ÇOCUKLUK ÇAĞI TÖRENSEL DAVRANIŞLARI VE EŞLİK EDEN “TAM AYARINDA” BİLEŞENİNİN OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTAKİ YERİ

“TAM AYARINDA” BİLEŞENİNİN OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKTAKİ YERİ

Ayşe Rodopman Arman*, Meral Berkem**, M.Yankı Yazgan**

Ö ZET

A m a ç : OKB (O b se sif K o m p u lsif B ozu klu k) görü n gü bilim in dekl “tam ayarında" (ju st right) zih in se l bileşeninin tö ren sel davranışlarla ilişkili n orm al g elişim sel g örü n ü m ü v e p sik o p a to lo jid ek i yeri;

g elişim sel farklılaşm a, K o rtik o stria ta l- talam okortikal (KSTK) y o la k la r v e yo laklarla ilişkili k etlen m e teorileri çerçevesin d e tartışılacaktır. Y ö n te m : “Tam ayarında" zih in se l g ö rü n gü sü ile ilgili ya p ıla n araştırm a, olgu su n u m ları ve gözden g eçirm e ya zıla rı incelenerek, bu yayın ların 3 0 ’undan y a ra r­

lan ılm ıştır. Yazın g ö zd en geçirilirken y e n i b ir b a k ış açısını getiren, farklı olgu gru plarıyla y a p ılm ış ve adın a s ık gö n d erm e y a p ılm ış y a y ın la r seçilm iştir. A yrıca k la s ik ka yn a k la rd a n ve sözlü klerden y a ra r­

lanılarak, “tam aya rın d a " zih in sel bileşen in in kö k en leri araştırılm ıştır. B ulgular: 2 - 6 y a ş la n arasın da

“tam ayannda" görü n g ü sü n ü n y a n ı sıra, d ü ze n e d ü şk ü n lü k , y e m e ve u yk u ya dalm a törenleri ile k e n ­ din i gö steren v e k a d em eli olarak ortadan ka yb o la n g eçici b ir takın tı evresin den s ö z edilm ektedir.

T örensel davranışların çoğu n da “tam ayannda" h is sin i doyu ran a d e k h a rek etin y in e le n m e si kaçın ılm azdır. Bu g örü n gü n ü n p sik o p a to lo jid ek i y a n sım a sı araştırıldığında, T ou rette S en drom u (TS)- O KB ’n in b ir a lt gru b u olan doku n m a, dü zen lem e, sim e tri v e den gelem e h a rek etleri ö n cesin de zih in d e

“tam ayannda" b ileşen i k a rşım ıza çıkm aktadır. B eyin g ö rü n tü lem e çalışm alarıyla K STK yolakların TS -OKB pato fizyo lo jisin d ek i önem inin kavran m asıyla, “tam ayannda" bileşeninin TS-OKB tanısı alan ­ la r ve alm ayan lar a rasın da b ir farklılığın oldu ğu n u n in celen m esin d e ön em li b ir a y ırt eden olduğu fikri ortaya a tılm ıştır. T a rtışm a : Ç ocu klu k dön em in de çevresel ko şu llara y ö n e lik u yu m sağlayıcı rolü olabileceği sa vu n u la n tö ren sel da vra n ışla r ve “tam ayannda" bileşeninin TS- O KB’d e tek ra r k a rşım ıza çıkm ası ilerideki n o rm a tif ve k lin ik görü n gü bilim sel çalışm alara esin kaynağı olacaktır. Öngörülen çalışm alar; g erek tö ren sel davranışlar, g e re k se “tam ayannda" görü n g ü sü n ü n a çık lan m asın da y e r i olan KSTK yolakların tö ren sel d a vra n ışla r ve TS-_OKB p sik o p a to lo jisi y e lp a z e sin d e k i ön em in i anla­

m am ızı kolaylaştıracaktır.

A n a h ta r s ö z c ü k le r : Ç ocu klu k çağı tö ren sel davranışları, “tam ayannda" görü n gü sü , O b se sif K o m p u lsif B ozukluk.

SUMMARY: THE CHILDHOOD RITUALS AND ASSO CIATED “J U S T RIGHT" PHENOMENA IN THE PHENOMENOLOGY OF O BSESSIVE COMPULSIVE D ISORDER

O b je c tiv e : The p re s e n ta tio n o f “ju s t right" m e n ta l p h en o m en a p r e s e n t in th e p h en o m en o lo g y o f O b sessive C om pu lsive D iso rd er (OCD) will b e d is c u s s e d in th e fram e o f d evelo p m en ta l changes, C o itico stria ta l-th a la m o co itica l (CSTC) p a th w a y s a n d CSTC re la te d disin h ibition th eories b oth in n orm al d evelo p m en t re la te d w ith ritu a listic behaviors a n d in psych o p a th o lo g y. M e th o d : P u b lish ed re se a rc h a n d c a se stu d ie s, a n d re v ie w s on “ju s t right" m e n ta l p h e n o m e n a are re v ie w e d a n d 3 0 o f

th em are used. The articles th a t h e lp e d developin g n e w p e rsp e c tiv e s, fo cu sed on different k in d s o f p a tie n t grou ps, a n d h a vin g c ite d m o s tly are carefu lly chosen. F urtherm ore, cla ssica l p a p e r s a n d dic­

tionaries are sea rch ed to obtain kn ow ledge a b o u t th e origins o f “ju s t right" p h en o m en a . R e s u lts : In addition to “ju s t right" p h en o m en a , a tra n sie n t o b sessio n a l p e rio d is d escrib ed w ith ritu a ls o f order­

ing, ea tin g a n d sleep tim e du rin g th e ages o f 2 -6 , w hich g ra d u a lly su b s id e s. R itu a ls are c o n siste n tly b ein g re p e a te d u n til th e “ju s t right" feelin g is m ain tain ed. This p a rtic u la r feeling is also reflected in a g rou p o f T ou rette S yn d ro m e (TS)-OCD p a tie n ts before tapping, sym m etry, a n d even in g up com pu l­

sion s w hen “ju s t right" p h en o m en a is sea rch ed w ithin th e psych o p a th o lo g y. B rain im agin g stu d ie s h a ve sh ow n th e im p o rta n ce o f CSTC p a th w a y s on p a th o p h y sio lo g y o f TS-OCD. This h a s le a d “ju s t right" p h en o m en a to b e an im p o rta n t d iscrim in a n t in evalu atin g p a tie n ts o f TS-OCD sp ectru m . D is c u s s io n : The recu rren ce o f b oth th e ritu a listic beh aviou rs th a t are a d a p tive in n a tu re to th e envi­

ro n m en ta l factors in ch ildh ood a n d “ju s t right" m e n ta l p h en o m en a b a c k in th e p a th o p h y sio lo g y o f TS-O CD will co n vey us to fu rth er n o rm a tive a n d clinical ph en om en ological in vestigation s. The forth ­ com in g s tu d ie s will le a d to a b e tte r u n d ersta n d in g o f th e im p o rta n ce o f th e CSTC p a th w a y s p la y in g role on b oth ritu a listic behaviors a n d th eir se n s o ry corelates su ch a s “ju s t right" p h e n o m e n a in th e sp e c tru m o f ritu a listic behaviors to p sy c h o p a th o lo g y in TS-OCD.

K e y w o rd s: C hildhood ritu als, “ju s t right" p h en om en a, O b sessive C om pu lsive D isorder.

GIRIŞ

Çocuk gelişimindeki öncül çalışmalardan biri

* Yrd. Doç. Dr., M arm ara Üniv. Tıp Fak. Ç ocuk R u h S a ğ ­ lığı ve H a sta lıkla rı A n a b ilim Dalı, İstanbul.

** Prof. Dr., M arm ara Üniv. Tıp F ak. Ç ocuk R u h Sağlığı ve H a sta lıkla rı A n a b ilim Dalı, İstanbul.

olarak görülen Arnold Gesell ve arkadaşlarının

"Ritualistiğin Ritualizmi" adlı çalışmasında (Ge­

sell ve ark. 1974), normal gelişim gösteren 2- 6 yaşları arasındaki çocuklarda kom pülsiyon ben­

zeri davranışlara rastlandığı ifade edilmektedir.

Ç ocuk ve G ençlik R u h Sağlığı D ergisi : 10(1) 2 0 0 3

Yaşla bağlantılı gelişimsel kökenli törensel dav­

ranışlar, çocukların günlük yaşam ın beklentileri­

ne uyum sağlam ak amacıyla uğurlu sayılar bul­

maları, yerdeki karo taşlarının kenarları yerine tam ortalarına basm ak istemeleri ya da bazı g ün­

lük işleri "tam ayarında" ("just right") yapm ak istemeleri şeklinde görülür (Evans ve ark. 1997).

Bu gelişim dönem inde çevresel değişikliklere gösterilen yoğun tepkilerin yanı sıra, tekrarlayı- cı hareketler, beğeni ve karşı çıkışlarının katılığı ve değişm ezliğinde sıklıkla artış gözlenir (Bee 1992). Kimi zam an da; oyuncakları, kıyafetleri veya yiyeceklere ilişkin ayrıntılara yönelik artan duyusal-algısal farkındalık çocuğun günlük işle­

rini yönlendirir hale gelebilir. Bu farkındalık his­

sinin yansımaları olarak dengeleme, simetri ve tam lık gereksinimi gözlenir (Leonard ve ark.

1990). Örneğin küçük bir çocuk elinde tuttuğu kurabiyenin bir kenarı kırılmışsa, "yuvarlak ve tam " olm adan onun yenemeyeceği konusunda ısrarcı olabilir (Leonard 1989). Okul çağındaki çocukların seksek, ip atlama, lastik gibi oyunları­

nın kuralları birer törensel davranışı andırır. Bu yaş çocuklarında sokakta yürürken elektrik di­

reklerine veya bahçe çitlerine dokunm a, çizgile­

re basm adan yürüm ekte ısrarcılık gözlenebilir (Öy 1994).

Klinik araştırm alar gözden geçirildiğinde, "tam ayarında" zihinsel bileşeni ilk olarak Leckman ve ark. (1994a) tarafından Tourette Sendromu (TS)- Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) olgula­

rında tanımlanmıştır. Bu çalışmada yaşları 9-71 arasında değişen 134 olguda tiklere ve obsesif kom pulsif belirtilere eşlik eden "tam ayarında"

görüngüsünün varlığı araştırılmıştır. TS-OKB ol­

gularının %81'inde, TS-OK belirtileri olan olgu­

ların ise %56'sında hareketlerin hem en öncesin­

de veya o sırada, ilişkili davranışın nasıl görün­

düğü (Ör: Simetri kom pülsiyonlarında) veya na­

sıl hissedildiğine (Ör: Dokunm a kompülsiyonla- rında) ilişkin tam yerinde olması gereksinimi di­

le getirilmiştir. "Tam ayarında" görüngüsünün araştırıldığı diğer çalışmalarda; tikle bağlantılı kom pulsif belirtileri yordayıcı özelliği (Ör:

Kontrol etme, sayma, düzenlem e, dokunm a, toplam a gibi) (Leckman ve ark. 1994b) ve diğer hareket bozuklukları ile olası birlikteliği üzerin­

de durulm uştur (Scahill ve ark. 1995). Shapiro ve ark. (1988) tiklere eşlik eden zihinsel ve fiziksel duyusal bileşenlerin olguların çok azında ve rastlantısal olarak görülebilecek bir özellik oldu­

ğunu öne sürm üştür. Ancak yakın dönem de ya­

pılan çalışmalarda öncül duyusal uyaranların TS'nin görüngübilim sel olarak ayırd edici özel­

liklerinden biri olabileceği ifade edilmiştir (Mi­

guel ve ark. 1995, 2000)

Çoğu erişkinin aksine çocuklar, kom pulsif tören­

sel davranışlara uym adıklarında ne tip olum suz­

luklarla karşılaşabileceklerine ilişkin felaket se­

naryoları açıklayamazlar. Ancak belirli bir d ü ­ zen içinde törensel davranışın tam am lanm asının ardından rahatlam a hissini tanımlayabilirler (Le­

onard ve ark. 1990, Zohar 2001). Öyleyse, 20-24 ay gibi erken çocukluk dönem lerinden başlaya­

rak kendi düzeninde ısrarcılık olarak gözlenebi­

len, erişkin dönem de ise tekrarlanan hareketin yeterli düzeyde yapıldığına inanm anın ciddi bir zorluk olarak dile getirildiği bu zihinsel bileşe­

nin Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) görün- gübilimindeki yeri nasıl açıklanabilir ?

Bu gözden geçirme yazısında, bazal ganglia kö­

kenli K ortikotriatal-talam okortikal yolakların gelişimsel farklılaşması, birbirleriyle etkileşimi ve disinhibisyon teorileri çerçevesinde, OKB gö- rüngübilim inde giderek daha çok sözü edilen

"tam ayarında" zihinsel bileşeni ve çocukluk ça­

ğı törensel davranışları üstünde durulacaktır.

"TAM AYARINDA" GÖRÜNGÜSÜ

Çocuklarda kom pülsiyonların sadece bir kısmı özgül bir endişe eşliğinde açıklanabilirken, ço­

ğunlukla "tam ayarında" hissini doyurana dek hareketin tekrarı kaçınılm azdır (Evans ve ark.

1997). Örneğin bir çocuk yatm adan önce terlikle­

rini tam olması gerektiği gibi düzenleyip koyana dek uykuya geçemeyebilir. Ya da bir diğeri tam istediği şekilde sofra düzeni kurulm adığında ye­

meğe başlayamayabilir. "Ayakkabılarımın bağı tam istediğim sıkılıkta değil, dışarı çıkamam" ya da "Tişörtün etiketi batıyor, bu kıyafeti bir daha hiç giyemem" sözleri sıklıkla duyulabilir (Le­

onard 1989). Garland ve Weiss (1996) "obsesif,

zor mizaç özellikli" olarak tanımladığı bir grup çocukta, huzursuzluk, karşıtçılık ve ortam daki ufak değişikliklere yoğun tepki gösterme, şid­

detli düzeyde tamlık ve bütünlük arayışı, obsesif katılık ve biyolojik ritm bozuklukları tanım la­

mıştır. Tanımlanan bu gruptaki çocukların ayak­

kabı çorap ve kıyafetlerin nasıl d u rd u ğ u ve ne sı­

kılıkta olduğu, yanı sıra yiyeceklerin nasıl tattığı, ısısı ve içeriği (Ör: Pütürlü olup olmaması gibi) hakkında ısrarcı davranışları ailelerin anlattığı tipik özellikler arasında sayılabilir. Aileler, ço­

cukların bu özgül yapılarını "Prenses ve Bezelye Tanesi" (Andersen 1835) çocuk m asalındaki ka­

raktere benzetm ektedirler (Garland ve Weiss 1996). M asalda bir prens kendisine eş olabilecek

"gerçek" bir prenses arayışındadır ve tüm ülke­

yi dolaşm aktadır. Döşeğinin üzerine koyulmuş, 20 şilte ve 20 örtü altına gizlenmiş olan bezelye tanesinin farkına varıp, bütü n gece uyuyam ayan genç kızın "gerçek" prenses olduğu sevinçle öğ­

renilir ve masal m utlu sonla noktalanır.

ÇOCUKLUK ÇAĞI TÖRENSEL DAVRANIŞLARI

Ritüel (törensel davranışlar), kelime anlamı ola­

rak "biçimsel özellikte ve alışılagelmiş tekrarla- yıcı eylem veya eylemler serisi" olarak tanım la­

nır (Larousse 1863) ve değişmez bir nitelik ka­

zanmış kurallara bağlı uygulam alar bü tü nü dü r (Foulquié 1967). Bu davranışların kişi açısından en büyük kazancı ortam a uyum u kolaylaştırma­

sı ve kontrol duygusunu desteklemesidir. Ço­

cukluktaki törensel davranışlara baktığımızda, Anna Freud (1965) hemen

tüm çocuklarda anal devrenin öncesinde ya da sırasında temizlik, düzene düşkünlük, yeme ve uykuya dalm a törenleri ile kendini gösteren ve fallik evreye geçişte kademeli olarak ortadan kaybolan geçici, takıntılı bir evreden söz etmek­

tedir. Gesell ve ark. (1974) ise motor, bilişsel ve sosyal gelişim basam aklarını değerlendirdiği gözleme dayalı çalışmasında 2.5-3 yaş grubu ço­

cuklarında belirgin kom pulsif benzeri davranış­

ların olabileceğini ifade etmiştir. Çocukların yaşı büyüdükçe tekrarlayıcı davranışlar ve ısrarlar k o n u su nd aki değişm ezlikleri azalm aktadır.

Çevreleri üzerindeki kontrol gücünün artması ve yaşla paralel olarak azalan ayrılık kaygısı ka­

tı kurallara dayalı tu tum un zayıflamasını da be­

raberinde getirir (Bee 1992).

Konuyla ilgili ilk detaylı çalışma olan, Evans ve arkadaşları'nın (1997) 1488 çocukta yapılan "Ço­

cukluk Çağı Törensel Davranışları Envanteri"

çalışm asında, 2-5 yaş grub und a, tanım lanan gruptan daha küçük ve büyük çocuklara göre artm ış kom pülsif davranışlar saptanmıştır. Bu çalışmada 2-4 yaş grubunda sıklık ve yoğunluk açısından kom pülsif davranışlarda en yüksek değerlere ulaşıldığı ve cinsiyet etkeninin tören­

sel davranış sıklığına etkisi olmadığı bulunm uş­

tur. Evans ve arkadaşlarının (1999) diğer bir ça­

lışm asında ise, 4 yaşından küçüklerin tekrarlayı- cı davranışları daha çok ayrılma ve yabancı kay­

gısı gibi olası korkularla ilişkili iken, 4 yaşından büyük çocuklardaki törensel davranışların has­

talık bulaşma, ölüm korkusu gibi özgül ya da hırsız, yaralanm a gibi daha soyut düşünm e sü­

reçlerinin getirdiği korkularla bağlantılı olduğu gösterilmiştir. Daha sonra aynı envanteri kulla­

narak yapılan bir başka çalışmada (Zohar 2001), dönemsel korkuların (ör: yabancılar, canavarlar, yalnız kalma korkuları), utangaçlık ve negatif duygulanım ın; kom pulsif davranışlar ve "tam ayarında" gereksinimine eşlik ettiği saptanm ış­

tır. 6 yaşından itibaren törensel davranışların yo­

ğunluğunda duraklam a görülmekte, 8-14 yaşları arasında azalmakta ve yerini kaygı belirtilerine bırakm aktadır (Zohar ve Bruno 1997). Çocukluk­

ta görülen törensel davranışlarla ileri dönem de­

ki OKB arasındaki ilişkiyi değerlendiren Le­

onard ve arkadaşlarının (1990) çalışm asında OKB tanısı alan 7-18 yaş arası 38 çocukla, sağlık­

lı kontrol grubunda batıl inançlar ve çocukluk çağı törensel davranışları karşılaştırılmıştır. OKB tamlı grubun puanları daha yüksek bulunm uş, ancak OKB törensel davranışlarına benzeyen davranışlar istatistik dışı bırakıldığında hastalı­

ğın erken görünüm ü olabileceğini d üşün dü rür şekilde fark ortadan kaybolm uştur. OKB grubu­

nu n anne-babalarında, kontrol grubuna göre da­

ha yoğun çocukluk çağı törensel davranışları ta­

nımlanmıştır.

GELİŞİMSEL TÖRENSEL DAVRANIŞLAR VE OKB AYIRIMI

Gelişimsel törensel davranışlar ile OKB arasın­

daki en önemli ayırımın çocuğun kendi davra­

nışlarını kabullenip, kontrol edebilmesi olduğu tartışılm aktadır (Carter ve ark. 1995). Gelişimsel ritüeller çocukların sosyalleşm esine yardım cı olur ve kaygı ile başa çıkmalarına kolaylaştırıcı­

dır. Psikososyal uyum larını arttırıcı işlev görebi­

lir ve yaşla paralel olarak azaldığı ileri sürülür (Rapaport 1989). OKB ise çocukta engellenme ve sıkıntıya neden olur ve çoğunlukla utanm a d uy­

guları eşlik eder. Oysa normal gelişimde görüle­

bilen törensel davranışlar uyum sağlayıcı olup, çocuğun çevreyi yönlendirmesine yardımcı olur.

Gelişimsel törensel davran ışlar ile patolojik kom pülsiyonlar arasındaki en önemli fark, ilki­

nin işlevselliği ve sosyalizasyonu olum lu yönde etkilemesi, ikincisinin ise tanım lanan alanlarda olum suz etki yaratarak günlük yaşamı ve ilişki­

leri aksatm asıdır (Leonard 1990, Evans 1997).

OKB'deki tekrarlayıcı davranışların başlangıç yaşının daha geç olarak bildirilmekte olup er­

genlik dönem inde devam ettiği ve yapılm adıkla­

rında kişiye sıkıntı vererek sosyal açıdan yalnız­

lığa neden olduğu üzerinde durulm aktadır (Ra- poport 1989).

TOURETTE SENDROMU VE OBSESİF KOM- PULSİF BOZUKLUKTA "TAM AYARINDA"

GÖRÜNGÜSÜ

Erken çocukluk dönem inde görülen kompülsif davranışlar ve "tam ayarında" zihinsel bileşeni­

nin varlığı ile erişkin OKB'si arasındaki ilişki ha­

len araştırılm aktadır (Leonard 1989, Zohar ve Bruno 1997). Ancak yaş sınırı, olası kökenleri ve seyri konusunda sınırlı bilgi bulunm aktadır. Ba­

zı tikler öncesinde ve Tourette Sendrom u (TS) ile eş zamanlı görülen OKB'de dokunm a, düzenle­

me, simetri ve dengeleme hareketleri öncesinde zihinde "tam ayarında" hissi tanımlanmaktadır.

Bu hislerin daha çok görme ve dokunm a d u y u ­ sal öğeleri ile ilişkili olduğu bildirilm iştir (Leck- m an 1994a). 90'lı yıllarda Leckman ve arkadaşla­

rı (1993, 1994a) TS ile görülen OKB'nin bir bileşe­

ni olarak tanımladıkları bu görüngünün temelin­

de, Pierre Janet'in 1903 yılında obsesif kompulsif belirtileri açıklama yolunda getirdiği psikasteni kavram ından bahsetm ektedir (Pitman 1987). Ja- net'e göre psikasteni; tam amlanmamışlık hissi, arzu edilen yeterlilik düzeyini veya m ükem m el­

liği yakalayamam a olarak belirtilen içsel gergin­

lik hissi olarak tanımlanmıştır. 60 yıldır TS has­

tası olan Bliss'in (1980) ilk olarak ifade ettiği d u ­ yusal görüngü tiklerden hem en önce bedenin belirli bir bölgesinde hissedilen sıkışma, gergin­

lik hissi ve artm ış duyulanım lar olup, temelde bedensel (duyusal) kaynaklı iken, "tam ayarın­

da" bileşeni ise TS-OKB olguları tarafından daha çok zihinsel bir bileşen olarak ifade edilmiştir.

ETİYOPATOLOJİ

Beyin görüntülem e çalışmalarıyla kortikostri- atal- talamokortikal (KSTK) yolakların TS-OKB patofizyolojisindeki önem inin kavranm asının yanı sıra Pauls ve arkadaşlarının (1986) aile ge­

netik çalışmalarında, TS ve OKB'nin birçok ortak görüngübilim sel özelliğe sahip olduğu ve bazı OKB alt gruplarının TS ile genetik bağlantısı ola­

bileceği düşünülm ektedir. Klinik değerlendir­

m ede ise, tekrarlayıcı dokunm a, okuma, yazma, saym a gibi bazı kom pulsiyonları karm aşık tik­

lerden ayırt etmek son derece zordur (King ve Scahill 1995). Bu alt grupların içinde en çok çalı­

şılmış olanı tiklerle bağlantılı OKB'dir (Leckman ve ark. 1994b, Miguel ve ark. 1995, 2000).

Leckm an'dan sonra Miguel ve ark. (1995, 2000) çalışmaları bu görüngünün farklı boyutlarda in­

celenmesini sağlamış ve duyusal, bilişsel, otono- m ik anksiyete boyutları tartışm aya açılmıştır.

Sözü edilen güncel çalışmalardan yola çıkılarak,

"tam ayarında" bileşeninin TS-OKB tanısı alan­

lar ve alm ayanlar arasında bir farklılığın olduğu­

nu n incelenmesinde önemli bir ayırt eden oldu­

ğu fikri ortaya atılmıştır (Miguel ve ark. 2000).

Etiyopatolojide, TS ile ilişkili OKB alt grubunun, KSTK yolaklarının ketlenme eksikliğinden kay­

naklandığı hipotezinden bahsedilir (Leckman ve ark.1995). Bazal ganglia, yapısal olarak birden çok paralel kortikostriatal- talamokortikal mini-

devrenin yapısını oluşturan sinir lifi yollarını içermektedir. Bu yapı sensorimotor, motor, okü- lomotor, bilişsel ve limbik süreçlere hizm et eder (Alexander ve ark. 1990). Bazal ganglia kökenli paralel KSTK yolakların her birinin ayrı işlevi vardır, a. kaudat nukleus aracılığı ile prefrontal yolak bilişsel işlevler b. putam en aracılığı ile du- yusalm otor yolak bedensel duyuları ve amaçlı hareketleri taşınm aktadır c. ventral striatum (nucleus accumbens) aracılığı ile limbik yolak d u yg u d u ru m ve m otivasyondan sorum ludur (Alexander ve ark. 1990). Dorsolateral prefrontal korteks, kaudat nukleus, globus pallidus/subs- tansia nigra ve talam us yolağı üzerindeki ketlen- me yürütücü işlevlerdeki bozukluğa yol açar­

ken; orbitofrontal korteksden yola çıkan ve aynı yolla talam usta sonlanan diğer paralel yolağın işlev bozukluğu da obsesif kom pulsif bozukluk patogenezinden sorum lu tutulm aktadır (Leck- m an ve ark. 1995, Jenike ve ark. 1996).

Miguel ve arkadaşları (2000) çalışmalarında, 20 OKB'li, 20 TS-OKB'li ve 21 TS olgusunda yarı- yapılandırılm ış bir değerlendirm e anketi ile ha­

reketlere eşlik eden duyusal bileşenler sorgulan­

mıştır. Sadece OKB olgularından oluşan gruba göre, diğer iki grupta da hareketler öncesinde zi­

hinsel bileşenler ve içsel gerginlik hissi anlamlı düzeylerde farklı bulunm uştur. "Tamamlanma- mışlık" hissi ve "tam ayarında" bileşeni TS-OKB grubunda diğer iki gruba göre daha sık ifade edilmiştir. Yanı sıra boşaltılması, bitirilmesi ge­

reken zihinsel enerji hissi de TS-OKB olguların­

da, saf OKB olgularında görüldüğünden daha yoğun tarif edilmiştir. TS-OKB yelpazesindeki fenotipik farklılıklar, KTSK yolaklarındaki işlev bozukluğunun dağılım ına ışık tutm aktadır. Do­

layısıyla, duyusal görüngü başlığı altında tanım ­ lanan bedensel ve zihinsel duyulanım lar, işlev bozukluğunun dağılımı ile paralellik gösterebil­

m ektedir (Miguel ve ark. 2000).

N öroanatom ik olarak paralel yollardan giden iş­

lemler, bir dizi karşılaştırma ve "tam ayarında"

olma gereksinimini açıklayabilir. Leckman ve arkadaşları (1994a) normal davranış içeriğinde bir hareketin aslında nasıl yapıldığı ile yapılır­

ken nasıl göründüğü, nasıl hissedildiği veya d u ­

yulduğu nun karşılaştırılması gereksinim inden söz etmektedirler. N orm al davranış öncesinde bu karşılaştırmalar sıkça yapılm aktadır ve arzu edilen ile gerçekleşen hareket arasındaki ayırımı netleştirici bir rolü vardır fakat genelde bilinç öncesi düzeyde yer alm aktadır (Kropotov ve ark. 1992). Ancak OKB'de "tam ayarında" hare­

ket etme gereksinimi bilinç düzeyinde yaşan­

m akta ve en ufak uyum suzluklara dahi algısal duyarlılık en üst düzeyde olm aktadır (Leckman ve ark. 1994a).

KLİNİK GÖRÜNÜM

Duyusal görüngünün bedensel ve zihinsel bile­

şenleri çocuk (Rodopman A rm an ve ark. 1998) ve erişkin olguların (Cohen ve Leckman 1992) öznel ifadeleriyle örneklendirilebilir. Derleme­

nin bu bölüm ünde bireylerin öznel deneyim leri­

nin zihinsel bileşenlerin yanı sıra bedensel eşlik­

lerine de yer verip, "tam ayarında" zihinsel gö­

rüngüsünün ön plana çıkarılması sağlanm aya çalışılacaktır:

1. V ücudun belirli bir bölgesine odaklanmış veya yaygın duyular "Gözüm ü tekrar tekrar kırpm azsam sanki içi soğum aya başlıyor, kırpın­

ca rahat ediyorum ".

2. İçsel gerginlik hissi "Om uzlarımı hareket et­

tirmezsem sanki patlayacakmışım gibi geliyor".

3. Kas-iskelet sistemine ait "Dizlerimde bir ger­

ginlik var, düzleştirm ezsem rahat edem iyo­

rum ".

4. Sadece itki halinde "N eden sürekli kapı kilit­

lerini kontrol etmek zorunda olduğum u bilmi­

yorum. Bir korku, kötü his veya düşüncem yok.

Sadece tekrar tekrar dönüp bakm ak zorunda ol­

duğum u söyleyebilirim"

5. Boşaltılması gereken zihinsel enerji tarzında

"Elbise dolabımı kontrol edip, düzenlemezsem, beynim de bir çeşit enerjinin dolup yükselmeye başladığını hissediyorum , b un dan kurtulm ak için elbiselerimi kontrol etmeli ve düzeltm eli­

yim"

6. Tamamlanmamışlık hissi "Takıntılı olmak­

tan daha kötüsü kendim de hep eksik olan bir ta­

raf varmış gibi geliyor, bu d uy gudan çok nadir olarak kurtulabiliyorum , bu eksikliği doldura­

bilmek için birşeyleri tekrarlam am gerekiyor"

7. "Tam ayarında" hissi " Giyinip hazırlan­

m am saatlerimi alıyor çünkü tam istediğim gibi görünüp, hazır olduğum u hissetmem gerekiyor.

Giyinip, soyunuyorum , tekrar giyiniyorum , ta ki tam istediğim gibi olana dek."

TARTIŞMA ve SONUÇ

Gelişimin erken dönem lerinde beynin çok hızlı bir büyüm e ve özelleşme kapasitesine sahip ol­

d u ğun u biliriz. OKB patogenezinde sözü edilen bazal ganglia ve ilişkili yapıların 2,5- 4 yaş ara­

sında göreceli olarak hızlı bir büyüm e ve farklı­

laşmasının paralelinde kom pulsif davranışların görülebileceği d üşü n ü lm ek ted ir (Evans ve ark.1999). Törensel davranışların zirveye ulaştığı dönem in Anna Freud'un (1965) deyişi ile geçici bir takıntı devresine denk düşm esi dikkate de­

ğerdir. Öte yandan çocukluk çağında belirgin olarak tanım lanan törensel davranışların farklı toplum larda sıklık ve yoğunluğu değişebildiği gibi, anne-babalık yaklaşım şekilleri, anne- baba­

nın kompulsif eğilimleri, çocuğun içinde bulun­

duğu ortam ın törensel niteliği ve çocuğun huy (temperament) özellikleri gibi bir çok etkenin de rolü olabilir.

Obsesif kom pulsif bozuklukta ise bahsedilen ço­

cukluk dönem ine ilişkin davranış örüntülerinin benzerlik göstermesi, çocukluk çağı törensel davranışları ve "tam ayarında" gereksiniminin TS-OKB olgularında psikopatoloji olarak yansı­

yabileceğini akla getirmektedir. Çocukluk döne­

m inde gelişimsel kökenli korkular ve çevresel koşullara yönelik uyum sağlayıcı rolü olabilece­

ği savunulan davranışlar ve "tam ayarında" bi­

leşeninin erişkin dönem de TS- OKB görüngübi- lim inde tekrar karşımıza çıkması, bozukluğun etiyopatolojisiyle ilgili çok değerli ipuçları ver­

mektedir. Bu ipuçları, "tam ayarında" bileşeni varlığında TS-OKB tanısı alanlar ve alm ayanlar arasında bir farklılığın olduğunun incelenmesi açısından da önemlidir. Miguel ve A lexander'in (Miguel ve ark. 1995, Alexander ve ark. 1990)

araştırm a verilerine dayanarak oluşturdukları hipoteze göre TS-OKB olgularında tanım lanan davranışsal bileşenlerin, KSTK yolaktaki duyu- salm otor yolun işlevsel bozukluğundan kaynak­

landığı ileri sürülür. Talamik bölgelerle prefron­

tal ve limbik korteksi birleştiren kortikotalam ik devrelerin tanımlanması, bu yapıların TS-OKB patofizyolojsinii açıklayabileceği hipotezini güç- lendirmektedir. Bir zam anlar uyum sağlayıcı rol oynayan davranışsal bileşenlerin nasıl olup da, psikopatolojik görünüm aldığı b undan sonraki norm atif ve klinik ortam daki görüngübilim sel çalışmalara esin kaynağı olacaktır.

KAYNAKLAR

A le x a n d e r GE, C rutcher MD, DeLong M R (1990) B a sa l ganglia-thalam ocortical circuits: Parallel s u b s tr a te s fo r motor, oculomotor, “prefrontal", a n d “limbic" fu n c tio n s . Prog B ra in R e s 85: 119-146.

A n d e r s e n H C (1835) A n d e r s e n ’d e n M a sa lla r (Ünlü M a sallar Dizisi) R A p a y d ın (çev) tlk k a y n a k K ültür ve Sanat Ürünleri, A nkara.

B e e H (1992) T he th in kin g child. T he D eveloping Child, 6. b a s k ı içinde. H B e e (ed) H arper Collins Collage Publ., N e w York.

B liss J (1980) S e n so r y exp erien ces o f Gilles d e la T ourette S yn d ro m e. A rch G en P sych ia try 36: 1 3 4 3 ­ 1347.

C arter AS, P auls DL, L eckm a n J F (1995) T he develo p ­ m e n t o f o b sessio n a lity: C ontinuities a n d d isco n tin u ities.

D e v e lo p m e n ta l p s y c h o p a th o lo g y , Vol 1 içinde. D Cicchetti, D H C ohen (eds) N e w York, J o h n W iley a n d S o n s, s: 609-633.

C ohen A J, L e c k m a n J F (1992) S e n so ry p h e n o m e n a a ss o c ia te d w ith Gilles d e la T ourette’s S yn d ro m e. J Clin P sych ia try 53: 9: 319-323.

E v a n s DW, L e ckm a n JF, C arter A ve ark. (1997) Ritual, habit, a n d perfectionism : T he p reva len ce a n d d e v e lo p ­ m e n t o f com pulsive-like b eh a vio r in norm al y o u n g chil­

d re n . Child D ev 68:1: 58-68.

E v a n s DW, G ray FL, L e ckm a n J F (1999) The rituals, fe a r s a n d p h o b ia s o f y o u n g children: In sig h ts fr o m d e v e lo p m en t, p sych o p a th o lo g y a n d neurobiology. Child P sych ia try H u m D ev 29: 4: 261-2 7 6 .

F o u lq u ié P (1967) P ed a g o ji S ö zlü ğ ü , 1 .b a s k ı. C K a r a k a y a (çev.) S o s y a l Yayınlar, İstanbul.

F reu d A (1965) N orm al ço cu k g elişim i (Ölçütler ve D eğerlendirm e). Ç o cu klu kta N orm allik ve Patoloji içinde, A N B a b a o ğ lu (çev.) M etis Y ayınları (Ö tekini D inlem ek serisi), İsta n b u l, s: 59-94.

G arland JE , W eiss M (1996) C a se s tu d y : O b se ssiv e d if­

fic u lt te m p e ra m e n t a n d its re sp o n se to serotoninergic

m edication. J A m A c a d Child A d o le sc P sych ia try 35: 7:

916-920.

G esell A , A m e s LB, Ilg FL (1974) In fa n t a n d The Child In T he C ulture T oday. H arper a n d R o w Corp., N e w York.

J e n ik e MA, R a u c h SL, C um m ings J L ve a r k (1996) R e c e n t d eve lo p m e n ts in neurobiology o f o b s e s s iv e com ­ p u ls iv e disorder. J Clin P sych ia try 57: 492-503.

King RA, Scahill L (1995) O b sessive-co m p u lsive diso rd er in children a n d a d o le s c e n ts. M o vem en t a n d A llied D isorders içinde. MM R obertson, V E a p e n (ed) J o h n W iley a n d S o n s Ltd, PA., s: 43- 56.

K ropotov YD, P onom arev YA, S e v a s ty a n o v A V ve a rk (1992) C h a n g es a ss o c ia te d w ith th e organization o f m otor a c ts in th e ongoing fr e q u e n c y o f th e d isch a rg e o f n e u ro n s o f subcortical stru c tu r e s in h u m a n brain.

N eurosci B e h a v P hysiol 22: 161-170.

L a r o u s s e (1863) B ü y ü k L a r o u s s e S ö z lü k ve A n siklo p ed isi. In terp ress B a s ın ve Y ayıncılık A Ş , İs ta n ­

bul.

L e c k m a n JF, W a lker DE, C ohen D J ve ark. (1993) P rem o n ito ry u rg e s in T o u re tte S y n d r o m e . A m J P sych ia try 150: 98-102.

L e c k m a n JF, W a lker DE, G oodm an W K ve ark. (1994a)

“J u s t right" percep tio n s a ss o c ia te d w ith com pulsive behavior in T o u rette's S yn d ro m e. A m J P sych ia try 151:

5: 675-680.

L e c k m a n JF, Grice DE, B arr LC ve ark. (1994b) Tic-relat­

e d vs. non-tic-related o b se s siv e com pulsive disorder.

A n x ie ty 1(5):208-15.

L e c k m a n JF, P auls DL, C ohen D J (1995) Tic disorders.

P sy c h o p h a rm a c o lo g y : T h e F o u rth G en era tio n o f Progress içinde. FE Bloom, D K u p fer (eds) R a v e n P ress, N e w York, s: 1239-1246.

L eonard H L (1989) C hildhood rituals a n d su p erstitio n s, d e v e lo p m e n ta l a n d cu ltu ra l p e rs p e c tiv e . O b s e s s iv e C o m p u lsive D iso rd er In C h ildren A n d A d o le s c e n ts içinde, J C R apoport (ed) A m erica n P sychiatric Press, W ashington, DC., s: 289-3 0 9 .

L eonard HL, G oldberger EL, R apoport J L ve a r k ( 1990) C hildhood rituals: N orm al d evelo p m en t or o b sessive- c o m p u lsiv e s y m p to m s ? J A m A c a d C hild A d o le sc P sych ia try 29:1: 17-23.

M iguel E, C offey BJ, B a e r L (1995), P henom enology o f intentional repetitive behaviors in OCD a n d TS. J Clin P sych ia try 56: 2 4 6 -2 5 5

M iguel EC, Rosario- C am pos MC, Prado H S ve a rk (2000), S e n so ry p h e n o m e n a in o b se s siv e com pulsive diso rd er a n d T ourette's disorder. J Clin P sychiatry 61(2): 1 5 0-156

Ö y B (1994) Ç ocuk ve ergenlerde o b s e s if k o m p u ls if b o zu klu k: Epidem iyoloji, klinik, aile özellikleri ve son- lanım . Ç ocuk ve G ençlik R u h Sağlığı D ergisi 1:2: 1 1 9 ­ 124.

P auls DL, T ow bin KE, L e c k m a n J F ve a r k (1986) Gilles d e la T ourette S y n d ro m e a n d o b s e s s iv e com pulsive d is ­ order: E vid en ce supporting a g en etic relationship. A rch G en P sych ia try 43: 1180-1183.

P itm an R K (1987) Pierre J a n e t on o b sessive-co m p u lsive d iso rd er (1903). A rch G en P sych ia try 44: 2 2 6-232.

R apoport J L (1989) O b se ssiv e C om pulsive D isorder in C hildren a n d A d o le sc e n ts. A m erica n P sychiatric Press, USA.

R o d o p m a n -A rm a n A , Y a zg a n Y, Z aim oğlu S (1998) T ourette se n d r o m u 'n u n bir b ile şe n i o la ra k d u y u s a l fe n o m e n . T ürk P sikiyatri D ergisi 9: 4: 247-2 5 6 .

Scahill LD, L e ckm a n JF, M a rek KL (1995) S e n so r y p h e ­ n o m e n a in T o u re tte ’s s y n d r o m e . A d v N eurol 1 9 95;65:273-80

Shapiro AK, Shapiro ES, Young JG ve a rk (1988) Gilles d e la Tourette S yn d ro m e. R a v e n P ress, N e w York.

Z ohar AH , B runo R (1997) N orm ative a n d pathological o b sessive-co m p u lsive behavior a n d ideation in child­

hood: A q u estio n o f timing. J Child P sychol P sych ia try 38:8: 993-999.

Z ohar A H (2001) R itualistic behavior in y o u n g children.

J A b n Child P sychol 29:2: 121-128.