IMMUNOTERAPISINDE EV TOZU AKARLARı (D.Pteronyssinus, D.Farinae)'NIN

(1)

ÇOCUKLARDAKİ EKSTRENSEK ASTMANIN

. . .

IMMUNOTERAPISINDE EV TOZU ^AKARLARı (D.Pteronyssinus, D.Farinae)'NIN

sPEsİFİK IgG4'LERLE DEGERLENDİRİLMESİ (Ön rapor)

Leyla TURAL(!), Mualla A YYlLDIZ(2)

Astım bronşiyale tanısı konan 44 çocuk hastanın spesifik immunoterapisi yapıldı. Spesifik immunoterapi

yapılan hastaların bu tedaviden in vitro olarak yararlandıklannı araştırmak için bir çalışma yapılmasına baş

landı.

İki yıl süreli ve altı aylık aralıklarla yapılan tetkiklerde tedavi sonucunu değerlendirmek amacıyla ev tozu

akarlarından Dermatophoides Pteronyssinus (MI) ve dermatophoides Farinea (M2) gibi' akarlara karşı blokan antikor olarak adlandırılan spesifik Ig04 değerleri araştırıldı.

Bu çalışma sonunda spesifik immunoterapide spesifik Ig04 değerlerinin ilk altı ayda in vitro olarak yeterli bir değerlendirme olmadığı sonucuna ulaşıldı.

Anahtar Kelimeler: Astım bronşiyale, spesifik immunoterapi, ev tozu akarlan, spesifik Ig04 değerleri.

Specific immunotherapy is done to the 44 children with the diagnosis of 8ronchial asthma. An in vitro study is planned to investigate the mechanismof the specific immunotherapy.

The outcome of the theraphy is evaluated by the IgG4 levels obtained in 6 -month- intervals for 2 years ofter the therapy. The bloeker antibadies (IgG47 against various types of house dust mites Iike Dermatopholdes Pteronsyssinus (Ml) and Dermatophoides Farineas (M2) are studied.

As a resuIt of this study. It's concIuded that for in vitro evaIuation of spescilic immunotherapy IgG4 levels are not reliable in the lirst 6 months of theraphy.

223

GİRİş

Bu yüzyılın başından beri A.rinit ve A.astmalı hastalarda S.immunoterapi uygulanmaktadır. Fakat son seneler- de, buna taraftar olan ve olmayanlar arasında zaman zaman tartışmalar olmaktadır. Biz bu yoldan hareketle KAR- TAL EGİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK ASTıM ALLERlİ Bölümü'nde S.immunoterapi yapılan hastaların İNVİTRO nası i yararlandığını gösterebilmek

amacı ile 44 A.Bronşiyale teşhisi konulan hastaların iki se-. ne süre ve 6 aylık aralıklarla tedavi neticesini değerlendir

mek amacı ile ev tozu akarlarından D.Pteronyssinus (MI) ve D.Farinae (M2) karş41 literatürde blokan antikorlar olarak adlandırılan spesifik Ig04 değerlerini takip etmeye ça-

lıştık. Ev tozu miteları, astım bronşiyale de içeren çeşitli hastalıkların ortaya çıkmasında ve ilerlemesinde öemli ro- lü olduğu gösterilmiştir cı). S.İmmunoterapinin klinik et- kisi IgO blokan antikorların üretilmesi ve/veya IgE reag- nik antikorun artmasına bağlanmaktaydı. Son zamanlarda

yapılan araştınnalar IgO alt sınıfının hangisinin en etkin antikor blokeri olduğu incelenmiş ve bizim de içinde bu-

lunduğumuz birçok grup (1,2,3,4,5) bunun Ig04 alt sınıfı olduğunda birleşmişlerdir.

Bazı yazarlar ise IgO I' in Ig04'e göre daha önemli ol-

duğunu vurguladılar (3,4). Bu durumda IgO alt sınıflarının

hipersensitive konusundaki rollerinin açığa çıkartılması

için çalışmalar gerekmekteydi.

(1) Kartal Devlet Hastanesi Çocuk Alleıjisi Uzmanı

(2) Kartal Devlet Hastanesi Biyokimya Şef Muavini

MATERYAL VE METOD

KARTAL EGİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ çocuk astım allerji bölümüne müracaat eden. A.bronşiyale

öyküsü olan ve klinik olarak E.astma düşündüğümüz

1990-91 seneleri arasında, 2.5-14 arası 44 çocukta (23 kız

2 i erkek) çeşitli labaratuvar testleri uyguladık.

Bunlar total IgE, s.lgE(mite i) s.lgE(mite2) Eliza, alfa, bir antitiripsin-RI.d., IgO sub grupları, IgO I, Ig02, Ig03, Ig04 ve ev tozu mitelerine spesifik antijenle S.P.T. uygu- lanan ve neticesi pozitif olan hastalar çalışma grubuna

alındı. Bu hastalarda S.immunoterapiye başlamadan se-

rumIarında s.lg04 (M ı), s.Ig04 (M2) değerleri ölçüldü. Bu ölçümler Farmacia firmasınıng eliştirdiği RI.D. meto- du ile gerçekleştirildi. Bu metodla insan serumunda sirkü- le eden allerjen spesifik IgO antikoru rölatif konsantrasyo- nunu ölçme amact ile geliştirilmiştir.

Cilt i Sayı 4 1990

(2)

224

Allergen spesifik IgG antikoru aynı zamanda bloke eden antikor diye tanımlanır ve hepisensitivite reaksiyon- larına karşı koruyucu olmak üzeke oluşur. immunoterapi gören hasta tedavide kullanılan allergene karşı artan miktarda spesifik IgG antikoru seviyesi ile immunolojik cevap gösterir. Böylece spesifik IgG antikor seviyesindeki deği

şik hastanın tedaviye cevabına ait bir işaret olarak kullanı

labilir. Farmacia IgG RAST kiti prosödürü ve prensibi

şöyledir.

ilgili allergen, tüp cidarlarına kovelenet olarak bağlan

mıştır. Hasta serumundaki spesifik IgG ile reaksiyona gi- rer.

Non spesifik IgG'nin yıkanarak uzaklaştırılması sonucu enzim işaretli IgG spesifik antikor, bir komplex oluştur

mak üzere tüpe eklenir. Bu reaktifin fazlası da yıkanarak uzaklaş;tırıldıktan sonra indirgeyen substans ve substrat eklenir. Enzim, su bs tan s etkisiyle serbest kalır. Ve subtrat ile reaksiyona girerek sarı renekte bir ürün ve renksiz ga- laktoz oluşturur. Enzimatik hidrolik sodyum korbonat ek- lenmesi ile durdurulur. Absorbans 420 nm'de okunur. So- nucu değerlendirmek için hastanın absorbans değerleri di- rekt olarak paralel çalışan refarans serum un absorbans de-

ğeri ile mukayese edilir. Refarans serum (birch=kayın ağa

cı) na karşı standardize edilmiştir.

Test numunesinin hazırlanması

Serum örneği "sample diluent" ile i :50 oranında sulan-

dırılır ve karıştırılır.

Test prosedürü

1- Refarans ve uygun allergen tüpler test düzenine göre etiketlenir ayarlanır. 2.5 ml yıkama solüsyonu eklenip 5 dakika bekletilir ve tamamen aspire edilir.

2- i 00 ml refarans serum ve 100 ml dilue edilmiş nu- muneler tüplerin cidarlarına pipetlenir.

3- Tüpler plastik film ile kapatılıp, 3 saat oda ısısında

bekleti !ir.

4- 2.5 ml yıkama solusyonu, tüm tüpler eklenir ve i O dk. bekletilir. Bu yıkama işlemi 2 kez tekrarlanır. Tama- men aspire edilir.

5- i 00 ml enzim-anti-IgG bland dışında tüm tüplerpi- petlenir.

6- Test tüpleri ağzı kapalı bir şekilde oda ısısında gece boyu (16-20 st.) inkübasyona bırakılır.

7 -3 kez yıkama işlemi tekrarlanır.

8- 200 ml devolopman solüsyonu blank da dahilolmak üzere tüm tüplere eklenir.

9- Ağızları kapalı olarak 37 derecede 30 dk. enkübe edilir.

i 0- i 000 ml stop solüsyonu eklenir.

i 1- 420 nm'deki ürünün absorbans değeri ölçülür ve blank O ayarı için kullanılır.

Karıal Eğitim ve Araştırma Klinikleri

Sonuçların hesaplanması

1- Refarans cevabı % olarak aşağıdaki gibi hesaplana- rak belirlenir.

Hasta numunesine ait absorbans ortalaması x 100 refarans absorbans ortalaması.

2-Sonuç, daha önceki çalışmalar ve tedavi öncesi de-

ğerler ile mukayese edilir. Çalışmanın kalite kontrolü için serum değeri çek edilir. Refarans serumun absorbans de-

ğeri O.4'ten büyük olmalıdır. Spesifik IgG antikor test so- nucunun doğmatikdeğerlendirilmesi mümkün değildir.

Buna rağmen IgG antikor düzeylerinin allergen immunoterapi sırasında yükselmesi tedaviye cevabın bir belirtisidir.

Sensivitenin düştüğünü gösterir.

Ayrıca hastalarda s.immunoterapiyi allergo farma fir-

masının refere ve standardize ettiği düşük dozdan başlaya

rak bir haftalık aralıklarla ve hastanın klinik cevabına göre doze ederek subcutar enjeksiyonlara yürüttük.

BULGULAR

Hikayesinde E.astma olan ve çalışmaya alınan 44 hastada bulunan değerler şöyleydi.

TARTIŞMA

Ev tozu akarları ve özellikle D.Pteronyssinus, DJari- nea majör allerjenler olduğu, allerjik reaksiyonları provo- ke ettikleri çeşitli araştırmacılar tarafınclan saptanmıştır

(l ,2,4,6,7).

Voorhost ve çalışma arkadaşları ev tozu i le dermatophagoides'lerin allerjenik olarak eşit olduğunu ileri sürme- lerinden sonra pek çok araştırmacı aynı sonucu varmıştır.

Ev tozu ile D.farinea arasında eşit allerjeniteyi ilk olarak K.Miyamato ve ark. ortaya koydu (I). D.farinae Japon- ya'daki total mitelerin küçük bir yüzdesini oluşturmasına rağmen güçlü bir allerjendir. Bizce çeşitli klinik gözlemle- rimizde bunun böyle olduğunu gözlediğimiz için S.immunoterapiye D.Pteronyssinus D.Farinae karşı uyguladık.

S.immunoterapi mekanizmasında IgG blokan antikor-

ların meydana gelmesi önemli bir roloynar. Blokan antikorlar ilk olarak Lovaless ve ark. (I i) tarafından ortaya kondu. Daha sonra blokan antikorların insan lokasitlerin- den allerjene bağlı olarak salınan histamini engellediği ve IgG yapısında olduğunu ispatladılar. Önceleri blokan antikor seviyesini tespit için lokositlerden salınan histamin dü- zeyleri çalışıldı (2). Daha önceki çalışmalar asmatik hastalarda S.immunoterapi sırasında ve arıcılarda, arı sokmasın

da, arı zehrine spesifik IgG4 antikorlarının insan bazofille- rini pozitif olarak sensitize ettiği ve böylece bazofil düze- yinde çok miktarda IgG4 antikoru oluştuğu, arı zehiri tara-

fından tetiklenen IgE ile ilişkili bazofil degranilasyonunu süprese ettiği gösterilmiştir (8). Bu çalışmalar hay fever'lı

hastalarda S.immunoterapi sırasında IgG4 antikorların baskın olarak arttığını gösteren diğer raporlarla uyumlu- dur.

(3)

Bu bulgularla immunoterapi sırasında artan IgG4 anti-

korları bir anlamda IgE ile ilişkili, anti allerjik reaksiyon

oluşmasını önleyen blokan antikor gibi davrandığını gös- terdiler (12). Buna rağmen Djrup ve arkadaşları S.immunoterapi başında artan IgG i ve antikorları IgG antikorların azalmasında IgG4'e göre daha fazla etkili olduğunu rapor

etmişlerdir (10). Daha sonra allerje spesifik IgE ve IgG4

varlığı arasındaki ilişkiyi bunların bronşiyal provokasyon testlerindeki etkilerini, candida albicans ve ev tozları zer- relerine hassas LO astınılı hastada Takemasa Nakagawa ark. değerlendirdiler. IgE antikorlarının varlığında erken ve iki kat tepki görülmesi ile ilişkisi olduğunu vurguladı

lar. Fakat IgG4 antikorlarının geç astmatik reaksiyonu meydana getirdiğini gösteren Gwyn ve ark. (6) ilk açıkla

maların tersine olarak IgG4 antikorlarının varlığının bron-

şiyal antijen reaksiyonu mücadelesi üzerine geç astmalik

cevabın görülmesi ile ilişkisi olmayabilir. Ayrıca IgG4 antikor seviyelerinin tüm bronşiyal provokasyon testleri sıra

sında etkilenmediği de ortaya çıktı. Yine Takemasa ve ark.

arı yetiştiricilerde toplanan serumlardan arı zehirindema- nor bir allerjen madde olan phospholipase-A'yı solid faza

eşlik eden antijen olarak çalıştılar ve phospholipase-A'ya

spesifık IgG4 antikor değerlerinin (IgE değil) arı yetiştiri

cilerde allerjik olmayan kimselerden belirgin yüksek P.L.A.'ya spesifik IgG4 antikorların artmaya eğilimi oldu-

ğunu rapor ettiler (5). Ek olarak astmada olduğu gibi arı yetiştiricilerde IgE ve IgG4 antikor düzeyleri arasında be-

225 lirgin bir ilişki saptanmazken total IgG ve IgG4 arasında

belirgin bir koralasyon düzeyleri buldular. Bununla bera- ber IgG4 antikoru bloke edici olarak rolünün net olmaclırı nı ve daha çok çalışmaya ihtiyaç olduğunu rapor ettiler.

Bazı yazarlar da, imm un cevabının parenteral verilen antijen miktarına bağlı olduğunu rapor etmektedirler.

Biz çalışmamızdan çok iyi standardize edilmiş ve has-

tanın kişisel klinik toleransına göre ayarladığımız ve S.im- munoterapinin klinik iyileşmeüzerine en az 2.5-3 sene gibi bir sürenin geçmesi gerektiği için bu konudan bahsetme- dik.

Bizim bu devam eden çalışmamızua bulduğumuz spesifik IgG4 (MI) ve IgG4 (M2) değerlerini literatürle karşı

laştırdığımızda bir çok yazarla aynı neticeye vardığımızı

gördük. S.IgG4 değerleri ilk 6 ayua hasta takibinde in vitro olarak yetmediğine inanıyoruz.

SONUÇ

S.immunoterapide çeşitli çalışmacılar spesifik IgG4

değerlerinin yeterli olduğunu rapor ettiler.

Yine bu araştırmacılar gibi, IgG4 değerlerinin invitro

değerlendirmede yetmediğini biz de bu çalışmada tespit ettik. Ve literatür değerleri ile bu bulguların paralelliğini

gördük. Ve 6 aylık aralıklarla iki yıl öngördüğümüz çalış

malarımıza devaııı etmekteyiz.

KAYNAKLAR

1- Nakagawa, T., Tkaishi, T., Sakamoto, Y., ıto, K., Miyamoto, T., Skvaril, F.: IgG4 antibodies in paıienı,

. with housedust mite-sensitive bronchial asthma: Relationship with antigen-specific immunotherapy. Int. Arehs Allergy ppl. Imm un. 71: 124-125 (1983).

2- Nakagava, T., Week, A.L. de: Membrane receptors for the IgG4 subclass on human basophils and ması eells.

Clin. Rev. Allergy i: 197-206 (1983).

3- Van der Giessen, M., Homan, W.L, Kernebecek, G. van, Aalberse, R.C., Dieges, P.H.G.: Subclass ıyping

of IgG antibodieformed by grass pollen-allergie patients during immunotherapy. Int Archs Allergy apply. Im- mun. 50: 625-640 (1976).

4- Nakagava, T., Takaishi, T., Sakamoto, Y., Miyamoto, T., Makazawa, T., Kobayashi, S.: Allergen-specific IgG4 anti-bodies and Iate asthmatic response. Jap. J. Allergol 33: 879-883 (1984).

5-Takaishi, T., Nakagawa, T., Yoshinoya, S., ıto, K., Miyamoto, T., Miyachi, S.: IgG4 antibody response to phospholipase A in bee keepers. Jap. J. Allergol. 32: 1106-1112 (1983).

6- Gwynn, C.M., Ingram, J., Almosawi, T., Stanworth, D.R.: Bronchial provocaıion ıesıs in aıopic paıienıs wiıh

allergen-specific IgG4 antibodies. Lancet i: 254-256 (1982).

7- Woorhorst, R., Spieksma, FThM, Varekamp, L., Leupen M.J., and Lyklema, A.W.: The house-dust mite (Dermatophagoides Pteronyssinus) and the allergens it produces. Identity with housedusı allergen. J. Allerg.

39: 325 (1967).

8-lshizaka, T., De Bernardo, R., Tomioka, H., Lichtenstein, L.M., Ishizaka, K.: Idemification of basophil gra- nulocytes as a site of allergic histamine release. J. Immun. 108: 1000-1008 (1972).

9- Nakagawa, T., Miyı:.moto, T.: The role of IgG4 as blocking arıtibodies in aGthmaıics and in bee keepers. Int.

Archs Allergy appl. Immun. 77: 204-205 (1985).

10-Djurup, R., Osterrbale, O.: IgG subclass antibody response in grass pollen-allergic p"ients undergoing specific immunotherapy. Allergy 39: 433-441 (1984).

11- Loveless, M.H.: Immunological studies of pollinosis. i. The Presence of two antibodies related to the same pollen-antigen in the serum of treated hay fever patients. J. Immunol 38: 25 (1940).

12-Alberse, R.C., Gaag, R. van der, Leeuwen, J. van: Serologic aspect of IgG4 antibodies. i. Prolonged immuni- zation results in an IgG4 restricted response. J. Immun. 130: 722-726 (1983).

Cilı i '."i~ I'NII