KLİNİK PRATİKTE ANTRAL FOLİKÜL SAYIMI:KLİNİK UYGUNLUK ANALİZİ
Ovaryan antral folikül sayımı (AFC) ovaryan cevap ve ART de stimulasyon kalitesi için kullanışlı bir belirleyici olmuştur, ve yaş ve bazal FSH değerinden daha prediktif olarak bulunmuştur. Çoğu uygulama, ART sikluslarındaki dozu belirlemek ve infertil hastaların değerlendirmesini yapmak için ovaryan antral folikül sayımını da içermektedir.
Antral folikül sayımı TVUSG ile kolayca belirlenebilir, rölatif olarak daha az sikluslar arası değişikliğe ve az / orta derecede gözlemci arası değişikliğe sahiptir. Antral folikül sayımı toplanan oosit ve ovaryan stimülasyonda E2 piki için en iyi prospektif belirleyicidir.
Aynı hastada farklı sikluslarda tekrarlanan antral folikül sayımı prediktif değeri anlamlı olarak yükseltmez. Aynı hastada beklenen siklusta fazla AFC ile az AFC karşılaştırıldığında ovaryan stimulasyona cevabın veya toplanan oosit sayısının düzelmediği raporlanmaktadır.
Yine de AFC yi ne etkiler ya da AFC ART sonuçlarını nasıl etkiler gibi önemli sorular vardır. Bazı çalışmalar AFC’nın gebelik sonuçlarını belirlediğini söylemiştir. Bazı çalışmalarda özellikle düşük AFC’li hastalarda düşük gebelik oranları saptandığı bildirilmektedir. Diğer çalışmalar ise AFC’nın KOH-IUI sikluslarında gebeliğin belirleyicisi olduğunu raporlamaktadır. Son çalışmalarda toplanan oositlerin sayısı arttıkça gebelik oranlarının arttığı söylenmektedir. Eğer AFC toplanan oositler için en iyi belirteç ise AFC aynı zamanda gebelik için bir belirteç olabilir mi? Yapılan son bir meta-analiz düşük AFC’nın gebelik olmama durumunu ölçüp ölçemeyeceğini sorgulamaktadır, ve yumurta donörlerinde yapılan son bir çalışma AFC’nın implantasyon oranı için belirteç olmadığını göstermektedir.
Çalışmada AFC’nın prospektif belirlenmesinin toplanacak oositleri belirleyeceği fakat gebelik sonuçlarını belirlemeyeceği hipotezi ileri sürülmektedir.
Çalışmaya 2003 Eylül ve 2007 Kasım tarihlerinde 734 hastaya uygulanan 1049 stimüle edilmiş IVF siklusu dahil edildi. Antral folikül (3-10mm) ölçümü gonadotropin stimülasyonu öncesinde uygulandı. Normo responderlara uzun protokol (luteal LA), poor responderlara mikrodoz LA protokolu uygulandı. Hastalar antral folikül sayısına göre dört gruba (1-5, 6-10, 11-16 ve >16) ayrıldı.
Hastalarda 729 (69,5%) luteal LA stimülasyon protokolü alan siklus ve 320 (%30,5) mikrodoz LA protokolü alan siklus değerlendirildi. AFC yükseldikçe embriyo transferine giden hasta sayısı da yükseldi. En düşük AFC grubunda hastaların luteal LA da % 85,7 i, mikrodoz LA da % 66,7 i embriyo transferine ulaştı, 16 ve üzeri AFC değeri olanlarla karşılaştırılırsa bu oran sırasıyla %92,7 ve %84 tür. Stimülasyon gruplarında yaş ve BMI değerlerinde çok az farklılık vardı ancak bunlar istatistiki olarak anlamlı idi. Luteal LA
stimülasyon hastalarında düşük AFC olanlar daha yaşlı idi. Bu luteal LA grubunda beklenen yaş ilişkili AFC azalmasını açıklar. Yaş artışıyla AFC azalması mikrodoz LA grubunda görülmemiştir. Bu da yaştan başka parametrelerinde olduğunu göstermektedir. 10’dan fazla ve 10’dan az antral folikülü olanları karşılaştıran AFC gruplarında luteal LA hastalarının ortalama bazal FSH değerlerinde farklılık vardı. Tahmin edildiği gibi yüksek AFC olan hastalarda daha düşük FSH görülmüştür. Mikrodoz LA stimülasyon hastalarında AFC grupları arasında bazal FSH değerlerinde farklılık görülmemiştir.
Overlerin gonadotropinlere cevabı (75 IU FSH başlangıç dozundan 5 gün sonraki oosit sayısı) AFC grubu ile tahmin edilebilir. Luteal LA stimulasyonunda en düşük ve en yüksek AFC grubu arasında üç kattan daha fazla, gonadotropin ampülü başına 1.6 dan 5.8 yumurtaya kadar fark vardır. Mikrodoz LA stimulasyonuna ovaryan cevap en düşük ve en yüksek AFC grupları arasında 2 kattan daha fazla bir farklılık gösteren benzer bir eğilim göstermektedir.
Düşük ovaryan cevap gösterdiği için iptal edilen sikluslara baktığımızda iptal için Odds oranı AFC 1-5 için 8.3 (1.9-35.6), AFC 6-10 için 7.1 (3.0-16.7) dir. İptal için Odds oranı mikrodoz LA stimulasyonu kullanan AFC 1-5 grubunda da yükselmiştir, 7.4 (2.1-26.9) ve referans gruptan anlamlı olarak daha yüksektir. Bu düşük AFC grupları %13.3 den 18.3 e değişen iptal oranlarına sahiptir, referans grubun % 0-%2.1 dir.
Farklı AFC grupları için implantasyon oranları aynı stimulasyon protokolü uygulandığında benzerdir. Luteal LA kullanımında her AFC grubu için implantasyon oranı için ortalama standart sapma 0.4±0.4 tür. Mikrodoz LA protokolü kullanan AFC grupları için implantasyon oranları genç luteal LA hastaları için olandan daha düşüktür, 0.2 ± 0.3, ve AFC grupları arasında anlamlı bir farklılık yoktur. Düşük AFC kötü embriyo kalitesini göstermez.
Gebelik oranları, gebelik kaybı oranları ve canlı doğum oranları AFC grupları arasında ne mikrodoz ne de luteal LA protokolünde farklılık göstermemiştir. Düşük AFC gruplarında iptal oranları daha yüksek olmasına rağmen siklus başına canlı doğum istatistiki olarak daha düşük değildi. Canlı doğum oranları luteal LA için AFC 1-5 grubunda %42.9, AFC 11-15 grubunda %47.4, mikrodoz LA için AFC 1-5 grubunda %22.2, AFC 11-15 grubunda % 26 dır.
Bu çalışmada luteal LA ve mikrodoz LA protokolü uygulanan 1049 IVF siklusu incelenerek AFC’nın toplanan oosit ve ovaryan cevabı değerlendirmede basal FSH ve yaştan daha prediktif olduğu bir kez daha gösterilmiştir. En düşük ve en yüksek AFC grupları arasında toplanan oosit sayısı 3 kattan daha fazla farklılık göstermektedir. Cevap oranı luteal LA grubunda mikrodoz LA grubundan daha fazladır. Bu faklılığın kısmi bir sebebi mikrodoz LA grubunun daha yüksek yaş ortalamasına sahip olmasıdır. Stimülasyon protokolü seçimi
için kesin kriterler kullanılmadı. Tedavi protokolü seçimi daha çok doktora bırakıldı.
Belirlenen ovaryan stimülasyon seçimi 10-20 arasında matür oosit toplamayı başaracak protokol olarak amaçlandı.
Bu hesaplanan ovaryan cevap oranı belki yeni bir terimdir ve poor responder belirlemek için faydalıdır. 75 ünite FSH’a 2’den daha az oosit üreten ve 10’dan az antral folikülü olan hastalar bu gruba dahil edilebilir.
AFC ile ilgili en eski kaynak Ruess ve ark. 1996 daki çalışmasıdır. Ultrasonografik olarak ölçülen foliküller yaşla ilgili durumları belirlemeye yardımcı bir ölçüm olarak değerlendirilmiştir. Bu çalışma AFC’nın yaştan farklı olarak ovaryan cevabı belirleyebilecek prediktif bir değer olduğunu söylemektedir. Yaş hem ovaryan cevap hem de kötü embriyo implantasyon oranı ile ilişkilidir. Bu çalışmada antral folikül sayımının implantasyon oranını değerlendirmede prediktif bir değeri yoktur fakat ovaryan cevap ve siklus iptal oranını belirlemede yaştan daha güçlü bir belirteçtir.
AFC uygulaması basittir ve önceki ART uygulamalarında ovaryan cevap belirleyicisi olarak önerilmiştir. Chang ve ark. nın AFC nin belirlenmesinin basit olduğu ve over başına 1 dakikadan daha az zaman aldığı ve over cevabı için önemli bir indikatör olduğu görüşüyle bu çalışma aynı fikirdedir. Çeşitli çalışmalarda düşük ve yüksek AFC gruplarında gebelik oranı açısından % 30 farklılık görüldüğü bildirilmiştir.
Prospektif olarak 1000’den fazla IVF siklusundaki AFC değerlerini toplamak bize düşük AFC’sı olan hastaların yüksek gebelik oranlarının yakaladığını ve AFC’nın gebelik potansiyelini göstermediğini göstermektedir. İmplantasyon oranları aynı stimulasyon protokolu uygulanan 4 AFC grubu için farklılık göstermiyordu. Klinik gebelik ve canlı doğum için Odds oranı gruplar arasında benzerdi. Güvenlik aralığı özellikle mikrodoz LA grubunda az gebelik sayısı ve küçük örnekleme grubundan dolayı geniş tutuldu.
Antral folikül sayımı siklus iptal oranı için belirleyici değildi. AFC yi bilmek en uygun stimülasyon protokolunü kullanmayı belirleyecektir.
Gebelik sonucu ve AFC arasında korelayon gösteren önceki çalışmalara zıt olarak artan sayıda çalışma yayımlanmaktadır. 13 AFC çalışmasını inceleyen son bir meta analizde düşük AFC ile gebelik arasında bir ilişki bulunmamıştır. 975 oosit alıcı siklusu değerlendiren geniş bir çalışmada donör yumurtaları kullanıldığında AFC’nın oosit embriyo kalitesi ya da IVF sonucunu belirlemede prediktif olarak kullanılamayacağı gösterilmiştir. Bu çalışmalar beraberce yaşın aksine AFC’nın ovaryan cevap için bir marker olduğunu fakat oosit embriyo gelişiminin ya da gebeliği belirleyemeyeceğini göstermişlerdir.
LA stimülasyon grubu içinde AFC gruplarında hasta karakterleri açısından anlamlı değişiklikler vardı. Yaş en yüksek ve en düşük AFC grubunda ortalama 33 ila 37 arasında idi.
Adetin 3. günü FSH değerleri en yüksek ve en düşük AFC grubunda ortalama 6 ila 7 IU/ml arasında değişti. Bu değişiklik istatistiki olarak anlamlı olmasına rağmen klinik önem gösteremeyecek şekilde çok dar bir aralığı gösteriyordu. AFC gruplarındaki Vücut kitle indeksleri anlamlı idi fakat klinik bir önemi yoktu.
Mikrodoz LA için AFC gruplarında anlamlı bir yaş farkı vardı, ortalama 38-41 arasında. Şaşırtıcı olarak yüksek AFC gruplarında daha yaşlı hastalar vardı.
Bu çalışmada hastalar sadece tek bir IVF siklusu ile sınırlandırılmadı. Gebelik sonuçları infertilitenin sebebinden etkilendiğini biliyoruz. AFC grupları arasındaki infertilite tipi dağılımı benzer değildi. Düşük AFC gruplarında daha yüksek ovaryan azalma görülmesi ve yüksek AFC gruplarında polikistik over hastalarının görülmesi şaşırtıcı değildir. Her iki ilaç protokolünde farklı infertilite tiplerindeki Odds oranının benzer olup olmadığını değerlendirdik ve anlamlı fark bulamadık.
Özet olarak ultrason ile AFC tayini ovaryan cevabı tahmin etmek için kullanışlı bir tekniktir ve üç ya da daha az oosit toplama ve siklus iptali riskindeki hastaları belirlemeye yardımcı olabilir. AFC gebelik şansını, gebelik kaybını ya da canlı doğumu belirlemede kullanılamaz. Antral folikül sayımı gonadotropinlere ovaryan cevabın en hassas göstergesidir.
