Koroner Yavaş Akımın Değerlendirilmesi
Türk Kardiyoloji
Derneği Arşivi, Aralık2000
sayısında çıkan Dağdelen
ve
arkadaşlarınaait "Koroner Yavaş Akım ve Miyokard İskemisi ilişkisini n TIM/
Kare Sayısı ve İntrakoroner Ulu·ason Ölçümleri ile
Değerlendirilmesi" başlıklı çalışmayı
il giyle okuduk
(I).Epika rdi yal büyük damarlarda önemli
darlıklarolmadan, mikrosirkülasyonun
bozulmasına bağlı ınİyokardiya t iskemi
fenoınenis on
yıllardadaha faz la dikkat
çekınektedir. Sayın Dağdelenve
arkadaşlarının
ilgi çekici
çalışınasıda bu konuyu
farklıbir
açıdan ele
almaktadır.Ancak,
çalışmada bazı tasanın noktalarının, çalışmanın sonuçlarının yorumlanınası sırasında sıkıntılar yaratabileceğini düşünüyoruz.Bu noktalar
aşağıda özetlenmiştir,ı. Çalışınada
koroner
yavaş akım olduğu düşünülenve intrakoroner ultrasonografi
yapılan hastaların nasıl seçildiği açık değildir. Çalışmaya alınanhas- talarda koroner
yavaş akım olduğunavizüel ola- rak
ını,yoksa belirli TIMI kare
sayısıc utt-off
noktası alınarak ını
karar
verilmiştir? Eğer yavaş akım başlangıçtagörsel o larak
değerlendirildiise bu durumda
hastalarıntoplanma
aşamasındabir seçi m
hatası(selection bias) olma
olasılığıortaya çıkmaktadır. Öte yandan eğer bir T IMI kare say ısı cutt-off
noktasıseçildi ise bunun neye göre seçil-
diğinin
(amprik mi,
kanıttemelli mi)
yazıdabelir- tilmesi
gerektiğini düşünüyoruz.2.
Çalışınaya alınanhastalara
başlangıçtane amaçla anjiyo
yapıldığı açık değildir. Çalışmada,IVUS incelemesi
yapıldıktansonra miyokard is kemisi- nin
araştırıldığıbelirtilmektedir. Bu durumda has- talara
başlangıçtaneden koroner a nj iyografi ya-
pıldığı karanlıkta kalmaktadır. Eğer
hastalara kla- sik endikasyonl ar nedeniyle anjiyografi
yapıldıysa e n az bir tarama testi
sırasındamiyoka rd iske- misi
şüphesinin doğmuş olması,ya da hastalarda bu testierin
yapılmamasınaneden olacak derecede
istikrarsız
angina pek to ris
olmalıdır.Bu he r iki durumda da koroner anjiyografi güçlü bir miyo- kard iskemisi
şüphesiile
yapılmışde mektir. Dola-
yısıyla
daha sonradan
hastalarıiskemi
varlığınagöre
sınıflandırmak çalışma planlaması açısındançok
doğrugörünmemektedir.
Ayrıcakontrol gru- bunun da ne derecede normal popülasyonu ifade
ettiği
de
şüphe altındadır.258
3.
Çalışmadatüm olgular için TIMI kare
sayısıylasis tolodiastolik İMA değiş im oranl arı aras ınd a bir korelasyon
olduğubelirtilme ktedir.
Eğer yavaş akım olgularıseçilirke n bir cu t-o ff
noktasıbelir-
lenmiş
ise bu durumda
yapılankorelasyon analizi
şüpheli karşılanmalıdır,
çünkü verileri n normal bir
dağılımgöstermes i
imkansız olacaktır.Bu du- rumda korelasyon a nalizin in bilgi verici
olmasıiçin "r"
değerinin%95 güvenlik
aralığıbelirtil-
nıek zorundadır. Ayrıca
bizim
kanımızcaher ne kadar "r" ye ait p
değerioldukça
anlamlıolsa da
"r"
değerininkendis i oldukça küçük
olduğundangüç lü bir an lam ifade
etmenıektedir.4.
Çalışmada hastalarıns istolik ve diastolik kan ba-
sınçlarının farklı olmadığı vurgulanmış,
ancak sol ventrikül diastolik
basınçları hakkındabilg i veril-
memiştir.
Koroner
akımınaort diastolik
basıncıile sol ventrikül d iastolik
basınçları arasındakifarka
bağlı olduğu düşünülürse, çalışınadabu veri hayati bir önem
taşımaktadır.Çünkü,
eğerbir grup
hastanınsol ventri kül diastol sonu
basıncıyüksek ise bu hastalarda koroner
akımın kısmende olsa
yavaşlamasısöz konusudur.
Ayrıca,per- füzyon
basıncının azaldığıdurumlarda
ıniyokard dolaşımınısabit tutmak için s istolik ve d iastolik koroner
lüınen alanlarının değişmesisöz konusu olabili r. Bu da
çalışmadae lde ed ilen sonuçlarda bir yorum
yapınayı olanaksız kılacaktır.Sonuç ola rak
sayın Dağdelenve
arkadaşlarınınkoro- ner
yavaş akımile ilgili
çalışması,emek sarfedilerek
yapılmış
güncel bir
çalışmadır.Ancak,
yukarıdavur- g ulanan (özellikl e I. maddede)
tasarım hatalarıne- deniyle noktal ar,
araştırıcılarında dikkatini
çekmiş,fakat makalede net
açıklanmaınışo labi lir. Bu du- rumda
yazarlarınkonuya
açıklıkgetirmele rinin ye- rinde
olacağıkanaatindeyiz.
Saygılarımızla,
Doç. Dr. Erde m Diker City Hospital, Ankara
Uz. Dr. Ömer Akyürek AÜTF, Kardiyoloji ABD, Ankara
Kaynaklar
1.
DağdelenS,
YaymacıB,
İzgiA,
KurtoğluN, Demir- kol O, Soydinç S, Dindar
İ:Koroner
Yavaş Akımve Mi- yokard
İskemisi ilişkisininTIMI Kare
Sayısıve
İnırakoroner Ultrason Ölçümleri ile
Değerlendirilmesi.Türk Kardi-
yoloji Dern
Arş2000;28:747-75 1
Ediröre M ekilip: Koroner Yavaş Ak1111111 Değerlendirilmesi
Cevap
Sayın
okuyucunun maka le miz
hakkında yapmışol-
duğu değerlendirmeler
ve
katkılardan dolayıilgisine
teşekkür
etmek istiyorum.
Koroner
yavaş akımıolan
hastaların tanısıile ilg ili
yapmış olduğumuz
bütün
araştırmalarda,korone r
yavaş akım tanısının
koroner anjiyografik görüntü- den yararlanarak ve
atım sayısıile vizüel olarak ko-
nulduğunu
gördük. Bu konu ile ilgili
yapılan araştırmaların tamamında
koroner
yavaş akım tanımlanırken sadece korone r inje ks iyon
sırasında yavaş konırast prog resy onu ifade edilme ktedir. Bu
çalışma planlandığı sırada yapılanliteratür
çalışmasındako- roner
yavaş akım tanısındaTIMI frame yönteminin
kullanılmadığını
gördük.
Bizim
olgularımızkoroner anji yografi
sırasındaya-
vaş kontrası
progresyonu izle nen ( 1972 den bu yana Tombe ve
arkadaşlarıve bütün
diğerkoroner
yavaş akım tanısıkoyan
araştırmacılarda olduğugibi) has- ta lar
arasından seçilmiştir. Eğer şimdiyekadar
yapıl mışolan
çalışmalardakoroner
yavaş akım tanısıTl- Ml frame
sayısıyöntemi ile kes in
sı_nırları(cutt-off point) ortaya
konulmuş olsaydıbu
tekniğegerek kal- mayacak idi .
Okuyuc umuzun da
belirttiğig ibi, koroner
yavaş akım tanısındadaha kesin bir ifade
tarzıolan TIMI
fraıne sayısı
yönteminin
kullanılınaınış olmasıbizim de dikkatimizi
çekmiştir.Bu
çalışınanınhemen son-
rasında kliniğimizde,
daha önce koroner
yavaş akım tanısıkonulan bir grup has ta ince lemeye
alınmışve yeni bir
çalışmaolarak
planlanmıştır.Bu
planlanmışolan
çalışmada,korone r
yavaş akımıolan olgular ça-
lışmaya alınmış
ve bu
olgularınanjiyografik imajlan kantitatif anjiyografi izleme
cihazında değerlendirilerek her bir koroner arter iç in
ayrı ayrıolmak üzere koroner
yavaş akımolan damarda kontrast progres- yonu iç in gere kli olan TIMI f rame
sayısıhesaplan-
mıştır.
Daha sonra koroner
kontrasıprogresyonu normal olan kontrol grubu il e
karşılaştırılmaksureti
ile koroner
yavaş akımıol an ve olmayan olg ular ROC analizi ile
değerlendirilmişve okuyucumuzun da dikkat
çektiğigibi "cutt-off point"
değerleriher bir koroner arte r iç in
ayrı ayrı hesaplanmıştır.Ancak bu söz konusu
çalışınayeni ve
ayrıbir
çalışmaolup
şu
anda bilimsel bir derg ide
yayınlanmaküzere de-
ğerlendirilme aşamasındadır.
Bu konu ile ilgili ola- rak Gibson ve
arkadaşlarının(C irculation 1996) ma- kalesinden de bahsetmek
yararlıo labilir. Bu
çalışınada
Gibson ve
arkadaşlarıhe r bir koroner arter için
sınır değer
olarak "cutt-off point"
değerleritespit et-
mişlerdir,
fakat bu
çalışınalanndaelde ettikleri bu
sınır değerler
"normal koroner
akımpatemi o lan has- talar içindir", oysa bi z yeni
çalışmamızda"koroner
yavaş akım" tanısı
olan hastalar için bu
sınır değerleri tespit ettik.
Çalışmamızda
koroner
girişimselinceleme önce- s inde
hastaların tamamıanginal
yakınınalarıolan hastalar idi (tipik, atip ik, uns table). Bu
hastalarınbir
kısmına
koroner anjiyog rafi öncesinde EKG
değişiklikleri
veya tipik
yakınmalanyok ise efor testi
yapılmış
ve koroner anjiyografi
yapılmasınıgerekti- ren sonuçlar elde
edilmiştir.Ancak
şurayıvurgula- mak gerekir ki zaten koroner
yavaş akımıolan hasta- larda
yapılan çalışınalardaEGK
değişikliklerininve e for tes ti pozitifliklerinin
olduğubilinmektedir. An- cak bu hasta larda
çalışmaya alındıktansonra (koro- ne r anjiyografik
tanıdansonra
çalışınaya alınmalarına karar
verilmiştir),koroner
yavaş akım varlığınınmiyokardiya l
iskeıniyeneden olup
olmadığındanke- sin olara k bahse tmek iki
şekildemü mkün idi. Bun- lardan birinc is i metabolik ve
diğeriise sinligrafik in- celeme idi. Çünkü bu hasta lar koroner anj iyografi
yapılmadan
önce koron er
yavaş akımolup
olmadıkları
ve
çalışmaya alınıp alınmayacaklarıbilinmiyor- du.
Saygılarımla,
Dr. Sinan
DağdelenKoşuyolu
