Edip TATLI Çınarcık Devlet Hastanesi Kalite Yönetim Direktörü

(1)

Edip TATLI

Çınarcık Devlet Hastanesi Kalite Yönetim Direktörü

(2)

Hastanelerde meydana gelen olaylardan

ders çıkartmak ve benzer olayların bir daha

yaşanmasını engellemek amacıyla oluşturulan

bir sistemdir

.

(3)



Bu sistem içinde ana öğe;Çalışanlar

tarafından yaşanan olayların bir daha

yaşanmasını engellemek için yapılan

bildirimlerdir.

(4)

 Hastanelerde kurumsal bir öğrenme sürecinin oluşturulmasıdır.

 Hastaya/ çalışana zarar veren olayların

tekrarlanmasını, zarar oluşmadan önce fark edilen olayların meydana gelmesini

önlemektir

 Hastanelerde meydana gelen olaylardan ders çıkartmak

 Benzer olayların bir daha yaşanmasını engellemek

(5)



Bu sistemde ana hedef bireyler değil

sistemdir. Bu nedenle olayın sorumluları ile değil sistemin kendisi odak noktasıdır.



Güvenlik Raporlama Sisteminde

düzenlemeler kişiler üzerinden değil,

sistem üzerinden yürümektedir.

(6)

Hasta

Güvenliği Çalışan

Güvenliği

İlaç Güvenliği Transfüzyon

Güvenliği Cerrahi Güvenlik

Hasta Düşmeleri

Kesici Delici Alet Yaralanmaları Kan ve Vücut Sıvıları ile Temas

Radyasyon Güvenliği Bilgi Güvenliği

Tesis Güvenliği

Rasyasyon Güvenliği

Mesleki Enfeksiyonlar

(7)

Güvenlik Raporlama Sistemindeki Kilit Rol

GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ

BİLDİRİM FORMU

(8)

YALOVA İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ ÇINARCIK DEVLET HASTANESİ

GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ BİLDİRİM FORMU

KOD: GR.FR.05 YAYIN TARİHİ: 01.01.2018 REV. TARİHİ:-- REV. NO:00 SAYFA:1/1

OLAYIN KONUSU*

OLAY KİMLE İLGİLİ*

Hasta Güvenliği Çalışan Güvenliği

İlaç Güvenliği Risk Değerlendirme

Skorlarının Kullanımı Kesici-Delici Alet Yaralanması Cerrahi Güvenlik Diğer………….. Kan ve Vücut Sıvı Sıçramaları Transfüzyon Güvenliği Labotaruvar Hataları

Cerrahi Hatalar İlaç Hataları

Tesis Güvenliği

Hasta Düşmeleri Radyasyon Güvenliği

Radyasyon Güvenliği Bilgi Güvenliği

Güvenli Hasta Teslimi

Hata sınıflandırma bildirimlerinde ayrıca hata

sınıflandırma formlarının da doldurulması

gerekmektedir.

Düşme

Enfeksiyonların Önlenmesi Adli Olaylar

Hasta Kimliklendirilmesi Tıbbi Cihaz-Malzeme Güvenliği

Hasta Transferi Enfeksiyonların Önlenmesi

Bilgi Güvenliği Ergonomik Çalışma Ortamı

Tıbbi Cihaz-Malzeme Güvenliği Diğer…………..

Hasta Bilgilendirme ve Rıza

Alınması

OLAYIN ANLATILMASI :

OLAYA İLİŞKİN VARSA GÖRÜŞ VE ÖNERİLER ⁽İyileştirme çalışmalarında öneri ve görüşleriniz dikkate alınacağından lütfen belirtiniz.) ^:

(9)

Olay

Olay Bildirim Formunun Doldurulması

Olay Bildirim Formunun Kalite Birimine Gönderilmesi

Bildirimlerin İlgili Komitelere Yönlendirilmesi

Kök Neden

Analizlerinin Yapılması Çıktılar

Önlemler

(10)

 Yanlış İlaç istenmesi

 Yanlış ilaç uygulanması

 İlacın yanlış yolla uygulanması

 İlacın yanlış zamanda uygulanması

 Eczaneden yanlış ilaç gelmesi

 Eczaneden ilaçların uygun şartlarda gelmemesi

 Kayıtların yanlış olması

(11)

OLAYIN KONUSU*

 İlaç Güvenliği Risk Değerlendirme

Skorlarının Kullanımı Kesici-Delici Alet Yaralanması Cerrahi Güvenlik Diğer………….. Kan ve Vücut Sıvı Sıçramaları Transfüzyon Güvenliği Labotaruvar Hataları

Cerrahi Hatalar İlaç Hataları

Hata sınıflandırma bildirimlerinde ayrıca hata

sınıflandırma formlarının da doldurulması

gerekmektedir.

Düşme

Alınması

OLAYIN ANLATILMASI^:(Tedavi uygularken arkadaşım tabeladaki ilacı İM yerine İV uyguladı.Hastanın tansiyonu yükseldi telefonla hekimi aramak zorunda

kaldık ve hasta ile sorunlar yaşadık)

OLAYA İLİŞKİN VARSA GÖRÜŞ VE ÖNERİLER (İyileştirme çalışmalarında öneri ve görüşleriniz dikkate alınacağından lütfen belirtiniz.)

(12)

 Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması

 Yanlış kan ve/veya kan ürünü

 Kan ve/veya kan ürününün yanlış etiketlenmesi

 Kan ve/veya kan ürününün uygun olmayan yerde depolanması

 Transfüzyon sırasında uygun takip yapılmaması

 Uygulama sırasında reaksiyon gelişmesi

(13)

OLAYIN KONUSU*

İlaç Güvenliği Risk Değerlendirme

Skorlarının Kullanımı Kesici-Delici Alet Yaralanması Cerrahi Güvenlik Diğer………….. Kan ve Vücut Sıvı Sıçramaları

 Transfüzyon Güvenliği Labotaruvar Hataları Cerrahi Hatalar İlaç Hataları

gerekmektedir.

Düşme

Alınması

OLAYIN ANLATILMASI^:(Kan transfüzyonu yapılırken hastaya farklı gruptan kan transfüze edildi.İşlem transfüze başladıktan sonra fark edildi.)

(14)

OLAYIN KONUSU*

İlaç Güvenliği Risk Değerlendirme

Skorlarının Kullanımı Kesici-Delici Alet Yaralanması Cerrahi Güvenlik Diğer………….. Kan ve Vücut Sıvı Sıçramaları

Transfüzyon Güvenliği Labotaruvar Hataları Cerrahi Hatalar İlaç Hataları

 Tesis Güvenliği

gerekmektedir.

Düşme

Alınması

OLAYIN ANLATILMASI^:(Acil servis müşahade odasında bulunan 1 adet elektrik prizi yuvasında çıkmış olup,elektrik kabloları açıktadır, teknik servise yazılı olarak bildirilmesine rağmen henüz yapılmamıştır)

(15)

 Kesinlikle kişisel bilgilerinizi yazmayınız.

 Bahsettiğiniz konuyu kişi, yer ve zaman bildirmeden sadece olayı anlatınız.

 Varsa olayla ilgili görüşlerinizi ilgili yere yazabilirsiniz.

 Usulüne uygun doldurduğunuz formu teslim

ederken bir çekinceniz olduğunu düşünüyorsanız personel dilek ve şikayet kutularına yada hasta öneri ve şikayet kutularına bırakabilirsiniz.

 Unutmayınız ki, kurum için şahısların kimlikleri önemli değil, önemli olan bildirilen olaylardır.

(16)

 Hasta veya çalışan zarar görmeden önce fark edilen olayların benzerlerinin oluşmasını

engellemek için bildirimlerin yapılması ve buna yönelik önleyici tedbirlerin alınması büyük

önem arz etmektedir.

“Bütün olaylar, ders çıkarıp koşulları iyileştirmemiz için birer fırsattır”.

(17)

 Çalışanlar takdir edilmeli

 Çalışanlar için güvenli çalışma ortamı sağlanmalı.

 Hastalar için güvenli hizmet sunmalı

 İyi bir iletişim ağı kurulmalı

 Bilgilendirmeler net olarak yapılmalı

 Kurumsal bir öğrenme süreci oluşturulmalı

 Görüş ve önerilere değer verilmeli

 Güvenlik raporlama sisteminin işlerliği sağlanmalı

(18)

GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİNDE SORUMLULUKLAR

Yönetici Sistemin kurulmasından

Kalite Yönetim Birimi

Sistemin kurulmasından Bildirimlerin kabulünden Olayların gizliliğinden Çözüm uygulamalarından Alt Kurullar/Komiteler

Olayların kök neden analizinden

Çözüm ve iyileştirme önerilerinin sunulmasından Çözüm ve iyileştirme çabalarının

uygulanmasından

Çalışanlar Bildirim yapmaktan

Çözüm ve iyileştirme çalışmalarının uygulamaktan

(19)

 Cezalandırılmayacak

 Yaptırım uygulanmayacak

 Sistem eğitimi verilecek

 Form doldurma eğitimi verilecek

 Görüşü alınacak

(20)

 Sistem kapsamında belirlenen olayların

bildiriminin yapılabilmesi için hastane bilgi yönetim sisteminde yer alan öneri/görüş olay bildir modülü kullanılır veya bilgisayar

kullanma imkanı olmayan çalışanlar güvenlik raporlama sistemi bildirim formunun

doldurarak kalite yönetim birimine bildirim yapabilirler.

(21)



Bize Ne Faydası Var ?

Hasta ve çalışan güvenliğini sağlar.

Kurumda güvenlik kültürünün gelişimini teşvik eder.

Hataları azaltır.

Kurumsal bir öğrenme süreci oluşturur.

Yaşam kalitesini artırır.

Maliyet etkinliği sağlar.

Verimliliği sağlar.

(22)



Edip TATLI Çınarcık Devlet Hastanesi Kalite Yönetim Direktörü

Hastanelerde meydana gelen olaylardan

ders çıkartmak ve benzer olayların bir daha

yaşanmasını engellemek amacıyla oluşturulan

bir sistemdir

Bu sistem içinde ana öğe;Çalışanlar

tarafından yaşanan olayların bir daha

yaşanmasını engellemek için yapılan

bildirimlerdir.

Bu sistemde ana hedef bireyler değil

sistemdir. Bu nedenle olayın sorumluları ile değil sistemin kendisi odak noktasıdır.

Güvenlik Raporlama Sisteminde

düzenlemeler kişiler üzerinden değil,

sistem üzerinden yürümektedir.

Hasta

Güvenliği Çalışan

Güvenliği

Güvenlik Raporlama Sistemindeki Kilit Rol

GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ

BİLDİRİM FORMU

Bize Ne Faydası Var ?

İyi işleyen bir Güvenlik Raporlama sistemi ile hastalar için daha güvenli hizmet

sunumu ve Çalışanlar için güvenli çalışma ortamı sağlar.

Unutmayınız ki; Her bir bildirim sorunların

çözümüne atılan ilk adımdır.