Bilateral endometrioma tedavisinde laparoskopik ovaryan kistektomi ile koagülasyon
yöntemlerinin ovaryan rezerv üzerine etkilerinin antral follikül sayısı ve ovaryan volüm ölçümü değerlendirilerek karşılaştırılması: Prospektif randomize çalışma ( Var T, et all, Fertil Steril_
2011;95:2247–50)
Bu randomize prospektif çalışmaya 3.basamak bir sağlık kuruluşu olan Zekai Tahir Burak(ZTB) Eğitim Araştırma Hastanesinde bilateral endometrioması olan 48 hasta dahil edilmiştir.Antral follikül sayısı(AFS) ve ovaryan volüm hem operasyon öncesi hem de operasyon sonrasında
değerlendirilmiştir.Her bir hastada kistektomi ve koagülasyon yapılacak overler randomize olarak seçilmiştir.Prosedür sonrası 48 hastadan 37’sine IVF-ET yapılmıştır.
Materyal-Metod
ZTB Eğitim Araştırma Hastanesi Reprodüktif Endokrinoloji Kliniğine 2006 ile 2008 yılları arasında infertilite tedavisi için başvurmuş olan hastalar toplanmış,20-35 yaşlar arası,benzer boyutta bilateral endometrioması olanlar(4-6 cm.arasında) kabul edilmiştir.Daha önce endometrioma nedeniyle ovaryan cerrahi geçirmiş veya supresif tedavi almış hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir.Kriterlere uyan 48 hasta prosedürden 1 ay önce ve 6 ay sonra erken folliküler fazda (siklusun 1.-5. günleri arasında) değerlendirilmiştir. 9mm. den küçük toplam follikül sayısı AFS olarak kaydedilmiştir.Ovaryan volüm prolate elipsoid formülü ile hasaplanmıştır. Volüm: 0.5233 x anteroposterior çap x transvers çap x longitudinal çap (cm)
Çalışmanın birincil amacı endometrioma tedavisinde kistektomi ve koagülasyon cerrahi tekniklerinin ovaryan rezerv üzerine etkilerinin AFS ve over volümü yoluyla belirlenmesidir.
Prosedür
Genel anestezi altında laparoskopik olarak her bir hastanın randomize olarak seçilen 2 overinden birine koagülasyon diğerine de kistektomi prosedürü uygulanmıştır. Kistektomide atravmatik
forsepsler ile kist,ovaryan korteksten ayrılmış ve sonrasında 15 watt bipolar koter ile kanama kontrolü yapılmıştır.Koagülasyon grubunda önce fenestrasyon yapılmış ve biyopsi alınmış sonrasında 30 watt bipolar forsepsler ile kist iç duvarı koagüle edilmiştir.Her iki grupta da overe sütur atılmadan over dokusu sekonder iyileşmeye bırakılmıştır.
48 hastadan 37’sine GnRH agonisti ile long protokol IVF-ET yapılmıştır.Bunlardan 18’ine bilateral tubal oklüzyon nedeniyle operasyondan 3 ay sonra ,19’una ise spontan gebelik gelişmediğinden 1 yıl sonra IVF yapılmıştır.
Sonuçlar
48 hastanın ortalama yaşı 27±3,9 yıldır. Amerikan Fertilite Derneğinin endometriosis skorlama sistemine göre tüm hastalar evre 4 ve skor değeri 81,22±11,88’dir.
Koagüle olan overlerde preoperatif follikül sayısı 5,42±0,77; postoperatif follikül sayısı 4,75±0,60 ve fark istatistiksel olarak anlamlıdır.(p=.02)Kistektomize overlerde preoperatif follikül sayısı 5,58±1,13;
postoperatif 3,67±1,26; fark istatistiksel olarak anlamlıdır.(p=.001)
Ovaryan volüm kistektomi öncesi 13,03±1,30; prosedür sonrası 6,27±1,95’e düşmüştür.Fark
istatistiksel olarak anlamlıdır.(p=.001)Koagülasyon öncesi 13,56±1,50 olan ovaryan volüm 9,87±2,01’e düşmüş ve azalma istatistiksel olarak anlamlıdır.(p=.01)
Postkistektomi AFS; postkoagülasyon AFS’den daha düşük ve fark istatistiksel olarak anlamlıdır.
(p=.001)
Post prosedür ovaryan volüm, kistektomi sonrası daha fazla azalmış ve 2 prosedür arası fark istatistiksel olarak anlamlıdır.
IVF yapılan toplam 37 hastadan gelişen dominant follikül sayısı koagülasyon uygulanan overlerde 5,05±0,91; kistektomize overlerde 4,37±0,95’dir. Ancak oosit sayıları 3,86±0,88’e karşılık
3,08±0,79’dur.Farklar istatistiksel olarak anlamlıdır.(sırasıyla p=.03;p=.01)
Çalışmada IVF hastalarında klinik başarı fetal kalp atımının ultrasonografik olarak belirlenmesi şeklinde değerlendirilmiş ve bu oran %39 bulunmuştur.1 yıl içinde koagülasyon uygulanan grupta 2 rekürrens belirlenmiştir.
Sonuç
Hem AFS’de hem de ovaryan volümde azalma her iki prosedür sonrası belirlense de kistektomi yapılan vakalarda bu azalma anlamlı derecede fazladır. Ayrıca IVF sikluslarında ovulasyon indüksiyonu sonucu gelişen dominant follikül ve elde edilen oosit sayıları kistektomize vakalarda belirgin olarak azalmıştır.Ancak bu durum IVF sonuçlarını etkilememiştir.
