Pospartum Kanama Profilaksisinde Güncel Yaklaşımlar
Dr. Şevki ÇELEN
ZTB Kadın Sağlığı EAH
Perinatoloji Kliniği
Anne ölüm oranları ülkelerin en önemli sağlık ve gelişmişlik
göstergelerinden biridir.
Maternal Mortalite
Kanama %25
Enfeksiyon %15
Abortus %13
PE – EC %12
Travay komplike %8
2015 yılı; anne ölümü 303.000 / yıl
830/gün
Gebelik-doğum kompl
Her 2 dakikada 1 mortalite
KANAMA
ABORTUS
ENFEKS PE-EC TRAVAY
WHO 2015 Anne ölümü verileri
1990 2000 2013
2015
Dünya (300 bin) 380 330 210 216
Gelişmiş Ülkeler 24 18 17 12
Gelişmekte Olan Ülkeler 500 380 240 239
Afrika 960 820 500 542
Amerika 110 81 68 52
Güney Doğu Asya 520 340 190 164
Avrupa 42 29 17 16
Doğu Akdeniz 340 300 170 166
Batı Pasifik Bölgesi 110 78 45 41
Anne Ölüm Oranı (Yüz binde)
Türkiye’de anne ölümlerinin yıllara
göre dağılımı
Gebelik süresince İlk
24 saat Postpartum 2-7 gün Postpartum 2-6 hafta
KANAMA - MATERNAL MORTALİTE DAĞILIMI
Anne ölümleri zamanlaması
Risk Faktörleri
Tone
Trauma
Tissue
Thrombin The Four Ts
Risk Faktörleri
Tone (Uterin kont. anormallikleri) %80
Uterusun aşırı gerilmesi Polihidramnios, Çoğul gebelik, Makrozomi
Intra-amniotik inf. Ateş, Uzamış MR
Fonk/Anatomik uterus bozukluğu Hızlı/Uzamış eylem, Myom, Pl.
Previa, Uterin anomaliler Uterin relaksan ajanlar Mg, Nifedipin, Terbutaline,
Halojen
Mesane distansiyonu Uterin kont. engelleyebilir
Risk Faktörleri
Trauma ( Genital tract yaralanmaları) %7
Serviks/Vagina laserasyonları Presipite doğum, Operatif doğum
Uterin keside uzama ve yırtıklar Malpozisyon, Çakılı baş
Fonk/Anatomik uterus bozukluğu Hızlı/Uzamış eylem, Myom, Pl.
Previa, Uterin anomaliler Uterin rüptür Geçirilmiş uterin cerrahi Uterin inversiyon Yüksek parite de aşırı kord
traksiyonu
Risk Faktörleri
Tissue (Gebelik materyal retansiyonu) %10
Kotiledon yada aksesuar lop retansiyonu
Pıhtı retansiyonu
Risk Faktörleri
Thrombin (Koagulasyon anormallikleri) %3
Var olan durumlar
Hemofili A Herediter koagulopati
hikayesi veya KC hastalığı
ITP Morarma
vW hast.
PPH öyküsü
Gebelikte kazanılmış
Gest. Trombositopeni Morarma
Preeklampsi ile trombositopeni(HELLP) TA değerleri yüksek
DIC
GHT bozuklukları/İUEX Koagulopati
Ciddi İnfeksiyon Ateş Nörtofili/nötropeni Amniotik Sıvı Embolisi Ani Kollaps
Teropatik Anti-koagulan Tromboemboli hikayesi
Risk Faktörleri
OR
Plasenta retansiyonu 7.83
3. evrenin uzaması 7.60
Pre-eklampsi 5.00
Episiotomy 4.70
Çoğul gebelik 4.70
PPK hikayesi 3.60
2. evresinin başarısızlığı 3.40
Plasenta accreta 3.30
Genel anestezi 2.90
Makrozomi 2.40
Perineal laserasyon 2.40
•Yetersiz Antenatal bakım
•Anemi
•İnfeksiyon
•Kanama bozuklukları
+
Postpartum kanama vakalarının
çoğunda bilinen bir risk faktörü yoktur!
POSTPARTUM KANAMA
Primer(Erken)
İlk 24 st
Sekonder(Geç)
24 st- 12 hft
(%0.2-2)En sık;
•Plasenta retansiyonu
•Plasental yatağın subinvolusyonu
•İnfeksiyon
Postpartum kanama-Tanı
Postpartum ilk 24 saatte insidans %1-5 Vaginal doğum > 500 ml kanama
< 500 ml + hemodinami
Sezaryen > 1000 ml kanama
Postpartum kanama-Tanı
ACOG
PPK Hct azalma %10<
Transüzyon gereksinimi
Ağır PPK
>1500 ml kanama
Hb düşüşü ≥ 4 gr/dl
≥ 4 Ü kan transfüzyonu
Postpartum kanama-Tanı
Kan kaybının miktarının ölçümü zor!!!
Zayıf bir annede 500 ml kayıp şoka sebep olabilir.
Kan volüm artışı sınırlanmış preeklamptik, eklamptik hasta 500-750 ml kan kaybını tolere edemeyebilir.
Postpartum kanama- Nedenleri
Atoni
Plasenta retansiyonu
Doğum kanalı laserasyonu
Plasenta insersiyon anomalileri
Rüptür, inversiyon
Koagulopatiye bağlı kanamalar
PPK-Atoni önlenmesi
Antenatal dönemde anemi proflaksi/tedavisi
< 9 gr/dl Hb
Eylemde ve PP daha fazla kan kaybı
J Health Popul Nutr 2008;26:232–40.
PPK-Atoni önlenmesi
Risk değerlendirmesi yapmak
Anemi, hipovolemi düzeltilmesi
Riskli hastaların donanımlı merkezde doğumu
Doğum öncesi kan hazırlığı
Doğum 3. evresinin aktif yönetimi
3. Evre yönetimi
Atoniye bağlı maternal mortalite/morbidite azaltmada yönetim modeli nasıl olmalı?
EKSPEKTAN YÖNETİM
AKTİF YÖNETİM
Uterotonik ilaç kullanımı (-)
Kord klempleme: 60 – 90 sn
Plasenta doğumu: Spontan
Bebek doğumu Uterotonik (+)
Kord klempleme ??
Kontrollü kord traksiyonu
Fundal masaj
3. Evre Aktif Yönetim
Primer Fayda;
1.Ciddi PPH riski
2.Kan kaybı > 1000ml
3.Transfüzyon oranı
4.Ek uterotonik tdv
PLASENTA
– Kontrollü traksiyon – enerjik olmayan fundal bası
FUNDAL MASAJ
– Masajın profilakside yayarı gösterilmemiş
KLEMP
– < 60 sn bekle ???
3. Evre Aktif Yönetim
• Kontrollü kord traksiyonunun PPK açısından etkisi çok az
• Çocuk doğar doğmaz uterotonik yapılıp uygulanabilir
The incidence of postpartum haemorrhage;
Controlled cord traction arm (9.8%)
Standard placenta expulsion arm (10.3%)
RR 0.95 (CI 0.79 to 1.15).
Uterus masajı
Uterusun mutlak kasılması sağlanana
kadar 5 dakika aralar ile değerlendirmeli
Masajı bıraktıktan sonra en az 15 dakika tonusun değişmediğinden emin olunmalı
İlk bir saat!!
Erken kord klempleme
Neonatal outcomes; Early and late cord clamping groups
– Neonatal mortality-morbidity no significant differences – ECCG - Fewer infants required phototherapy for jaundice – ECCG - Hb concentration in infants at 24 to 48 hours was
significantly lower ( -1.49 g/dL)
– ECCG - twice as likely to be iron deficient at three to six months – LCCG - Mean birthweight was significantly higher 101 g
15 RCT Meta-analizi
PPH outcomes; Early and late cord clamping groups
There were no significant differences for the primary outcome of severe postpartum haemorrhage (RR) 1.04 and the use of uterotonic drugs.
15 RCT Meta-analizi
Kordu bebeğin doğumundan itibaren 1
dakikadan daha erken klemplemeyin
JAMA Pediatr. 2015 Jul;169(7):631-8
Randomization to Delayed CC (≥180 seconds after delivery) Early CC (≤10 seconds after delivery).
Geç kord klemplenen grupta;
•4 yaşındaki ince motor ve sosyal gelişimleri daha iyi
•Bu etki erkek çocuklarda daha belirgin
3. Evre Aktif Yönetim
OKSİTOSİN
(PPH riskini % 60 )– bebek çıkınca 10 ünite IM(riski olmayan hasta) – CS esnasında 5 Ü yavaş İV yapılmalıdır
– IV 20-40 Ü/1000 ml 150 ml/st infüzyon (SOGC)
ERGOMETRİNE-OKSİTOSİN
(2. alternatif) – Hemoraji riski yüksek olan hastalara– 0.2 mg-0.5 mg IM (HT dikkat)
TRANEKSAMİK ASİT
CS esnasında hemoraji riski yüksek olan hastalara 0.5-1.0 gr
• ECSSIT Trial
• Multi-centre randomised trial
• 2000 women undergoing elective caesarean section > 36 weeks in Ireland
• 5 IU bolus and placebo infusion vs 5 IU bolus and 40 IU infusion
• Main Outcome PPH >1000 ml
No difference in major obstetric haemorrhage
– Bolus 15.7%
– Bolus & Infusion 16.0%
The need for an additional uterotonic agent
– Bolus 18.4%
– Bolus & Infusion 12.2%
PPH increased in women delivered by junior obstetricians
– Junior 19.6%
– Senior 13.1%
OR 0.98 CI (0.77 to 1.25) P=0.86
OR 0.61 CI(0.48 to 0.78) P<0.001
OR 0.57 CI(0.35 to 0.92) P=0.02
3. Evre Aktif Yönetim
OKSİTOSİN
(PPH riskini % 60 )– bebek çıkınca 10 ünite IM(riski olmayan hasta) – CS esnasında 5 Ü yavaş İV yapılmalıdır
– IV 20-40 Ü/1000 ml 150 ml/st infüzyon (SOGC)
ERGOMETRİNE-OKSİTOSİN
(2. alternatif) – Hemoraji riski yüksek olan hastalara– 0.2 mg-0.5 mg IM (HT dikkat)
TRANEKSAMİK ASİT
CS esnasında hemoraji riski yüksek olan hastalara 0.5-1.0 gr
12 RCT Meta-analizi
1 g IV ve 30 dakika sonra 1g IV
C/S ve VD sonrasında TA kullanımı (diğer uterotonik tedaviye ek olarak)
•PPh insidansını ve kan transfüzyonu gereksinimini azaltır.
•Profilaktik olarak kullanımının önerilmesi için
ileri çalışmalara gerek vardır.
PROSTAGLANDİNLER
– İM PG (Carboprost 15-methyl PG-F2a analoğu) – Oral/sublingual PG (Misoprostol PG-E1analoğu)
Her ikisinin de PPh proflaksisinde konvansiyonel uterotoniklere bir üstünlüğü yoktur
KARBETOSİN
KARBETOSİN
– LA Human oksitosin sentetik analoğu (Yarılanma 40 dk) – Epidural/spinal CS sonrası Uterin atoni riskini ve diğer
uterotonik ihtiyacını azaltmada endike
– Oksitotik aktivite: yaklaşık 50 IU oksitosin/şişe – IV ve IM uygulanabilir.
– Etkisi hızlı başlar ama oksitosine göre daha uzundur.
– Uygulamadan sonra uterusta önce tetanik sonra ritmik kontraksiyonlar olur
Karbetosin(IV) Karbetosin(IM) Oksitosin(IV) Oksitosin(IM) Etki başlaması 1,5 dakika <2 dakika <1 dakika <2,5 dakika
Yarılanma ömrü 40 dakika 3-10 dakika
Kontraksiyon süresi 60±18 dak 119±69 dak 16 dak 30 dak
KARBETOSİN – Yan etki
– Yan etkileri methergine göre çok daha azdır.
– Hızlı IV uygulamada geçici hafif hipotansiyon görülebilir.
– Bolus tarzı uygulanan oksitosinde görülen hiponatremi Carbetosin’de bildirilmemiştir.
Oksitosin ve Karbetosin’in TA ve Nabız üzerine etkisi
Carbetocin Oxytocin P Additional oxytocics 63 (33.5%) 86 (45.5%) 0.02
Blood loss > 1000 ml 9 (4.8%) 9 (4.8%) 0.97
LOXY Çalışması
Karbetosin-Yüksek risk PPH
• 102 women elective CS with PPH risk factors
• multiple pregnancy
• two or more previous caesarean sections
• presence of uterine fibroids
• previous myomectomy
• presence of placenta praevia
• past history of PPH
• fetal macrosomia
• fetal malformations associated with polyhydramnios
• Outcomes
• 100 µg IV Carbetocin Vs 20 IU oxytocin in 1L saline
(150 mL/ hour)
• No significant difference in estimated blood loss or drop in Hb (p>0.05)
• Significantly more women needed additional
uterotonic agents in the oxytocin group (23.5% vs
0%, p<0.01)
Karbetosin-Vaginal Doğum
• Carbetocin (100 microg im) vs. Syntometrine (0.5 mg ergometrine and 5IU oxytocin im)
• 120 women with PPH risk factors RCT
• Additional oxytocic agents, blood transfusion requirements p>0.05
• Lower Estimated Blood Loss : 244-343 ml
• Less haemoglobin drop (0.3-0.4 g/dl)
Intramuscular carbetocin may be more effective than intramuscular syntometrine in reducing post- partum blood loss and the drop in hemoglobin level.
• 200 pregnant women RCT
• Significant improvements in Carbetocin arm:
– Occurrence of PPH (4 versus 16%)
– Need for additional uterotonics (23 versus 37%) – No difference in major PPH
Karbetosin-Vaginal Doğum
A double-blind RCT
– 100 mg IV carbetocin (n:150)
– 5 IU oxytocin and 0.2 mg ergometrine (n:150)
Karbetosin-Syntometrine
Karbetosin-Preeklampsi
• Carbetocin(n:26) vs Oxytocin(n:29)
• Carbetocin 100 micg vs Oxytocin 20 IU/1000ml 125ml/hr iv at CS
• Similar efficacy for PPH
• No difference in oliguria
• No difference in hypertension
• 60 şiddetli preeklampsi C/S
• Carbetocin, oksitosin kadar güvenle kullanılabilir
Karbetosin-Preeklampsi
Carbetocin-Obesity
(BMI >30) – CS birth RCT
140 randomised trial 88,947 women
Side effects
WHO CHAMPION Trial
June 27, 2018
Carbetocin (100 μg) vs oxytocin (10 IU)
10 countries in a randomized, double-blind, noninferiority trial 29,645 women underwent randomization.
Two primary outcomes:
• Blood loss of 500 ml or more and/or the use of
additional uterotonics (noninferiority margin for RR1.16)
• Blood loss >1000 ml (noninferiority margin for RR1.23) Carbetocin Hemorrhage Prevention study
WHO CHAMPION Trial
June 27, 2018
Carbetocin (100 μg) vs oxytocin (10 IU)
Outcomes:
• Blood loss of at least 500 ml or the use of additional uterotonic agents
• Carbetocin 14.5%
• Oxytocin 14.4%
RR 1.01; CI 0.95 to 1.06)
Carbetocin was noninferior to oxytocin for the prevention of blood loss of at least 500 ml or the use of additional uterotonic agents.
Imox Trial
• Prospective, multi-centre, double blind RCT
• 6285 women vaginal birth
• Women randomised 1:1:1
• im Syntocinon (10iU)
• im Syntometrine (500µg/5iU)
• im Carbetocin (100µg)
N: 1500 C/S)
RCOG SOGC WHO Sağlık Bk
Oksitosin 5 IU yavaş IV,CS doğum
5 IU IM, vajinal doğum
10 IU IM 10 IU IM/IV
10 IU IM veya 10 IU IV 3-5
dk veya 10 IU 500cc
10 cc/dk Ergot
türevleri
0,5 mg IM 0,2 mg IM 0,2 mg IM 0,2 mg. IM
Misoprostol 600-800 μg,
po/sublingual/rektal
600 μg po 600 µg po
Karbetosin 100 μg, yavaş, IV
Tüm rehberler doğumun 3. evresinde aktif yaklaşım öneriyor
Postpartum kanama
Atoni
Doğum kanalı travması
Plasental retansiyon
Rüptür
Koagülasyon defekti
Yavaş fakat devamlı olan kanamalar
Gerçek kanama miktarını tahmin etmek zor
Taşikardi ve hipotansiyonun geç gelişeceği unutulmamalı
