Klinik Görüşme ve
Uygulama
İLK GÖRÜŞME RAPORU
İlk Görüşme Raporu
Rapor yazımı önemli bir konudur.
Resmi ve akıcı bir dil kullanılmalıdır.
Rapor yazarken düşünmemiz gereken hususlar:
1.
Hedef (okuyucu) kitlesini belirlemek
2.
Raporun yapısını ve içeriğini belirlemek
3.
Açık ve öz yazma
4.
Raporun gizli tutulması
Hedef
Kitlesini
Belirlemek
Raporu kimin için, kimin okuması için hazırlıyorsunuz?
Süpervizör, başka bir uzman, danışanın bağlı olduğu sağlık güvencesi kurumu, kurum
yöneticiniz, meslek birliğinin etik kurulu, devlet ya da yetkili başka bir kurum,
danışanınız vb.
Buna göre raporun niteliği değişecektir.
Raporda kullanacağınız dil ve terimler, raporda üstünde durulan hususlar, raporun kapsamı vb.
hedef kitlesine göre değişcektir.
Danışanınız sizin onun için yazdığınız raporu
okuma hakkına da sahiptir.
Raporun Yapısı ve İçeriği
Bkz. Rapor Taslağı
1. Tanımlayıcı Bilgiler ve Yönlendirme Gerekçesi
2. Davranışsal Gözlemler (ve Mental Durum Muayenesi)
3. Mevcut Sorunun ya da Hastalığın Geçmişi
4. Önceki Tedavi (Psikiyatrik) Geçmişi ve Aile Tedavisi (Psikiyatrik) Geçmişi
5. İlgili Tıbbi Geçmiş
6. Gelişimsel Geçmiş
7. Sosyal Geçmiş ya da Aile Geçmişi
8. Mevcut Durum ve İşlevsellik
9. Tanıya Yönelik İzlenimler
10.Vaka Formülasyonu ve Tedavi Planı
Tanımlayıcı Bilgiler ve Yönlendirme Gerekçesi
▪
Danışana ilişkin nesnel bilgiler
▪
Bir ya da iki kısa paragraftan oluşur.
Ad Soyad: K. M
Doğum Tarihi: 11.12.95 Yaş: 33 Cinsiyet: Kadın
Medeni Durumu: Evli Meslek: Öğretim Üyesi
İlk Görüşme Tarihi: 12.10.2018
33 yaşında olan K. Hanım, bir üniversitede öğretim üyesi olarak çalışmaktadır. Dört yıldır evli olan K.
Hanım’ın bir yaşında bir oğlu vardır.
Davranışsal Gözlemler (ve Mental Durum Muayenesi)
▪ Danışana ilişkin öznel yargılarınız ve gözlemleriniz.
▪ Bir ya da iki kısa paragraftan oluşur.
1.70 boylarında, yaklaşık 70 kg ağırlığında, yaşında gösteren, öz bakımı iyi düzeyde olan ve görünürde fiziksel bir kusuru olmayan K. Hanım görüşmeye sosyoekonomik düzeyine ve yaşına uygun kıyafetlerle (kot pantolon ve gömlek) gelmiştir. K. Hanım’ın görüşme boyunca göz kontağı kurmakta zorlanmadığı, samimi ve rahat bir tavırla
soruları cevaplandığı gözlemlenmiştir. Sorulan sorulara amaca yönelik cevaplar verdiği, gerçeği değerlendirme yetisinin normal; yer, zaman ve kişiye
oryantasyonunun tam olduğu izlenimi edinilmiştir. K. Hanım’ın özellikle ailesiyle ilgili soruları cevaplarken ağladığı dikkat çekmiştir.
Mevcut Sorunun ya da Hastalığın Geçmişi
▪ Danışanın başvuru nedenleri ve buna ilişkin tarihçeyi içerir.
▪ Detaylı bilgi verilmelidir.
Öfke problemi ve yetersizlik hisleri şikâyetleri ile başvuran K. Hanım, bu iki probleminde bir buçuk yaşında olan oğlu ile alakalı olduğunu düşündüğünü dile getirmiştir. Danışan kendisinin oldum olası sinirli birisi olduğunu, ama çocuk doğurduktan sonra sorumluluğunun artması ile sinirlilik halinin de arttığını belirtmiştir. Oğlu yemek yerken, uyurken ya da evden çıkacağı zaman en ufak bir aksilik çıkardığında öfkelendiğini anlatan K. Hanım, çocuğa bağırdığını, onu azarladığını ya da kendi kendine söylendiğini dile getirmiştir. Eşine de sık sık öfkesinin
yansıdığını belirten danışan, gerginlikten dolayı yersiz yere ya da önemsiz konularda eşine sesini yükseltebildiğini söylemiştir. Oğlunun doğumundan sonra öfkesindeki artışın sebebi
olarak stres seviyesinin yükselmesini gördüğünü ifade etmiş, bu düşüncesini ise “Ailemin beni yetiştirme tarzı ile ilgili birçok yanlış var, ben şimdi çocuğumu çok iyi yetiştirmeye çabalıyorum ve bu bende strese neden oluyor. Öfkeli halimde de bunun etkisi var bence.” diyerek
açıklamıştır.
Önceki Tedavi (Psikiyatrik) Geçmişi ve Aile Tedavisi (Psikiyatrik) Geçmişi
▪ Bu kısım bazı danışanlar için çok kısadır, bazıları içinse yoktur, bazılarında ise çok uzundur.
Daha önce bu şikâyetler ile ilgili herhangi bir psikolojik ya da psikiyatrik yardım almadığı öğrenilen K. Hanım, yedi yıl önce yaşadığı romantik ilişki problemleri ile ilgili bir iki kere bir psikiyatr ile görüştüğünü belirtmiştir.
▪ Danışanın yanı sıra ailenin psikiyatrik geçmişinde önemli olan bilgilere de yer verilmelidir.
K. Hanım ailesinden hiç kimsenin daha önce bir ruh sağlığı uzmanına gitmediğini belirtmiştir.
İlgili Tıbbi Geçmiş
Görüşmede bu konuyu ne kadar ele aldığınıza göre uzunluğu değişecektir.
Danışanınız genel sağlık durumu, kronik bir hastalığı olup olmadığını vb.
önemli olabilecek konuları sorabilirsiniz.
K. Hanım çocukluğunda ya da ergenliğinde de önemli bir sağlık problemi olmadığını eklemiştir. Sadece bundan yıllar önce bir süre tiroit tedavisi
gördüğünü hatırladığını ama detaylarının şu anda aklında olmadığını belirtmiştir.
Gelişimsel Geçmiş
Gelişimsel geçmiş doğum öncesi ve şimdiye kadar geçen zamanda önemli gelişimsel basamaklara odaklanır.
Bu bölüm isteğe bağlıdır.
Çocuklarda ve ergenlerde daha önemlidir.
Sosyal Geçmiş ve Aile Geçmişi
▪ Psikososyal geçmiş
▪ Danışanın hayatını kısa ve öz bir şekilde anlatmalısınız.
▪ Mümkün olduğunda danışanın hayatındaki kritik noktaları özetleyin.
K. Hanım, eşi ve bir oğlu ile yaşamaktadır. Bir yaşında bir erkek çocuğu olan K. Hanım, çocuk sahibi olmaya eşi ile karar verdiklerini ve çok istediklerini, hamilelik ve sonrasının çok iyi ve mutlu geçtiğini belirtmiştir.
K. Hanım beş kişilik bir ailenin ortanca çocuğu olduğunu belirtmiştir. 40 ve 29 yaşlarında iki kız kardeşi bulunan annesinin 60 yaşında, emekli öğretmen; babasının da 65 yaşında emekli doktorvolduğu öğrenilmiştir. Annesinin takıntılı, eleştirel, mükemmeliyetçi, soğuk, katı ve mutsuz biri olduğunu söyleyen danışan, annesinin yaşama sevinci olamayan, soğuk, kuralcı, yeniliklere kapalı ve sinirli biri olmasını kastettiğini ifade etmiştir.
Sosyal Geçmiş ve Aile Geçmişi
Babasını vurdumduymaz, tahammülsüz, evde sorun istemeyen, ilgisiz ve kendi dünyasında yaşayan biri olarak anlatan K. Hanım, babasının çocukluğunda alkol bağımlılığı problemi yaşadığını belirtmiştir. Babasıyla ilişkisinin annesine göre daha sıcak olduğunu, az da olsa
kendisine sevgi gösterdiğini ifade etmiş; kendisini babaannesine benzettiği ve erkek çocuk gibi olduğu için daha çok sevildiğini düşündüğünü dile getirmiştir. Ancak babası eve alkollü geldiği zamanlarda ondan çok korktuğunu, sarhoş ve ayık babasının çok farklı insanlar olduğunu
anlatmış; babasında ki bu belirsizlik ve tutarsızlığın kendi üzerinde ne olduğunu bilmese de bir etkisi olduğunu düşündüğünü belirtmiştir.
Çocukluğunda babasının annesine fiziksel ve duygusal şiddet uyguladığına birçok kez şahit olduğunu ama kendisine ve kardeşlerine böyle bir girişimin olmadığını söylemiştir. Annesi ile babasının ilişkilerinin şu anda daha iyi olduğunu, babasının alkol problemini de annesinin yemeğine ilaç katarak çözdüğünü belirtmiştir.
Danışanın kardeşleri özellikle ablası seanslarda çok gündem olmuş, anne ve babanın çocuklarını ayırdıkları vurgusu danışandan birçok kez duyulmuştur. Danışan ablasının annesi için ideal evlat olduğunu söylemiş; kendisini ise annesinin hiç beğenmediğini belirtmiştir.
Sosyal Geçmiş ve Aile Geçmişi
İlkokul ve lisede çok başarılı, hırslı bir öğrenci olduğunu belirtmiştir. Kendi başarılı olsa da ailesinin onu başarısız gördüklerini ve hep kendisini hafife aldıklarını hissettiğini dile
getirmiştir. Üniversitede çok başarılı olduğunu, hocalarının takdirini aldığını, sonrasında da yüksek lisans, doktora eğitimine devam ettiğini anlatmıştır. Özellikle yüksek lisans ve doktora eğitimi sırasında sınav dönemlerinde çok stresli olduğunu, eve ayağa kaldırdığını ve kimsenin ona bir şey diyemediğini anlatmıştır.
Eşi ile 2007 yılında arkadaş grubunda tanıştıklarını, 2009 yılında da evlendiklerini belirtmiştir.
Eşini kendisine göre daha uysal biri olarak tanımlayan K. Hanım, eşinin bazen çok fazla rahat ve umursamaz olabildiğini, bu özelliklerinin flört aşamasında her şeyi kafasına takan birisi olduğu için kendisine iyi geldiğini hatta ilgisini çekmesinde etkili olduğunu belirtmiştir. Ancak bu
özelliklerinden dolayı şimdi eşinin çocuk gibi davrandığını düşündüğünü ve sorumsuz bularak ona sinirlendiğini ifade etmiştir. İlişkilerinde cinselliğin duygusal paylaşıma göre hep ikinci planda olduğunu ama çocuktan sonra ikisinin de isteğinin azaldığını belirten K. Hanım, çocuk yanlarında uyuduğu için de bu konuda rahat olamadıklarını eklemiştir. Kendisinin sinirlilik halinin eşini de rahatsız ettiğini, şikâyet etmese de bazen onun da sesini yükseltebildiğini, bu yüzden onu
kaybetmekten de korktuğunu ifade etmiştir.
Mevcut Durum ve İşlevsellik
▪ Danışanın günlük yaşamı, danışanın güçlü yönleri ve işlevsellik düzeyine ilişkin değerlendirmelere bu kısımda yer verilir.
Danışan işleri yoğun olduğu için ve çocuktan dolayı kendine çok zaman ayıramadığını belirtmiştir. Doğum yapmadan önce eşi ile dağ tırmanışları, yürüyüşler ve koşu
yaptıklarından bahsetmiştir. İşten çıkıp hemen eve gittiği için de dışarda çok vakit
geçirmediğini eklemiştir. Dışarı çıktıklarında da çocuk yanlarında olduğu için onun yemek yemesi, uykusu vs. derken rahat edemediğini, o yüzden de dışarı çıkmamayı tercih ettiğini dile getirmiştir.
Danışanın sorunlara ve nedenlerine dair içgörüsünün yüksek ve terapist tarafından yapılacak yorumlara açık olması güçlü yönleri olarak düşünülmüştür. Diğer yandan, psikoloji ve felsefe ile ilgili ve yaşadığı olayları, duyguları detaylarıyla tasvir edebiliyor olması hem güçlü birer özellik olarak düşünülmüş hem de bazen terapi odasında terapisten çok konuşan kişi
olmasına dolayısıyla terapistin dikkatini toplamada zorlanmasına ve odak noktasını
kaçırmasına neden olabiliyor olduğu göz önünde bulundurulduğunda geliştirilebilir bir yön olduğu düşünülmüştür. Son olarak, diğer sosyal ilişkilerinde de süregelen örüntüsünü terapi odasına taşımış olması, yani rahatsız olduğu şeyleri dile getirmede kendini ifade
Tanıya Yönelik İzlenimler
▪ Tanıya ilişkin ya da problemlerin nedenlerine ilişkin fikirlerini içermelidir.
▪ DSM tanısına göre tanıya yönelik meseleler kısa ve öz şekilde açıklanmalıdır.
▪ Neden bu tanıyı seçtiğinize dair kısa bir açıklama da eklenmelidir.
▪ Bu kısım raporu kime yazdığınıza göre değişebilir, raporda yer verilebilir ya da yer verilmeyebilir.
Danışanın terapi süreci boyunca sürekli bir kriz durumdan çıkıp başka bir kriz durumuna giriyor olduğu ve yaşadığı sorunlar karşısında ki sürekli kaygı hali ve çaresizlik hisleri deneyimlediği gözlemlenmiştir. Danışanın Histerik Kişilik Örgütlenmesi özellikleri taşıdığı düşünülmüştür.
McWillliams (2013), histerik kişilik örgütlenmesindeki kişilerin K. Hanım’da da görüldüğü gibi sürekli yüksek kaygı ve sinirlilik hali yaşadıklarını söylemiştir. Danışanın sevgiye ilgiye ve
yakınlığa olan yoğun gereksinimi, eski ilişkisine dair yaşanan suçluluk ve utanç hislerinin bastırılması ve olaylar sırasındaki dissosiye olmuş hali de histerik kişilik örüntüsü özellikleri taşıdığını düşündürmüştür.
Vaka Formülasyonu ve Tedavi Planı
▪ Vakayı nasıl kavramsallaştırdığınıza dair bir paragraf
▪ Yöneliminize göre kullandığınız terminoloji değişiklik gösterecektir.
▪ Vaka formülasyonu doğrultusunda tedavi hedeflerinizi ve planlarınızı listelemelisiniz.
▪ Hedefler kuramsal yöneliminize göre şekillenir.
Danışanın başvuru sebepleri olan yetersizlik hisleri ve öfke kontrol problemlerinin yanında, aşırı kontrolcü bir yapısı da olduğu gözlemlenmiştir. Bu üç sorun alanı, ayrı birer sorun olarak değil birbirleri ile ilişkili olarak değerlendirilmiştir. Şöyle ki; eleştirel, soğuk ve kontrolcü bir anneye sahip olan K. Hanım’ın annesinin kendine eleştirel tavrı, ablanın kendisine tercih edildiğini
hissediyor olması ile paralel yetersizlik hisleri geliştirdiği, kontrolcü tavrının da yetersizlik hisleri ile baş etme yolu olduğu düşünülmüştür. Kontrolü elinde tutamadığında yetersiz
hissettiği ve bu hissini öfke olarak dışarıya vurduğu izlenimi edinilmiştir. Diğer yandan alkol
bağımlısı olan babasıyla ilişkisindeki belirsizlik ve tutarsızlığın da kontrol arzusuna neden olmuş olabileceği söylenebilir. Yani öfke kontrol problemi, danışanın hayatının bu döneminde çocuğun doğumu ile iyi anne olamamakla ilgili yetersizlik hislerinin artması ve çocuğun öngörülemez dolayısıyla kontrol edilemez yapısı da buna eklendiğinde kaygı düzeyinin yükselmesiyle
danışanın bu kaygının öfke olarak dışa vurumunu kontrol etmekte zorluk yaşamaya başlaması olarak değerlendirilmiştir.
Vaka Formülasyonu ve Tedavi Planı
Yapılan formülasyon ışığında terapi hedefi danışanın oğluna ve eşine karşı çıkan öfkesinin ve yetersizlik hislerinin anlamlandırması olmuştur. Bu hedef ve vaka formülasyonu ışığında terapi planı şu şekilde oluşturulmuştur:
▪ Öfke probleminin doğum sonrası başlaması nedeni ile danışanın doğum öncesi ve sonrası duygularının araştırılması
▪ Yetersizlik hislerinin kökenini oluşturduğu düşünülen çocukluk yaşantılarının ele alınması
▪ Yetersizlik hislerinin yoğun çıktığı oğluyla, eşiyle ilişkisi ve iş yaşantısının ele alınması ve buradaki yetersizlik hislerinin gelmiş yaşantısı ile bağlantılarının kurulması
▪ Mükemmel anne olma kaygısının ele alınması
▪ Danışanın kendine ayırdığı vakti arttırmaya teşvik edilmesi
▪ Kontrol arzusunun geçmiş yaşantıları ile bağlantısının ele alınması
▪ Kaygısının nedenlerini, işlevini ve ilişkilerini nasıl etkilediğini fark ettirilmesi
▪ Aktarım ve karşı aktarım dinamiklerinden yola çıkarak sürecin yorumlanması
Açık ve Kısa Rapor Yazımı
o Bu oldukça zor bir aktivite olabilmektedir.
o Raporunuz açık ve net bir hale gelene kadar birkaç kez gözdene geçirmeniz gerekebilir.
o Raporu en kısa sürede, seanstan hemen sonra yazmak idealdir.
o Mükemmel bir şekilde yazmaya odaklanmadan önce bir taslak hazırlanabilir, daha sonra bu taslak
üzerinden detaylı bilgiler yazılabilir.
o Standart bir format varsa o izlenmelidir.
o Uygulama yaptıkça kolaylaşacaktır.
o Rapor görüşmede danışanın söylediği her şeyi yazmak değildir. Görüşmede aldığınız bilgileri,
değerlendirmeli, toparlamalı, özetlemeli ve kendi kelimelerinizle yazmalısınız
o Raporda danışanın ifadelerine ve alıntılara da yer verebilirsiniz.
Raporların
Gizli Tutulması
▪
Gizliliği her zamanki gibi raporlar konusunda da vurguluyoruz.
▪
Danışanlara ait açık kimlik bilgilerinden ziyade kısaltmalar kullanabilirsiniz.
▪
Kapalı, kilitli ya da en azından herkesin göremeyeceği bir yerde saklamalısınız.
▪
Mutlaka hem dijital hem de yazılı kopyasını
saklayın.
Özetle,
İlk görüşme raporunu yazmak ilk görüşme kadar önemli bir görevdir.
Bu raporu yazarken, hedef kitlesine göre, açık ve net bir şekilde yazılmasına,
içeriğinde gerekli bilgilere açık ve öz bir şekilde verilmesine dikkat edilmelidir.
Rapor görüşmede danışanın söylediği her şeyi yazmak değildir. Görüşmede aldığınız bilgileri, değerlendirmeli, toparlamalı, özetlemeli ve kendi kelimelerinizle yazmalısınız.
Rapor yazarken kullanabileceğiniz bir taslak sizlerle paylaşılmıştır.
