GİRİŞ
Asperger Bozukluğu (AB) DSM-IV’te yaygın ge- lişimsel bozukluklar başlığı altında sınıflandırıl- maktadır (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994). AB otizmdekine benzer şekilde sosyal ilişki ve etki- leşimde bozulmayla birlikte kısıtlı/tekrarlayıcı ilgi ve davranışlar göstermesine rağmen, alıcı ve ifade edici dilde, bilişsel gelişimde, öz bakım becerilerinde ve çevreye karşı ilgide belirgin bir bozulmanın olmamasıyla otizmden farklılık gös- termektedir. Sosyal ilişki ve etkileşimdeki yaşam boyu bozulmanın yanı sıra AB olan bireylerde sıklıkla diğer bir takım psikiyatrik bozuklar da görülebilmektedir. Az sayıdaki çalışma AB olan bireylerde %65 ile %94 arasında değişen psikiyat- rik komorbidite sıklığı bildirmektedir (Ghaziud- din ve ark. 1998; Mukaddes ve Fateh 2010). AB olan bireylerde belirli psikiyatrik bozuklukların komorbiditesi, örneğin dikkat eksikliği hiperak- tivite bozukluğu (DEHB) (Tani ve ark. 2006), tik bozuklukları (Ringman ve Jankovic 2000), ve
duygudurum bozuklukları (Gillberg 1985; Fra- zier ve ark. 2002; Hedley ve Young 2006; Gutko- vich ve ark. 2007; Raja ve Azzoni 2008; Munesue ve ark. 2008) hakkında sınırlı sayıda çalışma ya da olgu sunumları vardır. Komorbid psikiyat- rik bozuklukların varlığı hem klinik tabloyu ve psikososyal işlevselliği kötüleştirmesi açısından hem de tanı ve tedavide ortaya çıkan güçlük/
karmaşa açısından oldukça önemlidir (Ghazi- uddin ve ark. 1998; Ghaziuddin 2005; Mukaddes ve Fateh 2010). Bu yazıda AB olan ve bipolar bo- zukluk gelişen bir ergen hastada klinik özellikler, tanı ve tedavideki güçlükler ve önemli noktalar tartışılacaktır.
OLGU SUNUMU Klinik Başvuru
On üç yaşındaki erkek hasta A., annesi eşliğin- de mutsuzluk, üzüntü, ilgi ve istek kaybı, içe kapanma, agresif davranışlar ve intihar girişimi nedeniyle kliniğe başvurdu. Psikiyatrik mua- yenesinde belirgin bir depresif duygudurum, üzgün ve kaygılı bir duygulanım saptandı. Göz
BİPOLAR BOZUKLUK KOMORBİDİTESİ
Murat COŞKUN * , Mücahit ÖZTÜRK **
ÖZET
Asperger bozukluğu (AB) yaygın gelişimsel bozukluk alt tiplerinden birisidir. Sosyal ilişki ve etkileşimde- ki yaşam boyu bozulmanın yanı sıra AB olan bireylerde sıklıkla diğer bir takım psikiyatrik bozuklar da görülebilmektedir. Komorbid psikiyatrik bozuklukların varlığı hem klinik tabloyu ve psikososyal işlevsel- liği kötüleştirmesi açısından hem de tanı ve tedavide ortaya çıkan güçlük/karmaşa açısından oldukça önemlidir. AB olan ergenlerde bipolar bozukluk komorbiditesi hakkında sınırlı sayıda çalışma mevcuttur.
Bu yazıda AB olan ve bipolar bozukluk gelişen bir ergen hastanın klinik özellikleri ve tanısal güçlüklerin tartışılması planlanmaktadır.
Anahtar Sözcükler: Asperger bozukluğu, komorbidite, bipolar bozukluk
SUMMARY: COMORBIDITY OF BIPOLAR DISORDER IN AN ADOLESCENT WITH ASPERGER DISOR- DER
Asperger disorder (AD) is a subtype of pervasive developmental disorders. In addition to lifelong dif- ficulties in social relationships and interactions, individuals with AD may frequently suffer from other psychiatric disorders. Presence of comorbid psychiatric disorders is particularly important since it agg- ravates the clinical picture and psychosocial functioning while complicating diagnostic and treatment procedures. There are a limited number of studies on bipolar disorder comorbidty in adolescents with AD. In this article, clinical features and diagnostic challenges of an adolescent patient diagnosed with AD who had developed bipolar disorder were planned to be discussed.
Key Words: Asperger disorder, comorbidity, bipolar disorder
* Uzm. Dr., İstanbul Tıp Fak., Çocuk Ruh Sağlığı ve Has- talıkları AD, İstanbul
** Prof. Dr., PEDAM Psikiyatrik Eğitim Danışma Araştır-
ma ve Tedavi Merkezi, İstanbul Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi : 19 (1) 2012
temasının kısıtlı olduğu ve anormal bir ses to- nuyla konuştuğu görüldü. Düşünce içeriğinde suçluluk, değersizlik ve ölüm isteği vardı. Ken- disinin kötü bir çocuk olduğunu ve cehenneme gideceğini düşünüyordu. Dünyanın sonu geldi- ğini ve filmlerde yıldızların sönüp yok olduğu gibi dünyanın da yakında sönüp yok olacağını düşünüyordu. Klinik muayenede düşünce ve al- gıda psikotik bir belirti saptanmadı.
Hastalık Öyküsü
Annenin ifadesine göre A’nın duygusal ve dav- ranışsal sorunları 6 ay önce babanın bir başka kadınla ilişkisi sonucu evden ayrılmasıyla kötü- leşmeye başladı. Bu olayın ardından A.’da mut- suzluk, ilgi ve istek kaybı, içe kapanma, çabuk sinirlenme ve saldırgan davranışlar, sık ve kolay ağlama, ölüm isteği, yorgunluk ve halsizlik, aşı- rı uyuma ve hareketlerde yavaşlamanın oldu- ğu bir tablo gelişti ve yaz boyunca 3 ay sürdü.
Ardından ani olarak ortaya çıkan artmış enerji düzeyi ve aşırı hareketlilik, çabuk sinirlenme ve saldırgan davranışlarda artış, 10 gün boyunca neredeyse hiç uyumama, çok konuşma, argo ve küfürlü konuşma, okulda ve evde uygunsuz el ve söz şakaları ve değişen ağlama-gülme nöbet- lerinin olduğu bir tablo gelişti. Bu dönemde ba- sit işitsel halusinasyonların ve paranoid düşün- celerin (örneğin okuldaki arkadaşlarının kendisi hakkında kötü planlar yaptıkları, öğretmenlerin kendisini takip etmek için öğrenci görevlendir- dikleri gibi) ortaya çıktığı ve bazı depresif semp- tomlarının (örneğin suçluluk, değersizlik, ölme isteği) devam ettiği saptandı. İki hafta süren bu tablonun ardından A. bir erişkin psikiyatristi ta- rafından görüldü. Söz konusu klinik tablo psi- kotik bir bozukluk olarak düşünülüp risperidon 1-2 mg/gün ilaç tedavisi başlandı. Bir aylık ris- peridon tedavisiyle A.’nın uyku problemi, çabuk sinirlenme ve saldırganlık, manik ve psikotik belirtileri hafiften oldukçaya kadar değişen bir düzelme gösterdi. Fakat mutsuzluk, ilgi ve istek kaybı, içe kapanma, değersizlik, hareketlerde ya- vaşlama gibi depresif belirtilerin olduğu önceki tablo tekrar ortaya çıktı. A. bu dönemde iki kez
ilaç alarak intihara kalkıştı. A. kliniğimize ikinci intihar girişiminin ardından başvurdu. Yapılan klinik değerlendirmede yoğun depresif belirtiler dışında manik ve psikotik semptomlar saptan- madı. İntihar girişiminde depresif semptomla- rın, değersizlik düşüncelerinin, sosyal ilişkiler- de ve okul hayatında yaşadığı sorunların ve aile içi problemlerin etkili olduğu düşünüldü. Baba- nın kendisinin evi terk ettikten sonra A.’nın çok üzüldüğünü bilmesi dışında olanlardan büyük ölçüde haberi olmadığı, babayla pek iletişim ku- rulamadığı ifade edildi.
Gelişimsel ve Premorbid Öykü
A’nın gebelik ve doğum öyküsünde belirgin bir sorun bildirilmedi. Erken motor ve sosyal geli- şimi normal sınırlardaydı. İlk anlamlı kelimeleri 10 aylık ilk cümleleri 20 aylıkken başlamıştı. A.
ilk olarak anasınıfında uyum sorunları yaşama- ya başladı. Yaşıt aktivitelerine katılma/sürdür- me sorunları yaşayan A.’nın bu yaşlarda dino- zorlara ve Mario’ya (bir çizgi film ve bilgisayar oyunu karakteri) karşı aşırı ilgisi ortaya çıkmaya başladı. A’nın sosyal alandaki zorlukları okul yıllarında artarak devam etti. Yaşıt faaliyetlerine katılma ve sürdürmede önemli zorlukları vardı.
Arkadaşlarıyla neredeyse sürekli dinozorlar ve Mario hakkında konuşmak istiyordu. Arkadaşla- rı A’yı sıkıcı ve çocukça buluyor ve onu dinlemek istemiyorlardı. Diğer taraftan A. arkadaşlarının kendisine yaptığı şakaları çoğunlukla yanlış an- lıyor ve bunlara negatif tepki veriyordu. Annesi A’nın sosyal mesajları ve yüz ifadelerini anla- makta ve diğer insanlara empati yapmakta zor- landığını dile getirdi. Arkadaş ilişkileri kendisi- ne sorulduğunda A. ‘arkadaşlarım benim garip bir çocuk olduğumu düşünüyorlar ve bana deli ya da uzaylı diyorlar. Niçin böyle diyorlar bil- miyorum. Ben onlarla iyi arkadaşlıklar kurmak istiyorum, fakat onlar beni dışlıyor’ dedi. A’nın okul başarısı altıncı sınıfa kadar normal sınırlar- daydı. Fakat altıncı sınıftan itibaren okul başarısı, yaşadığı sosyal uyum güçlüklerinin de etkisiyle kötüleşmeye başladı. Ailesi yedinci sınıfta A’nın okulunu değiştirdi. Fakat A’nın sosyal ve akade-
mik uyum güçlükleri bu okulda da devam etti.
A. yedinci sınıfın sonlarına doğru mutsuzluk, içe kapanma, çabuk öfkelenme gibi davranışlar ser- gilemeye başladı ve babasının evi terk etmesiyle duygusal ve davranışsal sorunları daha da kötü- leşti. A’nın bir yıl önce yapılan WISC-R testinde sözel zeka puanı 108, performans zeka puanı 98, toplam zeka puanı 104 olarak saptanmıştı.
Aile Öyküsü
Anneden alınan bilgilere göre baba kişilik özel- likleri ve sosyal uyum güçlüğü açısından A. ile oldukça benzerlik göstermekteydi. Baba başarılı bir avukat olmasına rağmen iş hayatında önemli sosyal güçlükler ve iniş çıkışlar yaşıyordu. Baba evi terk etmeden önceki haftalarda geceleri uyu- mama, huzursuzluk, sık seyahat etme, sebepsiz yere işten ayrılma gibi davranışlar sergilemeye başladı. Anne ve A’nın detaylı ifadeleri babada depresif ve hipomanik dönemler olabileceğini düşündürdü. Babaya ulaşılamadığı için klinik değerlendirme yapılamadı. Babada AB ve duy- gudurum bozukluğu olabileceği düşünüldü.
Annede geçirilmiş major depresif bozukluk öy- küsü vardı. Baba tarafında şizofreni tanısı olan üçüncü derece bir akrabada intiharla ölüm öy- küsü vardı.
Klinik Değerlendirme ve Takip
Psikiyatrik muayene ve gelişimsel öyküye daya- narak A’ya AB ve bipolar tip I bozukluk (şimdiki epizod major depresyon) tanısı konuldu. A’nın Okul Çağı Çocukları İçin Duygulanım Bozuk- lukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli-Türkçe Uyarlaması (K-SADS- PL-T) (Gökler ve ark. 2004) kullanılarak gerçek- leştirilen yapılandırılmış psikiyatrik görüşme- sinde yaşam boyu DSM-IV tanıları yineleyici major depresif bozukluk, bipolar bozukluk tip I, özgül fobi, sosyal anksiyete bozukluğu, obsesif- kompulsif bozukluk (OKB), (Asperger Bipolar Komorbiditesi) dikkat eksikliği hiperaktivitre bozukluğu (DEHB)-dikkatsiz alt tipi, tik bozuk- luğu ve sekonder nokturnal enuresis olarak sap-
tandı. A’nın çocukluk çağı depresyon ölçeğin- deki (CDI) puanı 44 tü (ağır depresyon). A’nın risperidon 2 mg/gün tedavisine valproik asit 1000 mg/gün ve sitalopram 10 mg/gün tedavi eklendi. Sitalopram major depresyonun yanı sıra sosyal anksiyete ve obsesif kompulsif bozukluk semptomlarına yönelik olarak tedaviye eklen- di. A. ayrıca sosyal ve akademik zorluklarına ve depresif belirtilerine yönelik psikoterapötik destek programına alındı. Psikoterapide bilişsel davranışçı girişimler başta olmak üzere sosyal beceri eğitimi, yaşıt ilişkilerindeki sorunların ele alınması, davranışsal aktivasyon teknikleri, duygudurum çizelgesi ve öfke kontrolü gibi gi- rişimler kullanıldı. Akademik alandaki zorlukla- rına yönelik özel bir öğretmenden destek alması sağlandı. Klinik takibin ikinci ayı sonunda A’nın CDI puanı 21’e geriledi ve depresyonu Klinik Global İzlem-ilerleme ölçeğinde (KGİ-İ) çok dü- zelme gösterdi. Rutin klinik uygulamada kulla- nılan yan etki tarama listesinde önemli bir yan etki saptanmadı. Üçüncü ay sonunda risperidon 1 mg/güne inildi ve dikkat eksikliğine yönelik metilfenidat 3x5 mg/gün tedaviye eklendi. Bir yıllık tedavi ve takip süresince A’nın duygudu- rumu genel olarak ötimik seyretti ve davranış problemleri çok düzelme gösterdi. A’nın dikkat eksikliği sorunu da KGİ-İ ölçeğinde orta derece- de iyileşme gösterdi. Bir yıllık takip süresince her hangi bir (hipo)manik/karma ya da depresif epizod gözlenmedi.
TARTIŞMA
Yukarıda anlatılan olgunun psikiyatrik muayene ve öyküsünde AB’nin tipik özelliklerini göster- diği görülmüştür. AB için DSM-IV’te belirtilen 5 ana belirti kümesi şöyledir: A) toplumsal et- kileşimde bozulmanın olması, B) davranış, ilgi ve etkinliklerde sınırlı, basmakalıp ve yineleyi- ci davranış örüntülerinin olması, C) toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında klinik olarak belirgin sıkıntının ol- ması, D) dil gelişiminde klinik açıdan önemli ge- nel bir gecikme olmaması, E) Bilişsel gelişimde ya da yaşına uygun kendi kendine yetme bece-
rilerinin gelişiminde, uyumsal davranışta (top- lumsal etkileşim dışında) ve çocuklukta çevreyle ilgilenme konusunda klinik açında belirgin bir gecikme olmaması (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994). Olgu A’nın AB tanısı açısından her belirti kümesinden yeterli sayıda belirtiyi karşıladığı görülmektedir. Erken dönem dil gelişimi normal olan A’nın anasınıfında başlayan sosyal uyum güçlükleri okul yıllarında artarak devam etmiş- ti. Göz temasındaki kısıtlılığa, sosyal mesajları, şakaları ve yüz ifadelerini algılamada ve empati yapmaktaki güçlüklerine karşın A. arkadaşlık kurmaya ve ilgilerini -sıra dışı olsalar da- paylaş- maya istekliydi. Zekası normal sınırlarda olan A’nın akademik alandaki zorluklarının temel se- bebinin sosyal uyum güçlüğü ve dikkat eksikliği olduğu düşünüldü. A. sosyal ilişki-etkileşimde yaşadığı güçlüklerin dışında kendisine yetebi- len, öz bakım becerileri yerinde olan bir birey- di. AB olan bireylerde WISC-R testinde sözel IQ’nun performans IQ’dan yüksek olması sık karşılaşılan bir durumdur (Gilchrist ve ark. 2001;
Ghaziuddin 2005) ve bu durum sözel-olmayan öğrenme bozukluğu (non-verbal learning disor- der) olarak tanımlanmaktadır (Gilchrist ve ark.
2001; Ghaziuddin 2005). Bu durumun klinik yansımalarından birisi AB olan bireylerde sık karşılaşılan ve tanı ölçütlerinden birisi olması önerilen motor becerilerinin zayıf olması ve sa- karlık gibi sorunlardır (Ghaziuddin ve Butler 1998). Yazınla uyumlu olarak A’nın WISC-R tes- tinde performans puanı sözel puanından daha düşük çıkmış, detaylı öyküsünde A’nın futbol, voleybol gibi motor beceri gerektiren oyunlarda ve el becerisi gerektiren konularda yaşıtlarından geride olduğu bildirilmiştir.
AB olan bireyler sosyal ilişki-etkileşimde ya- şadıkları temel zorluğun dışında sıklıkla baş- ka psikiyatrik bozukluklarla ilişkili sıkıntı da yaşayabilmektedir (Ghaziuddin ve ark. 1998;
Ghaziuddin 2005; Mukaddes ve Fateh 2010).
Komorbid bozukluklar bireyin sosyal uyumu- nu daha da kötüleştirebileceği gibi, diğer işlev- sellik alanlarını da etkileyebilmektedir. Öyle ki AB olan bireylerin kliniğe ilk başvuru sebepleri
doğrudan AB ile ilişkili sorunlardan ziyade ko- morbid bozukluklar nedeniyle olabilmektedir (AACAP 1999). Bununla birlikte AB olan birey- lerde komorbid psikiyatrik bozuklukların sıklığı ve klinik özellikleriyle ilgili fazla çalışma yoktur.
Bu konuda yakın zamanda yapılan az sayıda- ki çalışmalardan birisinde Mukaddes ve Fateh (2010) AB olan çocuk ve ergenlerin %94’ünde en az bir, %70’inde ise birden fazla komorbid psiki- yatrik bozukluk bildirmişlerdir. En sık bildirilen komorbid bozukluklar anksiyete bozuklukla- rı (%54), yıkıcı davranış bozuklukları (%48) ve duygudurum bozukluklarıydı (%37). Anksiyete bozukluğu olarak en sık OKB (%32), duygudu- rum bozukluğu olarak en sık major depresyon (%29) bildirilmiştir. Bu çalışmada bipolar bo- zukluk komorbiditesi %3 olarak bildirilmiştir.
Çalışmada bipolar bozukluk komorbiditesi olan olguların detaylı klinik özelliklerine değinilme- miştir ancak hepsinde aynı zamanda OKB, bir tanesinde de tik bozukluğu olduğu bildirilmiştir.
Yaygın gelişimsel bozukluğu olan çocuk, ergen ve erişkin hastalarda bipolar bozukluk sıklık ve özellikleriyle ilgili bir takım çalışmalar olsa da (Wozniak ve ark. 1997; DeJong ve Frazier 2002;
Stahlberg ve ark. 2004; Raja ve Azzoni 2008; Mu- nesue ve ark. 2008), AB olan ergenlerde bipolar bozukluk komorbiditesiyle ilgili bildirimler bir kaç olgu sunumuyla sınırlıdır (Gutkovich ve ark. 2007).
Depresyon yaygın gelişimsel bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde sık karşılan bir diğer ko- morbid durumdur ve sıklıkla stresli yaşam olay- larıyla ilişkili olduğu bildirilmiştir (Ghaziuddin ve ark. 1995; Ghaziuddin ve ark. 2002; Matson ve Nebel-Schwalm 2007). Diğer taraftan sosyal ilişki/ etkileşim ve bilişsel becerilerinin görece daha yüksek olmasından dolayı, yaygın gelişim- sel bozukluğu olan yüksek fonksiyonlu birey- lerin (örneğin Asperger bozukluğu) depresyon geçirme olasılıklarının daha fazla olduğu düşü- nülmektedir (AACAP 1999). AB olan bireyler, sosyal ilişki ve kabul görmenin özellikle önemli olduğu ergenlik döneminde kendi farklılık ve zorluklarının daha fazla farkına varmakta ve ya-
şıt baskısı ve dışlanmayı daha fazla hissetmekte- dirler (Ghaziuddin 2005; Hedley ve Young 2006;
Shtayermman 2007; Mukaddes ve Fateh 2010).
Olgu A’nın uzun yıllardır var olan sosyal uyum güçlükleri ergenlik döneminde artış göstermiş, son olarak babanın evi terk etmesi A’yı ciddi ola- rak etkilemiştir. Soy geçmişinde var olan duygu- durum bozukluğu öyküsü ve ciddi psikososyal sıkıntılar A’da major depresyonun ortaya çık- masını kolaylaştırmıştır. A’nın ilk major depresif epizodu, babanın evi terk etmesinden sonra ye- dinci sınıfın sonunda ortaya çıkmış ve yaklaşık 3-4 ay sürmüştür. Ardında A’da depresif belirti- lerin yanı sıra manik belirtilerin de olduğu bir karma epizod ortaya çıkmıştır. Yaklaşık 2 hafta süren bu tablo risperidon monoterapisiyle kıs- men kontrol altına alınmış, fakat yaklaşık bir ay sonra ikinci major depresif epizod ortaya çıkmış- tır. A. ikinci major depresif epizod esnasında bi- risi ciddi olmak üzere iki kez ilaç alarak intihara kalkışmıştır. İkinci intihar girişiminin ardından kliniğimize başvuran A’ya bipolar bozukluk tanısı konmuş, risperidon monoterapisine duy- gudurum dengeleyici ve antidepresan tedavisi eklenerek major depresyonu tedavi edilmiş ve takip eden bir yıllık sürede her hangi bir duy- gudurum epizodu yaşamamıştır. Antidepresan- lar erişkilerde olduğu gibi ergenlerde de bipolar bozukluğun depresif ataklarında ve komorbid anksiyete bozukluklarının tedavisinde bir an- tipsikotik ve/ya duygudurum dengeleyiciyle birlikte dikkatli bir şekilde kullanıldığında yar- dımcı olabilmektedir (AACAP 2007). AB ya da bipolar bozukluk tanısı alan çocuk ve ergenlerde başta DEHB, depresif ve anksiyete bozuklukları olmak üzere çoklu psikiyatrik bozukluklar sık- lıkla bildirilmektedir (Coşkun ve Zoroğlu 2009;
Mukaddes ve Fateh 2010). Bizim olgumuz da AB ve bipolar bozukluk tanılarının yanı sıra dikkat eksikliği, majör depresif bozukluk, sosyal fobi, obsesif kompulsif bozukluk, tik bozukluğu ve nokturnal enurezis tanılarını almaktaydı.
Annesinin belirttiğine göre ilk psikiyatrik baş- vuruyu yaptıkları karma epizod döneminde kendilerine her hangi kesin ve özgül bir tanıdan
bahsedilmemiş, psikotik bozukluk olabileceği ifade edilmiştir. Bu noktada pediatrik bipolar bozukluğun (PBB) klinik özellikleri ve ayırıcı tanısına, olgumuz bağlamında, kısaca değinmek gerekmektedir. PBB olgularının yarısından faz- lasında hastalık ilk olarak major depresyon ola- rak ortaya çıkmaktadır (Pavuluri ve ark. 2005;
Coşkun ve ark. 2010a). Diğer taraftan karma epizodların çocuk ve ergenlerde erişkinlere göre daha sık görüldüğü konusunda hemen hemen fikir birliği vardır (Pavuluri ve ark. 2005; Coşkun ve Zoroğlu 2009; Coşkun ve ark. 2010a). Ülke- mizde yapılan bir çalışmada bipolar bozukluğu olan ergenlerin %40’ında ilk duygudurum epi- zodunun depresyon, yine % 40’ında ilk bipolar duygudurum epizodunun ise karma epizod ol- duğu bildirilmiştir (Coşkun ve Zoroğlu 2009).
PBB’de %60’a varan oranlarda psikotik belirtiler bulunabilmektedir. Coşkun ve Zoroğlu’nun ça- lışmasında (2009) olguların %53’nde duygudu- rum epizodları esnasında psikotik belirtiler bil- dirilmiştir. PBB ayırıcı tanısında en önemli iki bozukluk, ortak semptomatoloji ve komorbidite göz önüne alındığında, yıkıcı davranış bozuk- lukları ve psikotik bozuklardır (Coşkun ve ark.
2010 a, b). Olgu A’nın durumu göz önüne alın- dığında öncelikli ayırıcı tanının psikotik bozuk- luklar olduğu görülmektedir. Psikotik belirtile- rin olduğu bir karma epizod geçiren ve AB olan bir ergende ilk bakışta psikotik bozukluk lehine gözüken, fakat ayırıcı tanıda dikkatli olmayı ge- rektiren noktalar şunlar olabilir; a) Gerçekte AB ile ilişkili olan bir takım yapısal özellikler (örne- ğin göz temasındaki kısıtlılık, anormal ses tonu, sıra dışı ilgi alanları ve düşünce içeriği) psikoz lehine yorumlanabilir. A’nın görüşmede dile ge- tirdiği ‘dünyanın sonu geldiği ve filmlerde yıl- dızların sönüp yok olduğu gibi dünyanın da ya- kında sönüp yok olacağı’ düşüncesi sanrısal bir içerikten ziyade AB olan bireylerde depresyon sırasında sıklıkla görülebilen bir özelliktir (Gha- ziuddin 2005), b) Karma epizodun depresif belir- tileri (örneğin içe kapanma, sosyal geri çekilme, psikomotor retardasyon) negatif psikotik belirti- ler gibi yorumlanabilir, c) Karma epizoda eşlik eden disforik duygudurum ve özgül olmayan
belirtiler (örneğin irritabilite, agresyon) psikoz lehine yorumlanabilir, d) Duygudurum epizo- dunun psikotik belirtileri psikoz lehine yorum- lanabilir, e) Üçüncü derece akrabadaki şizofreni öyküsü psikoz lehine yorumlanabilir. Bu önemli noktaların tek bir klinik görüşme ile ve kesitsel bir değerlendirmeyle aydınlatılması zor olabilir.
Fakat detaylı bir gelişimsel ve premorbid öykü- nün yanı sıra uzunlamasına takip ayırıcı tanıda oldukça önemlidir. Duygudurum ve psikotik be- lirtilerin bir arada olduğu ve psikotik bozukluk tanısı konulan ergen hastaların uzunlamasına takiplerinde büyük bir kısmının aslında duygu- durum bozukluğu olduğu görülmüştür (Werry ve ark. 1991; Coşkun ve ark. 2010b). Bizim olgu- muzdaysa AB ile ilişkili özelliklerin göz önüne alınması uygun tanı ve tedavinin düzenlenebil- mesi için oldukça önemlidir.
Sonuç olarak, komorbid psikiyatrik bozukluklar AB olan bireylerde klinik değerlendirmenin ve tedavi planının bir parçası olmalıdır. AB olan bi- reylerde komorbid durumlar değerlendirilirken AB ile ilişkili yapısal ve ailesel özellikler dikkate alınmalıdır. AB ve bipolar bozukluk birlikteli- ğiyle ilgili az sayıdaki çalışmalar dikkate alındı- ğında, bu olgu sunumunun gerek genç gerekse erişkin hastalarla çalışan ruh sağlığı çalışanları- na konuyla ilgili yardımcı olabileceğine inanıyo- ruz.
KAYNAKLAR
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) (1999). Practice Parameters for the Assessment and Treatment of Children, Adolescents, and Adults with Autism and Other Perva- sive Developmental Disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychi- atry 38: 32S-54S.
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) (2007). Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Bipolar Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 46:107-125.
Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı (DSM-IV) (Çev. ed.: E Kö- roğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995.
Coskun M, Zoroğlu S (2009). Pediatrik Bipolar Bozuklukta Psiki- yatrik Komorbidite. İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD. Uzmanlık tezi.
Coskun M, Zoroglu S, Ozturk M (2010a) Pediatrik Bipolar Bo- zuklukta Klinik ve Fenomenolojik Özellikler. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 11:60-67.
Coskun M, Zoroglu S, Ozturk M (2010b) Pediatrik Bipolar Bozuk- lukta Psikiyatrik Komorbidite ve Ayırıcı Tanı. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 11:177-184.
DeJong S, Frazier JA (2002) Bipolar disorder in children with per- vasive developmental disorder. In: Bipolar Disorder in Childhood and Early Adolescence. Geller B ve DelBello MP(ed), Guildford Press, New York, s 51–75.
Frazier JA, Doyle R, Chiu S ve ark. (2002) Treating a child with Asperger’s disorder and comorbid bipolar disorder. Am J Psychi- atry 159:13–21.
Ghaziuddin M, Alessi N, Greden JF (1995) Life events and depres- sion in children with pervasive developmental disorders. J Autism Dev Disord 25:495–502.
Ghaziuddin M, Butler E (1998) Clumsiness in autism and Asper- ger syndrome: a further report. J Intellect Disabil Res 42:43-8.
Ghaziuddin M, Weidmer-Mikhail E, Ghaziuddin N (1998). Co- morbidity of Asperger syndrome: A preliminary report. J Intellect Disabil Res 4:279–283.
Ghaziuddin M, Ghaziuddin N, Greden J (2002) Depression in persons with autism: Implications for research and clinical care. J Autism Dev Disord 32: 299–306.
Ghaziuddin M (2005) Mental Health Aspects Of Autism And As- perger Syndrome. Jessica Kingsley Pub. London, UK.
Gilchrist A, Green J, Cox A ve ark. (2001) Development and cur- rent functioning in adolescents with Asperger syndrome: a compa- rative study. J Child Psychol Psychiatry 42:227-40.
Gillberg C (1985) Asperger’s syndrome and recurrent psychosis—A case study. J Autism Dev Disord 15:389–397.
Gökler B, Ünal F, Pehlivantürk B ve ark. (2004) Okul Çağı Çocuk- ları İçin Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi- Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli-Türkçe Uyarlamasının Geçerlik ve Gü- venilirliği. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi 11:109-116.
Gutkovich ZA, Carlson GA, Carlson HE ve ark. (2007) Asperger’s Disorder and Co-Morbid Bipolar Disorder: Diagnostic and Treat- ment Challenges. J Child Adolesc Psychopharmacol 17:247–255.
Hedley D, Young R (2006) Social comparison processes and depres- sive symptoms in children and adolescents with Asperger syndro- me. Autism 10:139-53.
Matson JL, Nebel-Schwalm MS (2007) Comorbid psychopathology with autism spectrum disorder in children: an overview. Res Dev Disabil 28:341-52.
Mukaddes NM, Fateh R (2010) High rates of psychiatric co- morbidity in individuals with Asperger’s disorder. World J Biol Psychiatry 11:486-92.
Munesue T, Ono Y, Mutoh K, Shimoda K, Nakatani H, Kikuchi M (2008). High prevalence of bipolar disorder comorbidity in ado- lescents and young adults with high-functioning autism spectrum disorder: a preliminary study of 44 outpatients. J Affect Disord 111:170-5.
Pavuluri MN, Birmaher B, Naylor MW (2005) Pediatric bipolar disorder: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 44:846-871.
Raja M, Azzoni A (2008) Comorbidity of Asperger’s syndrome and Bipolar disorder. Clin Pract Epidemiol Ment Health 4:26.
Ringman JM, Jankovic J (2000) Occurance of tics in Asperger’s syndrome and autistic disorder. J Child Neurol 15:394-400.
Shtayermman O (2007) Peer victimization in adolescents and yo- ung adults diagnosed with Asperger’s Syndrome: a link to depres- sive symptomatolgy and suicidal ideation. Issues Compr Pediatr Nurs 30:87-107.
Stahlberg O, Soderstrom H, Rastam M ve ark. (2004) Bipolar di- sorder, schizophrenia, and other psychotic disorders in adults with childhood onset AD/HD and/or autism spectrum disorders. J Neu- ral Transm 111: 891–902.
Tani P, Lindberg N, Appelberg B ve ark. (2006) Childhood inat- tention and hyperactivity symptoms self-reported by adults with Asperger’s syndrome. Psychopathology 39:49-54
Werry JS, McClellan JM, Chard L (1991) Childhood and adolescent schizophrenic, bipolar, and schizoaffective disorders: a clinical and outcome study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 30:457-465.
Wozniak J, Biederman J, Faraone SV ve ark. (1997) Mania in child- ren with pervasive developmental disorder revisited. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 36:1552-1559.
