KAFA TRAVMASI
REHABİLİTASYONU
Ülkemizde kesin insidansı ve epidemiyolojisi bilinmemektedir.
Trafik kazaları, major darp, spor kazaları, iş kazaları, düşmeler nedenleri arasındadır.
Ülkemizde en büyük neden trafik kazalarıdır.
En iyi tedaviye rağmen ülkemizde mortalite oranı %50 civarındadır.
Her yaşta olmakla beraber en çok genç erkek ve 45 yaş altında daha sıktır.
Trafik ve iş kazalarının artması hastaların daha büyük oranda yaşatılması travmatik beyin
yaralanması rehabilitasyonun önemini gün geçtikçe arttırmaktadır
.
Posttravmatik amnezi prognoz için göstergedir.
Mevcut eksiklikleri giderebilmek için sakatlık Değerlendirme Skalası geliştirilmiştir.
0-30 arası puanlama yapılır. 30 ölümü, 0 ise ölçülebilir bir kaybın olmadığını
göstermektedir.
Rancho kognitif fonksiyon seviyesi
FIM fonksiyonel bağımsızlık ölçümü kullanılan ölçümlerdendir.
Tanı
Kafatası grafileri
Enzim seviyeleri
EEG
Tomografi
MRG gibi ayrıntılı tetkikler yapılabilir.
Patolojisi
Travmatik beyin yaralanmalarının iki boyutu vardır. Yaralanmayı izleyen primer hasar ve daha sonra oluşan sekonder hasar
Bu patofizyolojik olayların toplamı mortalite ve morbiditeyi belirler
Son zamanlarda sekonder hasarın iyi bilinmesi ve önlemlerin alınması ile tedavide gelişmeler kaydedilmiştir
Prognoz
Beyin yaralanmasının şiddeti en iyi komanın süresi ile ölçülür.
Glosgow koma skalasında 8’in altında skorlar kötüdür.
Posttravmatik amnezi varlığı ve 14 günün üzerinde ise kötüdür.
Uyarılmış potansiyeller, pupil reaksiyonları, kreatinin kinaz seviyeleri prognoz tahmininde önemlidir.
Yaş
Prognoz
1. Yaralanma öncesi faktörler: ileri yaş, düşük eğitim düzeyi, etyoloji, öğrenme bozukluğu, kötü
sosyoekonomik durum, TBH öyküsü,
bozuk psikiyatrik durum, madde kötü
kullanımı,
Prognoz
Yaralanma ile ilgili faktörler: GKS
düzeyi, koma süresi, PTA süresi, BT ve MRI bulguları, artmış intrakranial basınç, klinik muayene olarak alt
ekstremitelerde motor gücün 3/5
altında olması, disfaji, oturma dengesi
yokluğu kötü prognoz göstergeleridir
Prognoz
Yaralanma ile ilgili faktörler: GKS
düzeyi, koma süresi, PTA süresi, BT ve MRI bulguları, artmış intrakranial basınç, klinik muayene olarak alt
ekstremitelerde motor gücün 3/5
altında olması, disfaji, oturma dengesi
yokluğu kötü prognoz göstergeleridir
Prognoz
3. Yaralanma sonrası faktörler:
nörolojik iyileşme hızının yavaş
olması, nörolojik komplikasyonlar,
ajitasyon, patolojik tonus ve sinerji
paternleri, nöro-davranış sorunları,
aile desteğinin olmaması
Eşlik eden yaralanmalar ve komplikasyonlar
İskelet sistemi travmaları, kırıklar
Hidrosefali
Hipertansiyon
Kardiyopulmoner bozukluklar
Hipotalamik ve endokrin düzensizlikler
Nöbetler olması prognozu kötü olarak
etkilemektedir.
Kafa travması sonrası ortaya çıkan sorunlar
Mortalitesi yüksek olan kafa injürilerinden sonra hayatta kalanlarda beyindeki hasarın yeri ve
genişliği ile orantılı defisitler kalır.
En sık görülenler: kraniyal sinir disfonksiyonları
Duyu bozuklukları
Motor bozukluklardır.
Entelektüel fonksiyonlarda bozukluklar
davranış, kişilik, mizaç bozuklukları, konuşma ve iletişim defisitleri
Kırıklar
Heterotopik ossifikasyonlar
Epileptik nöbetler
Kronik ağrılar
TBH; kognitif iyileşme dönemleri Bilinç kaybı
Posttravmatik konfüzyon ve amnezi,
Kognitif fonksiyonların konfüzyon sonrası restorasyonu
POSTTRAVMATİK AMNEZİ
Zaman, yer, kişi dezoryantasyonu Konfüzyon
Azalmış bellek
Çevresel uyarıları düzgün algılayamama Genellikle koma süresinin 4 katıdır
PTA (hafta): 0.4x bilinç kaybı süresi (gün) + 3.6
(koma oluşmuşsa süresi PTA süresine dahil edilir)
Rancho Los Amigos
Kognitif Fonksiyon Düzeyleri
I. Tepki yok (koma)
II. Uyarıya yaygın tepki (vegetatif) III. Uyarılara lokalize tepki (MBD) IV. Konfüze ve ajite davranış
V. Konfüze ve amaca uygun olmayan davranış (ajite olmayan)
VI. Konfüze fakat amaca uygun davranış VII. Otomatik ve amaca uygun davranış VIII. Amaçlı ve uygun davranış (topluma dönüş)
RLAS-I: Yanıt yok (koma)
Hasta derin uykuda gibidir, stimuluslara yanıt yoktur
RLAS-II: Jeneralize yanıt (vegetatif)
Stimulusları jeneralize, amaçsız yanıtlar
Yanıtlar kaba motor hareketler, sesler olabilir
Yanıt zamanı uzamıştır
Derin ağrılı stimuluslara en hızlı yanıt vardır
RLAS-III: Lokalize yanıt (MBD)
Yanıt spesifik ancak değişkendir
Basit emirleri takip edebilir
Stimulus uzaklaşırken hasta sessizleşir
RLAS-IV: Konfüze – ajite
Hastanın davranışları amaçsız, değişkendir
Bilgileri depolamada en alt düzeydedir
GYA için maksimum yardıma ihtiyacı vardır
Efori, saldırganlık, konfabulasyon olabilir
Genel dikkat çok kısadır, selektif dikkat hiç yoktur
Anın farkında değildir
Geçmişteki olayları hatırlayabilir, yakın zamanı hatırlamaz
RLAS-V: Konfüze ve amaca uygun olmayan davranış
Basit emirlere uyar, kompleks emirler ile ajitasyon olabilir
Genel dikkati kısmen vardır, odaklanamaz, sık hatırlatma gerekir
Bellek ileri derecede bozuktur GYA için yardıma ihtiyacı vardır
Bölümlere ayrıldığında öğrenilmiş aktiviteleri tekrarlayabilir
Fiziksel olarak mobil ise hasta kendi kendine dolaşır ve sürekli ayrılmak is ter
Basit emirlere uyar, kompleks emirler ile ajitasyon olabilir
Genel dikkati kısmen vardır, odaklanamaz, sık hatırlatma gerekir
Bellek ileri derecede bozuktur GYA için yardıma ihtiyacı vardır
Bölümlere ayrıldığında öğrenilmiş aktiviteleri tekrarlayabilir
Fiziksel olarak mobil ise hasta kendi kendine
dolaşır ve sürekli ayrılmak is ter
RLAS-VI: Konfüze fakat amaca uygun davranış
Hedefe yönelik davranabilir, desteğe ihtiyacı vardır
Basit emirlere uyar, yeni aktiviteleri öğrenebilir ve bunları sonradan yerine getirebilir
Farkındalığı artmıştır, hasta bazı şeyleri
bilemediğini farkeder, dolaşmayı bırakır, yer- zaman oryantasyonu değişkendir
Özellikle zor aktivitelerde selektif dikkat bozuktur
Yakın bellek sorunları daha fazladır
RLAS-VII: Otomatik ve amaca uygun davranış
Ev ve hastane ile uyum içindedir
Günlük rutinlere otomatik olarak uyar, ancak robot gibidir
Sığ bellek dikkati çeker
Konfüzyon minimaldir
Hastanın iç görüsü azdır
Değerlendirme, problem çözme yeteneği yok denecek kadar azdır
Geleceğe ilişkin gerçekçi olmayan planları vardır
Planlama, detaylandırma ile GYA, sosyal aktivitelerini başlatabilir
Mesleki değerlendirme yapılmalıdır
RLAS-VIII: Amaçlı ve uygun davranış
Hasta uyanık, oryantedir
Uzak ve yakın geçmişi hatırlar
Çevresinin farkındadır
Evde ve toplumda bağımsız olmaya başlamıştır
Sosyal, entelektüel, emosyonel yetenekler azalmıştır
Acil ve zorlayıcı durumlarda değerlendirmesi azalmıştır
Mesleki değerlendirme gerekir
RLAS Düzeyi Tedavi Hedefi
RLAS 1-3: EHA korunur, kontraktürler önlenir, splintleme, pozisyonlama
RLAS 4-7: spesifik fonksiyon eğitimi, pasif-aktif germe, kuvvetlendirme,
gövde aktiviteleri, transferler, yürüme eğitimi
RLAS 7-8: ileri egzersiz aktiviteleri,
topluma katılım, ileri denge
Rehabilitasyon
Hastaya rehabilitasyon programı hemen başlatılmalıdır.
Koma: gözleri açamama, emirlere uyamama, anlaşılabilir kelimeler söyleyememe şeklinde tanımlanır. Glasgow Koma skalasına göre 8’in altındakiler komadadır.
Bilinci kapalı ve ajite hastalar için medikal
tedaviler uygulanır. Medikal olarak stabil hale gelen hastalar hemen aktif rehabilitasyon
programına alınır.
Koma aşamasındaki rahabilitasyon aylarca sürebilir. Bu aşamada egzersizler ve fizik kondüsyonun geliştirilmesi için programlar çizilir.
Kimlerin rehabilitasyona uygun olacağı konusunda fikir birliği yoktur.
Ağır travmatik beyin hasarlı hastaların iletişim, kognitif, mesane-barsak, beslenme, solunum, mobilite, günlük yaşam aktiviteleri ve hijyen gibi fonksiyonların uzun süre rehabilite edilmesi
gerekir.
Rehabilitasyonu multidisiplinerdir. Uzun zaman ve çaba gerektirir.
Rehabilitasyon programlarının yoğunluğu ve kişinin hastanede kalış süresi ile orantılı olarak fonksiyonel sonuçlardaki iyileşmenin arttığı
bildirilmiştir.
Travmatik beyin hasarlı hastada hayati tehlikeler azalıp hasta stabilize olunca fiziyatrist akut reh fazında
komplikasyonların oluşmasını önlemeye çalışır.
Hasta bakımı önemlidir.
Komplikasyonlar hemen önlenemezse daha sonraki fonksiyonel eğitime engel oluşturur.
Erken mobilizasyon asıl amaçtır.
İmmobilizasyonun getirdiği atrofi, basınç yarası,
osteoporoz, eklem kontraktürü, heterotopik ossifikasyon gibi komplikasyonların önlenmesi amaçtır.
Spastisite varsa aktif eklem hareketini engelliyorsa, uygun pozisyonu ve hijyeni engelliyorsa tedavi edilmelidir. Bunun için
medikal tedavi, eklem hareket açıklığı egz, buz uygulamaları ve splintlemeler yapılır.
Hastada yaralanmanın yeri ve derecesine göre çeşitli paraliziler görülebilir.
Denge ve koordinasyon bozuklukları varsa denge ve koordinasyon egz ve ortezler,
yardımcı cihazlardan yararlanılarak ambulasyon eğitimi verilir.
Kafa travması kişinin bazal metabolizma ve
katabolizmasını arttırır ve belirgin kilo kaybına neden olur.
Akut dönemde hastaların beslenmesi iyi ayarlanmalıdır.
Mesane ve barsak problemleri gelişir. Özel rehabilitasyon programları ile eğitilmelidir.
Hastalarda çeşitli derecelerde fiziksel, kognitif, psikososyal bozukluklar olabilir.
Psikososyal sonuçları değerlendirmek zordur. Kişinin önceki durumunun iyi sorgulanması gerekir.
Kafa travmalı hastalarda rehabilitasyonun amacı, fonksiyonu iyileştirmek
Hastanın mümkün olan en yüksek seviyede bağımsızlığını sağlamak
Komplikasyonları önlemek
Kabul edilebilir bir çevre sağlamaktır.
Genç olan hastalarda rehabilitasyon ile büyük ölçüde üretken bir yaşam sağlanabilir.
Travmatik beyin yaralanmasında standart bir program olmadığı için
rehabilitasyon programları tamamen
hastalara özel ve esnek olmalıdır.
Travmatik beyin yaralanmalı hastalar kognitif
rehabilitasyon açısından desteklenmelidir.çünkü fiziksel yetmezlikler bir yıl içinde stabilize olunca psikososyal problemlerde ortaya çıkmaya
başlar.
Aile içi rollerin değişmesi, evlilik ilişkilerinde
gerginlik gibi pek çok konu aileye büyük bir yük getirir.
Hasta taburcu edildikten sonra hastanın ve ailesinin durumuna göre rehabilitasyon
programları ayarlanır.
Agresiv ve uygunsuz davranışları olan hastalar için davranış düzenleme programları gerekir.
Değişikliklere adaptasyon problem çözme,
sonuçları tahmin etme gibi kendini kontrol etme ve geliştirme gibi yeteneklerin eğitiminin
yapılması gerekir.
Konuşma bozuklukları için konuşma terapisi
Psikososyal rehabilitasyon hastaların rehabilitasyonunda önemlidir.
Travmatik beyin yaralanmalı hasta yeterli düzeyde ise mesleki
rehabilitasyon verilebilir.
Hastaların farklı yaş, cins, kültür, sosyal çevre ve aile yapısı
göstermelerinden dolayı tedaviye
cevapları farklıdır.
ÖZET
Travmatik beyin yaralanması daha çok genç erkeklerde görülür.
Açık bir yaralanma yoktur ama değişik derecelerde diffüz beyin hasarı vardır.
Travmatik beyin yaralanmaları çok farklı fiziksel kognitif ve davranış bozukluklarına neden olur.
İnjürinin şekli ve şiddetine bağlı prognozlar son derece değişkendir.
Travmatik beyin yaralanmalarında kognitif ve davranış bozukluklarının tedavisi en zordur.
Hastalarda yoğun psikososyal problemler vardır.
Uzun bir süreç olan travmatik beyin yaralanmalarının rehabilitasyonu
geniş bir ekip, çok zaman ve para harcanmasını gerektirir.