ülkede aile bağları halen güçlüdür ve toplumsal değerlerin, tutumların, istek ve hedeflerin oluşması üzerinde etkilidir. Kanunlar cinsiyet eşitliği anlamında oldukça liberaldir.
Toplumsal hayata bir çok yönden egemen olan ataerkil ideoloji ve onun uygulamalarıdır.
Türkiye’de kadınlara 1934 yılında, Avrupa ülkelerinde yaşayan pek çok kadından daha önce seçme ve seçilme hakkı tanınmıştır.
Giriş | 13 Cumhuriyetin kuruluşundan bu yana elde edilen en büyük başarılardan biri, okuryazarlıkta ve eğitimde sağlanan gelişmelerdir. Türkiye’de 1935’te kadınların sadece yüzde 10’u erkeklerin yüzde 29’u okur yazar iken, 2000 Nüfus Sayımı sonuçlarına göre 6 yaş ve üzeri nüfus için okur yazarlık oranı kadınlarda yüzde 81 ve erkeklerde yüzde 94 olmuştur (Türkiye İstatistik Kurumu, 2003). Okullaşmada da önemli gelişmeler sağlanmıştır. İlkokulda brüt okullaşma oranı, erkeklerde yüzde 100 kadınlarda yüzde 93 olmak üzere, toplamda yüzde 96’dır (Türkiye İstatistik Kurumu, 2004). Kadınlar ve erkeklerin ilkokul sonrası eğitiminde de belirli başarılar elde edilmiştir. Türkiye’de, 1998’de kabul edilen bir yasa ile 5 yılı ilkokul, 3 yılı da ortaokul olmak üzere 8 yıllık eğitim zorunlu olmuştur. Bu gelişmelere karşın ülkede okuryazarlık ve okullaşma konularında kadınlar ve erkekler arasındaki farklılıkların yanı sıra, bölgelere ve kentsel/kırsal yerleşim yerlerine göre de önemli farklılıklar bulunmaktadır.
1.3 Nüfus ve Aile Planlaması Politikaları ve Programları
Türkiye Cumhuriyeti’nin 1923’te kurulmasından itibaren nüfus politikaları da gündeme gelmiştir. Birinci Dünya Savaşı ve Kurtuluş Savaşı sürecindeki ağır insan kayıpları nedeniyle Cumhuriyetin ilk yıllarında doğurganlığın arttırılmasına yönelik bir ihtiyacın olduğu hissedilmeye başlanmıştır. İnsan gücü kaynağındaki eksiklik ve ülkenin savunma ihtiyacının yanı sıra, yüksek bebek ve çocuk ölümlülüğü hızları da Türkiye’yi 1960’lara kadar pronatalist bir nüfus politikası izlemeye yönlendirmiştir. Nüfus artışını doğrudan veya dolaylı yollarla teşvik eden çok sayıda kanun bu dönemde kabul edildi. Bu kanunlar, beş ve daha fazla sayıda çocuk sahibi kadınlara para ödülünü, vergi indirim teşviklerini ve sağlık nedenleri dışında gebeliği önleyici yöntemlerin reklamının, ithalatının ve satışının yasaklanması ile sağlık sorunları dışında gebeliklerin isteyerek sonlandırılmasının yasaklanmasını içermekteydi.
1950’li yıllarda nüfus artış hızının yüksek olduğu ve yasal olmayan yollarla yapılan düşüklerde pek çok annenin hayatını kaybettiğine ilişkin yapılan tartışmalar, nüfus konusunun politik gündem içinde yer almasına yol açmıştır. Kır-kent göçü sonucunda kent nüfusunun hızla artması ve istihdam sorunları da hükümetlerin bu konudaki tutumlarını antinatalist politikalar yönünde değiştirmelerine yol açmıştır. Politika değişikliğinin öncülüğünü Devlet Planlama Teşkilatı ve Sağlık Bakanlığı yapmış ve ilk Nüfus Planlaması Hakkında Kanun 1965 yılında kabul edilmiştir. Nüfus Planlaması Hakkında Kanun ile yeni aile planlaması politikasını yürütme sorumluluğu Sağlık Bakanlığı’na verilmiştir. Bu kanunla modern gebeligi önleyici yöntemlerin ithaline, devletin sağlık kuruluşlarında ücretsiz olarak hizmet sunumuna ve çiftlerin sağlık eğitimlerinin desteklenmesine izin verilmiştir.
Nüfus Planlaması Hakkında Kanun 1983 yılında değiştirilmiş ve daha liberal ve geniş kapsamlı yeni bir yasa çıkarılmıştır. Bu yeni yasa ile, 10 haftaya kadar olan gebeliklerin devlet hastanalerinde ücretsiz sona erdirilmesini, sosyal ve ekonomik nedenlerle gönüllü cerrahi sterilizasyonu yasallaştırılmıştır. Ayrıca, yardımcı sağlık personelinin rahim içi araç (RIA) uygulama konusunda eğitilmesi amaçlanmış ve aile planlaması ve ana-çocuk sağlığı hizmetlerinin geliştirilmesi yönünde bir dizi önlem alınmıştır. Devlet Planlama Teşkilatının yayınladığı en son Beş Yıllık Kalkınma Planı dengeli ve sürdürülebilir kalkınma hedefi ile uyumlu bir nüfus yapısına ulaşmak amacıyla nüfusun eğitim, sağlık ve insan gücü yönünden niteliklerinin iyileştirilmesi, yaşam kalitesinin yükseltilmesi ve bu alanlardaki farklılıkların
14 | Giriş
giderilmesinin nüfus politikasının temel hedeflerini oluşturduğunu belirtmektedir (Devlet Planlama Teşkilatı, 2001).
1.4 Türkiye’de Sağlık Hizmetleri Sistemi
Sağlık Bakanlığı, ülke çapında sağlık politikaları geliştirmek, uygulamak ve sağlık hizmetlerini sunmak konusunda resmi olarak görevli kurumdur. Sağlık Bakanlığı’nın yanı sıra sağlık hizmeti ile ilgili kurumlar arasında diğer kamu kuruluşları ile özel sektör ve sivil toplum kuruluşları da bulunmaktadır.
Temel sağlık hizmeti ilkeleri doğrultusunda, ülke çapında koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerini planlamak ve sunmak Sağlık Bakanlığı’nın görevidir. Hizmetin sunulması ve programların uygulanması görevi çeşitli Genel Müdürlükler (Temel Sağlık Hizmetleri, Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması, Sağlık Eğitimi) ve çeşitli birimler (Verem, Sıtma, Kanser Kontrol Daire Başkanlıkları) tarafından paylaşılmaktadır.
İl düzeyindeki sağlık hizmetleri, Valiliklerin sorumluluğu altında Sağlık Müdürlükleri tarafından yürütülmektedir. İl Sağlık Müdürü, tedaviye yönelik hizmetlerin yanı sıra tüm temel sağlık hizmetlerinin verilmesinden de sorumludur. Sağlık Ocakları ve Sağlık Evleri ağı, hizmetlerin ve olanakların köy seviyesine kadar ulaştırılabilmesi amacıyla 1961 yılında çıkarılan 224 sayılı “Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Yasa” temel alınarak kurulmuştur. Köylerin büyük bir çoğunluğunda sağlık ocağı ya da sağlık evi bulunmaktadır.
Bu birimler, çevre köylerden ulaşımın kolayca sağlanabileceği uzaklıktaki yerlere kurulmuştur.
Sağlık hizmeti içerisindeki en temel birim, 2,500-3,000 kişilik bir nüfusa hizmet veren ve bir ebenin bulunduğu Sağlık Evleridir. Sağlık Ocakları da 5,000-10,000 kişilik bir nüfusa hizmet verir ve personel olarak bir doktor, bir hemşire, bir sağlık memuru, ebeler, çevre sağlığı teknisyeni ve bir şoför görev yapmaktadır. Sağlık Ocaklarında tam teşekküllü ve çok yönlü temel sağlık hizmeti sunulmaktadır. Bunlara ek olarak yine koruyucu sağlık hizmeti sunan Ana-Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Merkezleri ve Verem Savaş Dispanserleri vardır.
Bu sağlık sistemi ağındaki kuruluşlar, temel sağlık hizmetlerinden, anne ve çocuk sağlığı ve aile planlaması hizmetlerinden ve halk eğitiminden sorumludurlar. Bu sağlık birimleri aynı zamanda sağlık konusundaki bilgi sisteminin de başlıca kaynağıdır. Son yıllarda, sağlıkta dönüşüm programı kapsamında aile hekimliği sistemi uygulanmaya başlanmıştır. Bu sistemde anne ve çocuk sağlığı ve aile planlaması hizmetlerinin verilmesinden aile hekimleri bizzat sorumludurlar. Yine bu sistem içerisinde, topluma yönelik halk eğitimi hizmetlerinden ise toplum sağlığı merkezleri sorumludur.
Türkiye’de çocukların ve doğurganlık çağındaki kadınların nüfus içinde büyük yer tutması, bebek, çocuk ve anne ölüm hızlarının yüksek olması, aile planlaması hizmetlerine olan talebin yaygınlığı, doğum öncesi ve sonrası bakım hizmetlerinin yetersizliği gibi nedenlerle ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması hizmetlerine hükümet politikalarında öncelik verilmektedir. Hizmet sektörünün iyileştirilmesine yönelik çeşitli programlarda, kalkınmada
Giriş | 15 öncelikli iller, metropollerdeki gecekondu mahalleleri, kırsal yerleşim yerleri ve özel risk grupları öncelikli olarak ele alınmıştır. Programlar aşılama, çocuk ishali, akut solunum yolu hastalıkları, emzirmenin teşvik edilmesi, büyümenin izlenmesi, beslenme, üreme sağlığı, doğum öncesi ve doğum sırasında bakım gibi konuları içermektedir. Ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması faaliyetlerini geliştirmeye yönelik Bilgi, Eğitim ve İletişim programları da yaygın olarak uygulanmaktadır.
Günümüzde, Türkiye’deki sağlık güvence sistemi içerisinde üç sosyal güvenlik kuruluşu bulunmaktadır. Bunlar, SKK (Sosyal Sigortalar Kurumu), Bağkur ve Emekli Sandığı’dır. Bunlara ek olarak, belirtilen bu sağlık güvencelerinden herhangi birine sahip olmak için işi ve/veya geliri olmayanlara yönelik Yeşil Kart sistemi uygulanmaktadır. Devlet memurları ve bunların bağımlıları, devlet bütçesinden finanse edilmektedir. Türkiye’de yaklaşık olarak sadece 500,000 kişiyi kapsayan ve ülke genelinde yaygın olmayan bir özel sağlık sigortası sistemi vardır. Bu sağlık sistemininin dışında kalanların sayısı hem çok fazladır, hem de bu sistem içerisindeki kişiler için sağlanan imkanlar yetersizdir. Buna rağmen, sigortanın koşullarına ve kapsamına göre birden fazla sağlık sigortası tercih edenlerin sayısı da küçümsenemeyecek boyuttadır. Sağlık sigortası, hastayken bakım alma tercihini belirleyen önemli bir göstergedir. Parasal anlamda herhangi bir destek alamayanların hastalandıklarında tedaviye başvurma eğilimi destek alanlara oranla yok denecek kadar azdır.
Hasta olan herkes tedavi de olamamaktadır. Benzer şekilde, yeterli maddi imkanı olmayan kişiler diğerlerine kıyasla hastalıklarını tedavi ettirememektedirler. Bu da sağlık hizmetlerinin sonuçlarında büyük farklılıklar olmasına ve de aynı gelir düzeyindeki diğer ülkelerle karşılaştırıldığında Türkiye’nin hem mutlak değerler anlamında hem de göreceli olarak yoksul bir ülke olarak kalmasına neden olmaktadır (Dünya Bankası, 2004). Son yıllarda yapılan düzenlemeler ile Türkiye’deki sağlık güvence sistemi içerisinde yer alan üç sosyal güvenlik kurumu aynı çatı altında birleştirilmiştir. Genel sağlık sigortası sistemi çalışmaları da son aşamaya gelmiştir. Bu sistem, 2007 yılı başından itibaren uygulanmaya başlanacaktır.
1.5 Projenin Hedefleri
Bu proje, Ulusal Anne Ölümleri Çalışması (UAÖA), Türkiye’deki mevcut duruma ve ülke içindeki farklılıklara ait doğru bilgiyi sağlayarak anne ölümlülüğüne ilişkin bilgi eksikliğinin giderilmesi için önemli bir fırsattır. Ayrıca bu proje, hem merkezi hem de bölgesel düzeyde konuyla ilgili yöneticilerin farkındalığının arttırılması açısından da iyi bir imkan sunmakta ve aynı zamanda kadınlara yönelik sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi ile ilgili çalışmalara rehberlik edecek gerekli bilgiyi sağlamaktadır. Proje sonuçları, varolan kayıt ve bildirim sistemlerinin geliştirilmesini ve düzenlenmesini hedefleyen faaliyetlerde ilgili tüm kurum ve görevlilerin sorumluluk almalarını sağlayacak etkili bir kaynak olarak kullanılabilecektir.
UAÖÇ’nın genel hedefleri şunlardır:
1. Türkiye’de anne ölümleri konusundaki mevcut duruma ilişkin doğru veriyi, kırsal/kentsel alanlardaki ve bölgeler (NUTS 1 olarak tanımlanan) arasındaki farklılıklara odaklanarak sağlamak.
16 | Giriş
2. Anne Ölüm Oranına (obstetrik risk) ve Anne Ölüm Hızına (kadın nüfusunda ölümün yükü) dair geçerli ve temsil edici veriyi Türkiye geneli ile kır/kent ayrımı ve NUTS 1 bölgeleri için elde etmek ve Yaşam Boyu Anne Ölümü Riskini hesaplamak.
3. Anne ölümlerinin tıbbi nedenlerini ve anne ölümlerine neden olabilecek önlenebilir faktörleri belirlemek.
4. Anne ölümü açısından yüksek risk altında olan nüfus gruplarını belirlemek.
5. Özellikle ölüm kağıdında belirtilen ölüm nedenlerine odaklanarak, mevcut kayıt ve bildirim sistemlerinin iyileştirilmesine katkıda bulunmak.
6. Politika belirleyici ve hizmet planlayıcılarının anne ölümleri konusundaki farkındalık seviyelerini arttırmak ve üreme sağlığına yönelik politikalar konusunda yol gösterici olmak.
Yöntem | 17
Y ÖNTEM 2
2.1 Araştırma Tasarımının Çerçevesi
Anne ölüm hızı ve oranı için tahminlerde bulunmak; aynı zamanda da mevcut kayıt ve bildirim sistemlerinin iyileştirilmesi için gerekli olacak bilgiyi sağlamak projenin hedefleri arasında yer almıştır. Türkiye’de varolan veri kaynaklarının avantajlarına ve dezavantajlarına yönelik değerlendirmeler ile ülkenin değişik yerlerine yapılan ilk ziyaretler sonucunda elde edinilen izlenimler esas alınarak araştırma stratejisi, anne ölümlerinin sayısının (göstergelerin paylarının) yeni bir veri toplama sistemi aracılığıyla tahmin edilmesine ve diğer kaynaklardan destekleyici bilgileri kullanarak paydaların hesaplanmasına dayandırılmıştır. Özellikle, anne ölümlerinin bildirimi için tasarlanmış sistemimize, varolan ama kullanılmayan veri kaynakları da eklenmiştir. Projenin veri toplama faaliyetleri, Sağlık Bakanlığı, İçişleri Bakanlığı, Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) ve belediyeler gibi ölümler üzerine ve özellikle anne ölümleri üzerine bilgi toplama ve derleme alanında halihazırda aktif olan kurumlar arasında yeni ve yakın bir işbirliği yaratmayı da amaçlamıştır. Ulusal Anne Ölümleri Çalışması’nda kullanılan yaklaşımıın beş bileşeni aşağıdaki şekildedir:
• Ulusal Anne Ölümleri Araştırması (UAÖA)
• 2003 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması ile 2000 Genel Nüfus Sayımı’nın İleri Analizi
• Mevcut Bildirim ve Kayıt Sistemlerinin Karşılaştırmalı Analizi
• Anne Ölümü Göstergelerinin Modele Dayalı Tahmini
• Niteliksel Çalışma
Kullanılan bu farklı yöntemlerin anne ölümleri de dahil olmak üzere ülke genelinde sürdürülebilir bir ölüm kayıt sisteminin oluşturulmasına yardım edecek noktaların açıklığa kavuşturulmasını kolaylaştıracak bir zemin sağlaması beklenmektedir.
Saha çalışması kapsamında veri toplama faaliyetleri Ulusal Anne Ölümleri Araştırması (UAÖA) ve Niteliksel Çalışma olarak yürütülmüştür. Ancak, proje faaliyetlerinin önemli bir bölümünü esas olarak UAÖA oluşturmuştur. Kentsel ve kırsal alanlardaki mezarlıklarda bulunan birincil kaynaklar aracılığıyla bütün definlerle ilgili olarak ölen kişilerin yaşı ve cinsiyeti hakkında bilgi UAÖA’da toplanmıştır. Dolayısıyla, bu çalışma TÜİK’in ölüm belgesi sistemiyle paralel bir biçimde gitmiş ve UAÖA sayesinde bu sistem, kırsal alanlarda da yaygınlaştırılmıştır. Gelen bu bilgiler doğrultusunda, 12-50 yaş bütün kadın ölümleri arasından anne ölümlerinin sayısını belirlemek için iki farklı bilgi kaynağı kullanılmıştır. Ölümlerin sağlık kurumu dışında gerçekleşmesi halinde ölüm sebebini belirlemek için hanehalkı düzeyinde sözel otopsi yapılmıştır. Sağlık kuruluşunda gerçekleşen ölümlerin nedenlerini belirlemek için de kurum/hasta kayıtları gözden geçirilmiştir. Sağlık kuruluşunda gerçekleşmiş olsa bile bütün anne ölümleri için ek olarak sözel otopsinin
