Haziran 1996-Mayıs 2000 Tarihleri Arasında Yürütülen Çalışmaların Değerlendirmesi:
DGT Öncesi Durum
Seren ARPAZ*, Sevtap KESKİN*, Göksel KITER**, Nejat SEZGİN*, Dilek BUDİN*, Aynur ALGAN*, Haluk C. ÇALIŞIR***
* Nazilli Verem Savaş Dispanseri, AYDIN
** Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, DENİZLİ
*** Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA
ÖZET
Bu çalışma, Nazilli Verem Savaş Dispanseri’nde 01 Haziran 1996-31 Mayıs 2000 tarihleri arasında yürütülen çalışmaları de- ğerlendirerek dönemler arasında karşılaştırma yapmak amacıyla yapıldı. Nazilli Verem Savaş Dispanseri’nde yapılan po- liklinik muayenesi, sağlık raporu, temaslı muayenesi, balgamda mikobakteriyolojik inceleme, radyolojik inceleme sayısı ve o yıl kaydı yapılan tüberküloz (Tbc)’lu olgular retrospektif olarak incelendi. Her 12 aylık dönem için belirlenen yeni Tbc olgusu sayılarının ortalaması 105 idi. Dispanserde Tbc’li yeni olgu bulma oranları ortalaması %52.5 idi. Tüm Tbc’li olgular içinde akciğer Tbc’li olguların oranı ortalama %74.8 idi. Akciğer Tbc’li olgular arasında yayma pozitif olanların oranının, dönemler arasında %49 ile %71 arasında değiştiği, balgam yayması yapılmamış olguların oranının %18’den %3’e düştüğü gözlendi. Kümülatif değerlendirme yapıldığında, tedavinin ikinci ayı sonunda bakteriyolojik konversiyon oranı ortalama
%70.5 idi. Yeni tanı konmuş yayma pozitif olguların tedavi sonucu olarak kür oranları ortalaması %82 olarak bulundu. İlaç duyarlılık testlerinin sonuçlarına göre, kültürde üremesi olan yeni olguların 13’ünde, eski olguların beşinde çok ilaca dirençli (ÇİD) Tbc saptandı. Hem yeni hem de eski yayma pozitif olgularda yüksek tedavi başarı oranları olsa da ileri dö- nemler için yeni olgu saptama oranının Dünya Sağlık Örgütü önerisi olan %70’e yükseltilmesi için yapılacakların belirlen- mesi gerekmektedir. Bu çalışma ile ortaya konan veriler, personel hareketliliğinin yaşanmadığı ve ekip çalışmasının yerleş- tiği bir verem savaş dispanserinde sonuçların yüz güldürücü olacağını göstermesi açısından önemlidir.
Anahtar Kelimeler: Tüberküloz, verem savaş dispanseri, epidemiyoloji.
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Seren ARPAZ, Nazilli Verem Savaş Dispanseri Başhekimi, Nazilli, AYDIN - TÜRKİYE e-mail: veremsav@ttnet.net.tr
Tüberküloz (Tbc), günümüzde önemini koruyan bir halk sağlığı sorunudur. Ulusal Tbc kontrol programımızın temel unsurlarının başında verem savaş dispanserleri gelmektedir. Bu kurumların yürüttüğü tarama, tetkik, tedavi ve izlem çalış- maları, Tbc’li hastaların saptanmasında ve teda- vi boyunca izlem altında tutulmasında önemli rol oynamaktadır. Dispanserlerin çalışmaları aylık olarak üst kurumlara bildirilse de belli aralarla bu çalışmalara genel bir bakışın, öz değerlendir- me açısından yararlı olacağını düşünmekteyiz.
Nazilli Verem Savaş Dispanseri’nin 01 Haziran 1996-31 Mayıs 2000 tarihleri arasındaki çalış- malarının dökümünü yapmak ve dönemler ara- sındaki değişiklikleri saptamakla bunu amaçla- dık. Ayrıca, dispanserimizde 01 Nisan 2000 tari- hinden başlayarak doğrudan gözetimli tedavi (DGT) uygulamasına geçilmiş olması nedeni ile uygulama öncesi sonuçlarımız, sonraki dönem- de karşılaştırma için kullanılacak verileri sağla- yacaktır.
MATERYAL ve METOD
Bu araştırmada, Nazilli Verem Savaş Dispanse- ri’nde 01 Haziran 1996-31 Mayıs 2000 tarihleri arasında yürütülen çalışmalar, 12 aylık (01 Ha- ziran ile 31 Mayıs tarihleri arasındaki) dört dö-
nem halinde değerlendirildi ve dönemler birbiriy- le karşılaştırıldı.
Nazilli Verem Savaş Dispanseri bölgesinde top- lam nüfus merkez, altı ilçe ve köyleri olmak üze- re 272.000’dir.
Dispanser çalışmaları, 12 aylık dönemler halin- de dökümü yapılan poliklinik muayenesi, sağlık raporu, temaslı muayenesi, balgamda mikobak- teriyolojik inceleme, radyolojik inceleme sayısı ve o dönem kaydı yapılan Tbc’li olguların sayısı olarak ele alındı. Tbc hastalarında demografik özellikler, hastalığın yeri, bakteriyolojik (yayma ve direnç) durumları, tedavi sonuçları değerlen- dirildi.
Bu çalışmada geçen kavram ve tanımlamalar Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı- nın “Türkiye’de Tüberkülozun Kontrolü İçin Kıla- vuz”undan alınmıştır. Hasta dosyaları geriye dö- nük incelenirken bu tanımlamalara uygun sınıf- landırma yapıldı (1).
Olgu bulma oranı, “Styblo” formülüne göre he- saplandı (Tbc’li yeni olgu bulma oranı= Yeni yayma + olgu sayısı/beklenen yeni yayma + ol- gu sayısı) (2). Beklenen yeni yayma + olgu sa- yısı, yıllık infeksiyon riski (YİR) x 50 x nü- SUMMARY
Evaluation of Nazilli Tuberculosis Dispensary Activities Executed Between June 1996-May 2000:
Pre-DOT Situation
Objective:To evaluate Nazilli Tuberculosis Dispensary activities executed between 1stJune, 1996- 31stMay, 2000 and to compare differences among 12-month-periods.
Design: Retrospective analyses of data.
Settings: People living in the villages under responsibility of Nazilli Tuberculosis Dispensary.
Population: People examined in out-patient clinic as symptomatic cases, for health report or during contact examination, number of mycobacteriological and radiological examinations, and tuberculosis cases detected in each year.
Main Results: Average number of newly diagnosed tuberculosis patient in every 12-month-period was 105. The average rate for new tuberculosis cases finding was 52.5%. Pulmonary tuberculosis was in 74.8% of all tuberculosis cases. The ran- ge of smear positive pulmonary tuberculosis cases in all tuberculosis cases differed from 49% to 71% and a decrease in the rate of cases with no sputum smear from 18% to 3% were observed. The average of bacteriological conversion rate at the end of second therapy month was 70.5%. The average of cure rate in new smear positive patients was 82%. According to drug susceptibility test results, 13 of new smear positive cases and 5 of old cases were multi-drug resistant tuberculosis.
Conclusion: Although the treatment success of either new smear positive or old smear positive tuberculosis cases were high, it is necessary to plan strategies for increasing the new case finding rate to 70%, the rate suggested by World Health Organization. The data obtained by this study showed that hopeful results may be achieved by stable staff and team-work in tuberculosis dispensary.
Key Words: Tuberculosis, tuberculosis dispensary, epidemiology.
fus/100.000 formülünden bulundu. YİR, 0.56 olarak alındı (3).
Bulgular, parametrenin özelliğine göre sayı ya da yüzde olarak verildi (tabloların açıklamasına ge- rekli bilgiler eklenmiştir). Bazı parametreler için ortalama hesaplaması, aritmetik olarak yapıldı.
BULGULAR
Dönemlerde poliklinik sayıları 10.548 ile 11.885 arasındaydı. Akciğerin radyolojik incelemesi ve balgam muayenesi açısından sırasıyla sayılar 9949 ile 10.996 ve 878 ile 1216 arasında değiş- mekteydi. Her 12 aylık dönem için belirlenen ye- ni Tbc olgusu sayılarının ortalaması 105 idi (Tablo 1).
Beklenen yayma pozitif olgu sayısı, YİR 0.56 alı- narak 76 bulundu (272.000 x 50 x 0.56/100.000).
Buna göre, dispanserimizde Tbc’li yeni olgu bul- ma oranları dönemlere göre sırasıyla %47, %46,
%59 ve %58 (ortalama %52.5) idi.
Tbc’li hastaların yaş gruplarına göre dağılımı in- celendiğinde, 15-44 yaş grubundaki olguların sa- yısı dönemlere göre sırasıyla 70, 49, 57 ve 53 iken, 65 yaş üzerindeki Tbc’li olguların sayısı sı- rasıyla 10, 24, 15 ve 8 idi (Şekil 1). Onbeş-kırk- dört yaş grubundaki olguların sayısının aynı dö- nemdeki toplam olgu sayısına oranları dönemle- re göre sırasıyla %65, %44, %55 ve %54 olarak bulundu; ortalama değer %54.5 idi.
Tablo 1. Dönemlere göre dispanser çalışmalarının dökümü (veriler sayı olarak verilmiştir).
Poliklinik Rapor Temaslı Balgam Röntgen Saptanan
Dönemler* sayısı başvurusu muayenesi incelemesi çekimi Tbc olguları
1996-1997 10.548 5464 780 1090 10.328 107
1997-1998 11.885 5847 1019 878 9949 111
1998-1999 11.321 5318 1294 1110 10.383 103
1999-2000 11.400 7636 1107 1216 10.996 98
Toplam 45.154 24.265 4200 4294 41.656 419
Tbc: Tüberküloz.
* Dönemler 01 Haziran-31 Mayıs arasını kapsamaktadır.
35 30
25
20
15
10 5
0 0-14
8 11
6 5
1919 2324
22
13 16
29
1718 16
9 1514
20
10
1211 11 10 24
15
8 13
15-24 25-34 35-44
1996-1997 1997-1998 1998-1999 1999-2000
45-54 55-64 65+
Şekil 1. Tüberkülozlu hastaların dönemlere göre yaş gruplarına dağılımı (değerler sayı olarak verilmiştir).
Mikobakteriyolojik incelemesi yapılan balgamlar arasında aside dirençli basil (ARB) pozitif bulun- ma oranı ikinci ve üçüncü dönemlerde 0.10 ora- nındaydı. Diğer iki dönemde de 0.08 olarak bu- lundu (Tablo 2).
Akciğer Tbc’li olguların oranı dönemlere göre sı- rasıyla %72, %81, %68 ve %78 idi. Yayma pozitif akciğer Tbc’li olguların oranının, yıllar boyunca
%49 ile %71 arasında değiştiği, balgam yayması yapılmamış olguların oranının %18’den %3’e düştüğü gözlendi (Tablo 3).
Yeni yayma pozitif olguların balgam muayene- sinde ARB görülmemeye başlanması (bakteri- yolojik konversiyon) oranı, her bir dönem için tedavinin birinci ayında ortalama %43.5 (dö- nemler için sırasıyla %53, %40, %42 ve %39) olarak bulundu. Kümülatif değerlendirme yapıl- dığında, tedavinin ikinci ayı sonunda bu oran
%70.5 idi (dönemler için sırasıyla %81, %69,
%67, %64).
Eski yayma pozitif olguların bakteriyolojik kon- versiyon oranları, her bir dönem için tedavinin
birinci ayında ortalama %51 (dönemler için sıra- sıyla %50, %33, %40 ve %80) olarak bulundu.
Kümülatif değerlendirme yapıldığında, tedavinin ikinci ayı sonunda bu oran %70 idi (dönemler için sırasıyla %75, %44, %60, %100).
Yeni yayma pozitif olguların tedavi sonucu olarak kür oranları dönemlere göre %83, %71, %83 ve
%91 idi. Kür ve tedavi tamamlama oranları birlik- te “tedavi başarısı” olarak değerlendirildiğinde oranlar sırasıyla %91, %91, %87 ve %93 olarak bulundu. Birinci ve üçüncü dönemlerde tedavi başarısızlığı oranları %3 ve %2 olarak saptandı (Tablo 4).
Tüm yeni olgular ele alındığında tedavi sonuçla- rının akciğer ya da akciğer dışı Tbc olgularına göre ayrılarak dökümü Tablo 5’te verilmiştir.
Eski yayma pozitif olguların sayısı dönemlere göre sırasıyla dört, dokuz, beş ve beş iken, teda- vi sonucu olarak kür oranları sırasıyla %100,
%89, %60 ve %80 idi. Kür ve tedavi tamamlama oranları birlikte “tedavi başarısı” olarak değer-
Tablo 3. Dönemlere göre Tbc hastalarının özellikleri.
Akciğer Tbc Akciğer
Sayı (%)* dışı Tbc
Dönemler** Yayma pozitif Yayma negatif Yayma yapılmamış Toplam Sayı (%)*** Toplam
1996-1997 40 (53) 22 (29) 14 (18) 76 31 (28) 107
1997-1998 44 (49) 37 (42) 9 (9) 90 21 (19) 111
1998-1999 50 (71) 17 (24) 3 (5) 70 33 (32) 103
1999-2000 49 (64) 25 (33) 2 (3) 76 22 (22) 98
Tbc: Tüberküloz.
* Yayma durumuna göre yüzde hesaplaması tüm akciğer Tbc’li olguların sayısı üzerinden hesaplanmıştır.
** Dönemler 01 Haziran-31 Mayıs arasını kapsamaktadır.
*** Akciğer dışı Tbc oranı, tüm Tbc’li olguların sayısı üzerinden hesaplanmıştır.
Tablo 2. Verem savaşı dispanserinde dönemlere göre balgam yaymasında ARB saptanma durumu.
Balgam ARB ARB
Dönemler* incelemesi pozitif pozitiflik oranı (%)
1996-1997 1090 83 0.08
1997-1998 878 94 0.10
1998-1999 1110 112 0.10
1999-2000 1216 104 0.08
Toplam 4294 393 0.09
ARB: Aside dirençli basil.
* Dönemler 01 Haziran-31 Mayıs arasını kapsamaktadır.
lendirildiğinde oranlar sırasıyla %100, %89, %60 ve %100 olarak bulundu (Tablo 6).
Tüm eski olguların akciğer ya da akciğer dışı Tbc olgularına göre ayrılarak tedavi sonuçları Tablo 7’de verilmiştir.
Yeni yayma pozitif olguların direnç testi sonuçları Tablo 8’de verilmiştir. İlk iki dönem ile son iki dö- nem direnç testi sonuçları farklı laboratuvarlara aittir. Direnç testleri sonuçlarına göre, yeni yay- ma pozitif 13 olguda çok ilaca dirençli (ÇİD) Tbc saptandı.
Eski yayma pozitif olguların direnç testi sonuç- ları Tablo 9’da verilmiştir. Direnç testleri sonucu- na göre, eski yayma pozitif beş olguda ÇİD sap- tandı.
TARTIŞMA
Nazilli Verem Savaş Dispanseri’nin 01 Haziran 1996-31 Mayıs 2000 tarihleri arasındaki çalış- maları dört döneme ayrılarak çeşitli yönlerden incelendiğinde, Tbc kontrolü açısından olumlu sonuçlarla karşılaşılmıştır. Özellikle de dönemler boyunca daha iyi sonuçlara doğru bir gelişme iz- Tablo 4. Yeni yayma pozitif olguların tedavi sonuçları.
Tedavi Tedavi
Kür tamamlama başarısızlığı Nakil Ölüm
Dönemler* Sayı (%) Sayı (%) Sayı (%) Sayı (%) Sayı (%) Toplam
1996-1997 30 (83) 3 (8) 1 (3) 0 2 (6) 36
1997-1998 25 (71) 7 (20) 0 1 (3) 2 (6) 35
1998-1999 37 (83) 2 (4) 1 (2) 3 (7) 2 (4) 45
1999-2000 40 (91) 1 (2) 0 3 (7) 0 44
* Dönemler 01 Haziran-31 Mayıs arasını kapsamaktadır.
Tablo 5. Tüm yeni olguların tedavi sonuçları.
1996-1997 1997-1998 1998-1999 1999-2000
ATbc ADTbc ATbc ADTbc ATbc ADTbc ATbc ADTbc
Kür 30 - 25 - 37 - 40 -
Tedavi tamamlama 25 28 37 17 17 30 23 20
Tedavi başarısızlığı 1 0 0 0 1 0 0 0
Nakil 4 0 7 1 4 2 4 1
Ölüm 3 0 6 0 3 0 0 0
Akıbeti meçhul 2 0 0 0 0 0 0 0
Toplam 65 28 75 18 62 32 67 21
ATbc: Akciğer tüberkülozu, ADTbc: Akciğer dışı tüberküloz.
Tablo 6. Eski yayma pozitif olguların tedavi sonuçları.
Tedavi Tedavi
Kür tamamlama başarısızlığı Nakil Ölüm
Dönemler* Sayı (%) Sayı (%) Sayı (%) Sayı (%) Sayı (%) Toplam
1996-1997 4 (100) 0 0 0 0 4
1997-1998 8 (89) 0 0 1 (11) 0 9
1998-1999 3 (60) 0 1 (20) 0 1 (20) 5
1999-2000 4 (80) 1 (20) 0 0 0 5
* Dönemler 01 Haziran-31 Mayıs arasını kapsamaktadır.
lenmektedir. Hem yeni yayma pozitif hem de es- ki yayma pozitif olguların tedavi sonuçları ince- lemesi yüksek başarı oranları verse de ileri dö- nemler için yeni olgu saptama oranının Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) önerisi olan %70’e yüksel- tilmesi için yapılacakların belirlenmesi ve Tbc kontrol programı açısından uygun düzenlemele-
rin yapılması gerekmektedir. Bu çalışma ile or- taya konan veriler, personel hareketliliğinin ya- şanmadığı ve ekip çalışmasının yerleştiği bir ve- rem savaş dispanserinde sonuçların yüz güldü- rücü olacağını göstermesi açısından önemlidir.
Dispanserde yürütülen çalışmalardan poliklinik sayısı ve saptanan Tbc’li olgu sayısı, dönemler Tablo 8. Yeni yayma pozitif olguların ilaç duyarlılık testleri sonuçları.
Dirençli
Duyarlı H R S E ÇİD
Dönemler* Sayı (%) Sayı (%) Sayı (%) Sayı (%) Sayı (%) Sayı (%)
Haziran 1996-Mayıs 1997 11 (74) 2 (13) 0 0 0 2 (13)
Haziran 1997-Mayıs 1998 11 (51) 1 (5) 3 (13) 3 (13) 3 (13) 1 (5)
Haziran 1998-Mayıs 1999 2 (2) 4 (4) 28 (28) 29 (29) 31 (31) 6 (6)
Haziran 1999-Mayıs 2000 13 (18) 2 (3) 21 (29) 12 (16) 21 (29) 4 (5)
* İlk iki dönemdeki direnç testleri İzmir Kahramanlar Bölge Laboratuvarı’nda, son iki dönemdeki direnç testleri Denizli Bölge Labora- tuvarı’nda yapılmıştır.
H: İzoniazid, R: Rifampisin, S: Streptomisin, E: Etambutol, ÇİD: Çok ilaca direnç.
Tablo 9. Eski yayma pozitif olguların ilaç duyarlılık testleri sonuçları.
Dirençli
Duyarlı H R S E ÇİD
Dönemler* Sayı (%) Sayı (%) Sayı (%) Sayı (%) Sayı (%) Sayı (%)
Haziran 1996-Mayıs 1997 2 (100) 0 0 0 0 0
Haziran 1997-Mayıs 1998 6 (86) 0 0 0 0 1 (14)
Haziran 1998-Mayıs 1999 0 0 2 (29) 1 (14) 1 (14) 3 (43)
Haziran 1999-Mayıs 2000 2 (29) 0 2 (29) 1 (14) 1 (14) 1 (14)
* İlk iki dönemdeki direnç testleri İzmir Kahramanlar Bölge Laboratuvarı’nda, son iki dönemdeki direnç testleri Denizli Bölge Labora- tuvarı’nda yapılmıştır.
H: İzoniazid, R: Rifampisin, S: Streptomisin, E: Etambutol, ÇİD: Çok ilaca direnç.
Tablo 7. Tüm eski olguların tedavi sonuçları.
1996-1997 1997-1998 1998-1999 1999-2000
ATbc ADTbc ATbc ADTbc ATbc ADTbc ATbc ADTbc
Kür 4 - 8 - 3 - 4 -
Tedavi tamamlama 7 3 6 2 2 1 5 1
Tedavi başarısızlığı 0 0 0 0 1 0 0 0
Nakil 0 0 1 0 0 0 0 0
Ölüm 0 0 0 1 2 0 0 0
Akıbeti meçhul 0 0 0 0 0 0 0 0
Toplam 11 3 15 3 8 1 9 1
ATbc: Akciğer tüberkülozu, ADTbc: Akciğer dışı tüberküloz.
arasında birbirine yakın bulundu. Bazı paramet- relerde 1997-1998 dönemindeki düşüklük, dis- panserin fiziksel koşullarının iyileştirilmesine yö- nelik o dönemde yapılan geniş kapsamlı düzen- leme çalışmalarından kaynaklanmış olabilir.
Dönemlere göre incelenen balgam örneği ile ARB pozitif bulunan balgam örneği sayısı ele alındığında, pozitif bulma oranının 0.10’a yakın olduğu görülmektedir. Diğer yandan, poliklinik sayıları ve çekilen akciğer radyogramı sayıları dönemler içinde birbirine yakınken balgam mu- ayenesi yapılan hasta sayısının düşük oluşu, dis- panserin solunum sisteminin nonspesifik hasta- lıkları için birinci basamak sağlık hizmetini yo- ğun biçimde vermesine bağlı olabilir. Yine de balgam incelemesi yapmaya önem verilmesi ge- rektiği bilgisi, daha sonraki dispanser uygulama- larına ışık tutacaktır.
İlk dönem dışında tetkik edilen temaslı kişi sayısı- nın yüksekliği, konuya verilen önemin giderek art- tığını göstermektedir (Tbc’li hasta başına dönem- lere göre sırasıyla %7.3, %9.2, %12.6 ve %11.3).
Bu çalışmada, 15-44 yaş grubundaki Tbc’li ol- guların dört dönem ortalaması %54.5’tir. İstan- bul’daki 18 dispanserin 1995 yılında akciğer Tbc’li hastalarının yarısı 15-30 yaş arasında saptanmıştır (4). Elazığ Verem Savaş Dispanse- ri’nin 1997 ve 1998 verilerinde 15-44 yaş gru- bunda %76.9 ve %71.4’lük bir oran verilmekte- dir (5). Bir başka çalışmada, 15-44 yaş grubun- da tüm hastaların %67’si yer almaktadır (6).
Bulgular, ülkemizde Tbc’nin genç yaş grupların- da daha yoğun olduğunu ortaya koymaktadır.
Bu da Tbc’nin henüz kontrol altına alınamadığı- nın bir göstergesidir.
Çalışmanın ortaya koyduğu Tbc’li olgu bulma oranları incelendiğinde, son iki dönemde bir ar- tış olmakla birlikte ortalama değer olarak %52 oranı görülmektedir. Elazığ Verem Savaş Dis- panseri’nden 1997 ve 1998 yılları için bu oran- lar sırasıyla %22 ve %16 olarak bildirilmektedir (5). Bu değerlerin hepsi, DSÖ’nün önerdiği %70 oranının çok altındadır. Saptanan hastaların ba- şarılı bir biçimde tedavi edilmesinin yanı sıra Tbc olgularına tanı koyma oranının yükseltilme- si yönünde çalışmalara ağırlık verilmesi gerek- mektedir. Beklenen yayma pozitif olgu sayısını
hesaplamada kullanılan YİR oranı (%0.56) bütün Ortadoğu ülkeleri için önerilen bir orandır (3).
Ortadoğu ülkeleri arasında ve hatta ülkemizde bölgeler arasında Tbc insidansının farklılık gös- terdiği göz önüne alındığında bölgemize ait YİR’nin hesaplanmasına gerek vardır.
Ülkemizde Tbc tanısının bakteriyolojik kanıtlara dayandırılmaksızın konması eğilimi söz konusu- dur. Bu da Tbc kontrolünde önemli bir sorundur.
Dispanserlerimizden konuyla ilgili çeşitli veriler sunulmuştur. Kocabaş ve arkadaşlarının ülke- mizdeki 252 verem savaş dispanserinin sonuçla- rını değerlendirdikleri çalışmada, yeni akciğer Tbc’si olgularının tedavi öncesi bakteriyolojik in- celeme yapılma oranı %58.7’dir ve bakteriyolo- jik kanıt olmaksızın Tbc tanısı bu grubun
%85.6’sında konmuştur (7). Erzurum Verem Sa- vaş Dispanseri için bu oran, %72 olarak bildiril- mektedir (8). İzmir Eşrefpaşa Verem Savaş Dis- panseri’nde 1.5 yıllık dönem içinde izlenen top- lam 229 Tbc hastasında balgam ARB durumu bilinmeyenlerin oranı %18 olarak bildirilmektedir (6). İzmir-Kahramanlar Verem Savaş Dispanse- ri’nde akciğer Tbc’li 145 olgunun %83.44’ünde balgam ARB pozitif olduğu bildirilmiştir (9). Is- parta ve Burdur bölgesinden dört verem savaş dispanserinden bildirilen 772 Tbc hastasının an- cak 251’inde balgam ARB direkt muayene so- nucu bilinmektedir (10). Güneydoğu Anadolu Bölgesi çalışmasında bu oran %20’dir (11). Dis- panserimizde balgam ARB yayma sonucu bilin- meyen hastaların oranının yıllar içinde %18’den
%3’e düşmesi ve “yayma pozitif akciğer Tbc’si”
olarak tanı alan hastaların oranının yükselmesi Tbc kontrolü açısından önerilen bir gelişmedir.
Bulgular, Nazilli Verem Savaş Dispanseri’nde Tbc tanısı konurken balgamın mikobakteriyolo- jik incelemesine giderek artan düzeyde önem verildiğini göstermektedir.
Tedavinin ikinci ayında bakteriyolojik konversi- yon oranı, yeni yayma pozitif olgularda ortalama olarak %70.25, eski yayma pozitif olgularda ise
%70 idi. Bu oranlar aynı zamanda, dispanserimiz- de Tbc tedavisinde balgam muayenesi yapılma- sına özen gösterildiğini ortaya koymaktadır.
Bu çalışmanın son döneminde tedavi sonucu kür olarak değerlendirilen olguların oranı %91 gibi
yüksek bir değerdeydi. Tedavi başarısı olarak ele alındığında, dört dönemin ortalaması %90.5 idi.
01 Haziran 1998-31 Mayıs 1999 döneminde oranın düşük bulunması, nakil giden ve ölen ol- guların sayısının diğer dönemlere göre daha yüksek olmasına bağlı olabilir. Karagöz ve arka- daşlarının çalışmasında, İstanbul ilindeki 18 ve- rem savaş dispanserinin tedavi tamamlama (al- tı ay düzenli ilaç kullanarak tedavisi sonlandırı- lan olgular) oranı ortalaması %67.7 olarak veril- mektedir. İzlemde kaybolan ve iş birliği yapma- yan hastaların oranının yüksekliğine bağlanan bu sonucun orta derecede başarılı olarak değerlen- dirildiği belirtilmektedir (4). Elazığ Verem Savaş Dispanseri çalışmasında kür ve tedavi tamamla- ma oranları toplamı 1997 ve 1998 yılları için sı- rasıyla %68.4 ve %58.8 olarak verilmektedir (5).
İzmir Eşrefpaşa Verem Savaş Dispanseri’nin 1997 yılında kaydedilen hastalarının, ortalama 9.6 ± 1.5 ay sürede tedavi tamamlama oranı
%80 olarak bildirilmektedir (6). Güneydoğu Anadolu Bölgesi için bu oran %29 olarak bildiril- miştir (11).
Yeni yayma pozitif olgulardan birinci ve üçüncü dönemlerde tedavi başarısızlığı olarak değerlen- dirilmiş olanların dosyaları daha sonra incelendi- ğinde, her iki hastanın da minör ilaçlarla tedavi- lerini tamamlayarak kür oldukları görüldü. Yine eski yayma pozitif olgulardan üçüncü dönemde tedavi başarısızlığı olarak belirtilen bir olgunun dosyası daha sonra incelendiğinde, bu hastanın
“yeniden tedavi (re-treatment)” ile kür olduğu görüldü.
Çalışmada, yeni yayma pozitif Tbc hastalarının ilk üç dönemdeki ölüm oranı %4 ve %6 gibi yük- sek değerlerde bulundu. Bu dönemlerde ölen al- tı hastanın birinde ek hastalık olarak kalp yet- mezliği, birinde böbrek yetmezliği ve birinde de malignansi bulunmaktaydı. Eski yayma pozitif olgulardan üçüncü dönemde ölen bir olgunun dosyası incelendiğinde, ölüm nedeninin yoğun hemoptizi olduğu öğrenildi.
Yeni yayma pozitif olgularda yapılan ilaç duyar- lılık testleri sonuçlarına göre, dört dönemde sıra- sıyla %13, %5, %6 ve %5 oranlarında, toplam 13 ÇİD olgusu bulunduğu görülmektedir. Test so- nuçları göz önüne alınmaksızın yürütülen prog- ram ile dört dönem boyunca standart Tbc teda-
visiyle başarısız olunan hastaların sayısı yalnızca iki idi. Bu hastalardan biri dispanserimize ait di- renç verileri arasında yer almamaktadır. Eski yayma pozitif olgularda toplam ÇİD Tbc’li olgu sayısı beş görünüyorsa da standart Tbc tedavisi ile başarısız olunan yalnızca bir olgu vardı. Bu olgunun dosyası incelendiğinde, minör tedavisi sürerken masif hemoptizi nedeniyle öldüğü gö- rüldü. Her iki grup için de testlerin yapıldığı iki farklı laboratuvarın sonuçları birbirinden farklı bulunmuştur, özellikle de son iki dönemdeki di- rençli olgu oranlarının ilk iki dönemdeki oranlar- la karşılaştırıldığında çok daha yüksek olduğu görülmektedir. Hem bu veriler hem de ilaç du- yarlılık testleri göz önüne alınmadan yürütülen tedavi uygulamalarının sonuçları, ilaç duyarlılık testlerinin Tbc tedavi rejimi kararına etkisinin tartışılması gerektiğini ortaya koymaktadır.
Verem savaş dispanserlerimizden bildirilen so- nuçlarda yer alan parametreler ve izlem süreleri arasında farklılıklar olması karşılaştırma yapma- yı güçleştirmektedir. Bu bildirimlerin uluslarara- sı kabul gören kriterlere uygun ve kavram birliği sağlanmış olarak yapılması, ülkemizde Tbc so- rununun boyutlarını daha sağlıklı değerlendir- meye olanak tanıyacaktır.
Konuya yalnızca tedavi sonuçları açısından ba- kacak olursak, Tbc tedavisinde düşük başarı oranları bildiren dispanserlerde ortak sorun has- ta izleminin yapılamamasıdır. Bu sorunun çözü- mü için, DSÖ tarafından Tbc tedavisinin doğru- dan gözetimli olarak yürütülmesi önerilmektedir (12). Tbc tedavisinde yüksek başarı oranına erişmiş olan dispanserimizde 01 Nisan 2000 ta- rihinden itibaren uygulanan DGT ile bu oranın hangi düzeylere çıkarılabileceğinin ileri dönem- lerde değerlendirilmesi amaçlanmaktadır.
Dispanserimizde Tbc tedavisinde erişilen sonuç- lar sevindiricidir. Bundan sonraki temel hedef, olgu bulma oranını arttırmak olmalıdır. Ancak bu konuda daha gerçekçi değerlendirmeler, böl- gemize ait YİR’nin hesaplanmasından sonra ya- pılabilecektir.
Bu çalışma, poliklinik başvurusuyla değerlendi- rilen hastaların balgam incelemesi yapılma ora- nının yükseltilebileceğini, direnç testlerinin teda- vi kararına etkilerinin tartışmalı olduğunu, olgu bulma çalışmalarına ağırlık verilmesinin gerekti- ğini ortaya koyması açısından yararlı olmuştur.
KAYNAKLAR
1. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı. Türki- ye’de Tüberküloz Kontrolü İçin Kılavuz. Ankara, 1999.
2. Styblo K. Epidemiology of Tuberculosis. Selected Papers.
Volume 24. KNCV. Royal Netherlands Tuberculosis Asso- ciation, 1991: 9.
3. World Development Report 1993, Investing in Health, World Development Indicators. The World Bank, 1993.
4. Karagöz T, Arda H, Erboran T ve ark. İstanbul dispanser- leri çalışmalarının yeni akciğer tüberkülozlu olguların tanı-tedavi ve takip işlemleri açısından değerlendirilme- si. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48: 128-35.
5. Deveci F, Muz MH, Kıraç H. Elazığ Verem Savaş Dispan- seri’nde 1997 ve 1998 yıllarında izlenen 272 tüberküloz- lu olgunun değerlendirilmesi. Solunum Hastalıkları 2000; 11: 188-95.
6. Kıter G, Coşkunol İ, Alptekin S. İzmir Eşrefpaşa Verem Savaş Dispanseri’nde Ocak 1997-Haziran 1998 dönemin- de kayıtlı tüberkülozlu hastaların değerlendirmesi. Tü- berküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48: 333-9.
7. Kocabaş A, Burgut R, Kibaroğlu E ve ark. Verem savaşı dispanserlerinde sürdürülen tüberküloz tanı ve tedavi çalışmalarının etkinliği (ön rapor). Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1994; 42: 99-107.
8. Aktaş E, Görgüner M, Sağlam L ve ark. Erzurum Verem Savaş Dispanseri’nde kayıtlı aktif tüberkülozlu hastala- rın değerlendirilmesi (ön rapor). Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1998; 46: 63-8.
9. Öztop A, Şirin Y, Oğuz VA, Çakmak R. Verem savaş dis- panseri hizmet değerlendirme çalışması. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48: 243-7.
10. Akkaya A, Şahin Ü, Turgut E, Ünlü M. Isparta ve Burdur bölgesindeki verem savaş dispanserlerine kayıtlı tüber- külozlu olguların araştırılması. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1998; 46: 362-8.
11. Koç Ş, Saylık Ş. Güneydoğu Anadolu bölgesinde 1991 yılında dispanserlerde izlenen hastaların değerlendiril- mesi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1994; 42: 133-5.
12. Treatment of tuberculosis guidelines for national prog- rammes. World Health Organization. 2nd ed. 1997.
WHO/TB/97.220.
