Kalp Pili ve Kalp İçi Defibrilatör Disfonksiyonunda Acil Ekokardiyografi

Kalp Pili ve Kalp İçi Defibrilatör Disfonksiyonunda Acil Ekokardiyografi

ÖÖZZEETT Ka lı cı pil ve kalp içi de fib ri la tör te da vi si ile il gi li en di kas yon lar da ar tış, kar di yo lo ji po lik li - nik le ri ne ve acil ser vis le re bu grup has ta la rın komp li kas yon lar ve fonk si yon bo zuk luk la rı ne de ni ile baş vu ru sun da ar tı şı da be ra be rin de ge tir miş tir. Bu der le me de kalp pi li ve kal p i çi de fib ri la tör dis - fonk si yo nun da acil eko kar di yog ra fi nin ye ri nin de ğer len di ril me si amaç lan mış tır.

AAnnaahh ttaarr KKee llii mmee lleerr:: Kalp pi li, ya pay; de fib ri la tör ler, imp lan te edi le bi lir; dis fonk si yon, komp li kas yon lar

AABBSS TTRRAACCTT In cre a sing in di ca ti ons as so ci a ted with per ma nent pa ce ma ker and in tra car di ac de fib ri - la tor car di o logy cli nic and emer gency de part ments. We ai med to eva lu a te ro le of the emer gency ec - ho car di og raphy in the dysfunc ti on of per ma nent pa ce ma ker and in tra car di ac de fib ri la tor in this re vi ew.

KKeeyy WWoorrddss:: Pa ce ma ker, ar ti fi ci al; de fib ril la tors, imp lan tab le; dysfunc ti on, comp li ca ti ons TTuurrkkiiyyee KKlliinniikklleerrii JJ CCaarrddiiooll--SSppeecciiaall TTooppiiccss 22001100;;33((55))::111155--2211

Dr. Tolga AKSU,^a

Dr. Omaç TÜFEKÇİOĞLU,^a Dr. Mine DURUKAN^a

aKardiyoloji Kliniği,

Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara

Yazışma Adresi/Correspondence:

Dr. Tolga AKSU

Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Ankara, TÜRKİYE aksutolga@gmail.com

Copyright © 2010 by Türkiye Klinikleri

a lı cı pil ler (KP) 20. yüz yı lın en önem li me di kal ge liş me le rin den bi ri dir. Baş- lan gıç ta tam kalp blok la rı nın te da vi si için plan lan ma sı na rağ men gü nü müz - de en sık kul la nım en di kas yo nu has ta si nüs sen dro mu dur.¹ Kalp pi li tek no lo ji sin de ki iler le me ler çift oda cık lı ci haz lar, hız ya nıt al go rit ma la rı ve an tib ra - di kar di fonk si yon lu kalp içi de fib ri la tör le ri (İCD) içer mek te dir. Bu yol la en di kas - yon lar semp to ma tik bra di kar di nin de öte si ne geç miş tir ve şim di ler de nö ro kar di- yo je nik sen kop, hi per tro fik tı ka yı cı kar di yo mi yo pa ti ve kalp yet mez li ği için kar di - yak re sen kro ni zas yon te da vi si (CRT)’ni de içer mek te dir. İş lemin uy gu lan dı ğı has ta sa yı sın da ki ar tış, iliş ki li komp li kas yon lar ve fonk si yon bo zuk luk la rı ne de ni ile acil ser vis le re baş vu ran has ta sa yı sın da ar tı şı da be ra be rin de ge tir miş tir. KP ve İCD ile iliş ki li fonk si yon bo zuk luk la rı ve komp li kas yon lar be lir siz semp tom lar la gö rü le bil - di ği gi bi, baş ka tıb bi has ta lık la rı da tak lit ede bi lir, an cak er ken ta nı ko nu la ma ma sı du ru mun da ki mi za man ha ya tı teh dit edi ci du rum la ra yol aça bil mek te dir.

ER KEN VE GEÇ KOMP Lİ KAS YON LA RIN TA NI SIN DA ACİL EKO KAR Dİ YOG RA Fİ NİN YE Rİ

KP ve İCD yer leş ti ril me si ni ta kip eden ilk 6 haf tada ge li şen komp li kas yon lar er - ken, son ra ki dö ne me ait komp li kas yon lar ise geç komp li kas yon lar ola rak ad lan dı -

mo to raks ta nı sı nın ul tra so nog ra fik ola rak ko nu la bi- le ce ği, hat ta di rekt gra fi ile be lir le ne me yen va ka la rın bi - le bu yol la ta nı ala bi le ce ği be lir til miş tir. Nor mal so nog - ra fi de pa ri ye tal ve vi sse ral plev ra ay rı ola rak se çi le bi lir ve bu iki za rın ne fes alıp ver me ile olan ha re ke ti “aakk ccii -- ğğeerr kkaayy mmaa hhaa rree kkee ttii ” ola rak ad lan dı rı lır. Yi ne bu ha re ket sı ra sın da plev ra dan pa ran ki me doğ ru iler le yen “kkuuyy rruukk -- lluu yyııll ddıızz ((ccoo mmeett ttaa iill)) aarr ttee ffaakk ttıı ” adı ve ri len çiz gi sel ar te - fakt lar olu şur. İş te bu iki bul gu nun ol ma ma sı pnö mo to raks le hi ne dir.³He mo tot raks plev ra boş lu ğun - da he mo ra jik ma yi bi rik me si ile iliş ki li olup so nog ra fik ola rak he mo ra jik va sıf ta plev ral efüz yo nun var lı ğı ta nı - yı dü şün dür me li dir.

VE NÖZ TROM BOZ

San tral ve nöz ka te ter ler ve pil elek trot la rı nın trom büs for mas yo nu na eği lim ya rat tı ğı bi lin mek te dir.^4-6Ve nöz trom boz olu şu mu subk la vi yan ven, ve na ka va süpe ri or ve ak sil ler ve nin elek tro da bağ lı di rekt trom bo zu şek lin - de gö rü le bil di ği gi bi, sağ at ri yum ve ya sağ ven ti kül içe- ri sin de ki elek trod çev re sin de ge li şip bu ven le re ya da pul mo ner ar te re em bo li ze ola bi lir.^5,7Cid di trom bo tik ve em bo lik komp li kas yon lar KP’li has ta la rın %0.6-3.5’in de bil di ril miş tir.^8-10 KP iliş ki li trom bo zun he mo di na mik öne mi bo yut ve yer le şi mi ne bağ lı dır. Fonk si yo nel tri- küs pit yet mez li ği (TY) ve ya tri küs pit dar lı ğı (TD) ya nın - da di renç li sağ kalp yet mez li ği bul gu la rı na da ne den ola bi lir.⁷Ve nöz trom boz ve iliş ki li trom bo em bo lik du- rum lar akut pul mo ner em bo li kli ni ği ya nın da, at ri yal sep tal de fekt (ASD) ya da pa tent fo ra men ova le (PFO) gi bi eş lik eden bir du rum var lı ğın da em bo lik ma ter ya lin sağ dan so la geç me si ne bağ lı sis te mik em bo lik bul gu lar ile de baş vu ra bi lir ler.

Elek trot ile iliş ki li trom boz ta nı sı için bir kaç yön- tem ta nım lan mış tır. Trans to ra sik eko kar di yog ra fi (TTE) ilk se çe nek gi bi gö rün mek le bir lik te, du yar lı lı ğı nın dü - şük ol ma sı özel lik le kü çük trom büs le rin at la na bil me si ne yol aç mak ta dır.¹¹Tran sö zo fa ge al eko kar di yog ra fi (TE E) ve na ka va sü pe ri or ve in fe ri or ile sağ kalp boş luk la rı nın

ve İCD yer leş ti ril me si son ra sı en do kar dit ge liş me si na dir rast la nan bir komp li kas yon dur ve çe şit li ça lış ma lar da

%1-7 ora nın da gö rül dü ğü bil di ril miş tir.^13-15Bu nun la bir- lik te en fek te elek trod la rın ye rin de bı ra kıl dı ğı ol gu lar da mor ta li te nin %64’ün üze rin de ol ma sı ta nı ve et kin te da - vi nin ge rekli li ği ni or ta ya koy mak ta dır.^14,15Pil en fek si - yo nu, gi riş ye ri ve pil ce bi ile sı nır lı ola bi le ce ği gi bi, en do kard do ku su na ka dar uza na rak en do kar dit le de so- nuç la na bi lir.¹⁶Ana to mik sı nıf la ma ya ek ola rak yer leş - tir me son ra sı ge çen sü re ye gö re de en fek si yon lar sı nıf lan mak ta dır; ilk 1 ay er ken en fek si yon, 1-12 ay geç,

>12 ay ge cik miş en fek si yon.¹⁷Ateş, ye ni ge li şen yet mez- lik ya da üfü rüm, ge nel du rum bo zuk lu ğu gi bi şikâ yet - ler le acil ser vi se baş vu ran ve pil en do kar di tin den şüp he le ni len tüm has ta lar eko kar di yog ra fi ile de ğer len - di ril me li dir. Eko kar di yog ra fi ile ka pak ve/ve ya elek trod- lar üze rin de ve je tas yon lar sap ta na bi lir. Ve je tas yon la rın sap tan ma sın da TE E’ nin du yar lı lı ğı (%91-96) TTE’ den (%23-30) da ha iyi dir. TE E’ nin öz gül lü ğü ve po zi tif pre- dik tif de ğe ri %100’le re yak laş mak ta dır (Şekil 2).^18-20 ELEK TROD KO NUM BO ZUK LU ĞU (MAL PO ZİS YO NU)

KP ve İCD elek tro du ko num bo zuk lu ğu in si dan sı tam ola rak bi lin me mek te ve ge nel lik le yer leş ti ril me son ra sı

ŞEKİL 1: Api kal 4 boş luk gö rün tü ler de pil elek tro du (ok ba şı) ve pil elek tro du üze rin de ki trom büs gö rün tü sü (ok) iz len mek te,

4-6 haf ta içe ri sin de or ta ya çık mak ta dır. Elek trot ko num bo zuk lu ğu sol ven tri kül, ko ro ner si nüs ya da di ğer kar- di yak ven ler, kalp dı şı ven ler, sol at ri yum ve sağ ven tri - kül çı kış yo lu na ola bil di ği gi bi, per fo ras yon son ra sı pe ri kar di yal ve me di as ti nal yer le şim de de ola bil mek te - dir. Ko num bo zuk lu ğu; sık lık la pil elek trod la rı nın in te - rat ri yal sep tum üze rin den, en sık ola rak da PFO^21-23ya da ASD ’den^24-27geç me siy le olu şur ken li te ra tür de Cha gas has ta lı ğı na bağ lı ol du ğu dü şü nü len at ri yal sep tal anev- riz ma dan,²⁸at ri yo ven tri kü ler mem bran yo luy la ge çiş de bil di ril miş tir (Şekil 3, 4).²⁹

Sol kalp boş luk la rı na ko num bo zuk luk la rı nın en önem li komp li kas yo nu trom büs olu şu mu na ikin cil ge li - şe bi le cek sis te mik trom bo em bo lik olay lar ve pa ce dis- fonk si yo nu dur.^30-35Bra di kar di, pre sen kop ve sen kop gi bi semp tom lar ile baş vu ran has ta lar da bu du rum dan şüp- he le nil me li ve di rekt gra fi, EKG ve TTE ile mal po zis yon ekar te edil me li dir.

Mİ YO KAR Dİ YAL PER FO RAS YON

Mi yo kar di yal per fo ras yon pil yer leş ti ril me si nin na dir bir komp li kas yo nu dur ve ge nel lik le elek trot yer leş ti ril me si sı ra sın da ger çek le şir.^36-39Elek trod tek no lo ji sin de ki ye ni - lik ler ve elek trot ucu ka tı lı ğın da ar tış, per fo ras yon ris- kin de yük sel me yi be ra be rin de ge tir miş tir.^36-39 İş lem son ra sı akut ge li şen bi linç bu la nık lı ğı, hi po tan si yon ve ge nel du rum bo zuk lu ğu gi bi kar di yak tam po nad bul gu - la rı tab lo ya ha kim ken, da ha se lim se yir li su ba kut (5 gün- 1 ay) ve ge cik miş (>1 ay) mi yo kar di yal per fo ras yon va ka la rı da ola bi lir. Su ba kut ve ge cik miş per fo ras yon lu 11 va ka nın araş tı rıl dı ğı ret ros pek tif bir ça lış ma da has ta - la rın hiç bi rin de bu du ru ma eği lim ya ra ta bi le cek sağ ven- tri kül pa to lo ji si tes pit edil me miş tir.⁴⁰Per fo ras yon la rın

hiç bi ri imp lan tas yon sı ra sın da ya da ta bur cu luk ön ce si sap tan ma mış tır. En sık baş vu ru semp to mu acil pe ri kar - di yo sen tez ge rek ti ren pe ri kar di yal efüz yon lu ma jör disp - ne ol muş tur. Has ta la rın eko kar di yog ra fik in ce le me le- rin de 5 has ta da elek trod ucu nun pe ri kar di yal boş luk ta ol du ğu iz len miş tir. Has ta la rın tü mün de eko kar di yog ra - fik ola rak pe ri kar di yal efüz yon var lı ğı gös te ril miş tir. Pil elek tro du nun sağ ven tri kül apek si ni ge çe rek sol ak ci ğer pa ran ki mi ni per fo re et me si ne rağ men pe ri kar di yal efüz- yon ya da pö mo to raks iz len me yen bir va ka bil di ril miş, ta nı di rekt gra fi ve eko kar di yog ra fi ile rast lan tı sal ola rak ko nul muş tur.⁴¹

Kli ni ğe KP ya da İCD imp lan tas yo nu son ra sı ani ge- li şen kar di yak tam po na dı dü şün dü ren bul gu lar la baş vu - ran has ta lar da acil TTE ile pe ri kar di yal ef üz yon ya da mi yo kar di yal per fo ras yon var lı ğı araş tı rıl ma lı dır. Bu- nun la bir lik te, da ha ya vaş ge li şen disp ne ve hi po tan si -

ŞEKİL 2: Daha önce enfektif endokardit nedeni ile cerrahiyle parsiyel olarak rezeke edilen “pace” elektrodu kalıntısı (ok başı) üzerinde vejetasyon (ok). Düşük refleli, akım yönünde hareket etmesi (Sağ atriyumdan akım sağ ventriküle doğru, Pa nel A ve B), amorf yapıda ve yabancı cisime tutunmuş olması yapının yüksek olasılıklı vejetasyon olduğunu düşündürür.

ŞEKİL 3: Pa tent fo ra men ova le üze rin den sol at ri yum ve sol ven tri kü le ge çen pil elek tro du iz len mek te (ok).

yon şikâ yet le ri ile ge len ve TTE’ de pe ri kar di yal efüz yon sap ta nan has ta da su ba kut ya da kro nik mi yo kard per fo - ras yo nu ge liş miş ola bi le ce ği de akıl da tu tul ma lı dır.

KP yer leş ti ril me si ne se kon der post kar di yo to mi sen drom ben ze ri pe ri kar di yal pa to lo ji de ta nım lan mış - tır. Bu du rum açık kalp ame li yat la rı nı ta kip eden tab lo - ya ben zer şekil de ateş, plö ro pe ri kar dit ve pe ri kar di - yal efüz yon ile ge le bil mek te dir. Ge nel lik le yer leş ti ril - me yi ta kip eden 1.-4. haf ta da semp tom lar ge li şir.⁴²Prog- no zu iyi dir ve nons te ro id an ti inf la ma tu ar la ra iyi ya nıt ve rir.

CİD Dİ SEMP TO MA TİK TRİ KÜS PİD YE TER SİZ Lİ Ğİ

Cid di TY’ne bağ lı sağ kalp ye ter siz li ği ile baş vu ran has- ta la rın ta nı sı kons trük tif pe ri kar dit, res trük tif kar di yo - mi yo pa ti ve ya pul mo ner vas kü ler has ta lık lar ile ka rı şa- bi lir. Cid di TY ne de ni i le ope re edi len 1.465 has ta nın de- ğer len di ril di ği bir ça lış ma da, 41 has tada ne de nin KP ve İCD yer leş ti ril me si ne bağ lı ol du ğu tes pit edil miş tir.⁴³Ne - den 7 has ta da ka pak per fo ras yo nu, 4 has ta da elek trod la - rın tri küs pit ka pak apa ra tı na do lan ma sı, 16 has ta da elek trot la rın tri küs pid ka pak yap rak çık la rı na “im pin ge -

ment”ı ve 14 has tada tri küs pid ka pa ğa elek trod ya pış - ma sı ola rak sap tan mış tır. De ne yim li eko kar di yog ra fi la- bo ra tu var la rın da da hi elek trod la rın akus tik göl ge si ve yet mez lik je ti nin op ti mal ol ma yan gö rün tü le me si ne de - ni i le cid di TY ta nı sın da ha ta lar ola bil mek te dir. TTE ile ol gu la rın yal nız ca %12’sin de cid di TY’nin me ka niz ma sı ke sin ola rak be lir le ne bil mek te, TE E ile doğ ru luk %45’le - re yük sel mek te dir. Bah si ge çen ça lış ma nın en bü yük kı- sıt lı lı ğı ret ros pek tif bir ça lış ma ol ma sı ve yal nız ca cid di TY ne de ni ile ope re edi len has ta la rın ça lış ma ya dâ hil edil me si dir. Böy le ce KP ve İCD ’ye bağ lı ger çek TY in si - dan sı hak kın da bir fi kir ve re me mek te dir (Şekil 5).

TRİ KÜS PİD DAR LI ĞI

Li te ra tür de trans ve nöz “pa cing”e bağ lı TD yal nız ca 6 va- kada bil di ril miş, bu nun dı şın da 4 va ka da da pil en do - kar di ti ne se kon der TD ge liş miş tir.⁴⁴TD’den so rum lu et ken ola rak 2 has ta da yap rak çık per fo ras yo nu na ikin cil fib ro zis, di ğer 4 has ta da ise val vü ler ya da sub val vü ler ya pı şık lık sap tan mış tır. Hus sa in ve ark. KP yer leş ti ril - me sin den 11 ay son ra TD’ye ait üfü rüm ve sağ yet mez - lik şikâ yet le ri ile baş vu ran ve TE E’ de tri küs pid sep tal

ŞEKİL 4: Atriyal septal defektten (ok ucu) geçen “pace” elektrodu sol ventriküle yerleşmiş (ok).

yap rak çı ğın dan ge çen elek trod ne de ni i le açı lı mı kı sıt la - nan bir has ta yı sun muş lar, has ta per kü tan val vü lop las ti ile ba şa rı lı şekil de te da vi edil miş tir.⁴⁴

KARDİYAK RESENKONİZASYON TEDAVİ SON RA SI CİD Dİ KALP YE TER SİZ Lİ Ğİ

Eko kar di yog ra fi CRT’li kalp yet mez li ği de ğer len di ril - me sin de te mel araç tır. CRT’deki he def, has ta nın kalp yet mez li ği bul gu la rı nı, sol ven tri kül (LV) sis tol so nu hac- mi ni ve mit ral yet mez li ği ni azalt mak, ejek si yon frak si - yo nu nu ar tır mak, ven tri kü ler re sen kro ni zas yo nu sağ- la mak ve do la yısıy la mor ta li te yi azalt mak tır. Uy gun se - çim kri ter le ri ne rağ men CRT has ta la rının yak la şık

%30’u te da vi ye ya nıt ver me mek te dir.⁴⁵Eko kar di yog ra - fi bu grup has ta lar da op ti mal elek trome ka nik “pa cing”

sağ lan ma sı için önem li bir rol üst len mek te dir. At ri yo - ven tri kü ler (AV) ve ven tri kü lo ven tri kü ler (VV) op ti mi - zasyon la has ta lar da an lık he mo di na mik de ği şik lik le rin olu şa bil di ği bi lin mek te dir.⁴⁵

AV ge cik me op ti mi zas yo nu nun ama cı LV sis to lü baş la ma dan ön ce at ri yal ka sı lı mın (at ri yal kick, A dal ga - sı) ta mam lan ma sı nı sağ la mak tır. Bi ven tri kü ler pil ta kı lan 15 has ta nın de ğer len di ril di ği bir ça lış ma da, AV ge cik me op ti mi zas yo nu ile has ta la rın kar di yak de bi le rin de be lir - gin dü zel me sap tan mış tır.⁴⁶Dopp ler eko kar di yog ra fi ile ayar la nan op ti mal AV ge cik me için Dopp ler A dal ga sı - nın so nu aor tik sis to lik Dopp ler akı mın baş lan gı cın dan ön ce or ta ya çık ma lı dır. Bu yol la de bi de %50’ye ya kın ar tış sağ la na bi lir. Au ricc hi o ve ark. 27 has ta yı de ğer len - dir miş ler ve fark lı AV ge cik me ler he mo di na mik öl çüm ler de op ti mal iyi leş me ye yol aç mış tır.⁴⁷CRT ay rı - ca VV ge cik me op ti mi zas yo nu na da izin ver mek te dir.

Bir ça lış ma da, VV op ti mi zas yo nu ile mit ral yet mez lik (MY)’de be lir gin azal ma sağ lan dı ğı gös te ril miş tir.⁴⁸Bi- rey sel ola rak op ti mi ze edil miş VV ge cik me ile ar dı şık CRT’nin fay da sı, LV dis sin kro ni sin de azal ma ile diy as - to lik do luş za ma nın da ki ar tış tır. Gün lük pra tik te fark lı VV ara lık la rın da LV çık tı sı nın öl çü mü op ti mal ge cik - me nin he sap lan ma sın da te mel yön tem dir. Ör ne ğin; LV EF dü şük lü ğü ve or ta-cid di MY olan ve NYHA sı nıf 3 disp ne şikâye ti ile baş vu ran has ta ya bi ven tri kü ler KP im- p lan tas yo nu ya pıl mış ve op ti mi zas yon ile MY’de be lir gin azal ma ol du ğu gös te ril miş has ta semp to ma tik ola rak ra- hat la mış tır (Şekil 6).

KARDİYAK RESENKRONİZASYON TEDAVİSİ

SON RA SI AKUT VE KRO NİK ÖL ÇÜM LE RİN FAY DA SI NE DİR?

CRT’nin akut et ki le ri nin araş tı rıl dı ğı ça lış ma lar da LV sis to lik fonk si yo nun da ani ar tış gös te ril miş tir. Ça lış ma - lar da sis to lik ba sınç ta or ta la ma 6 mmHg ar tış, atım hac- min de %10-30 ar tış ve LV sis tol so nu vo lü mün de azal ma iz len miş tir.^47,49Bu de ği şik lik le rin ço ğu CRT te da vi si ak - tif iken gö rül mek te, te da vi dur du rul duk tan son ra ge ri dön mek te dir. Di yas to lik fonk si yon lar da ise be lir gin bir de ği şik lik iz len me mek te dir. Kro nik dö nem de ise akut et ki ler dı şın da LV di la tas yo nun da ge ri dö nüş ve LV EF’de ar tış da iz len mek te dir.⁴⁹

SO NUÇ

KP ve İCD te da vi si nin kli nik kul la nı mı art ma ya de vam et mek te dir ve bu du rum iliş ki li komp li kas yon la rın ve fonk si yon bo zuk luk la rı nın et kin ta nı sı nı ve te da vi si ni zo run lu ha le ge tir mek te dir. Eko kar di yog ra fi bu amaç la kul la nı la bi le cek gü ve ni lir bir ta nı me to dudur.

ŞEKİL 5: Apikal 4 boşluk görüntüde triküspid kapak anterior yaprakçıkta perforasyon izlenmekte (ok, Panel A), renkli Doppler görüntüde ciddi triküspid yetmezliği (Pa nel B).

ŞEKİL 6: Farklı “pacing” modlarında MY’de değişiklik. Spontan sinüs ritminde önemli MY (Panel A) ve optimal simültan biventriküler “pacing” MY’de belirgin azalma (Panel B).

1. Ku su mo to FM, Golds chla ger N.Car di ac pa c- ing. N Engl J Med 1996;334:89-97.

2. Cha u han A, Gra ce AA, Ne well SA, Sto ne DL, Sha pi ro LM, Scho fi eld PM. Early comp li ca ti - ons af ter du al cham ber ver sus sing le cham- ber pa ce ma ker imp lan ta ti on. Pa cing Clin Elec troph ysi ol 1994;17:2012-15.

3. Go od man TR, Tra ill ZC, Phil lips AJ, Ber ger J, Gle e son FV. Ul tra so und de tec ti on of pne u - mot ho rax. Clin Ra di ol 1999;54:736-9.

4. Pfe if fer D, Jung W, Fehs ke W, Kor te T, Manz M, Mo os dorf R, et al. Comp li ca ti ons of pa ce - ma ker-de fib ril la tor de vi ces: Di ag no sis and ma - na ge ment. Am He art J 1994;127:1073-80.

5. Ba ra kat K, Ro bin son NM, Spur rell RA. Trans- ve no us pa cing le a din du ced throm bo sis: A se- ri es of ca ses with a re vi ew of the li te ra tu re.

Car di o logy 2000; 93:142-8.

6. Van Ro o den CJ, Mol ho ek SG, Ro sen da al FR, Scha lij MJ, Me in ders AE, Hu is man MV. In ci - den ce and risk fac tors of early ve no us throm- bo sis as so ci a ted with per ma nent pa ce ma ker le ads. J Car di o vasc Elec troph ysi ol 2004;15:

1258-62.

7. Wi erz bows ka K, Krze mins ka PM, Mars zal MM, Drozdz J, Zas lon ka J, Kasp rzak JD.

Sympto ma tic at ri al pa ce ma ker le ad throm bo - sis: de tec ti on by ec ho car di og raphy and suc- cess ful sur gi cal tre at ment. Pa cing Clin Elec troph ysi ol 2001;24:391-3.

8. Hill PE. Comp li ca ti ons of per ma nent trans ve - no us car di ac pa cing: A 14-ye ar re vi ew of all trans ve no us pa ce ma kers in ser ted at one com- mu nity hos pi tal. Pa cing Clin Elec troph ysi ol 1987;10:564-70.

9. Za ger J, Ber be rich SN, Es la va R, Kli e man C.

Dyna mic tri us pid val ve in suf fi ci ency pro du ced by a right ven tri cu lar throm bus from a pa ce - ma ker. Chest 1978;74:455-6.

10. He a ven DJ, Hen he in MY, Sut ton R. Pa ce ma - ker le ad re la ted tri cus pid ste no sis: A re port of two ca ses. He art 2000;83:351-2.

11. Crow ley JJ, Kenny A, Dar das P, Con nolly DL, Sha pi ro LM. Iden ti fi ca ti on of right at ri al throm - bi using tran so e sop ha ge al ec ho car di og raphy.

Eur He art J 1995;16:708-10.

12. Rit to o D, Sut her land GR, Sa mu el L, Fla pan AD, Shaw TR. Ro le of tran se sop ha ge al ec ho car di og raphy in the di ag no sis and ma na - ge ment of cen tral pul mo nary ar tery throm bo - em bo lism. Am J Car di ol 1993;71:1115-8.

13. Phibbs B, Mar ri ot HJ. Comp li ca ti ons of per ma- nent trans ve no us pa cing. N Engl J Med 1985;312:1428-32.

14. Bryan CS, Sut ton JP, Sa un ders DE, Lon ga ker DW, Smith CW. En do car di tis re la ted to trans- ve no us pa ce ma kers. J Tho rac Car di o vasc Surg 1978;75:758-62.

15. Bluhm G, Ju lan der I, La van der-Lind gren M, Olin C. Sep ti ce mi a and en do car di tis: un com - mon but se ri o us comp li ca ti ons in con nec ti on with per ma nent car di ac pa cing. Scand J Tho- rac Car di o vasc Surg 1982;16:65-70.

16. Gan del man G, Frish man WH, Wi e se C, Gre - en-Gast wirth V, Hong S, Aro now WS, et al. In- tra vas cu lar de vi ce in fec ti ons: Epi de mi o logy, di ag no sis and ma na ge ment. Car di ol Rev 2007;15:13-23.

17. Karc hmer AW. Long worth: In fec ti ons of in tra - car di ac de vi ces. In Du rack DT, Craw ford MH (eds): Car di o logy Cli nics-In fec ti ve En do car di - tis, Phi la delp hi a, W.B. Sa un ders Co.; 2003.

p.253-71.

18. Bad do ur LM, Bett mann MA, Bol ger AF, Eps te in AE, Fer ri e ri P, Ger ber MA, et al; AHA.

Non val vu lar car di o vas cu lar de vi ce-re la ted in fec ti ons. Cir cu la ti on 2003;108(16):2015- 31.

19. Vic tor F, De Pla ce C, Ca mus C, Le Bre ton H, Lec lercq C, Pa vin D, et al. Pa ce ma ker le - ad in fec ti on: Ec ho car di og rap hic fe a tu res, ma na ge ment, and out co me. He art 1999;81:

82-7.

20. Ak su T, Sel cuk H, Gol ba sı Z. Bü yük ar ter le rin kon je ni tal dü zel til miş tran po zis yo nu olan va - ka da mit ral ve pa ce ma ker le ad ’i en fek tif en do - kar di ti. MN Kar di yo lo ji C:15 S:3 2008.

21. Van Gel der BM, Brac ke FA, Oto A, Yil di rir A, Ha as PC, Se ger JJ, et al. Di ag no sis and ma - na ge ment of inad ver tently pla ced pa cing and ICD le ads in the left ven tric le: A mul ti cen ter ex pe ri en ce and re vi ew of the li te ra tu re. Pa cing Clin Elec troph ysi ol 2000;23:877-83.

22. Shmu ely H, Erd man S, Stras berg B, Ro sen - feld JB. Se ven ye ars of lef ven tri cu lar pa cing du e to mal po si ti on of pa cing elec tro de. Pa cing Clin Elec trophy ysi ol 1992;15:369-72.

23. Anant ha sub ra ma ni am K, Alam M, Kart hi ke yan V. Ab nor mal imp lan ta ti on of per ma nent pa ce - ma ker le ad in the lef ven tric le vi a a pa tent fo - ra men ova le: Cli ni cal and ec ho car di og rap hic re cog ni ti on of a ra re comp li ca ti on. J of Am Soc Ec ho ar di og raphy 2001;14:231-3.

24. Ci ol li A, Tram ba i o lo P, Lo Sar do G, Sas del li M, Pa la ma ra A. Asym pto ma tic mal po si ti on of a pa cing le ad in the left ven tric le: The ca se of a wo man un tre a ted with an ti co a gu lant the r- apy for eight ye ars. Ital He art J 2003;4:562- 4.

25. Gha ni M, Tha kur RK, Bo ugh ner D, Mo ril lo CA, Ye e GJ. Mal po si ti on of trans ve no us pa cing le - ad in the left ven tric le. Pa cing Clin Elec troph - ysi ol 1993;16:1800-7.

26. Hu ang WM, Xin Zp, Tung CL. An unu su al ele- c ro car di og rap hic pat tern of left ven tri cu lar en- do car di al pa cing. Pa cing Clin Elec troph ysi ol 1980;3:597-9.

KAYNAKLAR

27. Van Erc ke lens F, Sig mo und M, Lam bertz H, Kre is A, Re upc ke C, Han rath P. Asym pto ma - tic left ven tri cu lar mal po si ti on of a trans ve no - us pa ce ma ker le ad thro ugh a si nus ve no sus de fect: Fol low-up over 17-ye ars. Pa cing Clin Elec troph ysi ol 1992;14:989-93.

28. Chun JK, Bo de F, Wi e gand UK. Left ven tri cu - lar mal po si ti on of pa ce ma ker le ad in Cha gas’

di se a se. Pa cing Clin Elec troph ysi ol 2004;27:

1682-5.

29. Er gun K, Cag li K, Sa hin O, De ve ci B, Gol ba si Z, Sas maz H. At ri o ven tri cu lar mem bra ne per- fo ra ti on: A very ra re comp li ca ti on of trans ve - no us pa ce ma ker imp lan ta ti on. J Am Soc Ec ho car di ogr 2005;18:71-4.

30. Er gun K, Tu fek ci og lu O, Ka ra bal O, Oz do gan OU, De ve ci B, Gol ba si Z. An unu su al ca u se of stro ke in a pe ti ent with per ma ne net trans ve- no us pa ce ma ker. Jpn He art Jo ur nal 2004;45:

873-5.

31. Sha ri fi M, Sor kin R, La ki er JB. Left he art pa c- ing and car di o em bo lic stro ke. Pa cing Clin Elec troph ysi ol 1994;17:1691-6.

32. Ad nan AA, McI I wa in EF, Ta la no JV, Fer gu son TB, McKin ni e J, Ke rut EK. An unu su al ca se of em bo lic stro ke: A per ma nent ven tri cu lar pa ce- ma ker le ad en ti rely wit hin the ar te ri al system do cu men ted by trans tho ra cic and tran se sop - ha ge al ec ho car di o gaphy. Ec ho car di og raphy 1999;16:373-8.

33. Li e bold A, Ae bert H, Musc holl M, Birn ba um DE. Ce reb ral em bo lism du e to left ven tri cu lar pa ce ma ker le ad: Re mo val with car di o pul mo - nary bypass. Pa cing Clin Elec troph ysi ol 1994;17:353-5.

34. Schi a vo ne WA, Cast le LW, Sal ce do E, Gra or R. Ama u ro sis fu ax in a pa ti ent with a left ven- tri cu lar en do car di al pa ce ma ker. PA CE 1984;7:

288-92.

35. Ross WB, Mo hid din SM, Pa ga no T, Hug hes D. Mal po si ton of a trans ve no us car di ac elec - ro de as so ci a ted with ama u ro sis fu gax. Pa cing Clin Elec troph ysi ol 1983;6:119-24.

36. Cha u han A, Gra ce AA, Ne well SA, Sto ne DL, Sha pi ro LM, Scho fi eld PM. Early comp li ca ti - ons af ter du al cham ber ver sus sing le cham- ber pa ce ma ker imp lan ta ti on. Pa cing Clin Elec troph ysi ol 1994;17:2012-5.

37. Al ter P, Wald hans S, Plach ta E, Mo os dorf R, Grimm W. Comp li ca ti ons of imp lan tab le car- di o ver ter de fib ril la tor the rapy in 440 con se cu - ti ve pa ti ents. Pa cing Clin Elec troph ysi ol 2005;

28:926-32.

38. Ki vi ni e mi MS, Pir nes MA, Era nen JK, Ket tu - nen RV, Har ti ka i nen JE. Comp li ca ti ons re la - ted to per ma nent pa ce ma ker the rapy. Pa cing Clin Elec troph ysi ol 1999;22:711-20.

39. El len bon gen KA, Wo od MA, She pard RK. De- la yed comp li ca ti ons fol lo wing pa ce ma ker im- p lan ta ti on. Pa cing Clin Elec troph ysi ol 2002;25:

1155-8.

40. La bor de ri e J, Ba ran don L, Plo ux S, Dep lag ne A, Mok ra ni B, Re u ter S, et al. Ma na ge ment of su ba cu te and de la yed right ven tri cu lar per fo - ra ti on with a pa cing or an imp lan tab le car di o - ver ter-de fib ril la tor le ad. Am J Car di ol 2008;

102:1352-5.

41. Sel cuk H, Sel cuk MT, Ma den O, Oze ke O, Ce- lenk MK, Turk va tan A, et al. Un comp li ca ted he art and lung per fo ra ti on by a disp la ced ven- tri cu lar pa ce ma ker le ad: a ca se re port. Pa cing Clin Elec troph ysi ol 2006;29:429-30.

42. Ba jaj BD, Evans KE, Tho mes P. Post pe ri car - di o tomy syndro me fol lo wing tem po rary and per ma nent ve no us pa cing. Post grad Med J 1999;75:357-8.

43. Lin G, Nis hi mu ra RA, Con nolly HM, De a ra ni JA, Sundt TM 3rd, Ha yes DL. Se ve re symp-

to ma tic tri cus pid val ve re gur gi ta ti on du e to per ma nent pa ce ma ker or imp lan tab le car di o - ver ter-de fib ril la tor le ads. J Am Coll Car di ol.

2005;45:1672-5.

44. Hus sa in T, Knight WB, McLe od KA. Le ad-in - du ced tri cus pid ste no sis--suc cess ful ma na ge - ment by bal lo on an gi op lasty. Pa cing Clin Elec troph ysi ol 2009;32:140-2.

45. Ak su T, Göl ba şi Z, Sel çuk H. Car di ac resyn - chro ni za ti on the rapy: Is the ECG cri te ri on sa t- isf ying? What are the al ter na ti ve mo da li ti es?

Turk Kar di yol Dern Ars 2008;36:342-9.

46. Nis hi mu ra RA, Ha yes DL, Hol mes DR Jr, Ta - jik AJ. Mec ha nism of he mody na mic im pro ve - ment by du al-cham ber pa cing for se ve re left ven tri cu lar dysfunc ti on: an acu te Dopp ler and cat he te ri za ti on he mody na mic study. J Am Coll Car di ol 1995;25:281-8.

47. Au ricc hi o A, Stell brink C, Block M, Sack S, Vogt J, Bak ker P, et al. Ef fect of pa cing cham ber and at ri o ven tri cu lar de lay on acu te systo lic func ti on of pa ced pa ti ents with con- ges ti ve he art fa i lu re. The Pa cing The ra pi es for Con ges ti ve He art Fa i lu re Study Gro up.

The Gu i dant Con ges ti ve He art Fa i lu re Re se - arch Gro up. Cir cu la ti on 1999;99(23):2993- 3001.

48. Bor dac har P, La fit te S, Re u ter S, San ders P, Jaïs P, Haïssa gu er re M, et al. Ec ho car di og - rap hic pa ra me ters of ven tri cu lar dyssynchrony va li da ti on in pa ti ents with he art fa i lu re using se qu en ti al bi ven tri cu lar pa cing. J Am Coll Car- di ol 2004;44:2157-65.

49. Kass DA, Chen CH, Curry C, Tal bot M, Ber ger R, Fe tics B, et al. Im pro ved left ven tri cu lar me- c ha nics from acu te VDD pa cing in pa ti ents with di la ted car di om yo pathy and ven tri cu lar con duc ti on de lay. Cir cu la ti on 1999;99:1567- 73.