(*) ‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T› p Fakültesi, Göz Hastal›klar›, Ad, ‹stanbul
◆Bu çal›flma 2005 May›s Journal of The American Association For Pediatric Ophthalmology And Strabismus'da yay›nlanm›flt›r. (JAAPOS 2005;9: 250-6) Yaz›flma adresi: Asistan Ifl›k Çorum Y›ld›r›m, Tercüman Siteleri A/10 Blok Daire: 79 Cevizlibag, Zeytinburnu ‹stanbul E-posta: isikcorum@hotmail.com
‹nfantil Katarakt Cerrahisinde Primer Hidrofobik Akrilik Göz ‹çi Lens ‹mplantasyonu
◆Ahmet Gücükoglu (*), Ifl›k Çorum Y›ld›r›m (*), Samuray Tuncer (*), Nilüfer Gözüm (*)
ÖZET
Amaç: Pediatrik yafl grubunda görme aks› opasitelerinin insidans›n› belirlemek ve göz içi lens implantasyonundan sonra komplikasyonlar› ve ifllem tekrar› oranlar›n› degerlendirmek.
Materyal-Metod: Ekim 1996- May›s 2002 tarihleri aras›nda katarakt ekstraksiyonu ve pri- mer hidrofobik akrilik göz içi lens implantasyonu yap›lan 21 olgunun 31 gözü incelendi. 14 gözde arka kapsüle dokunulmad› (grup A), 17 göze arka kapsüloreksis yada kapsülotomiyle bir- likte ön vitrektomi yap›ld›. Bulgular pars plikata lensektomiden sonra afak b›rak›lan 17 hastan›n 33 gözünden oluflan kontrol grubuyla karfl›laflt›r›ld›. Ortalama takip süresi grup A da 41 ay(22- 75 ay), grup B de 37 ay (10-75 ay), kontrol grubunda ise 52 ay (7-97 ay) idi.
Bulgular: Yafl ortalamas› grup A da 6,8 ay (3-10 ay), grup B de 8,9 ay (3-18 ay), kontrol grubunda 4,9 ay (1-15 ay) d›. Görme aks› opasifikasyonu grup B ile karfl›laflt›r›ld›g›nda (%17,6), grup A da belirgin olarak yüksek bulundu (%86) (P< 0,0001). Psödofak ve afak grup aras›nda pupiller düzensizlik ve periferik anterior sinefli aç›s›ndan anlaml› fark bulunmazken (p=0,43 ve p=0,306), pigment dag›l›m› ve fibrinöz reaksiyon psödofak grupta anlaml› olarak daha yayg›n görüldü (p=0,002). Tekrar ifllem oranlar› grup B(%17) ve kontrol grubuyla (%12) karfl›laflt›r›ld›g›nda grup A da anlaml› olarak daha yüksek bulundu (%78) (p=0,0011 ve p<
0,0001).
Sonuç: Görme aks› opasifikasyonu saglam posterior kapsüllü hastalarda anlaml› olarak da- ha yayg›nd›r. Saydam görme aks›n›n devam› ve tekrar ifllem oran›n› düflürmek için ön vitrekto- mi ile arka kapsüloreksis yap›lmal›d›r. Ayr›ca erken komplikasyonlar oldukça s›k görülürken, ciddi geç komplikasyonlar hiçbir gözde görülmedi. Bunun için uygun koflullar alt›nda göz içi lens implantasyonu infantlarda uygun bir seçenektir.
Anahtar Kelimeler: Pediatrik katarakt, göz içi lens, arka kapsüloreksis
SUMMARY
Cataract Extraction and Primary Hydrophobic Acrylic Intra Ocular Lens Implantation in Infants
Purpose: We sought to report the incidence of visual axis opacification and to evaluate the complication and reoperation rates after intraocular lens implantation in infants.
Methods: Twenty-one infants (31 eyes) who had cataract extraction with primary hydrop- hobic acrylic intra ocular lens implantation between October 1996 and May 2002 were revie-
Mecmuaya Gelifl Tarihi: 25.04.2008 Düzeltmeden Gelifl Tarihi: 10.07.2008 Kabul Tarihi: 11.07.2008
G‹R‹fi
Katarakt, infantil dönemde en yayg›n görülen te- davi edilebilir görme azl›g› nedenlerinden biridir. ‹nfan- til dönemde katarakt görülme s›kl›g› 1,2-6,0 /10.000 d›r (1).
Mikrocerrahi teknik, viskoelastik ajanlar ve göz içi lens (G‹L) tasar›m›nda ki geliflmelerle birlikte, pediatrik afakinin rehabilitasyonunda G‹L kullan›m› giderek yay- g›nlaflmaya bafllam›flt›r (2-4). Ancak infantlarda G‹L implantasyonu baz› nedenlerden dolay› hala tart›flmal›- d›r. Gözün h›zl› büyümesi, miyopi geliflimi gibi aksiyel ve refraktif deflikliklere neden olur (5,6). Bunun yan›n- da, artm›fl doku reaktivitesinden dolay› ifllem tekrar› ge- rektiren komplikasyonlar›n daha s›k görülür (7,8).
Biz bu çal›flmada , infantlarda katarakt cerrahisi ve primer hidrofobik akrilik G‹L implantasyonundan sonra komplikasyon ve ifllem tekrar› oranlar›n› ve görme aks›
opasifikasyonunun insidans›n› degerlendirdik.
MATERYAL ve METOD
Ekim 1996- May›s 2002 tarihleri aras›nda katarakt ekstraksiyonu ve G‹L implantasyonu yap›lan yafllar› 3- 18 ay olan 21 olgunun 31 gözü geriye dönük olarak in- celendi. Klinigimizde rutin olarak hasta ve yak›nlar›
ameliyat öncesinde bilgilendirilmekte ve hasta onam formu imzalat›lmaktad›r. Çal›flma s›ras›nda etik komite onay› al›nmad›.
Preoperatif bütün hastalara ayr›nt›l› göz muayenesi yap›ld›. Kornea çap›, keratometri ve biometri ile aksiyel
uzunluk ölçümleri al›nd›. Fundus muayenesi yap›lama- yan hastalara B-scan ultrasonografi yap›ld›. Emetropiyi saglayabilecek G‹L gücünü seçmek için SRK II formülü kullan›ld›. Hastalar›n hepsine , büyüyen gözün miyopiye kayma durumu hesaba kat›larak %20-30 oran›nda düflük düzeltme yap›ld›.
Bütün hastalar genel anestezi alt›nda ayn› cerrah taraf›ndan opere edildi (AG). Arka kapsülü saglam b›- rak›lan gözler Grup A(n=14), arka kapsüloreksis yada ön vitrektomi ile birlikte kapsülotomi yap›lan gözler Grup B(n= 17) olmak üzere 2 grup oluflturuldu. Bütün gözlere optik k›sm› 5,5 mm, boydan boya çap› 12,5 mm olan katlanabilir hidrofobik akrilik G‹L kapsül içine ya- da sulkusa implante edildi(Acrysof, MA30BA model;
Alcon).
Ayn› zamanda pars plicata lensektomiden sonra afak b›rak›lan yafl olarak benzer 17 hastadan oluflan kontrol grubu oluflturuldu. Gruplar ile kontrol grubu komplikasyonlar ve tekrar giriflim oranlar› aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›.
Postoperatif dönemde bütün hastalara topikal pred- nisolon asetat %1, tobramisin %0,3 ve siklopentolat %1 tedavisi baflland›. Gerekli görülen hastalara gözlük ve kapama tedavisi verildi. Mümkün olan hastalara Snellen eflelinde sonuç görme keskinligine bak›ld›. Snellen gör- me keskinligi bak›lamayan hastalarda tercihli fiksasyon testi yap›ld›.
‹statistiksel degerlendirme ki-kare testi ve Kaplan- Mayer sagkal›m analizi ile yap›ld›. Degerlendirmede Windows iflletim sistemine uygun SPSS program› kulla- wed. Posterior capsule was left intact in 14 eyes (group A); posterior capsulorrhexis or cap- sulotomy with anterior vitrectomy was performed in 17 eyes (group B). Complication and reo- peration rates were compared with an age-matched control group of 17 patients (33 eyes) who were left aphakic after pars plicata lensectomy. Mean follow-up period was 41 months in group A, 37 months in group B, and 52 months in the control group.
Results: Mean age of the patients was 6.8 months in group A, 8.9 months in group B, and 4.9 months in the control group. Visual axis opacification was significantly higher in group A(86%) when compared with group B(17.6%; P < 0.0001). No significant difference was found in terms of pupillary irregularities and peripheral anterior synechiae formation between pseu- dophakic and aphakic group (P= 0.43 and P = 0.306, respectively), whereas pigment dispersion and fibrinous reaction were significantly more common in the pseudophakic group (P = 0.002).
Reoperation rate was significantly higher in group A (78%) when compared with group B(17%) and the control group (12%; P = 0.0011 and P < 0.0001, respectively).
Conclusions: Visual axis opacification was significantly more common in patients with an intact posterior capsule. To decrease the reoperation rate and maintain a clear visual axis, poste- rior capsulorrhexis with anterior vitrectomy should be performed. Even although early compli- cations were quite frequent, serious late complications were not encountered in any eye. There- fore, intra ocular lens implantation is a suitable alternative in infants.
Key Words: Pediatric cataract, intraocular lens, posterior capsulorrhexis
n›ld› ve p degerinin <0,05 olmas› istatistiksel aç›dan an- laml› kabul edildi.
BULGULAR
Çal›flmaya 10'u erkek, 11'i kad›n 21 hastan›n 31 gö- zü al›nd›. Ortalama cerrahi yafl› Grup A'da 6,8 ay (3-10 ay), Grup B'de 8,9 ay (3-18 ay), kontrol grubunda 4,9 ayd› (1-15 ay). Ortalama takip süresi Grup A'da 41 ay (22-75ay), Grup B de 37 ay (10-75 ay), kontrol grubun- da 52 ayd› (7-97 ay). Ondört gözde total beyaz katarakt gözlenirken, 17 gözde görme aks›n› kapatan parsiyel ka- tarakt mevcuttu.
Psödofak hastalar›n takiplerde görülen komplikas- yon oranlar› Tablo 1'de gösterilmifltir. Arka kapsülün saglam b›rak›ld›g› gözde en s›k komplikasyon olan arka kapsül kesifliginin (%86) geliflim süresi ortalama 7 ay bulundu (3 hafta- 17 ay). Arka kapsül kesiflik oran› 3 ayda %15, 6 ayda %43, 1 y›lda %79, yaklafl›k 18 ayda
%86 bulundu (fiekil 1). Psödofak grupta az s›kl›kta gö- rülen diger komplikasyonlar 2 gözde iris atrofisi, 1 göz- de geçici göz içi bas›nç art›fl›, 1 gözde G‹L degiflimini gerektiren miyopi geliflimiydi. Psödofakik ve afakik grup aras›nda pupilla düzensizligi, periferik anterior si- nefliyi içeren erken komplikasyonlarda istatistiksel ola- rak fark bulunmazken (p=0,43 ve p=0,306), pigment da- g›l›m› ve fibrinoid reaksiyon geliflimi psödofak gözlerde anlaml› olarak daha yüksek bulundu (p=0,002). Retina dekolman›, psödofak büllöz keratopati, sekonder glo- kom gibi ciddi komplikasyonlar her iki grupta hiçbir gözde görülmedi.
Tekrar ifllem aç›s›ndan degerlendirdigimizde arka kapsül kesifligi geliflen 12 gözün 11'ine ilk cerrahi ifl-
lemden ortalama 11 ay sonra (5-20 ay), 2 limbal giriflten görme aks›n› temizlemek için tekrar operasyon yap›ld›.
Bir hastada ise tekrar cerrahiden 26 ay sonra pupillar membran fleklinde ön vitreus opasitesi olufltugu için pars plana ön vitrektomi gerekti. Grup B'de vitreus opasitesi geliflen 3 göze ön vitrektomi gerekirken tolere edileme- yen anisometropinin oldugu yüksek miyopiye kayma ve ciddi ambliyopi geliflen 1 gözde de G‹L degiflimi gerek- ti. Grup A'da, Grup B ve kontrol grubuna göre tekrar operasyon oran› istatistiksel olarak anlaml› derecede yüksek bulundu (p=0,0011 ve p<0,0001). Kontrol gru- buyla Grup B aras›nda istatistiksel fark anlaml› degildi (p=0,67).
Gözlerin ortalama aksiyel uzunlugu 18,95 ± 1,44 mm (17,5-21,92 mm) bulundu. Emetropi için gereken
Tablo 1. Psödofak infantlar›ntakiplerde görülen komplikasyon oranlar›
Arka kapsül kesifligi Lens proliferasyonu
12 6
%86
%43
- -
- - Fibrinoid reaksiyon
Pupillada düzensizlik Pigment dag›l›m›
Posterior sinefli
6 5
%43
%36 4
3
%29
%21
2 7
%12
%41 4
2
%24
%12 Periferik anterior sinefli
Vitreus opasitesi
1 1
%7
%7
3 3
%18
%18 Grup A (n=14)
Arka kapsül saglam
Grup B (n=17) Arka kapsülotomi/kapsüloreksis fiekil 1. Saglam arka kapsüllü hastalarda görme aks›n›n saydaml›g›(Kaplan-Meier sagkal›m analizi)
ortalama G‹L gücü 34,68 ± 3,95 Dioptri (25,10-41,06 D) iken, implante edilen ortalama G‹L gücü 27,32 ± 1,25 D (22,0-30,0 D) idi.
Hastalar›n sonuç görme keskinligi Tablo 2'de gös- terilmifltir. Snellen efleliyle görme keskinligi 24 gözde (%77,5) yap›labildi, geriye kalan 7 gözde (%22,5) fik- sasyon tercih testi yap›ld›. Sonuç görme keskinligi, uni- lateral kataraktl› 10 gözde (%100) ve bilateral kataraktl›
4 gözde (%29) 20/50 den az bulundu. Bilateral katarakt- l› 10 gözde (%71) sonuç görme keskinligi 20/50 den yüksekti.
TARTIfiMA
Hayat›n erken evresinde, katarakt retinada görüntü oluflmas›n› engelleyerek santral görme yollar›n›n gelifli- mini etkiler (1).Tedavi edilmediginde ise belirgin görsel bask›lanmaya yol açar. Erken tedavi ve h›zl› görsel re- habilitasyon bu hastalarda iyi görme ile sonuçlanabilir (9-11).
Afak gözlerde, optik düzeltme gözlükler ve kontakt lensler yard›m›yla yap›labilir. Unilateral afakide gözlük tedavisi uygun degildir. Kontakt lensler ise hastalar›n ve ailelerin yogun dikkatini gerektirdiginden ambliyopi te- davisinde s›k›nt› oluflturur ve s›k lens degiflimi gerekti- ginden maliyeti fazlad›r. Ayr›ca tedavi s›ras›nda kaybo- labilir ve infeksiyon riski tafl›rlar(12,13). Hiles, 1970'le- rin sonunda çocuklarda katarakt cerrahisinden sonra G‹L implantasyonuna öncülük etmifltir (14). Günümüz- de modern cerrahi teknikler ve enstürmanlar infantil bir gözde bir G‹L implantasyonunu mümkün k›lar (15,16).
‹nfantlarda G‹L implantasyon yafl› tart›flmal›d›r.
Baz› yazarlar 1 yafl›n› alt s›n›r olarak tercih ederken, di- gerleri 2 yafl›n› G‹L implantasyonu için alt s›n›r olarak göstermektedir (12,17,18). Klinigimizde, mümkün olan durumlarda bütün infantil kataraktlar›n tedavisinde G‹L implantasyonu tercih edilmektedir. Bizim serimizde ki en küçük hasta 3 ayl›k bir olguydu.
‹nfantlarda katarakt cerrahisinde arka kapsül sag- lam b›rak›ld›g›nda yüksek oranda sekonder katarakta yatk›nl›k oluflur. Çeflitli yay›nlarda , bu oran %51-%100 aras›nda bildirilmifltir (19,20). Bizim serimizde arka
kapsül saglam b›rak›lan hastalarda bu oran 3 ayda %15, 6 ayda %43, 1 y›lda %79, yaklafl›k 18 ayda %86 bulun- du. Ayr›ca arka kapsülotomi ya da kapsüloreksis yap›lan gözlerin %17'sinde santral kesifleflme bulduk. Bu du- rum, küçük kapsüler aç›kl›k ve/veya s›n›rl› ön vitrektomi ile iliflkili olabilir. Bunun yan›nda infantlarda, ön vitreus yüzeyi daha reaktiftir ve operasyon sonras› enflamatuar yan›t daha fliddetlidir (21,22). Küçüksümer ve arkadaflla- r›n›n çal›flmas›nda postoperatif fibrinoid reaksiyon oran›
%13 olarak bildirilmifltir (23). Bizim çal›flmam›zda fibri- noid reaksiyon ve pigment dispersiyonu gibi erken pos- toperatif komplikasyonlar G‹L implantasyonundan sonra daha s›k idi. Fibrinoid reaksiyon Grup A da 6 gözde, Grup B de 2 gözde olufltu.
‹nfantlarda, G‹L seçilirken lensin glob boyutundan küçük olmas›na, yaflam boyunca göz içinde kalacak bio- materyallerin seçimine özellikle dikkat edilmelidir. Bir çok cerrah art›k küçük cerrahi inzisyon olanag› saglayan ve böylece azalm›fl postoperatif enflamasyon, astigma- tizma ve endotel hasar›na neden olan yüksek biyouyum- lu katlanabilir akrilik lensleri kullanmaktad›r (24). Çal›fl- mam›zda 31 gözün tamam›na tüm çap› 12,5 mm olan ve optik çap› 5,5 mm olan katlanabilir hidrofobik akrilik G‹L implante edildi. Olgularda kolay implantasyon ve ortalama 36 ayl›k takip sonras› minimal travma ve kap- süler distorsiyonla iyi santralizasyon gözlemledik.
‹nfantlarda, yafll› hasta popülasyonuna göre kompli- kasyon ve tekrar operasyon oranlar› daha yüksek olma egilimindedir. Lambert ve arkadafllar›, 6 ayl›ktan küçük infantlarda tekrar operasyon oran›n› %72 olarak bildir- mifllerdir (7). Trivedi ve arkadafllar›, hayat›n ilk y›l›nda ikinci bir cerrahi ifllem oran›n› %37,9 olarak bildirilmifl- tir (25). Bizim tekrar cerrahi oranlar›m›z arka kapsülün saglam b›rak›ld›g› gözlerde (%78), Grup B ve kontrol grubuna göre daha yüksek bulundu (%17 ve %12).
Sonuç olarak, arka kapsülün saglam b›rak›lmas› ar- ka kapsül kesifliginin yüksek insidans›na neden olur. Bi- zim serimizde, saglam arka kapsüllü olgularda arka kap- sül kesifligi oran› %86 bulundu. ‹nfantil dönemde G‹L implantasyonu tekrar operasyon gerektiren ciddi posto- peratif komplikasyonlarla iliflkilidir. Tekrar operasyon riskini azaltmak ve saydam bir görme aks›n› devam etti- rebilmek için her hastaya ön vitrektomi ile birlikte pri- Tablo 2. Unilateral ve bilateral kataraktl› psödofak infantil gözlerde sonuç görme keskinligi
<20/200 20/200-20/50 >20/50 Fiksasyon
tercihi Unilateral (n=11)
Bilateral (n=20)
2 1
8 3
0 10
1 6
mer arka kapsüloreksis yap›lmal›d›r. Bu çal›flma ayn›
zamanda infantlarda G‹L implantasyonunun erken vizü- el rehabilitasyona güçlü bir flekilde yard›m ettigini ve erken tedavinin ciddi geç postoperatif komplikasyonlara neden olmad›g›n›n üzerinde durmaktad›r. Ayn› zamanda uygun koflullar alt›nda G‹L yerinde bir alternatiftir.
KAYNAKLAR
1. Lambert SR, Drack AV. Infantile cataracts. Surv Oph- thalmol 1996; 40:427-58.
2. Kugu S, Gücükoglu A, Gözüm N. Pediatrik (çocukluk ça- g›) katarakt› cerrahi yöntemleri Türk Oft Gaz 1996;
26:107-113.
3. Gimbel HV, Basti S, Ferensowicz M, DeBroft BM. Re- sults of bilateral cataract extraction with posterior cham- ber intraocular lend implantation in children. Ophthalmo- logy 1997; 104:1737-43.
4. Knight-Nanan D, O'Keefe M, Bowell R. Outcome and complications of intraocular lenses in children with cata- ract: J Cataract Refreact Surg 1996;22:730-6.
5. Dahan E, Drusedau MU. Choice of lens and dioptric po- wer in pediatric pseudophakia. J Cataract Refract Surg 1997; 23:618-23.
6. Enyedi LB, Peterseim MW, Freedman SF, Buckley EG.
Refractive Changes after pediatric intraocular lens imp- lantation. Am J Ophthalmol 1998;126:772-81.
7. Lambert SR, Buckley EG, Plager DA, Medow NB, Wil- son ME. Unilateral IOL implantation during the first 6 months of life. J AAPOS 1999;3:344-9.
8. Hutchinson AK, Wilson ME, Saunders RA. Outcomes and ocular growth rates after IOL implantation in the first 2 years of life. J Cataract Refract Surg 1998;24:846-52.
9. Birch EE, Swansson WH, Stager DR, Woody M, Everett M. Outcome after very early treatment of dense congeni- tal unilateral cataract. Invest Ophthalmol Vis Sci 1993;34:3647-99.
10. Cheng KP, Hiles DA, Biglan AW, Pettapiece MC. Visual results after early surgical treatment of unilateral conge- nital cataracts. Ophthalmology 1991;98:903-10.
11. Robb TM, Mayer DL, Moore BD. Results of early treat- ment of unilateral congenital cataracts. J Pediatr Ophthal- mol Strabismus 1987;24:178-81.
12. Brady KM, Atkinson CS, Kilty LA, Hiles DA. Cataract surgery and intraocular lens implantation in children. Am J Ophthalmol 1995; 120:1-9.
13. Fallaha N, Lambert SR. Pediatric cataracts.Ophthalmol Clin North Am 2001;14:479-92.
14. Hiles DA. Intraocular lens implantation in children. Ann Ophthalmol 1977; 9: 789-97.
15. Markham RHC, Bloom PA, Chandna A , Newcomb EH.
Results of intraocular lens implantation in pediatric apha- kia. Eye 1992; 6:493-8.
16. Sinskey RM, Amin PA, Lingua R. Cataract extraction and intraocular lens implantation in an infant with mono- cular congenital cataract. J Cataract Refract Surg 1994;20:647-51.
17. BenEzra D, Paez JH. Congenital cataract and IOLs. Am J Ophthalmol 1983;14:311- 4.
18. Zwaan J, Mullaney PB, Awad A, al-Mesfer S, Wheeler DT. P ediatric intraocular lens implantation. Surgical re- sults and complications in more than 300 patients. Oph- thalmology 1998;105:112-8.
19. Basti S, Ravishankar U, Gupta S. Results of a prospective evaluation of three methods of management of pediatric cataracts. Ophthalmology 1996; 103:713-20.
20. Apple DJ, Solomon KD, Tetz MR, Assia EI, Holland EY, Legler UF ve ark. Posterior capsule opacisication. Surv Ophthalmol 1992;37:73-116.
21. Vasavada A, Trivedi RH. Role of optic capture in conge- nital cataract and intraocular lens surgery in children. J Cataract Refract Surg 2000;26:824-31.
22. Gimbel HV, DeBroof BM. Posterior capsulorhexis with optic capture : maintaining a clear visual axis after pedi- atric cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1994;20:658-64.
23. Küçüksümer Y, Utine CA, Perente i, Kevser MA, Y ›lmaz ÖF. Pediatrik katarakt olgular›na cerrahi yaklafl›m›m›z.
Türk Oft Gaz 2006;36:118-124.
24. Miyake K, Ota I, Miyake S, Maekubo K. Correlation bet- ween intraocular lens and hydrophilicity and posterior capsule opacification and aqueous flare. J Cataract Ref- ract Surg 1996;22:764-9.
25. Trivedi RH, Wilson ME Jr, Bartholomew LR, Lal G, Pe- terseim MM. Opacification of the visual axis after cata- ract surgery and single acrylic intraocular lens implantati- on in the first year of life. J AAPOS 2004;8:156-64.
