Koroner A.rteryel Yavaş Akım Saptanan Hastalarda Miyokard Iskemisinin Koroner Sinus Kanından

Türk Kardiyol Dem Arş 2000; 28: 607-611

Koroner A.rteryel Yavaş Akım Saptanan Hastalarda Miyokard Iskemisinin Koroner Sinus Kanından

Bakılan Laktat Düzeyi Tayini ile Değerlendirilmesi

Dr. Vedat DA VUTOGLU, Dr. Nuri KURTOGLU, Dr. İsmet DiNDAR

Koşuyolu Kalp ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği, İstanbul

ÖZET

Koroner anjiografi esnasmda injekte edilen opak madde- nin normal koroner arterlerde yavaş olarak ilerlemesi

"koroner yavaş akım" olarak bilinmektedir. Hastalığm

patofizyolojisinden mikrovasküler arterio/lerde artmış re- zistans sorumlu tLifulmaktadır. Koroner yavaş akım ve mi- yokard iskemisi arasmdaki ^ilişki halen tartışmalı bir ko- nudur. Bu çalışmada koroner yavaş akımın metabolik açı­

dan iskemi yaratıp yaratmadığı araşt m/di.

Koroner anjiografi esnasmda koroner arterlerinde yavaş akım saptanan 10 hasta (7 erkek, 3 kadm; ortalama yaş

48±8 yıl) çalışmaya alınd1. Koroner arteryel yavaş akı­

mın tespitinde TiM! franıe count metodundan yararlanıl­

di. Hastalara koroner anjiografi sonrasında Bruce prota- koiii kullanılarak egzersiz testi yapıldi. Daha sonra hasta- lar elektif koşullarda henıodinanıi laboratuarma almdı ve tüm hastaların kalp hızları atriyal pacing ile arttırılarak

islirahat ve maksimum kalp hızlarında koroner sinüs ve aort ^kanından taktat düzeyleri saptandi. Koroner sinüs ve aort kamndaki laktat seviyelerinden yararlamlarak laktat ekstraksiyonu hesaplandı (LAC ao- LAC es) 1 (LAC ao).

Hastalara yapılan egzersiz testlerinin tiimii standart kri- terlerle değerlendirildi ve iskemik açıdan negatif olarak

saptandı. Hastaların istiralıatteki koroner siniiskanı /ak- tat diizeyi 9.52±1.89 mg/d/ bulunurken, maksimum kalp

hızında 9.33±1.68 mg/d/ bulundu (p>0.05). Hesaplanan faktat ekstraksiyonu islirahat ve maksimum kalp hızında anlamlı farklılık göstermedi (0.12±0.04 vs 0.12±0.04;

p>0.05).

Koroner arteryel yavaş akımın metabolik açıdan miyo- kard iskemisi ile ilişkili olmadığı sonucuna varıld1. Bu- nunla birlikte koroner arteryel yavaş akını ve mi yokard is- kemi si arasındaki ilişkinin varlığı ve bu hastalarda uzun dönem prognozımun araştırılacağı ileri çalışmalara ihti- yaç vardır.

Anahtar kelimeler: Miyokard iskenıisi, sinı1s kanında,

faktat düzeyi

Anginal yakınınaları olan hastalara yapılan koroner anjiografi sonucunda normal koroner arterler sapta- nabilmektedir. Koroner arterleri normal olan bu has- talar kardiyak sendrom-x, vazospastik angina ve ko- roner arteryel yavaş akım grupları altında değerlen­

dirilmektedir. Literatürde bu hasta gruplarından kar-

Alındığı tarih: 21 Mart 2000, revizyon 12 Eylül2000

Yazışma adresi: Dr. Vedat Davu_toğlu, Koşuyolu Kalp ve Araştır­

ma Hastanesi 81020 Koşuyolu, Istanbul Tlf: (0216) 326 6969 Faks: (0216) 339 0441

diyak sendrom-x ve vazespastik angina ile ilgili ya-

pılmış bir çok çalışma var iken, koroner arteryel ya-

vaş akım patemi olan hastalar ile ilgili çalışma sayısı

oldukça azdır (1-23). Kardiyak sendrom-x ile miyo- kard iskemisi arasındaki ilişkiyi koroner sinus kanın­

dan faktat düzeyi tayini ile ortaya koymayı amaçla- yan çalışmalarda kardiyak sendrom-x hastalarında çoğu zaman koroner sinüs kanındaki laktat ekstrak- siyenun miyokardiyal iskemiyi göstermediği bulun-

muştur (24). Buna karşın anjiografik bir tanı olan ko- roner arteryel yavaş akım hastalarında iskeminin metabolik yönden tayini ile ilgili çalışmalar literatür- de mevcut değildir. Bu çalışmada, koroner yavaş akımın metabolik açıdan ınİyokard iskemisine neden olup olmadığı atriyal pacing altında koroner sinüs

kanından bakılan laktat ve oksijen incelemesi ile

araştuıldı.

METOD

Koşuyolu Kalp ^Eğitim ve ^Araştırma Hastanesi Kardiyak Kateterizasyon Labaratuarında 1998-1999 yılları arasında

miyokard iskemisini düşündüren anginal yakınmaları olan hastalara ^yapılan koroner anjiografı sonucunda koroner ar- terlerinde yavaş akım patern i saptanan 1 O hasta (7 erkek, 3

kadın; ortalama yaş 55 yıl) çalışmaya alındı. Hastaların hiç birisinde hipertansiyon, diyabet, miyokardiyopati, kalp ka- pak hastalığı veya diğer bir sistemik hastalık yoktu. Koro- ner arterlerinde koroner yavaş akım yanında atherosklero- tik lezyon veya koroner arter ektazisi bulunan hastalar ça-

lışmaya alınmadı. Tüm hastalara koroner anjiografi sonrası

standart Bruce protokolü kullanılarak maksimal egzersiz testi ile birlikte Talyum-201 SPECT (miyokardiyal perfüz- yon sintigrafisi) ^yapıldı.

Koroner anjiografik çalışma. Tüm hastalara sağ femoral arter ponksiyonu ile Judkins tekniği kullanılarak selektif koroner anjiografi ve sol ventrikülografi yapıldı (Siemens Coroskop TOP). Diazepam (5mgr) kapsül p.o. işlemden

önce premedikasyon olarak verildi. Koroner arterler sol ve

sağ oblik pozisyonlarda kraniyal ve kaudal açılandıemalar

da kullanılarak bir çok pozda görüntülendi. Sol ventrikül ve aort basınçları ölçüldü. Koroner arter injeksiyonu oto- matik injektör ile (Angiomat 6000) sol koroner arter için 3-4ml/sn, sağ koroner arter için 2-3ml/sn hızda yapıldı.

Opak madde olarak Iopromide (Uitravist-370, Schering AG) kullanıldı. Arteriografiler 35-mm sinefilm (Fuji)

Türk Kardiyof Dern Arş 2000; 28: 607-611

kullanılarak 25 frame/sn hızda kaydedildi. Opak maddenin koroner arterde ilerlemesinin ölçümü ve yavaş akım pater- ninin saptanması için "TIMI frame count" metodu kullanıl­

dı (25). Ölçümün standardizasyonu amacı ile ölçümler tek bir katılımcı tarafından yapıldı. Sinefilmierin değerlendiril­

mesinde Tagarno 35AX cihazından yararlanıldı. TIMI fra- me count yöntemine göre yapılan ölçümde ilk frame opak maddenin koroner artere ilk girdiği ve tümeni tamamen

doldurduğu frame olarak kabul edildi. Sol ön inen arter (LAD) için son frame opak maddenin arterin bıyık (mus- tache) segmentine ilk girdiği frame alındı. Sirkumfleks ar- ter (Cx) için son frame koroner ostiumundan en uzaktaki distal bufirkasyon segmentine ilk ^girdiği frame olarak ka- bul edildi. ^Sağ koroner arter (RCA) için son frame ise pos- terolateral arterin ilk dalına opak maddenin ilk girdiği fra- me olarak belirlendi. Distal damarların opak madde ile ta- mamen dolması değerlendirme için gerekli olarak görül- medi. Frame sayısı belirlenirken önce koroner arterin opak ile tamemen dolduğu frame saptandı ve daha sonra frame- frame geri gelinerek hedef distal damardan opak maddenin ilk kaybolduğu frame son frame olarak kabul edildi. Daha sonra son frame sayısından ilk frame sayısının çıkarılması

ile o arterin dolması için gereken TIMI frame'i bulundu.

Sol ön inen arterin dolması için gereken TIMI frame sayısı

1,7 katsayısına bölünerek düzeltilmiş LAD için düzeltilmiş

frame sayısı bulundu <25>. TIMI frame ölçümleri 2 katılımcı tarafından yapıldı. Çıkan tartışmalar 3. bir katılımcı yardı­

mı ile çözüldü. Koroner arterierin dolması için gereken ve koroner arter uzunluğuna göre düzeltilmiş normal frame

sayıları LAD arter için 36.2±2.6, CX arter için 22.2±4.1 ve RCA için 20.4±3 olarak kabul edildi ^(25). Opak madde ile

dolması için gereken frame ^sayısının normal ve standart deviasyon değerlerinden fazla olduğu durumlar koroner ar- teryel yavaş akım olarak kabul edildi.

Koroner sinüs kan çalışması. Koroner arterlerinde yavaş akım patemi saptanan hastalar koroner anjiyografilerinden

yaklaşık 1 hafta sonra koroner sinüslerinden atriyal pacing

altında taktat ölçümleri için kardiyak kateterizasyon Jabo-

ratuarına alındı. Tüm hastaların anti-iskemik ve antiagre- gan tedavileri çalışmadan en az 3 gün önce kesildi. Koro- ner sinüs kan incelemesi için 6F sheat femoral arter kanu- Jasyonu ile eş zamanlı olarak sağ femoral vene yerleştiril­

di. Kaleterin koroner sinüsde ^olduğunun verifikasyonu az miktarda opak madde injeksiyonu ile yapıldı ve kateter ko- roner sinüs distaline yerleştirildi. Geçici pacemaker lead'i sol femoral vene yerleştirilen 6F sheat yolu ile sağ atriyu- ma ilerletildi. 6F pigtail kateter sağ femoral arter yoluyla aort kapaklarının hemen üzerine yerleştirildi. Başlangıçta

aort ve koroner sinüsden kan örnekleri alındı. Bu işlemden

sonra atriyal pacing I 00/dk hızda başlatıldı ve 3 'er dakika ara ile 20/dk arttırılarak kalp hızı maksimum 160/dk'ya dek

çıkartıldı. Her 3 dakikanın sonunda aort ve koroner sinüs- den kan örnekleri alındı. Alınan kan örneklerinden taktat ölçümleri yapıldı (D 7077-Lactate Radiometer medicals, Denmark). Laktat ekstraksiyonu (LAC ao - LAC es) 1 (LAC ao) formülü ile hesaplandı. Atriyal pacing'den he- men sonra koroner sinüsde taktat üretimi iskemik cevap olarak kabul edildi. Laktat ekstraksiyonunun hesaplanma-

sında koroner sinüsden elde edilen en yüksek taktat değeri kullanıldı.

Hastaların atriyal pacing öncesi ve sonrasında koroner sinüs kanındaki taktat miktarını karşılaştırmak için paired

608

student-t testi kullanıldı. Ölçülebilen değerler ortala- ma±standart sapma olarak hesaplandı. İstatistik hesapla- malar için SPSS V 8.0 istatistik programından yararlanıldı.

BULGULAR

Atriyal pacing esnasında hastalardan hiç birisinde angina gözlenmedi. Kalp hızları tüm hastalarda 160/dk'ya dek çıkartıldı. Koroner anjiografiden son- ra hastalara yapılan egzersiz testleri iskemik açıdan

negatif olarak değerlendirildi.

İstirahatte ve atriyal pacing esnasında hastaların ko- roner sinüs ve aort kanından bakılan laktat düzeyleri Tabio-l 'de verilmiştir. Hastaların istirahatte koroner sinüs kanındaki laktat düzeyi ortalama 9.52±1.89 mg/d! olarak bulunurken, atriyal pacing sonrası mak- simum kalp hızında 9.33±1.68 mg/d! bulundu ve an- lamlı fark saptanamadı (p>0.05) (Tablo-2). İstirahat­

teki laktat ekstraksiyonu 0.12±0.04 olarak saptanır­

ken, maksimum kalp hızında yine O. ı 2±0.04 olarak bulundu (p>0.05) (Şekil-I) (Tablo-2).

TARTIŞMA

ı 960'lı yıllardan bu yana angina ya da angi na benze- ri yakınmaları olan ancak koroner anjiografilerinde normal epikardiyal damarları bulunan hastalar dikkat

çekmiştir (26,27). Kemp ve ark. tarafından bu grup hastalar ilk kez 1973 yılında kardiyak sendrom-x olarak tanımlanmışlardır (26). Kardiyak sendrom-x'in etyopatogenezinden mikrovasküler seviyedeki dis- Tablo ı. Atriyal pacing esnasında saptanan laktat değerleri

LAKTAT DEGERLERİ (mg/di)

Koroner Sinüs Aort

CLO CLl CL2 CL3 CL4 ALO ALl AL2 AL3 AL4

ı 10,2 ı o, ı 9,6 ıo,3 ı ı,3 ı2,ı ı ı,9 ı2,4 ı ı,6 ı ı,5

2 ı3,4 ı3,ı ı3,7 ı3,9 ı3,9 ı4,7 ı4,3 ı3,9 13,7 ı3,9

3 8,ı 8,2 7,6 7,9 8,2 ı0,2 ı o, ı ıo,5 ıo.o 9,9 4 8,4 8,ı 8,0 7,8 8,6 ıo,3 ıo,2 10,4 9,9 9,8 5 7,6 7,7 7,3 7,5 7,8 8,5 8,4 9,3 9,2 8,9 6 8,3 7,6 7,5 8,ı 8,0 9,2 9,0 8,7 8,6 8,9 7 9,2 9,0 9,ı ıo,2 ı o, ı ı o, ı ı0,4 9,9 9,7 ı o, ı

8 ıı,ı ıo,o 9,9 9,8 ıo,3 ı2,2 ı ı,9 ı ı,7 ı ı,2 ı ı,8

9 7,8 7,7 8,3 8,ı 7,9 8,9 9,2 9,ı 9,0 8,8 lO ıı,ı ı ı,7 ı ı,4 ı2,0 ı ı,9 ı2,3 ı ı,6 ı 1,7 ı ı,9 ı ı,8 CL= Koroner siniis fakrat düzeyi, AL= Aorr faktat düzeyi

V. Davutoğlu ve ark.: Mi yokard iskemisinin Koroner Si nu s Kamndan Baktion Laktat Düzeyi Tayini ile Değerlendirilmesi

Tablo 2. Hastaların atriyal pacing sonrası koroner sinüs kanından elde edilen laktat değerleri ve egzersiz test parametreleri

ı

2 3 4 5 6 7 M

9 10

'iii

Q) >-

·--

Q)"' cnôı

~- -E

...ı IV

Yaş/Cins

38/E 44/E 55/E 58/E 52/K 55/K 57/K 39/E 35/E 53/E

10,00 9,80 9,60 9,40 9,20 9,00

Egzersiz süresi Maks. kalp hızı

(dk) (atımi dk)

8,8 180

7,8 176

8,1 164

7,7 155

9 166

8,7 165

8,5 160

7,7 175

7,9 177

8,0 167

Maks. Kan

Basıncı

(mm-Hg)

!80/90 188ns ı89m

190/85 187/86

!93/67 t95m 180/45 178/52 188/65

Maks. Atriyal Bazal Laktat Maks. Laktat Pacing Hızı

(dk) 160 160 160 160 160 160 160 160 160 160

ekst. ekst.

(mg/di) (mg/di)

0,16 0,12

0,09 0,04

0,21 0,16

0,18 0,14

0,11 0,12

0,10 0,07

0,09 0,08

0,09 0,02

0,12 0,05

0,10 0,04

olduğu iddia edilmektedir (16).

Adenozin, koroner akım rezervi ve otoregülasyonundan sorumlu olan en önemli medyatördür (29).

Anormal salınan adenozinin

8,80

azalmış koroner rezerv ve angi- nadan sorumlu olduğu bilinmek- tedir. Bertolett ve ark.'nın yaptı­

ğı bir çalışmada koroner yavaş akım hastalarında azalmış koro- ner vazodilatör rezerv ve göğüs

Bazal 100 120 140 160

Kalp Hızı ağrısından adenozinin anormal

Şekil 1. Aıriyal pacing ile artan kalp hızlarında koroner sinüs kanından bakılan taktat seviyeleri ^salınımı sorumlu tutulmuştur (30). Koroner yavaş akım hasta- fonksiyon sorumlu tutulmaktadır. Epikardiyal koro-

ner yavaş akım ise, angina benzeri yakınmaları ve normal koroner arterleri olan hastalarda koroner an- jiografi esnasında injekte edilen opak maddenin ko- roner arterlerde yavaş olarak ileriediği görülerek Tambe ve ark. tarafından ilk kez I 972 yılında tanım­

Janmıştır (20). Koroner yavaş akım etyopatogenezi tam olarak aydınlatılamayan ve kardiyak sendrom-x ile ilişkili olup olmadığı aniaşılamayan bir antitedir.

Bu hastalığın da temelinde artmış mikrovasküler re- zistans olduğu ileri sürülmektedir (20). Yavaş akım hastalarının yakınmaları genellikle atipik angina ka- rakterindedir. Hastaların İstirahat EKG'Jerinde non- spesifik değişiklikler izlenmektedir. Yapılan egzer- siz testleri ve Talyum SPECT'leri genellikle iskemik

açıdan negatif bulunmaktadır (22,28).

Koroner yavaş akım hastalarında var olan angina ne- deninin adenozin metabolizmasındaki değişiklikler

larında ağrı ve EKG değişikliklerini açıklamak için ileri sürülen diğer bir hipotez ise miyokardiyal in- terstisyumda potasyum birikiminin olduğudur (31).

Yapılan bir çalışmada koroner yavaş akımın intrako- roner dipridamol infüzyonu ile normale döndüğü gösterilmiştir (20). Dipridamol, adenozinin vasküler endotel ve eritrositlere uptake'ini inhibe eden bir pyrimidopyrimidine bileşiğidir (32-34). Böylece koro- ner arterlerde vazodilatasyona neden olmakta ve so- nuç olarak kan akımını arttırmaktadır. Aynı çalışma­

da intrakoroner nitrogliserin infüzyonunun bu hasta- larda koroner akımı normale döndürmediği de sap-

tanmıştır. Bunun nedeni nitrogliserinin ancak 200 y'dan büyük çaplı koroner arterleri dilate etmesidir.

Oysa dipridamol 200 y'dan daha küçük arteriollere etki edebilmektedir. Tüm bunlar patofizyolojinin mikrovasküler seviyede olduğunu destekler. Koroner

yavaş akım hastalarında dipridamol infüzyonu son-

Türk Kardiyol Dem Arş 2000; 28:607-611

rası koroner vasküler rezervin azaldığı saptanmıştır (ıı,ısı. Bu bulgu da hastalıgın dinamik karakterinin

olduğunun bir göstergesidir.

Koroner yavaş akım tespit edilen 6 hastanm yapılan sağ ventrikül biyopsilerinde miyofibriler hipertrofi ile beraber küçük çaplı koroner arterlerde fibromüs- küler hiperplazi saptanmıştır. Bu anatomapatolojik bulgular koroner akım azalmasına yol açan koroner rezistans artışından sorumlu olabilirler (1 1,35). Nor- mal koroner arterleri ve akımı olan (dilate kardiyo- miyopati tanısı amacı ile) hastalarda yapılan histopa- toloji çalışmalarında hücre çekirdeğinde ve mito- kondrisinde hafif değişiklikler izlenmekte ancak ar- terioler ve kapiller damarlarda her hangi bir anor- mallik saptanamamaktadır (36). Oysa Mangieri ve ark. tarafından yapılan koroner yavaş akım hastaları­

nın sol ventrikül endomiyokardiyal biyopsilerinin

ışık ve elektron mikroskobik çalışmasında akım re-

zistansında artışla sonuçlanabilecek küçük damar

hastalığını düşündüren yama tarzında histopatolojik anormallikler saptamışlardır. Bu hastalarda hücre ödemi ve endotelyal kalıniaşma lümen çapında azai- mayla sonuçlanmaktadır. Ayrıca elektron mikrosko- pisi incelemelerinde olağan çekirdek yapısının kay-

bolduğu, nükleolemmada bir çok indentasyonların

ve piknozisin olduğu saptanmıştır (23). Tüm bu his- topatolojik bulguların intrakoroner dipridamol infüz- yonu ile düzelen fonksiyonel mikrovasküler obstrük- siyona eşlik ettiği gösterilmiştir (23). Bununla birlikte koroner yavaş akımın tüm bu histopatolojik bul- gulara bağlı olarak mı ortaya çıktığı ya da yavaş akım etkisi ile mi bu histopatolojik bulguların geliş­

tiğinin anlaşılması için daha ileri çalışmalara ihtiyaç

vardır.

Çalışma grubumuzdaki anginal yakınmaları olan

hastaların hiç birisinde miyokardiyal perfüzyon sin- rigrafisi ile miyokard iskemisi tespit edilemedi. Bu nedenle yavaş akım hastalannda koroner sinüs ka-

nında atriyal "pacing" sonrası laktat düzeylerinin ta- yini ile metabolik miyokard iskemisinin tespit edil- mesi amaçlandı. Kardiyak sendrom-x hastalarında

daha önceden yapılmış benzer çalışmalar örnek alın­

dı. Bu çalışmalarda kardiyak sendrom-x hastalarında

atriyal "pacing" altında azalmış koroner rezerv sap-

tanmasına ve şiddetli anginal yakınmalara rağmen

iskeminin metabolik belirteçleri iskemi lehine bulun-

mamıştır (24). Koroner yavaş akım hastalarında iske- minin metabolik açıdan analizi amacı ile şu ana ka-

610

dar yapılmış bir çalışmaya literatürde rastlamadık.

Bu çalışına bu açıdan önem kazanmaktadır. Çalışma

sonucunda atriyal pacing ile kalp hızları arttırılan

hastalarda İstirahat ve peak egzersiz esnasında koro- ner sinüsden alınan kanlardaki laktat seviyeleri ve laktat ekstraksiyonları arasında anlamlı fark saptan-

madı. Böylece koroner yavaş akım hastalarında iske- minin olmadığı metabolik yönden de gözlendi. An- cak bu hastalarda kronik dönemde yavaş koroner kan akımının yaratacağı etkiler (tromboz riski vb.) bilinmemektedir. Ektatik koroner arterleri olan has-

taların uzun dönemde koroner tromboza karşı olan

eğilimleri ve artmış koroner iskemik olay sıklığı or- taya konmuştur (37). Koroner arter çapları normal olan yavaş akım hastalarında da benzer sürvi çalış­

malarına ihtiyaç vardır.

Sonuç olarak; koroner yavaş akım etyopatogenezi henüz tam olarak aydınlatılamamış bir anjiografik

tanıdır. Mikrovasküler seviyedeki histopatolojik anormalliklere bağlı artmış arterioler rezistans so- rumlu tutulmaktadır. Angina ya da angina benzeri

yakınmaları olan bu hasta grubunda iskeminin ob- jektif bulguları saptanamamaktadır. Yaptığımız ça-

lışmada metabolik açıdan iskeminin tespit edilerne- mesi bunu destekler niteliktedir. Koroner yavaş akım hastalarının uzun dönemdeki prognozlarının araştırı­

lacağı yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.

KAYNAKLAR

1. Cannon RO III, Watson RM, Rosing DR et al.: An- gina caused by reduced vasodilator reserve of the smail coronary arteries. J Am Co ll Cardiol 1983; 1: 1359-73 2. Kaski JC, Crea F, Nihiyannopoulos P, Hackett D, Maseri A.: Transient myocardial ischemia during daily li- fe in patients with syndrome-x. Am J Cardiol 1986; 58:

1242-7

3. Pupita G, Kaski JG, Galassi A, et al.: Long term vari- ability of an gina pectoris and electrocardiographic signs of ischemia in syndrome-x. Am J Cardiol1989;64:139-43 4. Epstein SE, Cannon RO III.: Site of increased resis- tance to coronary flow in patients with angina pectoris and normal epicardial coronary arteries. J Am Coll Cardiol 1986; 8: 459-61

5. Maseri A, Davies GJ, Hachett D, Kaski JC.: Coro- nary artery spasm and coronary vasoconstriction: the case for a distinction. Circulation 1990; 81: ı 983-1991

6. Crea F, Pupifa G, Galassi AR,et al.: Role of adenasi- ne in pathogenesis of anginal pain. Circulation ı 990; 81:

!67-ı72

7. Sylven C, Beermann B, Jonson B, Brandt R.: Angina

V. Davutoğlu ve ark.: Miyokard İskemisinin Koroner Simıs Kamndan Bakılan Laktal Düzeyi Tayini ile Değerlendirilmesi

pectoris !ike pain provacated by intravenous adenosine. Br Med J 1986; 293: 227-30

8. Bleehan T, Keet CA.: Observations on the algogenic actions of adenosine compounds on the human b lister base preperation. Pain 1977; 3: 367-72

9. Mikuniya A, Kikuchi F, Mikami M, et al.: Continuo- us monitoring of coronary sin us oxygen saturation during pacing loading in patients with syndrom-x. J Cardiol 1990; 20 (J): 39-47

10. Jackson G, Atkinson L, Armstrong P, Oram S.:

Angi na w ith normal coronary arteriograms: value of coro- nary sinus lactate estimation in diagnosis and treatment. Br Heart J 1978; 40: 976-8

ll. Mosseri M, Yarom R, Gotsman MS, Hasin Y: His- tologic evidence for smail vessel coronary artery disease in patients with angina pectoris and patent large coronary arteries. Circulation 1986; 74: 964-72

12. Crake T, Canepa-Anson R, Shapiro LM, Poole- Wilson PA.: Continuous recording of coronary sinus satu- ration during atrial pacing in patients with and without co- ronary artery disease or with syndrome-x. Br Heart J 1987;

57:67-72

13. Legrand V, Hodgson JM, Bates ER, et al.: Anormal coronary flow reserve and abnormal radionuclide exercise test results in patients with normal coronary angiograıns. J Am Coll Cardiol 1985; 6: 1245-53

14. Green LH, Cohn PF, Holman BL, Adams DF, Mar- kis JE.: Regional myocardial blood flow in patients with chest pain syndromes and normal coronary arteriograms.

Br Heart J 1 978; 40: 242-9

15. Cannon RO III, Bonow RO, Bacharac SL, et al.:

Left ventricular dysfunction in patients with angina pecto- ris normal epicardial coronary arteries and abnormal vaso- dilatar reserve. Circulation 1985; 7 J: 218-26

16. İnobe Y, Kugiyama K, Morita E, et al.: Role of ade- nosine pathogenesis of syndroıne-X: assessment with co- ronary hemodynaıriic measurements and Thallium-20 1 SPECT. J Am Coll Cardiol 1996; 28 (4): 890-6

17. Camici PG, Marraccini P, Lorenzoni R, et al.: Co- ronary heınodynamics and myocardial metabolism in pati- ents with syndrome-x: response to pacing stress. J Am Coll Cardiol 1991; 17 (7): 1461-70

18. Cannon RO III.: The cardiovascular syndrome-x:

how to recognize and how to manage. J Am Coll Cardiol 1999; 8 (4): 27-9

19. Kaski JC, Rosano GMC, Collins P, et al.: Cardiac syndrome-x: Clinical characteristics and left ventricular function. Long-terın follow-up study. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 807-14

20. Tambe AA, Demany MA, Zimmerman HA, Masca- renhas E.: Angina pectoris and slow flow velocity of dye in coronary arteries. A new angiographic finding. Am He- art J 1 972; 84: 66-71

21. Cross C, Rieben PA, Salisbury PF.: Coronary dri- ving pressure and vasomotor tonus as determinants of co- ronary blood flow. Circ Res 1961; 9: 589

22. Cesar LAM, Ramires JAF, Serrano Jr CV, et al.:

Slow coronary run-off in patients with angina pectoris: eli- nical significance and thallium-201 scintigraphic study.

Braz J Med Biol Res 1996; 29 (5): 605-13

23. Mangieri E, Macchiarelli G, Ciavolella M, et al.:

Slow coronary flow: Clinical and histopathological featu- res in patients with otherwise normal epicardial coronary arteries. Cathet Cardiovasc Diag 1996; 37: 375-81 24. Rosano GMC, Kaski JC, Arie S, et al.: Failure to de- monstrate myocardial ischemia in patients with angina and normal coronary arteries. Evaluation by continuous coro- nary sinus pH monitoring and lactate metabolism. Eur He- art J 1996; 17: 1175-80

25. Gibson CM, Cannon CP, Daley WL, et al.: TIMI Frame Count. A Quantitative Method of Assessing Coro- nary Artery Flow. Circulation 1 996;93:879-88

26. Kemp HG, Kronmal RA, Vliestra RE, Frye RL.:

Seven year survival of patients with normal or near normal coronary arteriograms: a CASS registry study. J Am Coll Cardiol 1986; 7: 479-83

27. Likoff W, Segal BL, Kasparian H.: Paradox of nor- mal selective coronary arteriograms in patients considered to have unmistakable coronary heart disease. N Eng J Med 1967; 276: 1063-6

28. Van Lierde J, Vrolix M, Sionis D, De Geest H, Pies- sens J: Lack of ev idence for smail vessel disease in a pati- eni with "slow dye progression" in the coronary arteries.

Cath Cardiovasc Diag 1991; 23: 117-20

29. Müller P, Czernin J, Choi Y, et al.: Effect of exerci- se supplementation during adenosine infusion on hypere- mic blood flow and flow reserve. Am Heart J 1994; 128:

52-60

30. Bertolet BD, Pepin C: The vascular endothelium as a key to understanding coronary spasm and syndrome-x.

Curr Opin Cardiol 1991; 6: 496-502

31. Poole-Wilson PA: Potassium and the heart. Clin En- docrin Met 1984; 13: 249-68

32. Disalvo TG. Dipyridamole. In: Messerli FH ed. Cardi- ovascular Drug Therapy. 2nd edition, Philadelphia: WB Saunders J 996; J 45 1

33. Chilian WM, Layne SM, Klausher EC, Eastham CL, Marcus ML: Redistribution of coronary microvascu- lar resistance produced by dipyridamole. Am J Physiol J 989; 256: H383-H390

34. Fam WM, McGregor M: Effect of nitroglycerin and dipyridamole on regional coronary resistance. Circ Res

ı 968; 22: 649-659

35. Opherk D, Weihe E, Mali G, et al.: Reduced coro- nary dilatory capacity and ultrastructural changes of the myocardium in patients with angina pectoris but normal coronary arteriograms. Circulation 1981; 63: 817-25 36. Richardson PJ, Livesley B, Oram S, Olsen HGJ, Armstrong P: Angina pectoris with normal coronary arte- ries: Transvenous myocardial biopsy in diagnosis. Lancet 1974; 21:677-80

37. Markis JE, Joffe CD, John PF, Feen DJ, Herman MV, Gorlin R: Clinical signifıcance of coronary arterial ectasia. Am J Cardiol 1976; 37: 217-22