Kan, kan ürünleri ve kanl vücut s v lar n n direkt. Kan Yoluyla Bulaflan nfeksiyonlar. Sa l k Personelinde nfeksiyon Riski ve Korunma:

(1)

K

an, kan ürünleri ve kanl› vücut s›v›lar›n›n direkt temas› ya da i¤ne ve sivri uçlu kesici aletler arac›l›¤› ile sa¤l›k çal›flanlar›na en az 20 farkl› infeksiyon etkeni bulaflabilmektedir. Bu etkenler aras›nda ilk s›ray› virüsler al›rken, gün- cel olarak s›kl›kla hepatit B virüsü (HBV), hepatit C virüsü (HCV) ve Human Immunodeficiency Vi- rus (HIV)’ün bulafl› gözlenmektedir. Ayr›ca; hepatit A virüsü, hepatit E virüsü, hepatit D virüsü, sitomegalovirüs, Epstein-Barr virüs, parvovirüs B19 gibi virüsler nadir de olsa bulaflabilmekte- dir. Virüslerin haricinde; Treponema pallidum ve Brucella türleri gibi bakteriler, Toxoplasma gondii, Plasmodium türleri gibi parazitler de nadiren bula- flan infeksiyon ajanlar›d›r (1,2).

Dünya çap›nda yaklafl›k 5.6 milyon sa¤l›kla iliflkili ifllerde çal›flan insan, kan ile bulaflan infeksiyonlar aç›s›ndan risk alt›ndad›r. Sa¤l›k çal›- flanlar› aras›nda kan ile bulaflan ajanlarla karfl›- laflma olas›l›¤› en yüksek olanlar; hemflireler, he- kimler, difl hekimleri, yard›mc› sa¤l›k personeli, temizlik personeli, polis, itfaiye personeli ve ilk yard›m yapan kifliler fleklinde s›ralanmaktad›r.

Yard›mc› sa¤l›k personelleri aras›nda ise labora-

tuvar, ameliyathane, acil ve yo¤un bak›mda çal›- ﬂanlar ilk s›ralar› almaktad›r (2).

Her türlü koruyucu önlem al›nmas›na ra¤men mesleki temaslarla infeksiyon bulafl› hala devam etmektedir. Bulaflma esas olarak perkütan ya da mukoza arac›l›¤›yla olmaktad›r. Perkütan yol; en- jektör ya da di¤er sivri uçlu aletlerin batmas›, kesici aletler ile derinin kesilmesi ve soyulmas›, yan›klar ve baflka bir nedenle derinin hasarlan- mas› sonucu bütünlü¤ün bozulmas› ile olurken, göz, burun ve a¤›zdaki mukoza üzerine kan s›çra- mas› sonucu mukozal yolla da al›nmaktad›r (3).

Sa¤l›k merkezlerinde kan ile bulaflan patojenlerin geçifl riskinin ölçümü; sürveyans verile- ri, kan ile temas s›kl›¤›n› ve önlenebilirli¤ini sap- tayan çal›flmalar, hasta ve sa¤l›k çal›flanlar›n›n hastal›k prevalanslar›, infekte kan ile temastan sonra serokonversiyonu ölçen prospektif çal›flmalar gibi çeflitli kaynaklardan elde edilen bilgi- lerle sa¤lan›r. Çal›flan›n deneyimi ve yapt›¤› iflin türü, hasta ve patojenin tipi gibi faktörler, kan ile infeksiyon etkeni bulaflma riskini önemli ölçüde etkilemektedir.

Kan Temas›n›n Epidemiyolojisi

Bu konuda farkl› çal›ﬂmalarda farkl› sonuçlar bildirilmiﬂtir. Radyoloji personelinin uygulad›¤›

invaziv iﬂlemlerde kan ile temas oran› %3.0 olarak belirtilirken, cerrahlar›n yapt›¤› iﬂlemlerden sonra

%46.6-50.4 olarak belirtilmifltir (4-6). Kesici aletle en az bir kez hasar oluflma oran› ise %1.3-15.4 ara- s›nda saptanm›flt›r (3). Bu sonuçlardaki farkl›l›k,

Kan Yoluyla Bulaﬂan ‹nfeksiyonlar

Dr. Ayhan AKBULUT*

* F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Elaz›¤.

neİ_nf eksiyonları

Sa¤l›k Personelinde ‹nfeksiyon Riski ve Korunma:

(2)

çal›flma metodlar›, yap›lan ifllemler ve personelin ald›¤› önlemlerle iliflkili olarak de¤iflmektedir.

Yap›lan bir çal›flmada; befl farkl› cerrah›n yap- t›¤› 1382 operasyonun 99’unda perkütan temas gözlenmifltir. Bunlar›n %73’ünün cerrahi dikifl konulmas› s›ras›nda oldu¤u ve %10 ile en fazla ka- d›n-do¤um doktorlar›nda gözlendi¤i vurgulan- m›flt›r (6). Yap›lan di¤er bir çal›flmada, 250 mL’den daha fazla kan kaybeden hastaya acil müdahale eden ve bir saatten daha uzun süren operasyonlarda, kan ile temas›n daha s›k oldu¤u gözlen- mifltir (7). Di¤er bir çal›flmada ise, difl ile u¤raflan personele bulaflman›n en fazla a¤›z d›fl› kazalar ve protez uygulanmas› s›ras›nda oldu¤u gözlen- mifltir (8).

Retrospektif bir çal›flmada; 36 patoloji personelinin %56’s›n›n bir kesi ya da enjektör travma- s›na maruz kald›¤› saptanm›flt›r. Bu çal›flmada 72 hasar›n tan›mland›¤›, her otopside bir deri hasa- r› ve her 2629 cerrahi spesmene dokunmada bir travman›n meydana geldi¤i gözlenmifltir (9).

Mu¤la il merkezinde çal›flan hemflirelerde yap›- lan bir çal›flmada; alt› ay içinde 391 hemflireden

%51.9’unun sivri uçlu bir aletle yaralanmaya maruz kald›¤›, bu temas›n %80.4’ünün enjektörle meydana geldi¤i belirtilmifltir. Ayn› çal›flmada hemflirelerin %67.7’sinin kan ve vücut s›v›lar›yla temas etti¤i, 28 (%7.1) hemflirenin gözüne, 25 (%6.4) hemflirenin elindeki yaraya, 5 (%1.3) hemflirenin de a¤z›na kan s›çrad›¤› bildirilmifltir (10).

Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi hastanesi ö¤- retim eleman›, alt›nc› s›n›f ö¤rencisi ve hemflireden oluflan 759 sa¤l›k çal›flan›n›n %34.3’ünde perkütan kan temas›, %28.6’s›nda mukokütan kan temas› oldu¤u saptanm›flt›r. Araflt›rmaya ka- t›lanlar›n ancak %30.2’sinin kiflisel koruyucu ön- lemleri kulland›¤› gözlenmifltir (11).

KAN ile BULAﬁAN ‹NFEKS‹YONLARIN TARANMASI ve TANISI

Kan ile baﬂl›ca HBV, HCV ve HIV bulaﬂmas›

nedeniyle, yaz›da a¤›rl›kl› olarak bu üç etken üzerinde durulacakt›r.

HIV Bulaﬂ›nda Tarama ve Tan›

HIV bulafl›ndan sonra antikor geliflmesi ve bu antikorun saptanabilmesi için geçen süre ortalama 2.4 ayd›r ve olgular›n %95’inde 6 ay içinde antikor geliflmektedir (12). HIV antikoru bir kez po- zitiflefltikten sonra genellikle ömür boyu pozitif olarak kalmaktad›r. Alt› aydan sonra HIV antikoru saptanamaz ise sonuç genellikle negatif olarak kabul edilir. Ancak, sa¤l›k çal›flanlar›n›n

%5’inde mesleksel temastan 6 ay sonra HIV antikoru negatif olarak bulunurken, bu sonucun 12 ay içerisinde pozitifleﬂti¤i gözlenmiﬂtir (13).

HIV infeksiyonunda direkt virüs ölçümü [polymerase chain reaction (PCR) ile HIV RNA’s›- na bak›lmas›] ile daha erken tan› konabilir. An- cak, PCR sonuçlar›n›n yanl›ﬂ pozitif ve yanl›ﬂ ne- gatiflikleri yan›nda, test maliyetinin yüksekli¤i rutin kullan›lmas›n› engellemektedir.

HBV ‹nfeksiyonu Taranmas› ve Tan›s›

Klinik ve laboratuvar bulgular›n›n de¤erlen- dirilmesi ile tan› konulur. HBV antijen ve anti- korlar› ucuz ve kolay bir flekilde Enzyme Immu- no-Assay (EIA)” ile serolojik olarak taranabil- mektedir. HBsAg semptomlar›n bafllang›c›ndan önce bile saptanabilir. HBeAg pozitif bir kifli ti- pik olarak kan›n›n her mL’sinde 10⁸-10⁹HBV par- tikülü tafl›maktad›r (14). HBV-DNA düzeyi rutin tan›da kullan›lmasa da kronik HBV infeksiyonu düflünülen olgularda PCR ile saptanmaktad›r.

HCV ‹nfeksiyonu Taranmas› ve Tan›s›

Anti-HCV, virüsün vücuda giriflinden 5-6 ay, infeksiyonun bafllang›c›ndan ise 5-6 hafta sonra saptanabilir ve primer infeksiyondan sonra uzun süre yüksek kal›r. Anti-HCV’nin yorumu afla¤›daki nedenlerden dolay› s›n›rl›d›r:

1. Anti-HCV oluﬂumu uzun süre al›r.

2. Akut, kronik ya da geçirilmiﬂ infeksiyonun ayr›m›n› yapt›rmaz.

3. Anti-HCV’nin saptanmas› aktif HCV repli- kasyonunu göstermede yeterli de¤ildir.

HCV RNA ise; virüs ile temastan sonraki bir- iki hafta içinde, “Alanine Aminotransferase (ALT)” yükselmeye baﬂlamas›ndan ya da anti- HCV ortaya ç›kmas›ndan birkaç hafta önce, serum ya da plazmada saptanabilir. Kronik HCV’li hastalarda HCV RNA seviyeleri k›smen sabit ka- labilir ya da 1 milyonun üzerinde dalgalanmalar gösterebilir. HCV-RNA seviyeleri ile transaminaz seviyelerindeki dalgalanmalar her zaman para- lellik göstermemektedir (1).

HASTALARDAN SA⁄LIK ÇALIﬁANLARINA BULAﬁ

HIV’›n Mesleki Bulaﬂ Riski

Prospektif çal›flmalarda; HIV ile infekte kan›n perkütan yolla temas›ndan sonra, HIV geçifl riskinin yaklafl›k %0.3, mukoz membranlara temastan sonra ise %0.09 oldu¤u bildirilmifltir (15,16). Po- tansiyel infeksiyöz dokular ve kan d›fl› di¤er vü-

(3)

cut s›v›lar›n›n temas›ndan sonra geçifl riskinin oran› konusunda yeterli veri yoktur. Aerosolize olmufl kan partiküllerinin solunum yolu ile al›n- mas›yla HIV bulafl› olabilece¤i düflünülmüflse de henüz bu konuya ait bir kan›t bulunamam›flt›r (17). Vaka kontrol çal›flmalar›nda derinin hasar›, temas edilen kan ve kandaki HIV oran›n›n yük- sek oranlarda olmas› geçifl oran›n› artt›rsa da, birkaç çal›flma perkütanöz geçiflin %0.3 oldu¤unu desteklemektedir. Eldiven ve zidovudin (ZDV) kullan›m›n›n HIV geçiflini azaltt›¤› gözlenmifltir.

Ayr›ca konak defans mekanizmas›n›n da geçifli etkileyebilece¤i düflünülmektedir (18). Hastal›k Kontrol ve Koruma Merkezi [Centers for Disease Control and Prevention (CDC)] taraf›ndan 1978 y›l›ndan 1999 y›l›na kadar geçen sürede Amerika Birleflik Devletleri (ABD)’nde 191 sa¤l›k çal›flan›- n›n mesleki olarak HIV ile infekte oldu¤u bildirilmifltir (19).

HBV’nin Mesleki Bulaﬂ Riski

HBV geçifl oran›; infeksiyöz partiküllerin kon- santrasyonuna, geçen infeksiyöz materyalin miktar›na ve bulafl yoluna (perkütanöz ya da mukoza) ba¤l›d›r. HBV kanda ve seröz s›v›larda yük- sek konsantrasyonlarda bulunur. Virüs, semen ve tükürükte serumdaki titrelerden 1000 ile 10.000 kat daha düflük miktarda saptanm›flt›r (20). Di¤er vücut s›v›lar› ise (idrar ve d›flk› gibi) kan ile kontamine olmad›kça çok düflük miktarlarda HBV içerir. Sa¤l›k çal›flanlar›na HBV geçifli, genellikle HBsAg pozitif kan içeren bir enjektör i¤nesinin vücuda batmas› sonucu oluflur. 22 nu- maral› bir i¤ne ile kazara batma s›ras›nda inokü- le edilen kan›n miktar› yaklafl›k olarak 1 µL’dir (21). Bu hacim, 100 HBV infekte edici doz ile yeterli bir kan miktar›d›r. Yap›lan çal›flmalarda tek perkütan temasta HBV geçifl oran› HBeAg pozi- tiflerde %30, HBeAg negatiflerde %6 olarak tespit edilmifltir (1-3).

ABD’deki sa¤l›k çal›flanlar›n›n genel önlemle- re uymas› ve afl›lama çal›flmalar› ile 1983-1995 y›llar› aras›ndaki HBV bulafl›m› %95 oran›nda azalm›flt›r (2). Ülkemizde sa¤l›k çal›flanlar› ara- s›nda HBsAg pozitifliklerinin %1.2-14.3 oldu¤u, HBV marker pozitifli¤inin ise ortalama %50 civa- r›nda oldu¤u tespit edilmifltir (22).

HCV’nin Mesleki Bulaﬂ Riski

HCV, büyük oranda infeksiyöz kan ya da kan ürünlerinin transfüzyonu yoluyla bulafl›r. Kazara i¤ne batmalar›nda oldu¤u gibi perkütan temas yolu ile de HCV geçifli olabilece¤i belirtilmifltir (Tablo 1) (1-3). HCV ile infekte bir bireyin virüsü

bulaflt›rma riski; bulaflman›n tipi, yaralanman›n boyutu ve virüsün miktar› ile iliflkilidir. Fakat infeksiyonun bulaflmas› için gereken virüs miktar›

üzerine bir veri yoktur. Ne antikorun varl›¤› ne de HCV RNA’n›n varl›¤› infektivitenin direkt öl- çüsü de¤ildir. Anti-HCV pozitif oldu¤u bilinen bir hastadan, i¤ne ya da kesici aletlerle temas sonucu anti-HCV serokonversiyon oran› %1.8’dir (Tablo 1) (1-3). E¤er kayna¤›n HCV RNA düzeyi taranarak bak›l›rsa bu oran %10’a ç›kmaktad›r (14).

Yap›lan bir çal›flmada; serumda HCV RNA sapta- nan hastalar›n tükürü¤ünde %32, semende %57, vajinal sekresyonunda %22 oran›nda HCV RNA bulunmufltur (23). Sa¤l›k merkezlerinde, mukoz membran ya da belirgin olmayan parenteral temas ile HCV’nin geçifl oran› tam olarak tan›mlan- mam›flt›r. Konjunktivaya kan s›çramas› nedeniyle HCV bulaflan iki vaka rapor edilmifltir (24).

Pencere döneminde anti-HCV’nin negatif olma olas›l›¤› nedeniyle bulaflma riskinin 1/1.000.000 olabilece¤i bildirilmifltir. Yap›lan bir çal›flmada HCV serokonversiyonundan önce 41 gün süren viremi dönemi olmaktad›r. Bu süre HBV’de 50-60 gündür (25).

ABD’de yap›lan bir çal›ﬂmada; acil t›p teknis- yenleri, yard›mc› sa¤l›k personeli ve itfaiyeciler aras›nda anti-HCV seroprevalans›n›n genel po- pülasyonla benzer oldu¤u tespit edilmiﬂtir (26).

Ülkemiz sa¤l›k çal›ﬂanlar› aras›nda anti-HCV po- zitiflik oranlar› %0-2.9 aras›nda saptanm›ﬂt›r (22).

Oranlardaki farkl›l›klar; çal›flma yöntemine, sa¤- l›k çal›flan›n›n ifl tipine ve kullan›lan anti-HCV test yöntemine göre de¤iflmektedir.

‹NFEKTE SA⁄LIK ÇALIﬁANLARINDAN HASTALARA BULAﬁ

HIV’›n Geçiﬂi

1990 y›l›nda bir diﬂ hekiminin invaziv müda- hale s›ras›nda hastas›na HIV bulaﬂt›rd›¤› belirtil-

Etken Risk (%)

HIV 0.31

Hepatit B virüs

HBeAg pozitif 19-30

HBeAg negatif 5-6

Hepatit C 1.8

Tablo 1. ‹nfekte Bir Kaynaktan Perkütanöz Temas Sonras› Bulaﬂ Riski (1-3).

(4)

mifltir. Daha sonra yap›lan epidemiyolojik çal›flma ve moleküler genetik sekanslama ile befl hastan›n daha infekte oldu¤u gösterilmifltir. Alt›

hastan›n hiçbirinde HIV’›n bulaflmas› için baflka risk faktörü bulunamam›flt›r. Her birinde tespit edilen virüsün, difl hekiminde tespit edilen sufl- la yak›n gen sekans› oldu¤u görülmüfltür (27).

‹kinci olarak, Fransa’da bir ortopedi doktorunun hastas›na HIV bulaﬂt›rd›¤› tespit edilmiﬂtir (28).

HBV’nin Geçiﬂi

1970 y›l›nda serolojik testlerin rutin kullan›- ma giriflinden beri, invaziv ifllemler s›ras›nda HBV ile infekte sa¤l›k çal›flanlar›ndan hastalara HBV’nin geçifli hakk›nda en az 46 rapor sunul- mufltur (1). Geçifl riskini artt›ran önemli bir faktör infektivitenin yüksek seviyesinin göstergesi olan HBeAg pozitifli¤idir. 1991 y›l›nda HBeAg pozitif bir kardiyotorasik cerrah›n 142 hastas›ndan 19 (%13)’una HBV’yi bulaflt›rd›¤› saptanm›flt›r (29).

HCV’nin Geçiﬂi

Dünya çap›nda infekte sa¤l›k çal›flanlar›ndan hastalara 3 HCV bulafl›n›n oldu¤u rapor edilmifltir (1). 1988 ve 1933 y›llar›nda ‹spanya’da befl hastaya kalp kapak replasman› yap›ld›ktan sonra akut HCV infeksiyonu geçirdi¤i tespit edilmifltir. Araflt›rma sonucu kalp cerrah›n›n kronik hepatit C hastas› oldu¤u saptanm›flt›r. Ancak geçifl için sorumlu faktörler tan›mlanamam›flt›r.

‹ngiltere’de kardiyotorasik operasyon sonras›

akut HCV infeksiyonu geliflen bir hastada infeksiyonun olas› kayna¤›n›n ameliyat› yapan cerrah oldu¤u düflünülmüfltür (30). Bu cerrah›n invaziv gi- riflim uygulad›¤› di¤er 304 hastas›n›n 277 (%91)’sinin retrospektif araflt›r›lmas›nda baflka bir olguya rastlanmam›flt›r. Di¤er üçüncü vaka, ‹ngiltere’de bir kad›n do¤um doktorundan bir hastas›na HCV geçiflinin tespit edilmifl olmas›d›r (1).

KAN ile MESLEKSEL TEMASIN ÖNLENMES‹

1995 y›l›nda CDC’nin Hastane ‹nfeksiyon Kontrol Önlemleri Dan›ﬂma Komitesi [Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)] genel önlemlerin, tahmin edilen infeksiyon durumuna bakmaks›z›n hastanedeki tüm hastalar›n bak›m› için kullan›labilece¤ini bildirmiﬂtir. Kan ve di¤er baz› vücut s›v›lar› (semen, vajinal sekresyonlar, amniyotik s›v›, sereb- rospinal s›v›, perikardiyal, peritoneal ve sinovi- yal s›v›lar) ve hastalar›n tüm dokular›n›n muhte- mel infeksiyöz olarak kabul edilmesi gerekti¤i, bu s›v›lar›n sa¤lam olmayan deri ve mukoz

membranlara temas› durumunda standart ön- lemlerin uygulanmas› gerekti¤i vurguland›

(1,31,32).

Öneriler:

1. Hasta ile temastan sonra ellerin y›kanmas›, 2. Eldiven, maske, önlük, gözlük kullan›lmas›, 3. Ucu sivri aletler ve onlar›n konuldu¤u kaplara mümkün oldu¤u kadar az dokunulmas›,

4. Temas kontrol planlar›n›n oluﬂturulmas› ve geliﬂtirilmesi,

5. Teknolojik geliﬂmelerin h›zla uygulanmas›

ve uygulamalar›n kontrolü,

6. Sa¤l›k birimlerinin y›ll›k denetimleri, 7. HBV aﬂ›s› gibi temas sonras› profilaksi uygulanmas›.

Ayr›ca, operasyondan sonra ç›plak elle ope- rasyonda kullan›lan materyallere dokunulmama- s›, ucu sivri aletlerin uygun koruyucu kaplara yer- leﬂtirilmesi, çevre temizli¤i için tek kullan›ml›k havlular›n kullan›lmas›, yenilecek ya da içilecek materyallerin kan ile kontamine olma ihtimali olan bölgelere b›rak›lmamas› ve o bölgelerde yeme ve içmenin yap›lmamas›, kan ya da serum bulundurulan buzdolaplar›na yiyecek ya da içe- cek konulmamas› gibi genel uygulamalara dikkat edilmesi gerekti¤i belirtilmiﬂtir.

Sa¤l›k çal›flanlar›n›n koruyucu önlemleri kul- lanma oranlar›n›n araflt›r›ld›¤› bir çal›flmada;

%52’sinin eldiven kulland›¤›, %5’inin maske takt›-

¤›, %3’ünün gömlek giydi¤i ve %2’sinin gözlük kulland›¤› tespit edilmiﬂtir (33).

ABD’de önlem al›nmadan önce %38.1 olan temas oran›n›n önlemler al›nd›ktan sonra %18.1’e düﬂtü¤ü bildirilmiﬂtir (34). Enjektör i¤ne kaplar›

ile ilgili düzenlenme, kesici aletlerin uygun kullan›m›, etkili haberleflme ve sa¤l›k çal›flanlar›n›n e¤itimi sonucu Kaliforniya’daki bir e¤itim hasta- nesinde sa¤l›k çal›flanlar› aras›nda i¤ne batmala- r›n›n %60 oran›nda azald›¤› gözlenmifltir (35). Ji- nekolojik operasyonlarda cerrahi i¤nelere yöne- lik CDC çal›flmas›nda; keskin olmayan dikifl i¤ne- leri ile perkütanöz injurilere rastlanmad›¤›, her 1000 e¤ri i¤ne kullan›m›nda %1.9 olan travma oran›n›n düz i¤ne ile %14.2’ye yükseldi¤i gözlen- mifltir (36).

Benzer flekilde sivri uçlu aletlerin kullan›m›n- daki de¤ifliklikler cerrahi olmayan ifllemlerdeki travmalar› da önleyebilir. Pek çok perkütan inju-

(5)

ri, i¤neli intravenöz kateter uygulamas› sonucu olmaktad›r. Filebotomi s›ras›nda kullan›lan i¤ne- lerin düzeltilmesi ile injuriler belirgin olarak azalm›flt›r. ‹¤nesiz intravenöz uygulamalarda perkütan injuri yaklafl›k olarak %72-100 oran›nda azalm›fl, ayr›ca kateter yeri infeksiyonlar›, bakte- remiler ve hastalar›n bak›m komplikasyonlar›n›n da daha az gözlendi¤i saptanm›flt›r (37,38).

Sterilizasyon, Dezenfeksiyon ve Çevre ‹liﬂkileri

HIV dezenfektanlar›n birço¤una hassast›r.

Kandaki HIV titreleri kuruluk ve zaman ile para- lel olarak birkaç saat içinde %90-99 oran›nda azalmaktad›r (1,14). Çevresel yüzeylerden HIV’›n geçti¤ine dair bir kan›t yoktur. HBV ise kurulu¤a, çevre ›s›s›na, basit deterjanlara ve alkole direnç- lidir. Kan içinde alt› ay kadar bulaﬂt›r›c› olabilir.

HCV için yap›lan spesifik hayvan infektivite ça- l›ﬂmalar›nda, HCV içeren serumun oda ›s›s›nda b›rak›lmas› s›ras›nda, HCV’nin h›zla parçaland›¤›

görülmüﬂtür (39). Ayr›ca sa¤l›k merkezlerindeki epidemiyolojik veriler de HCV ile çevre konta- minasyonunun önemli bir geçiﬂ yolu olmad›¤›n›

desteklemektedir. Hasta bak›m ekipmanlar› için standart sterilizasyon ve dezenfeksiyon iﬂlemle- ri yeterli olmaktad›r.

MESLEK‹ TEMASLARIN TEDAV‹S‹ ve PROF‹LAKS‹S‹

Sa¤l›k çal›flanlar›n›n meslek sa¤l›¤›n› korumak için düzenli ve sürekli çal›flacak komiteler kurulmas› ve bu komitelerin düzenli olarak raporlar haz›rlamas› tavsiye edilmektedir (2). Bu raporlar ve de¤erlendirmeleri ile birlikte tavsiyeler, tedaviler, izleme yöntemleri ve her türlü ya- z›l› protokoller gece ve hafta sonu çal›flanlar da dahil herkesin görebilece¤i yerlere as›lmal›d›r.

Temas Raporlar›

Bu raporlarda sa¤l›k çal›flanlar›n›n e¤itimi, kan ile bulaflan patojen tan›mlanmas›, personelin tafl›d›¤› riskler, bu tür temaslar› önleme çal›flmalar› ve temas sonras› neler yap›laca¤›n›n be- lirtilmesi gerekir. Temas raporlar› bir yandan ça- l›flanlar›n s›rlar›n›n korunmas›na özen gösterir- ken, di¤er yandan uzmanlar›n kolayca anlayabi- lecekleri bir flekilde düzenlenmelidir. De¤erlen- dirme riski olarak, infeksiyon geçifl ihtimali yaklafl›k bir de¤erle belirtilmelidir.

Temas durumu güvenli bir kay›t sistemi ile kaydedilerek veriler toplanmal›d›r. Temas›n; ta- rihi, saati, tipi, miktar›, materyalin tipi, kullan›lan

aletin tipi, temas›n fliddeti ve yap›lan ifllemler belirtilmelidir. Ayr›ca kullan›lan infeksiyon kontrol önlemlerinin tan›m›, kaynak kifli hakk›nda bilgi, temas sonras› düzenlemeler hakk›ndaki de- taylar, tavsiyeler ve izlem hakk›ndaki demogra- fik bilgiler not edilmelidir.

Genel olarak temastan sonra ilk olarak yap›l- mas› gerekenler (1,2,14,40):

1. E¤er gerekli ise ilk yard›m mümkün oldu¤u kadar h›zl› yap›lmal›,

2. Sivri uçlu alet yaralanmalar› ve di¤er cilt kesileri su ve sabunla y›kanmal›,

3. Temas edilen a¤›z ve burun mukozas› etkin bir ﬂekilde bol ve temiz su ile y›kanmal›,

4. Gözler temiz su ve serum fizyolojik ya da steril göz temizleyicileri ile y›kanmal›,

5. Yara bak›m› için kullan›lan antiseptiklerin kan ile bulaﬂan patojenlerin geçiﬂini azaltt›¤›na dair herhangi bir kan›t yoksa da kullan›mlar›

kontrendike de¤ildir,

6. Çamaﬂ›r suyu ya da di¤er yak›c› ajanlar lo- kal travma yapmas›ndan dolay› tavsiye edilme- melidir.

HIV’›n Temas Sonras› Kemoprofilaksisi HIV temaslar›n›n ço¤unda zidovudin (ZDV) ve lamuvidin olmak üzere iki ilaçla profilaksi ya- p›l›r (Tablo 2).

Temas sonras› profilaksi (TSP)’de di¤er ilaçla- ra karfl› bilinen ya da flüphelenilen direnç varsa ve bulaflma ihtimali yüksekse üçüncü bir ilaç dü- flünülmelidir. Bu ilaç genellikle bir proteaz inhi- bitörü olan indinavir (IDV)’dir. TSP mümkün ol- dukça erken (1-2 saat içinde) bafllat›lmal›. Maksi- mum etki için TSP aral›klar› ve optimal süresi net olarak bilinmemektedir. Ancak, ZDV için verilen süre 4 hafta oldu¤undan, TSP e¤er tolere edile- bilirse 4 hafta kadar verilmelidir. TSP’de ilaç tok- sisitesi izlenmesi; tam kan say›m›, böbrek ve ka- raci¤er fonksiyon testleri hem bafllang›ç hem de profilaksiden iki hafta sonra yap›l›r (1-3).

Kemoprofilaksi baflar›s›zl›¤›; ZDV’ye dirençli veya sinsityum yapan HIV suflu temas›, yüksek titrede ya da büyük miktarlarda bulafl, TSP’de gecikme ya da profilaksinin k›sa sürmesi, zay›f hücresel immün cevap gibi durumlarda olmakta- d›r (41).

HIV ile mesleki temas› olan sa¤l›k çal›ﬂanlar›- na, temas sonras› 6. hafta, 12. hafta ve 6. ayda EIA ile HIV antikor testleri yap›larak takip edilir.

(6)

Sa¤l›k çal›ﬂanlar›nda temas sonras› infeksiyonu saptamak için direkt virüs ölçüm testleri (PCR ile HIV RNA) rutin olarak tavsiye edilmemektedir.

Bir mesleki HIV temas›ndan sonra kiﬂinin; klinik belirtilerinin izlenmesi, tavsiye ve takipleri ama- c›yla adresi al›n›r. Gelecekte di¤er insanlara olas›

geçifli önlemek için, sa¤l›k çal›flanlar›na güvenli ve etkili alternatifler sunulur. Bu sürede kiflinin cinsel iliflki, anne sütü verimi, kan ve organ ba¤›fl›ndan sak›nmas› gibi tavsiyelerde bulunulur (2).

HBV’nin Temas Sonras› Profilaksisi

Hepatit B immünglobulini ve HBV aﬂ›s› ile TSP’de yüksek oranda koruma sa¤lanmaktad›r.

‹¤ne batmas›, derinin kesilmesi ya da mukozal infeksiyöz s›v›larla temasta HBV düﬂünülerek, temas kayna¤›n›n HBsAg durumu, temas eden

personelin afl› durumu ve afl›ya cevab› ö¤renil- melidir. ‹deal olarak immünprofilaksi perkütanöz ya da mukozal temastan sonra mümkün olan en k›sa zamanda bafllanmal›d›r. Temastan sonraki 7 günden sonra etkinli¤i tam olarak bilinmemektedir. Son y›llarda yap›lan çal›flmalarda; sa¤l›k çal›- flanlar›nda koruyucu düzeyin üzerinde anti-HBs seviyelerinin ortalama 11.8 y›l devam etti¤i, bu pozitifli¤i 18 y›la kadar koruyan sa¤l›k çal›flanlar›n oldu¤u bildirilmifltir (42). Bu nedenle baz› uzmanlar hepatit B afl›s›n›n rutin tekrar dozunun gerekli olmad›¤›n› dahi düflünmektedirler (43).

HCV’nin Temas Sonras› Profilaksisi

Ba¤›fl›klama uygulamalar› dan›flma komitesi (ACIP) hepatit C için TSP’de IgG kullan›m›n›n herhangi bir faydas›n›n olmad›¤›n› belirtmifltir (44).

Temas Kaynak Antiretroviral Antiretroviral

ﬂekli materyal profilaksi rejimler

Perkütan Kan

En yüksek risk Kuvvetle önerilir ZDV + LAM + IDV

Artm›ﬂ risk Kuvvetle önerilir ZDV + LAM ± IDV

Risk art›ﬂ› yok Önerilir ZDV + LAM

Görülebilir kan içeren vücut s›v›s› veya Önerilir ZDV + LAM potansiyel risk taﬂ›yan di¤er s›v›lar

veya doku

Di¤er vücut s›v›lar› (örne¤in, idrar) Önerilmez

Mukoz membran Kan Önerilir ZDV + LAM ± IDV

Görülebilir kan içeren vücut s›v›s› veya Önerilir ZDV ± LAM potansiyel risk taﬂ›yan di¤er s›v›lar

Deri Riskli kan bulaﬂ› Önerilir ZDV + LAM ± IDV

Görülebilir kan içeren vücut s›v›s› veya Önerilir ZDV ± LAM potansiyel risk taﬂ›yan di¤er s›v›lar

*1 nolu kaynaktan faydalan›lm›ﬂt›r.

ZDV: Zidovudin 200 mg günde 3 kez, LAM: Lamivudin, 150 mg günde 2 kez; IDV: ‹ndinavir 800 mg günde 3 kez (IDV yoksa, sakinavir kullan›labilir, 600 mg günde 3 kez). Profilaksi 4 hafta verilir.

En yüksek risk: Hem fazla miktarda kan (örne¤in; i¤ne ile genifl derin delik oluflmas›, alette görülebilir kan olmas› veya i¤nenin hastan›n arter ya da venine uygulanm›fl olmas›) ve yüksek titrede HIV içeren kaynak (örne¤in; ilerlemifl kazan›lm›fl immünyetmezlik sendromu (AIDS), primer HIV infeksiyonu, yüksek veya artan viral yük veya düflük CD4 sa- y›s›).

Artm›ﬂ risk: Ya fazla miktarda kana temas ya da HIV miktar› yüksek kana temas.

Artmam›ﬂ risk: Ne fazla miktarda kanla ne de yüksek titrede HIV içeren kanla temas (örne¤in, asemptomatik HIV infek- siyonlu hastaya uygulanan i¤neye temas).

Tablo 2. Temas Sonras› HIV Profilaksisi*.

(7)

Sa¤l›k çal›flanlar› aras›nda HCV’de TSP için interferon-αgibi antiviral ajanlar da önerilmemek- tedir (45). HCV’ye karfl› etkili bir afl›n›n gelifltiril- mesi çal›flmalar›, konakta HCV taraf›ndan ortaya ç›kar›lan koruyucu immünitenin yoklu¤u ve HCV genomunun önemli oranda heterojenite göster- mesi gibi zorluklara ra¤men devam etmektedir.

CDC, anti-HCV pozitif kanla perkütan ya da mukozal temastan sonra serokonversiyon de¤er- lendirmesinde aﬂa¤›daki süreçlerin takip edile- bilece¤ini bildirmiﬂtir (1,2,46):

1. Anti-HCV için kaynak tarama testleri yap›l›r.

2. Temas eden personelin anti-HCV ve ALT aktivite testleri 4-6 ay gibi aral›klarla test edilir.

3. EIA ile pozitif olarak rapor edilen tüm anti- HCV sonuçlar› destekleyici testlerle do¤rulan- mal›d›r.

4. E¤er HCV infeksiyonu tan›s›n›n daha erken konulmas› istenirse, HCV RNA aranmas› 4-6 haf- tada bir yap›labilir.

Sonuç olarak; Sa¤l›k çal›flanlar›n›n meslek sa¤l›¤›n› korumak için düzenli ve sürekli çal›flacak komiteler kurulmal›d›r. Bu komiteler; sa¤l›k çal›flanlar›n›n ve hastalar›n korunmas› için optimal t›bbi bak›m› verecek gerekli bilgi, ekipman ve aletleri sa¤lamal›d›r. Mesleki olarak edinilen HIV, HBV ve HCV infeksiyonlar›n›n daha siste- matik sürveyanslar› yap›larak, kanla temas›n epidemiyolojik tan›mlanmalar› ortaya ç›kar›lmal›d›r.

Ayr›ca, TSP’nin erken ve etkin bir ﬂekilde yap›l- mas›na özen gösterilmelidir.

KAYNAKLAR

1. Beltrami EM, Williams IT, Shapiro CN, Chamber- land ME. Risk and management of blood-borne infections in health care workers. Clinical Microbi- ology Reviews 2000;13:385-407.

2. Moloughney BE. Transmission and postexposure management of bloodborne virus infections in the health care setting: Where are now? CMAJ 2001;165:4445-451.

3. Trim JC, Adams D, Elliot TS. Healthcare workers’

knowledge of inoculation injuries and glove use.

Br J Nurs 2003;12:215-21.

4. Hansen ME, Miller GL, Redman H, McIntire DD.

Needle-stick injuries and blood contacts during invasive radiologic procedures: Frequency and risk factors. Am J Roentgenol 1993;160:1119-22.

5. Quebbeman EJ, Telford GL, Hubbard S, et al. Risk of blood contamination and injury to operating room personnel. Ann Surg 1991;214:614-20.

6. Tokars JI, Bell DM, Culver DH, et al. Percutaneous injuries during surgical procedures. JAMA 1992;

267:2899-904.

7. Panlilio AL, Foy DR, Edwards JR, et al. Blood contacts during surgical procedures. JAMA 1991;

265:1533-7.

8. Cleveland JL, Lockwood SA, Gooch BF, et al. Per- cutaneous injuries in dentistry: An observational study. J Am Dent Assoc 1995;126:745-51.

9. O’Briain DS. Patterns of occupational hand injury in pathology: The interaction of blades, needles, and the dissector’s digits. Arch Pathol Lab Med 1991;115:610–3.

10. Baybek H, Aka F. Hemflirelerde hepatit B bulafl riski ve korunmaya yönelik standart önlemlerle ilgili bilgi-tutum araflt›rmas›. Hastane ‹nfeksiyonla- r› Dergisi 2003;7:201-7.

11. Gökkoca FZ, Dönmez L. Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi’nde çal›flan sa¤l›k personelinin kan ve kan ürünleriyle temas riski ve bu riskin baz› de¤iflkenlerle iliflkisi. 3-8 Ekim 1999 Antalya 9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hasta- l›klar› Kongresi, Program ve Özet kitab›, 262.

12. Busch MP, Satten GA. Time course of viremia and antibody seroconversion following human immunodeficiency virus exposure. Am J Med 1997;

102:117-24.

13. Ciesielski C, Metler RP. Duration of time between exposure and seroconversion in healthcare workers with occupationally acquired infection with human immunodeficiency virus. Am J Med 1997;102:11-6.

14. Usluer G. Viral hepatitler ve kan yolu ile bulaﬂan di¤er infeksiyonlar. Günayd›n M, Esen ﬁ, Saniç A, Leblebicio¤lu H (editörler). Sterilizasyon Dezen- feksiyon ve Hastane ‹nfeksiyonlar›, 2002:273-82.

15. Bell DM. Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in healthcare workers: An overview. Am J Med 1997;102:9-14.

16. Ippolito G, Puro V, Carli GDe, the Italian Study Group on Occupational Risk of HIV Infection. The risk of occupational human immunodeficiency virus infections in health care workers. Arch Intern Med 1993;153:1451-8.

17. Bell DM. Human immunodeficiency virus transmission in health care settings: Risk and risk re- duction. Am J Med 1991;91:294-300.

18. Clerici M, Levin JM, Kessler HA, et al. HIV-specific T-helper activity in seronegative health care workers exposed to contaminated blood. JAMA 1994;

271:42-6.

19. Centers for Disease Control and Prevention.

HIV/AIDS surveillance report, 1999. Vol. 11. No: 1.

Centers for Disease Control and Prevention, At- lanta, Ga.

20. Centers for Disease Control and Prevention. Lack of transmission of hepatitis B to humans after oral exposure to hepatitis B surface antigen-positive saliva. Morbid Mortal Weekly Rep 1978;27:247-8.

(8)

21. Napoli VM, McGowan JE. How much blood is in a needlestick? J Infect Dis 1987;155:828.

22. M›st›k R, Bal›k ‹. Türkiye’de viral hepatitlerin epidemiyolojik analizi. Tekeli E, Bal›k ‹ (editörler). Vi- ral Hepatit 2003. Karakter Color Aﬂ., 2003:406-27.

23. Tang Z, Yang D, Hao L, et al. Detection and signi- ficance of HCV RNA in saliva, seminal fluid and vaginal discharge in patients with hepatitis C. J Tongji Med Univ 1996;16:11-24.

24. Satori M, Terra G La, Aglietta M, Manzin A, Navi- no C, Verzetti G. Transmission of hepatitis C via blood splash into conjunctiva. Scand J Infect Dis 1993;25:270-1.

25. Bilgiç A, Özacar T. Hastane enfeksiyonu yönüyle viral hepatitler. Tekeli E, Bal›k ‹ (editörler). Viral Hepatit 2003. Karakter Color Aﬂ., 2003:406-27.

26. Data SD, Armstrong GL, Roome AJ, Alter MJ. Blo- od exposures and hepatitis C virus infections among emergency responders. Arch Intern Med 2003;163:2605.

27. Ciesielski C, Marianos D, Ou C-Y, et al. Transmis- sion of human immunodeficiency virus in a dental practice. Ann Intern Med 1992;116:798-805.

28. Blanchard A, Ferris S, Chamaret S, Gue´tard D, Montagnier L. Molecular evidence for nosocomial transmission of human immunodeficiency virus from a surgeon to one of his patients. J Virol 1998;72:4537-40.

29. Harpaz R, Von Seidlein L, Averhoff FM, et al. Trans- mission of hepatitis B virus to multiple patients from a surgeon without evidence of inadequate infection control. N Engl J Med 1996;334:549-54.

30. Duckworth GJ, Heptonstall J, Aitken C. Transmissi- on of hepatitis C virus from a surgeon to a patient.

The Incident Control Team. Commun Dis Public Health 1999;2:188-92.

31. Garner JS, and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for iso- lation precautions in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80.

32. Trim JC. A review of needle-protective devices to prevent sharps injuries. Br J Nurs 2004;13:144, 146-53.

33. Beltrami EM, McArthur MA, McGeer A, et al. The nature and frequency of blood contacts among home healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:765-70.

34. Fahey BJ, Koziol DE, Banks SM, Henderson DK.

Frequency of nonparenteral occupational exposures to blood and body fluids before and after universal precautions training. Am J Med 1991;90:145-53.

35. Haiduven DJ, Demaio TM, Stevens DA. A five-year study of needlestick injuries: Significant reduc- tion associated with communication, education, and convenient placement of sharps containers.

Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13:265-71.

36. Centers for Disease Control and Prevention. Eva- luation of blunt suture needles in preventing percutaneous injuries among health-care workers during gynecologic surgical procedures. New York City, March 1993-June 1994. Morbid Mortal We- ekly Rep 1997;46:25-9.

37. Gartner K. Impact of a needleless intravenous system in a university hospital. Am J Infect Cont- rol 1992;20:75-9.

38. Terrell F, Williams B. Implementation of a custo- mized needleless intravenous delivery system. J.

Intraven Nurs 1993;16:339-44.

39. Cuypers HTM, Bresters D, Winkel IN, et al. Stora- ge conditions of blood samples and primer selec- tion affect yield of cDNA polymerase chain reaction products of hepatitis C virus. J Clin Microbiol 1992;30:3320-4.

40. Gerberding JL, Henderson DK. Management of occupational exposures to bloodborne patho- gens: Hepatitis B virus, hepatitis C virus, and human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 1992;14:1179-85.

41. Centers for Disease Control and Prevention. Pub- lic Health Service guidelines for the management of health-care worker exposures to HIV and re- commendations for postexposure prophylaxis.

Morbid Mortal Weekly Rep 1998;47:1-34.

42. Floreani A, Baldo V, Cristofoletti M, et al. Long- term persistence of anti-HBs after vaccination against HBV: An 18 year experience in health care workers. Vaccine 2004;22:607-10.

43. Centers for Disease Control and Prevention. Re- commendations for follow-up of health-care workers after occupational exposure to hepatitis C virus. Morbid Mortal Weekly Rep 1997;46:603-6.

44. Alter MJ. Occupational exposure to hepatitis C virus: A dilemma. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:742-4.

45. Nakano Y, Kiyosawa K, Sodeyama T, et al. Acute hepatitis C transmitted by needlestick accident despite short duration interferon treatment. J Gastroenterol Hepatol 1995;10:609-11.

46. Centers for Disease Control and Prevention. Re- commendations for the prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV related chronic disease. Morbid Mortal Weekly Rep 1998;47:1-39.

YAZIﬁMA ADRES‹

Prof. Dr. Ayhan AKBULUT F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi

‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›

ELAZI⁄