ÖZET
2015’e az bir zaman kala Türkiye, tüberküloz hedeflerinin neresinde?
Tüberküloz, büyük bir küresel sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Ülkelerin kalkınmalarındaki engelleri aşmak için 2000 yılında düzenlenen Birleşmiş Milletler Milenyum Zirvesi’nde benimsenen Binyıl Kalkınma Hedefleri’nin (Millennium Development Goals), önceliklerinden biri tüberkülozdur. Tüberkülozla ilgili hedefler, tüberküloz kontrolünün etkinliğini ölçmek için kullanılan sonuç gös- tergeleridir. Türkiye’de ulusal tüberküloz kontrol programı kapsamında yapılan etkin faaliyetlerle 2015 yılı gelmeden “Binyıl Kalkınma Hedefleri” ve “Stop TB Strateji Hedefleri”nin tamamı yakalanmıştır.
Anahtar kelimeler: Tüberküloz, Türkiye SUMMARY
Since little time remained to 2015; how far Turkey has achieved to reach the tuberculosis targets?
Tuberculosis still continues to be a globally major health problem. The one of the priorities of Millennium Development Goals, which was adopted by “United Nations Summit” in 2000 to overcome the obstacles in the development of countries is tuberculosis. The targets about the tuberculosis are the outcome indicators which are used to evaluate of effectiveness in tuberculosis’s control. By the effective activities of the national tuberculosis control program; the “Millennium Development Goals” and “Stop TB Strategy Goals”
have been completely achieved in Turkey before 2015.
Key words: Tuberculosis, Turkey
2015’e az bir zaman kala Türkiye, tüberküloz hedeflerinin neresinde?
doi • 10.5578/tt.7500
Tuberk Toraks 2014;62(2):160-164
Geliş Tarihi/Received: 25.03.2014 • Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 08.05.2014
DERLEME REVIEW Mustafa H. TÜRKKANI1
Zeki YILDIRIM2
1 Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Bölümü, Ankara, Türkiye
1 Department of Chest Diseases, Ankara Physical Therapy and Rehabilitation, Training and Research Hospital, Ankara, Turkey
2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
2 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Gazi University, Ankara, Turkey
Dr. Mustafa H. TÜRKKANI
Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Bölümü, ANKARA - TURKEY e-mail: mhturkkani@gmail.com
Yazışma Adresi (Address for Correspondence) GİRİŞ
Binyıl Kalkınma Hedefleri (Millennium Development Goals), ülkelerin kalkınmalarındaki engelleri aşmak için Eylül 2000 tarihinde düzenlenen Birleşmiş Milletler Milenyum Zirvesi’nde 189 ülke tarafından benimsenmiştir (1). Binyıl Kalkınma Hedefleri'nin, sosyal ve ekonomik yararları arasında yoksulluğun
azaltılması ve sağlığın geliştirilmesinde uluslararası işbirliği için bir çerçeve ve fırsat sağlamak vardır (1).
Milenyum Bildirgesi’nde yer alan hedef ve eylemler- den seçilmiş, 2015 yılına kadar da başarılması iste- nen sekiz ana hedef içermektedir (2). Bu hedeflerden altıncısı HIV/AIDS, sıtma ve diğer hastalıklarla müca- deledir (2,3). Tüberküloz, Binyıl Kalkınma Hedefleri’nde tanımlanan önceliklerinden biridir (1).
Bu hedeflere ulaşılıp ulaşılmadığını belirlemek için bazı göstergeler seçilmiştir. Tüberküloz için seçilen göstergeler şunlardır;
• Tüberküloz insidans, prevalans ve mortalitesinin önce durdurulup ardından azaltılmaya başlan- ması (6.9 göstergesi).
• Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi (DGTS) altında tanı alan ve tedavi edilen hasta yüzdesi (6.10 göstergesi) (3).
Stop TB ortaklığı, bu hedefleri daha ölçülebilir göster- gelerle değerlendirebilmek için aşağıdaki göstergeleri belirlemiştir:
• Stop TB hedefi olarak 2015 yılında tüberküloz prevalans ve mortalitesini 1990 seviyesinin yarı- sına düşürmek (4).
• Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ise 1991 yılında gerçekleşen Dünya Sağlık Asamblesinde aldığı kararla, yayma pozitif tüberküloz hastalarının en az %70’ini bakteriyolojik olarak bulmak ve bun- ların en az %85’ini başarıyla tedavi etmek (4).
Tedavi başarı ve olgu bulma oranları, etki göstergele- ri insidans, prevalans ve mortalite oranlarıyla birlikte tüberküloz kontrolünün etkinliğini ölçmek için kulla- nılan sonuç göstergeleridir (5). 1950’li yıllardan itiba- ren yapılan gözlem ve çalışmalarda; bu hedefler sağlandığı zaman önce prevalansta, daha sonra da insidansta yıllık olarak %5-10 civarında düşme sağla- nacaktır (6).
DÜNYADA DURUM NEDİR?
Tüberküloz, büyük bir küresel sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. 2012 yılında, yaklaşık 8.6 milyon kişide tüberküloz gelişmiş ve 1.3 milyon (320.000’i HIV pozitif) kişi bu hastalıktan ölmüştür. Tüberküloz ölümlerinin birçoğunun önlenebilir olduğu göz önüne alındığında bu durum kabul edilmez büyüklüktedir (7).
Küresel olarak ve tüm ülkeler tarafından kabul edilen ve ilerleme için tasarlanan hedefler, uluslararası ve ulusal kalkınma çabalarının odak noktası haline gel- miştir. DSÖ tüberkülozu bir küresel halk sağlığı acil
durum olarak ilan etmiş, sonrasında Binyıl Kalkınma Hedefleri kapsamında belirlenen 2015 küresel hedef- lere yönelik büyük ilerlemeler gözlenmiştir (7).
Küresel olarak yıllık yeni tüberküloz olgularının sayı- sı 2006 yılından bu yana yavaşça azalmaktadır. 2010 ve 2011 yılları arasında yeni olguların sayısı %2.2 düşmüştür. Altı DSÖ bölgesinde tüberküloz insidansı düşmektedir. Düşüş oranı yavaş olsa da bu eğilim devam ederse, tüberküloz insidansını tersine çevirme hedefine dünya ulaşmış olacaktır. Çoğunlukla Afrika ve Asya'daki kontrol çabaları, geçmişte infekte olmuş yaklaşık 2 milyar kişide hastalığın reaktivasyonu önlemek için kritik öneme sahiptir (8).
Tüberküloz prevalansı ve tüberküloza bağlı ölümler çoğu bölgede düşmektedir. 2011 yılında yaklaşık 1.4 milyon kişi (430.000’i HIV pozitif), 2012 yılında 1.3 milyon (320.000’i HIV pozitif) kişi bu hastalıktan ölmüştür (7,8). Küresel olarak, tüberküloz mortalite oranı 1990 yılından bu yana %41 oranında azalmıştır ve eğilim 2015 yılına kadar %50 azalma hedefine ulaşacağını göstermektedir (8).
2011 yılı dahil olmak üzere son beş yılda küresel tedavi başarı oranı, Dünya Sağlık Asamblesi tarafın- dan belirlenen %85 hedefine ulaşılmış ya da aşılmış- tır (9).
2015 yılına kadar tüberküloz insidansının, prevalan- sının ve ölümlerinin azaltılması dünyanın çoğunda elde edilebilinir ama sorun Afrika ve Doğu Avrupa'da büyük olacaktır (10).
Tüberküloz karşı mücadelede Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi (DGTS) (1995-2005 yılları) ve 2006 yılında başlatılan halefi Stop TB stratejisini uygula- mak için 15 yıllık yoğun çaba uygulanmaktadır.
1995-2011 yılları arasında, kümülatif toplam 51 mil- yon tüberküloz hasta, bu programlar ile tedavi edildi, başarıyla 20 milyon hayat kurtarıldı (11).
Tüm bunlara rağmen küresel tüberküloz kontrolünde büyük sorunlar bulunmaktadır. Tüm tüberküloz olgu- larının üçte birden fazlası DGTS protokolü kullanıla- rak tedavi almamaktadır. Saptanan hastalar arasında çok ilaca dirençli tüberkülozlu tahmini 310.000 olgu- nun çoğu uluslararası kurallara göre tanı ve tedavi almamaktadır. Birçok tüberkülozlu olgunun arasında HIV pozitifli kişiler vardır. HIV durumu bilinmemekte- dir. Bu hastalar antiretroviral tedavi almamaktadır (11).
Tüberkülozun son epidemiyolojik göstergeleri, 2050 yılında tüberküloz eliminasyonun Binyıl Kalkınma Hedefleri ile elde edilemeyeceğini göstermektedir (12).
DSÖ AVRUPA BÖLGESİ’NDE DURUM NEDİR?
Tüberküloz ile ilgili 2015 Binyıl Kalkınma Hedefleri 2011 yılında kısmen elde edilmiştir. DSÖ Avrupa Bölgesinde tüberküloz insidansı 2000-2011 yılları arasında yılda yaklaşık %5 oranında düşmüştür (13).
Tüberküloz insidansının azalmaya devam etmesine rağmen ilerleme yavaştır (14). Bununla birlikte, böl- gede tüberküloz prevalansı 100.000'de 56 ve tüber- küloz mortalite 100.000'de 4.9 olarak hesaplanmış- tır. 2015 yılı için hedef tüberküloz prevalansı 100.000'de 34 olup, düşme eğilimindedir. Ancak, bölgede tüberküloz mortalitesi 2015 yılına kadar
%50 azaltılması hedefine ulaşamayacaktır (13).
TÜRKİYE TÜBERKÜLOZ HEDEFİNDE NEREDE?
DSÖ’nün tüberküloz kontrolü için önerdiği DGTS’nin beş bileşeni Türkiye’de uygulanmaktadır. Türkiye’de tüberküloz kontrolünün temelini DGTS oluşturmak- tadır (15).
DSÖ’nün önerilerini içeren “Berlin Deklarasyonu”
kapsamında Türkiye de “Stop TB Stratejisi”ni uygula-
mayı taahhüt etmiş ve strateji gereklerini uygulanma- ya başlamıştır (15).
Türkiye, DSÖ Avrupa Bölgesi’nde tüberküloz açısın- dan yüksek öncelikli 18 ülke arasındadır (13).
DSÖ’nün tüberküloz insidansıyla ilgili hedefi, 2015 yılına kadar insidans hızı artışının durdurularak geri- ye çevrilmesidir. Türkiye’nin de içinde yer aldığı DSÖ Avrupa Bölgesi’nde 2012 yılı tüberküloz insi- dansı 100.000'de 40 iken, Türkiye’nin tüberküloz insidansı 100.000'de 22’dir. Türkiye’nin tüberküloz insidans hızı, yıllara göre azalmakta olup, 2000 yılın- da 100.000'de 33 iken 2010 yılında 100.000'de 25, 2012 yılında 22’dir (Şekil 1) (9).
DSÖ’nün tüberküloz prevalansıyla ilgili hedefi, tüber- küloz prevalansını 2015 yılına kadar, 1990 yılına kıyasla yarıya düşürmektir. DSÖ Avrupa Bölgesi’nde 2012 yılı tüberküloz prevalansı 100.000'de 56 iken Türkiye için bu rakam 100.000'de 23’tür (9). Türkiye, 1990 yılında 100.000'de 51 olan tüberküloz preva- lansını 2007 yılında 100.000'de 25’e düşürmüştür ve prevalans hedefine ulaşmıştır (Şekil 2) (9).
Şekil 1. DSÖ Avrupa Bölgesi ve Türkiye’nin yıllara göre tüberküloz insidansı.
Şekil 2. DSÖ Avrupa Bölgesi ve Türkiye’nin yıllara göre tüberküloz prevalansı.
Binyıl Kalkınma Hedefi kapsamında 2015 yılında tüberküloz mortalitesini 1990 yılı seviyesinin yarısı- na düşürmek hedefi bulunmaktadır. Türkiye 1990 yılında mortalite oranı 100.000'de 6.2’dir. Türkiye, 1998 yılında tüberküloz mortalitesini 100.000'de 3’e düşürerek bu hedefe ulaşmıştır (Şekil 3) (9).
DSÖ’nün tüberküloz kontrol programlarındaki hede- fi “yayma pozitif yeni tüberküloz olguların en az
%70’ine ulaşmak, ulaşılan bu olguların %85’ini başarıyla tedavi etmektir”. Türkiye ilk defa 2004 yılında beklenen olguların %87’sini bulup, bunların
%85’ini tedavi ederek bu hedefe ulaşmıştır (9).
DSÖ Avrupa Bölgesi’nde 1994 yılında yayma pozitif tüberküloz hastaların tedavi başarısı %67 iken, Türkiye için bu rakam 1996 yılında %71, 1998 yılın- da %66’dır. Türkiye için 1997 ve 1999 yıllarına ait rakam belirtilmemiştir. 2000 yılında bu oran DSÖ Avrupa Bölgesi için %75 iken, Türkiye için %73’tür.
Türkiye, tedavi başarısında önemli aşama kaydetmiş
olup, 2012 yılında yayma pozitif tüberküloz olguları- nın tedavi başarısı %90 iken, DSÖ Avrupa Bölgesi’nin tedavi başarısı %66’dır (Şekil 4) (9).
Ekonomik İşbirliği Teşkilatı üye ülkelerin 2009 yılın- da tüberküloz durumunun değerlendirildiği ve Binyıl Kalkınma Hedefleri kapsamında başarı ve eksiklikle- rin tespit edildiği bir çalışmada; üye ülkelerden sade- ce iki ülkenin 2015 yılına kadar Binyıl Kalkınma Hedefleri’ne ulaşacağı, bunlardan birinin Türkiye olduğu, diğer ülkelerin acil müdahale hazırlaması gerektiği, yoksa hedeflere ulaşmalarının mümkün olmayacağı belirtilmiştir (16).
Tüberküloz kontrolü için ayrılan bütçenin artırılması, tüberküloz kayıt sisteminde iyileştirme, tüberküloz laboratuvar ağının güçlendirme çalışmaları, doğru- dan gözetimli tedavinin yaygınlaştırılması, verem savaşı dispanserlerinin yeniden yapılandırılması sonucunda Türkiye bu hedeflere ulaşmıştır (17).
Türkiye’nin geçmişten gelen tüberkülozla mücadele
Şekil 3. DSÖ Avrupa Bölgesi ve Türkiye’nin yıllara göre tüberküloz mortalite oranı.
Şekil 4. DSÖ Avrupa Bölgesi ve Türkiye’nin yıllara göre yayma pozitif tüberküloz olgularının tedavi başarısı.
kararlılığı devam etmektedir. Sağlık Bakanlığı, tüber- küloz insidansını 2017 yılında 100.000'de 16’ya, 2023 yılında 100.000'de 12’ye indirmeyi hedefle- miştir (18).
SONUÇ
Türkiye; ulusal tüberküloz kontrol programı kapsa- mında yapılan etkin faaliyetlerle 2015 yılı gelmeden
“Bin Yıl Kalkınma Hedefleri” ve “Stop TB Strateji Hedefleri” tamamını yakalanmıştır. Türkiye, tüberkü- loz eliminasyonunu hedeflemelidir. Altyapı, insan kaynağı, teknik ekip, bütçe, program ve stratejik plan yönünden eliminasyonu yapabilecek kapasite bulun- maktadır.
ÇIKAR ÇATIŞMASI Bildirilmemiştir.
KAYNAKLAR
1. Dye C, Maher D, Weil D, Espinal M, Raviglione M. Targets for global tuberculosis control. Int J Tuberc Lung Dis 2006;10(4):460-2.
2. United Nations. Accessed date: 15 December 2013.
Available from: http://www.un.org/millenniumgoals/
3. United Nations Development Programme. Accessed date:
15 December 2013. Available from: http://www.undp.
org/content/undp/en/home/mdgoverview/
4. Stop TB Partnership and World Health Organization. The Global Plan to Stop TB, 2006-2015: actions for life towards a world free of tuberculosis. Geneva, Switzerland: WHO, 2006.
5. Jordan TS, Davies PD. Clinical tuberculosis and treatment outcomes. Int J Tuberc Lung Dis 2010;14(6):683-8.
6. Marais BJ, van Helden PD. Reconsidering global targets for tuberculosis control. Bull World Health Organ 2009;87(12):A-B.
7. World Health Organization. Global tuberculosis report 2013. Geneva, Switzerland: WHO, 2013.
8. World Health Organization. World health statistics 2013.
Geneva, Switzerland: WHO, 2013.
9. World Health Organization (WHO). Accessed date: 10 January 2014. Available from: http://apps.who.int/gho/
data
10. Dye C, Watt CJ, Bleed DM, Hosseini SM, Raviglione MC.
Evolution of Tuberculosis Control and Prospects for Reducing Tuberculosis Incidence, Prevalence, and Deaths Globally. MD JAMA 2005;293(22):2767-75.
11. United Nations. The millennium development goals report 2013. New York: UN, 2013.
12. Jassal MS, Bishai WR. Epidemiology and challenges to the elimination of global tuberculosis. Clin Infect Dis 2010;50(S3):S156-S64.
13. European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe, 2013.
14. European Centre for Disease Prevention and Control.
Annual Epidemiological Report 2011. Reporting on 2009 surveillance data and 2010 epidemic intelligence data.
Stockholm: ECDC; 2011.
15. Bozkurt H, Türkkanı MH, Musaonbaşıoğlu S, Yıldırım A, Baykal F. Türkiye’de Verem Savaşı 2011 Raporu, Ankara:
T.C. Sağlık Bakanlığı; 2011.
16. Moradi G, Naieni KH, Rashidian A, Vazirian P, Mirzazadeh A, Vaziri MR, et al. Evaluation of Tuberculosis Situation in Economic Cooperation Countries in 2009; Achievement and Gaps toward Millennium Development Goals. Int J Prev Med 2012;3(2):77-83.
17. Yildirim Z, Turkkani MH, Bozkurt H, Islek E, Mollahaliloglu S, Erkoc Y. Effects of the health transformation programme on tuberculosis burden in Turkey. Respir Med 2013;107(12):2029-37.
18. Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı. Stratejik Plan 2013- 2017. Ankara: T.C. Sağlık Bakanlığı, 2012.
