269 Turkish Journal of Geriatrics
2011; 14 (3) 269-272
Haktan KARAMAN Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi
Anesteziyoloji Anabilim Dal› D‹YARBAKIR Tlf: 0412 248 80 01 e-posta: [email protected] Gelifl Tarihi: 23/11/2009 (Received) Kabul Tarihi: 27/02/2010 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)
1 Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi
Anesteziyoloji Anabilim Dal› D‹YARBAKIR
2 Özel Veni Vidi Hastanesi
Raydodiyagnostik D‹YARBAKIR
3 Özel Veni Vidi Hastanesi Anesteziyoloji
D‹YARBAKIR
4 Mehmet Akif Ersoy E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,
Anesteziyoloji ‹STANBUL
Haktan KARAMAN1
Hatice ÖZTÜRKMEN AKAY2
Hatice ASLANHAN TAZE1
Sedat KAYA3
Gönül ÖLMEZ KAVAK1
Bedih BALKAN4
OUR APPLICATIONS OF PERCUTANEOUS
VERTEBROPLASTY IN VERTEBRA PLANA TYPE
COMPRESSION FRACTURES ASSOCIATED
WITH OSTEOPOROSIS
OSTEOPOROZA BA⁄LI VERTEBRA PLANA T‹P‹
KOMPRESYON KIRIKLARINDA PERKUTAN
VERTEBROPLAST‹ UYGULAMALARIMIZ
Ö
Z‹
lk kez 1987 y›l›nda Fransa’da agresif vertebra hemanjiyomunun tedavisinde baflar› ile uygulanan perkütan vertebroplastinin endikasyon alanlar› y›llar içinde genifllemifltir. Bu endikasyonlardan bi-ri de osteoporotik vertebra kompresyon k›r›klar›d›r. Yafll› hastalarda s›kça rastlan›lan osteoporoz, önemli ölçüde kompresyon k›r›klar›na yol açmaktad›r. Spinal kanala bas› yapmayan k›r›klar›n ço-¤u, perkütan vertebroplastiyle baflar› ile tedavi edilmektedir. Ancak ço¤u yazar, osteoporoza ba¤-l› ileri derecede vertebra kompresyon k›r›¤› (vertebra plana) olan olgularda teknik zorlu¤a ba¤ba¤-l› geliflebilecek sement kaça¤›n›n emboli, ölüm ve sakatl›k gibi tehlikeli komplikasyonlara yol açabi-lece¤ini öne sürerek, perkütan vertebroplasti uygulamas›n›n kontrendike oldu¤unu ileri sürmüfl-lerdir. Bu çal›flmam›zda osteoporoza ba¤l› vertebra plana tipi kompresyon k›r›¤› olan iki hastada baflar› ile gerçeklefltirilen perkütan vertebroplasti uygulamas› sunularak, titizlikle uyguland›¤› tak-dirde perkütan vertebroplastide komplikasyon riskinin düflük oldu¤u vurgulanmak istendi.Anahtar Sözcükler: Yafll›; Vertebroplasti; Osteoporoz; Vertebral Kompresyon K›r›¤›
A
BSTRACTT
he indication area of percutaneous vertebroplasty, which was first applied successfully for themanagement of aggressive vertebral hemangioma in 1987 in France, has grown in the years. One of these indications is osteoporotic vertebral compression fractures. Osteoporosis, common amongst elderly patients causes significant compression fractures. Most of the fractures that do not cause pressure on the spinal canal are successfully treated with percutaneous vertebroplasty. However most authors, claiming that in cases of severe vertebral compression fracture (vertebra plana) associated with osteoporosis, cement leakage developing due to technical difficulties may cause dangerous complications such as emboli, death and disability, asserted that the applicati-on of percutaneous vertebroplasty is capplicati-ontraindicated. This study, presenting successful percuta-neous vertebroplasty in two patients with the vertebra plana type compression fracture associa-ted with osteoporosis, underlines that as long as it is performed meticulously, the complication risk in percutaneous vertebroplasty is very low.Key Words: Aged; Vertebroplasty; Osteoporosis; Vertebral Compression Fracture.
O
LGUS
UNUMUG
‹R‹fiO
steoporoz, geriatrik yafl grubu kad›nlarda yayg›n olarakgörülen, kemik mineralizasyonun azalmas›na yol açarak k›r›k riskini art›ran metabolik bir hastal›kt›r. Osteoporoza ba¤l› k›r›k oluflma s›kl›¤› yaflla beraber artmaktad›r (1). Örne-¤in, 50’li yafllardaki kad›nlarda osteoporotik vertebra kom-presyon k›r›klar›n›n (VKK) prevalans› %26 iken (2), 80 ya-fl›ndan büyük kad›nlarda ise prevalans %40’a ulaflmaktad›r (3). Tedavi edilmeyen VKK akut ve kronik a¤r› sendromlar›, fonksiyonel k›s›tl›l›k, kar›n içi organlar›na bas›, günlük ya-flam aktiviteleri üzerine olumsuz etkiler, uykusuzluk ve dep-resyona neden olmaktad›r (4,5). Bunlar aras›nda VKK’da en s›k karfl›lafl›lan yak›nma a¤r›d›r. Nitekim VKK’l› olgular›n›n %84’üne a¤r›n›n efllik etti¤i bildirmifltir (6). Osteoporoza ba¤l› VKK ço¤unlukla benign tabiatta olmas›na ra¤men, fla-fl›rt›c› bir biçimde hastalar›n %24’ü, k›r›ktan kaynaklanan öksürme zorlu¤una ba¤l› solunum yolu enfeksiyonlar› ve ifle-me zorlu¤una ba¤l› da idrar yollar› enfeksiyonlar›ndan dolay› bir y›l içinde kaybedilmektedir (7).‹lk kez 1987 y›l›nda agresif vertebra hemanjiyomlar›n›n tedavisi için tan›mlanan perkütan vertebroplasti (PV) (8), transpediküler veya ekstrapediküler teknikle polimetilmetak-rilat (PMMA) kemik sementinin çöken vertebra korpusuna perkütan yöntemle enjekte edilmesidir (9,10). ‹lk uyguland›-¤› andan itibaren endikasyonlar›, osteoporotik kompresyon k›r›klar›, travmatik kompresyon k›r›klar› ve a¤r›l› vertebral tümör metastazlar›n› kapsayacak flekilde genifllemifltir (10).
PV’nin analjezik mekanizmas› tam olarak bilinmemekle beraber; k›r›k stabilizasyonu, kimyasal toksisite, komflu do-kular ve sinir sonlanmalar›n›n termal nekrozunun analjeziye yol açt›¤› düflünülmektedir (10,11).
Vertebra korpusunun bafllang›ç yüksekli¤ine göre üçte ikisinden daha fazla çökmesine vertebra plana denmektedir (12). Ço¤u yazar teknik olarak uygulama zorlu¤u ve sement kaça¤›na ba¤l› olas› komplikasyon art›fl›n› göz önüne alarak, vertebra plana tipi kompresyon k›r›klar›nda PV uygulanmas›-n› kontrendike olarak kabul etmektedir (4).
O
LGU1
M
art-2006 tarihinde spontan ”bel a¤r›s›” tan›s› ile A¤r›klini¤imize baflvuran 65 yafl›ndaki kad›n hastan›n lum-bar spinal MR görüntülemesi (MRG) ve düz grafisinin radyo-log taraf›ndan de¤erlendirilmesi sonucu, L1 vertebras›ndaos-teoporoz zemininde geliflen vertebra plana tipi VKK tespit edildi. A¤r›s›n› VAS (Vizüel Analog Skala) 9 olarak
tan›mla-yan hastaya PV planland›. Uygulama ile ilgili tüm bilgiler (uygulanma tekni¤i, olas› faydalar› ve komplikasyonlar›) taya ayr›nt›l› bir flekilde yaz›l› ve sözlü olarak anlat›larak, has-tadan yaz›l› onam al›nd›.
‹fllem C-kollu floroskopi eflli¤inde uyguland›. Floroskopi masas›na yüzüstü pozisyonda yat›r›lan hastaya, EKG, HR ve TA içeren rutin monitörizasyon sa¤land›. Uygulama için ‘uyan›k sedoanaljezi’ tercih edildi. Bu amaçla nazal 4 l/dk O2
verilerek, iv yoldan 100 mcg fentanil ve 2 mg midazolam uy-guland›. Hastan›n s›rt ve bel bölgesi antiseptik solüsyonla si-lindikten sonra, uygulama yeri aç›kta kalacak flekilde aseptik kurallara uygun olarak örtüldü. C-kollu ile öncelikle anterior-posterior (A-P) görüntü sa¤lanarak L1 vertebra iflaretlendi.
Daha sonra faset eklemler orta hatta olacak flekilde C-kollu oblik pozisyona getirildi. Girifl yeri 1ml lidokain ile anesteti-ze edildikten sonra, bir bisturi yard›m›yla yaklafl›k 5mm uzunlu¤unda cilt –cilt alt›n› kapsayacak flekilde insizyon uy-guland›. 11G 150mm Somatex® PV i¤nesi (SOMATEX® Medical Technologies, Teltow, Germany) ile transpediküler yoldan tek i¤ne metodu kullan›larak pedikülün üst-d›fl k›s-m›ndan girildi. Korteks delindikten sonra C-kollu lateral po-zisyona al›narak, PV i¤nesinin ucu vertebra korpusunun üçte birlik anterior s›n›r›na ulafl›ncaya kadar döndürülerek ilerle-tildi (fiekil 1). Bu safhada 3ml opak madde verilerek, korpus d›fl›na veya herhangi bir vasküler yap›ya kaç›fl olup olmad›¤› kontrol edildi. ‹stenilen opak da¤›l›m› elde edildikten sonra Somatex® PV sementi (SOMATEX® Medical Technologies, Teltow, Germany) haz›rland›. Difl macunu k›vam›na gelen se-ment, vertebra korpusunun posterior üçte birlik k›sm›n› dol-duruncaya kadar lateral floroskopik görüntü eflli¤inde enjekte edildi. Enjeksiyon sonras›nda, lateral ve A-P görüntülerle se-ment kaça¤› olup olmad›¤› bir kez daha kontrol edilerek ifl-lem sonland›r›ld› (fiekil 2). ‹flifl-lem sonras›nda hasta floroskopi masas›nda 1 saat hareketsiz tutularak, sementin iyice kat›lafl-mas› beklendi. Hiç bir komplikasyonla karfl›lafl›lmadan yata-¤›na al›nan hasta, sedoanaljezinden derlendikten sonra a¤r›s›-n›n tamamen geçti¤ini ifade etti. (VAS 0).
O
LGU2
68 yafl›nda kad›n hasta, düflme sonras›nda s›rt bölgesinde ani-den beliren a¤r› flikâyeti ile Nisan-2006 tarihinde A¤r› klini-¤imize baflvurdu. Menopoz sonras› geliflen osteoporoz nede-niyle uzun süredir ilaç kulland›¤›n› belirten hastan›n muaye-nesinde, s›rt bölgesinde palpasyonla hassasiyet d›fl›nda önem-li bir bulguya rastlan›lmad›. 3 ayl›k düflme hikâyesi olan has-tan›n flikâyetleri, daha önce bir fizik tedavi uzman› taraf›ndan
OUR APPLICATIONS OF PERCUTANEOUS VERTEBROPLASTY IN VERTEBRA PLANA TYPE COMPRESSION FRACTURES ASSOCIATED WITH OSTEOPOROSIS
TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2011; 14(3) 270
1 ay boyunca uygulanm›fl olan medikal ve fizik tedaviye ra¤-men gerilememifl. Mevcut torakolumbar MRG ve düz grafile-ri radyoloji uzman› taraf›ndan de¤erlendigrafile-rilen hastan›n, T12
vertebras›nda vertebra plana tipi VKF tespit edildi. Hastaya PV önerilerek, uygulamaya yönelik tüm detaylar ayr›nt›l› bir biçimde yaz›l› ve sözlü olarak anlat›ld›. Hastadan ifllemi ka-bul etti¤ine dair yaz›l› onam al›nd›ktan sonra, hastaya detay› yukar›da anlat›lan baflar›l› bir PV uyguland›. Komplikasyon yaflanmadan gerçeklefltirilen uygulamadan hemen sonra, has-ta a¤r›s›n›n VAS a¤r› ölçe¤ine göre 8’den 2’ye geriledi¤ini ifade etti.
T
ARTIfiMAO
steoporotik VKK ileri yafllardaki insanlar›n özellikle dekad›nlar›n büyük problemi olmaktad›r. Buna ba¤l› ola-rak günlük yaflam kalitesi olumsuz etkilenen ve kronik s›rt bel a¤r›s› çeken hastalarda, PV baflar›yla uygulanmaktad›r. Analjezik kullan›m›, yatak istirahat›, eksternal fiksasyon ve rehabilitasyonu kapsayan konservatif tedaviler nörolojik semptomlar› olmayan VKK’l› hasta grubunda iyileflme sa¤la-yabilir. Ancak genel olarak bu tür tedaviler çok s›n›rl› fayda sa¤lamakta ve konservatif tedaviye ra¤men hastalar›n üçte birlik k›sm› hala a¤r› çekmeye devam etmektedir. Ayr›ca bu tür hastalar ileri yafl grubunda olduklar› için; uzun süreli anal-jezik kullan›m› istenmeyen ciddi yan etkilere yol açarken, ya-tak istirahat› da kemik demineralizasyonunun h›zlanmas›na yol açacakt›r (11). VKK’l› hastalarda aç›k cerrahi de birteda-vi seçene¤i olabilir. Ancak bu grup hastalar›n yafl›n›n genel anestezi için bafll› bafl›na bir risk oluflturaca¤› düflünüldü¤ün-de, PV’nin lokal anestezi ve yüzeyel sedoanaljezi alt›nda uy-gulanabilmesi aç›k cerrahiye üstünlük sa¤lamaktad›r. Ayr›ca ilerlemifl osteoporozu olan hastalar›n kötü kemik kalitesi ve k›r›¤›n birkaç seviyede olmas› da aç›k cerrahi için rölatif kon-trendikasyon oluflturmaktad›r (13,14).
Vertebra korpusunun orijinal yüksekli¤ine göre üçte iki oran›ndan daha fazla çökmesi vertebra plana olarak adland›r›l-maktad›r. Ço¤u yazar taraf›ndan vertebra planal› olgularda PV uygulamas› kontrendike olarak kabul edilmektedir (13,14). Vertebra plana tipi VKK’l› olgularda vertebra korpu-suna ulaflman›n teknik olarak zorlu¤una dikkat çekilerek se-mentin etraf dokulara yay›lmas›ndan çekinilmektedir. Ancak sementin komflu disk veya paravertebral kas yap›lar›na küçük miktarlarda yay›lmas› önemsiz olup, kimi yazarlar taraf›ndan komplikasyon olarak bile kabul edilmemektedir. Ama e¤er sement foramen veya epidural bölgeye yay›l›rsa, k›smi veya tam parapleji geliflme riski bulunmaktad›r (15). Her ne kadar nörolojik komplikasyon geliflme riski çok düflük olsa da, ge-liflti¤i takdirde cerrahi dekompresyon kaç›n›lmaz olacakt›r.
Muto ve ark. taraf›ndan sunulan bir çal›flmada VKK nede-niyle bel a¤r›s› olan 85 hastaya PV uygulanm›flt›r. Bu hasta-lar›n 39’unda çeflitli sement kaçaklar› geliflmifl olmas›na ra¤-men, sadece iki hastada epidural bölgeye kaçak olmas› nede-niyle akut radikülopati geliflti¤i ve fakat her ikisinin de sekel-siz olarak tedavi edildi¤i bildirilmifltir (16).
OSTEOPOROZA BA⁄LI VERTEBRA PLANA T‹P‹ KOMPRESYON KIRIKLARINDA PERKUTAN VERTEBROPLAST‹ UYGULAMALARIMIZ
TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2011; 14(3) 271
fiekil 1— K›r›k vertebra korpusuna perkütan vertebroplasti i¤nesinin
yerlefltirilmesi.
Hentschel ve arkadafllar› malign tümör metastaz›na ba¤l› T7düzeyinde vertebra plana tipi VKK’s› olan hastaya
uygula-d›klar› PV olgusunu yay›mlam›fllar. Uygulama an›nda ve ta-kip periyodunda herhangi bir komplikasyonla karfl›laflmad›k-lar›n› belirten yazarlar, kanser metastazlar›na ba¤l› geliflen vertebra plana tipi VKK’larda da PV’nin baflar› ile uygulana-bilece¤ini göstermifller (12).
VKK için uygulanabilecek perkütan non invaziv yöntem-lerden biri de perkütan kifoplastidir (PK). PK 1997 y›l›nda PV’den gelifltirilmifl bir yöntem olup, bu yöntemle PV’den farkl› olarak k›r›¤a ba¤l› geliflen kifozun da düzeltilmesi amaçlanmaktad›r. K›r›k vertebraya yerlefltirilen balonunun fliflirilmesiyle oluflturulan kaviteye PMMA sementinin doldu-rulmas› mant›¤›na dayanan bu yöntemin PV’ye göre baz› üs-tünlükleri vard›r. Sement kaça¤› riskinin daha düflük olmas›, k›r›k stabilizasyonu yan›nda kifozu da düzeltebiliyor olmas›, akut k›r›klar üzerine daha etkin olmas› PV’ye göre PK’n›n bafll›ca avantajlar›d›r. Nitekim 2005 y›l›nda VKK nedeniyle PK veya VP uygulanan 9 hastan›n sonuçlar›n›n yay›mlanan bir çal›flmada (17), PK uygulanan hastalar›n %88.8’inde kifoz aç›s›nda düzelme oldu¤u saptanm›flt›r. Yine Tafl ve arkadaflla-r›n›n (5) bir çal›flmas›nda, PK’n›n hem a¤r›y› hem de korpus yükseklik kayb›n› düzeltti¤i gösterilmifltir. Bu iki çal›flmada da hastalar›n hiçbirinde majör komplikasyona rastlanmam›fl-t›r. Ne var ki, PK’n›n genel anestezi gerektirmesi ve PV’ye göre oldukça pahal› bir yöntem olmas› (set maliyeti yan›nda genel anestezi gerektirdi¤i için hastane yat›fl›na ba¤l› maliyet dahil) PK’n›n en önemli handikaplar›d›r (5,11).
Sundu¤umuz bu çal›flmam›zda; hastalar›m›zda ileri dü-zeyde vertebra plana olmas›na ra¤men PV baflar›yla tamam-lanm›fl olup, uygulama esnas›nda ve sonras›nda uygunsuz se-ment da¤›l›m›, majör-minör sinir hasar›, damar yaralanmas›, pulmoner emboli gibi komplikasyonlarla karfl›lafl›lmam›flt›r. Hastalar sedoanaljezinin etkisinden derlendikten hemen son-ra, fliddetli a¤r›lar›n›n tam ya da tama yak›n geçti¤ini belirt-mifllerdir.
Sonuç olarak; a¤r› tedavisi ve vertebra stabilizasyonu sa¤-layan PV, a¤r›l› VKK’l› olgularda oldukça yararl› bir yöntem-dir. Ayr›nt›l› de¤erlendirme ve dikkatli floroskopi kullan›m› ile vertebra plana tipi VKK’l› olgularda PV komplikasyon ge-liflmeden baflar› ile uygulanabilir.
K
AYNAKLAR1. Boonen S, Black DM, Colón-Emeric CS, et al. Efficacy and sa-fety of a once-yearly intravenous zoledronic acid 5 mg for frac-ture prevention in elderly postmenopausal women with oste-oporosis aged 75 and older. J Am Geriatr Soc 2010;58:292-9.
2. Silverman SL. The clinical consequences of vertebral compressi-on fracture. Bcompressi-one 1992;13(2):27-31.
3. Melton LJ, Kan SH, Frye MA ,Wahner HW, O’Fallon WM, Riggs BL. Epidemiology of vertebral fractures in women. Am J Epid 1989;129:1000-11.
4. Joshua AH, Arra SR, Italo L, Jacob RR. Pseudo-Kümmel’s di-sease: A unique application for vertebroplasty. Pain Physician 2003;6:207-11.
5. Tafl I, Hepgüler S, Zileli M, Ça¤l› S, ‹fllekel S. Osteoporotik vertebral kompresyon k›r›klar›n›n tedavisinde vertebroplasti ve kifoplasti. Osteoporoz Dünyas›ndan 2004;10: 147-52.
6. Cooper C, Atkinson EJ, O’Fallon WM, Melton LJ. Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: A population-based study in Rochester, Minnesota, 1985-1989. J Bone Min Res 1992;7:221-7.
7. Kim TK, Kim KH, Kim CH, Shin SW, Kwon JY, Kim HK, Baik SW. Percutaneous vertebroplasty and facet joint block. J Korean Med Sci 2005;20:1023-28.
8. Galibert P, Deramond H, Rosat P, Le Gars D. Note preliminai-re sur le traitement des angiomes vertebraux par vertebroplasti-e pvertebroplasti-ercutanvertebroplasti-evertebroplasti-e. Nvertebroplasti-eurochirurgivertebroplasti-e 1987;33:166–8.
9. Vallejo R, Benyamin R, Floyd B, Casto JM, Joseph NJ, Mekha-il N. Percutaneous cement injection into a created cavity for the treatment of vertebral body fracture. preliminary results of a new vertebroplasty technique. Clin J Pain 2006;22:182–9.
10. Allen W.B, Ehud M. Vertebroplasty and kyphoplasty. Pain
Physician 2003;6:335-43.
11. Denaro L, Longo UG, Denaro V. Vertebroplasty and
kyphop-lasty: reasons for concern? Orthop Clin North Am 2009;40(4):465-71.
12. Hentschel SJ, Rhines LD, Shah HN, Burton AW, Mendel E.
Percutaneous vertebroplasty in vertebra plana secondary to me-tastasis. J Spinal Disord Tech 2004;17:554–7.
13. Cotten A, Boutry N, Cortet B, et al. Percutaneous
vertebrop-lasty: state of the art. RadioGraphics 1998;18:311–20.
14. Deramond H, Derpriester C, Galibert P, Le Gars D.
Percuta-neous vertebroplasty with polymethylmethacrylate: technique, indications, and results. Radiol Clin North Am 1998; 36:533–46.
15. Erdine S. Vertebroplasti. A¤r› 2004;16(2):37-40.
16. Muto M, Muto E, Izzo R, Diano AA, Lavanga A, Di Furia U.
Vertebroplasty in the treatment of back pain. Radiol Med (To-rino) 2005;109(3):208-19.
17. Bademci G, Ayd›n Z, Batay F, Attar A, Ça¤lar fi. Yafll›larda
a¤-r›l› osteoporotik vertebra çökme k›r›klar›n›n tedavisinde kifop-lasti-vertebroplasti etkinli¤inin de¤erlendirilmesi. Turkish Jo-urnal of Geriatrics 2005;8(1):5-9.
OUR APPLICATIONS OF PERCUTANEOUS VERTEBROPLASTY IN VERTEBRA PLANA TYPE COMPRESSION FRACTURES ASSOCIATED WITH OSTEOPOROSIS
TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2011; 14(3) 272
