Kalp Pili ve Takılabilir Kardioverter Defibrilatör Sistemlerinin Transvenöz Yolla Elektrod

Tiirk Kardiyol Dem Arş 2000; 28: 522-526

DERLEME

Kalp Pili ve Takılabilir Kardioverter Defibrilatör Sistemlerinin Transvenöz Yolla Elektrod

Ekstraksiyonu ve Genel Prensipleri

Uz. Dr. Okan ERDOGAN

Clinical Fellow in Cardiac Electroplıysiology and Pacing, Department of Cardiology, The Cleveland Clinic Foundation,

Cleve/and,Oiıio,USA

ÖZET

Son yıllarda gelişen teknoloji ve genişleyen endikasyon/ar

ışığmda kalp pili ve takılabilir kardioverter defibrilatör

uygulamaları artan sıklıkta devam etmektedir. Bu çağdaş

uygulamalarm sağladıkları yararların yamnda beraberin- de getirdikleri potansiyel sorunlar, lıastamn yaşanı kalite- sini olumsuz yönde etkileyebilmektedirler. Bu olumsuz so- nuç/ardan dolayı bazen bu sistemleri tamamen hasta vü-

cudwıdan uzaklaştırmak gereği doğmaktadır. Bu amaçla, giiniimiizde ^çeşitli araçlar ve teknikler geliştirilmiştir. Lo- kal anestezi altmda yapılan ekstraksiyon yöntemi, ya- rar/zarar oram dengelenerek ve deneyimli ellerde uygu-

landığında oldukça başarılı sonuçlar sağlamaktadır. Bu

yazıda ekstraksiyon uygulaması için gereken koşullar,

prensipler ve tekniklerizalı edilmiştir.

Anahtar kelime/er: Kalp pili, elektrod ekstraksiyo1111

Kalp pili ve

takılabilir

kardioverter defibril atör

s

is- temlerinin

değişik

sebepler

nedeni

yle

tümüyle

kalp iç inden

çıkartılıp uzaklaştırılması

(=ekstraksiyon), son

yıllarda gelişen

teknoloj

i sayesinde

arta n

sıklıkta uygulanmaktadır. İki odacıklı

kalp pille rinin fazlaca

takılıyor olması

ve

bazı

kalp pili

e

lektrodlannda olu-

şan

fonks iyon

kusurları

ekstraksiyon

işlemi sayısının artmasına

yol

açmıştır.

Buna ek olarak,

işlem

esna-

sında kullanılan araçların

tekno

lojinin ilerlemesiyle

daha e tkin

kullanılınası

ve uygulama

tekniğindeki gelişmeler de

ekstraksiyonun

yaygınlaşmasında

rol

oynamıştır.

Ekstraksiyon un ana prensipleri

Başarılı

bir ekstraks iyon

girişimi başlıca

üç te

mel uns

ura

bağlıdır:

1-

Damar içinde

yerleşik

ele ktrodun temasta

olduğu

endotelyal yüzeyler de zamanla

gelişmiş

bulunan kal- s

ifikasyon ve fibrotik doku miktarının yoğunluğu,

Alındığı tarih: 4 Ocak, revizyon ll Temmuz 2000

Yazışınaadresi: Uzın. Dr. Okan Erdoğan, 0-187 0.14 4. Kısım Ataköy, Istanbul

Tlf: (0 212) 560 6793 - 570 2077 Cep: (0 532) 503 5381

2- Transvenöz

yerleşimli

elektrodun fiziksel

yapısı

ve

bütünlüğü,

3-

Uygulayıcının

deneyimi ve

kullandığı araçların

yeteri il i

ği

Damar içi

yerleşimli

bir ucu miyokard

içinde, diğer

ucu

kalp pili ya da

takılabilir

kardioverter defib rila- töre

bağlı

elektrodun e ndotelyal yüzeye temas

ettiği

alanlarda

başlayan

fibrotik ve trombotik dok u za- manla artar,

kalıntaşır

ve

yoğun sert bir görünüm alır (1). Bazı kişilerde

reaksiyone

l gelişen

bu dok

u ceva-

bı

dah a

şiddetli

seyreder, bazen de e lektrodun içinde

bulunduğu

tüm ven boyunca ilede

r ve tıkanmaya

yol açar.

Gelişen

bu doku, transvenöz elektrodu

sıkıca

sara r ve e ks

traksiyonuna karşı

dire nç

oluşturur.

Transvenöz

yerleşimli

elektrodun fiziksel

yapısı,

es-

nekliği ve

miyokard içinde

sabitleştirilme

mekaniz-

ması

da önemlidir.

Esnekliği

yeterli o

lmayan bir

elektrod,

çıkartılırken

kopabi

lirya da parçalanabilir.

Aktif olarak

sabitleştiı-ilen

elektrodlar genellikl

e

pa- sif

yerleştirilenlere

oranl a daha kolay

çıkartılırlar. iş­

lemi uygulayacak

kişi

yeteri

nce deneyimli olmalı

ve

kullanılacak

a

letlerin

öze

llikle

rini iy i bilmelidir.

Çünkü ekstraksiyo

n girişimi esnasında

deney

imsiz

bir

uygulayıcının

yerind e o

lmayan bir kararla uygun

aleti

kullanmaması,

hasta yönünden geri

dönüşüm­

süz olarak sonuçlanabi

lir. He

r zaman

hastanın karşı­ laşacağı

kom pli kasyonlar göz önünde

tutulmalı

ve ris k/yarar

oranı

somut bir

şekilde

ortaya

konmalıdır.

NASPE (North America n Soc

iety

of Pacing and E

lectrophysiology) son yıllarda

ekstraksiyon

girişi­

mi

uygul

ayacak e lektrofizyoloj

istler için

yeni

eğitim

ve kredilendirme yöntemi

oluşturma aşamasındadır.

Ekstra ksiyon

endikasyonları

Ekstraks iyon

girişimi

gerektiren

durumları, infeksi-

yon ve

infeks

iyon

dışı

sebepler o

larak iki başlık

a

l-

tında inceleyebiliriz.

Kalp pili olanlarda buna

bağlı

O. Erdoğan: Kalp Pili ve Takrtabilir Kardioverrer Deflbrilatör Sistemlerinin Transvenöz Yolla Elektrod Ekstraksiyonu ve Genel Prensipleri

infeks iyon

gelişme sıldığı yaklaşık

%0-19 düzeyin- dedir

(2). Eğer

infekte kalp pili sistemi

çıkartılınayıp

yerinde

bırakılırsa,

infeksiyana

bağlı

mortalite de ol- dukça artar

(3).

Kalp pille rine

bağlı infeks

iyon hafif bu

lgularla seyredebileceği

gibi fulminan seps is tab- losunda da ortaya

çıkabilir.

T ercih edi len

hastanın

gene l durumuna

bakılmaksızın

tüm s istemin vücut

dışına alınınası

yan

i to

tal

eksıraksiyonudur.

Bu giri-

şimsel yaklaşım

infe ksiyonun radikal tedavis inde et- kili bir yol

sağladığı

gibi medikal tedavi

yaklaşımı

sürecinde

oluşacak

mal

i yükün en az seviyede tutul-

masında

da önem

taşır.

Tüm

si:;teın çıkartılıp

uygun antibiyo tik tedavisinde n ortalama

beş

gün sonra, ye- ni sistem

karşı

taraf pektoral alana

yerleştirilebilinir (4).

Bazen her iki pektoral a

lan da yeni bir kalp pili

sisteminin

yerleştirilmesine

uygun olm ayab ilir, örne-

ğin

çok ince kas ve

yağ

dokusu, kozmetik sebepler, iki

taraflı

infekte pektoral alan,

tıkanmış

s uperior ve- nae cava g ibi. Bu durumlarda yeni

takılacak

kalp pili sistemin i iliyak venle r yoluyla

sağ

ya da

sol alt ab-

dominal bölgeye

yerleştirmek

mümkündür

(5).

infek- siyon

dışı

ekstraks iyon sebeplerin

in başında

ise me - kanik

sorunlar gelir.

Kalp pili

elekırodunda oluşan kırılmalar, yalııkan

materyal

kusurları,

kötü

algılama

ve uyarma

kusurları sıkça karşılaşılan,

ekstraksiyon

girişimi

gerektirebilen meka nik problemlerdir.

Sağ

ventrikül te pesinde unipolar elektrodu olan bir hasta- ya,

takılabilir

kardioverter defibri

latör girişimi

ge-

rektiğinde

cihazlar

arası etkileşimi

o rtadan

kaldır­

mak için unipolar sistemi

çıkartmak

gere kebilir.

Hastanın yaşı, sağlığı

ve ileride

çıkması olası sorun- lar da

göz önünde bulundurularak,

yukarıda

bahse- dilen endikasyonlarda kalp pili ya da defibrilatör sis- te mlerinin

çıkartılınasına

karar verilir. Subklavyen ya da s üperior kaval venlerde

tıkanmaya

yol

açmış,

klaviküler alanda

şiddetli ağrıya

neden olan ve kar- diyak hasara yol açma potansiyeli

taşıyan

kalp pi

li

elektrodları

mutlaka

çıkartılmalıdır (6).

Ekstraksiyon

girişimi komplikasyonları

Pe rkütan transvenöz ekstraksiyon yöntemi ile kalp pili tellerinin tümüyle ya da

kısmi

olarak

çıkartılına­

sı olguların %98'inde sağlanuken,

majör komplikas- yonlara o/o l' den daha az

rastlanılmıştır.

Toplam 1895 olgudan 3040 adet kalp pili elektrodu ekstraksiyonu

gerçekleştirilıniş,

3 olgu

kaybedilmiş

(%0.16), 28 ol- guda (%

1.48) kalp tamponadı,

pnömotoraks/hemoto- raks, pulmone

r

emboli ,

s

ubklavyen AV fistül ve

transfüzyon gereken kanama gibi majör kompl

ikas-

yonlar

görülmüştür (6).

Lazer

kılıf tekniğini s

tandart teknikle

karşılaştıran

randamize bir

çalışmada,

ma- jör komplikasyonlar sadece lazer grubunda üç hasta- da gözle nirken

diğer

gruptaki hiçbir hastada

hayatı

tehdit ed ici kamplikasyon

oluşmamıştır (7). Konıpli­

kasyon görü

lme sıklığı çıkartılacak elekt

rod

sayısı

ve operatörün

deneyimsizliği

ile

doğru orantılı

ola- rak a rtar.

Ayrıca kadınlarda

daha

sık

majör kampli- kasyon

gözlemlenmiştir (8).

Ekstraks iyon

girişimi tekniği:

Süpe ri or ve nöz

yaklaşım

Ekstraksiyon

girişimi

ön cesinde

detaylı

bir anamnez ve fizik muayene

almanın yanında,

gerçekten bu

iş­

lemin gerek ip

gerekmediği sorgulanmalı

ve risk/ya- rar

oranı hesaplanınalıdır. Göğüs radyogramları

de-

ğerlendirilmeli

ve kalp pilinin

fonksiyonları

test edilme lidir. Gerekirse geçici pil de

takılmalıdır.

Gi-

rişim

floroskopi

eşliğinde

tam

teşekküllü

e

lektrofiz-

yoloji

laboratuvarında,

lokal anestezi ve

gerektiğin­

de derin sedas yon

altında

uygulanabilir. Acil cerrahi müdahale

imkanı

ve ekokard

iyografik destek ınuıla­

ka

sağlanmalıdır. Sıvı desteği

ve hemod

inam

ik taki p

açısından

venöz ve arterye l yollar

hazırlanmalıdır.

Ekstraksiyon

girişimi

teknik ola rak üç ana prensip altmda özetlenebilir:

1- Kalp pili elektrodunun tüm

elemanlarının kontrol-

lü olarak ve tek bir parça halinde

çıkartılması

2-

Karşı

itme kuvvet i ile (=counterpressure) elektrod gövdesinin fibroti k dokudan

ayrılarak serbestleştiril­

mesi

3-

Elekırodun ınİyokard

içinde kalan ucunun

karşı

çekme kuvveti ile

(=counte

rtraction) çıkartılması

Yaklaşım

subklavyen ven yoluyla olur ve

çıkartıla­

cak jeneratör üzerinde

elektrodların

vene

girişine

pa- ralel olacak biçimde ins izyon

oluşturulur.

Jeneratör içinde

bulunduğu

kapsülden ve fi brotik dokudan te- mizlenip

çıkartılır. Sonrasında

elektrodlann vene g i-

riş

yerine

doğru

eliseksiyon

ilerletiliı·

ve elektrodlar tamamen fibrotik dokudan temizlenirler. E lektrodlan kas doku

suna sabitleyen sütürler

kesilir. Elektrodla-

rın

jeneratöre giren proksimal

uçları ınakas

ile kesi lir

ve

uzaklaştırılır.

Sonra, bistüri ucu

yardımıyla elekt-

rodu

saran İzolasyon ınateryeli

uygun bir

seviyeden

kesilir ve en içteki metal iletkene

ulaşılır.

Bu

yapmın

Türk Kardiyol Dem Arş 2000; 28: 522-526

açıkta

kalan proks

imal deliğinden

önce standart bir

ince tel

(=stylet) gönderilir ve

ilerletilebildiği

nokta floroskopide belirlenir. Lumen

açıklığı doğrulandık­

tan sonra, bu lu mene

uyacak kilitleyici telin

(=Joe- king

stylet, Şekil

1) ölçüsünü belirlemek üzere nu-

maralandırılmış

ölçüm telleri (=gauge pins,

Şekil

2)

kullanılır.

Bu ölçümden

sonra uygun kilitleyici tel

lumen içinden elektrodun distal ucuna

gidebildiği

kadar ilerietitir ve saat ibresini n tersi yönünde

beş­

on

kez çevrilip kilitlenir, başka

bir

deyişle sabitleşti­

rilir.

Sıfır

numara sütür ile elektrod gövdesinin vene

giriş

yerine

yakın

bir yerde elektroda

sıkı

bir

düğüm atıldıktan sonra, sütürün diğer

ucuyla ki

litleyici telin

proksimal

halkasına

da

sıkı

bir

düğüm atılır.

Bunun

amacı tüm elektrod gövdesini ve geride kalan İzolas­

yon materyelini daha etkin bir

şekilde

ve destekleye- rek çekmektir. Bundan

sonra

paslanmaz çel

ikten

imal edilme teleskopik borucuklar ya da

kılıflar,

e

lektrod ve kilitleyici tel üzerinden geçirilirler (Şekil

3). Biri içte biri de dışta

olan bu iki

kılıf yardımıyla sağa sola

çevirme ya da rotasyon yaparak, köprücük

kemiği altından

bu borucuklar subklavyen venin içi- ne ilerletilmeye

çalışılırlar.

Bu

işlem esnasında

ki-

reçleşmiş

ve fibrotik dokulardan geçerken, oldukça efor

harcanır.

Çelik

kılıflar

yerine teflon ya da poly- propylen

kılıflardan

da

işlemin zorluğuna

göre ya-

rarlanılabilinir.

Bu

işlem esnasında

sürekli florosko- pi

kullanılmalı

ve

kılıfların

yönü her zaman elekt- rodlara paralel olarak ilerletilmelidir. Süperior kaval

Şekil 1.

Şekil2.

vene

ulaşmadan

çelik

kılıflar

teflon

kılıflar

ile

değiş­

tirilme lidir. Bu esnada floroskopi kontrolleri

yapıla­

rak elektrod ve kılıflarda oluşabilecek hasarlar

dik-

O. Erdoğan: Kalp Pili ve Takılabilir Kardioverrer Defibrilarör Sisiemlerinin Transvenöz Yolla Elekrrod Eksrraksiyomı ve Genel Prensipleri

Şekil3.

katiice gözlenme lidir.

Kılıflar

ilerletilirken e

lektrod

ve kilitleyici tel sistemi fazla çekilerek gerilmemeli-

dir. Kılıflar sağa

ve sola döndürülere k, ve n

içinde

yerleşik

ve ven

duvarına yapışık

elektrod gövdesi fibrotik dokudan soyulur. Bu

yapılırken itme ve çek- me

kuvvetleri dengelenmeli ve fazla oranda çekme kuvveti

uygulanmaınalıdır.

Aksi takdirde

ıniyokard hasarına

ve invaginasyona yol

açılabilir. Kılıflar

yar-

dımıyla

e

lektrodun ıniyokard

içindeki distal ucuna

ulaşıldığında kılıf ucu ilerletilmeden sabit tutularak,

elektrod ucuna s

ürekli

çek

me

kuvveti

uygulanır.

Distal uç

serbestleştikten

sonra tüm sistem damar

dı­

şına çikartılır.

Gerek

kılıf değiştirilirken,

gerekse de

kılıflar

ve e

lektrod sistemi damar dışına alınacağı es-

Şekil4.

nada hava embolisine karşı

azam i dikkat edilme lidir.

Yine

işlem

bitiminde

giriş ye

rinden

oluşabilecek

ka- namalar gerekirse sütür kanarak

durdurulınalıdır. İn­

fek

te dokular

temizlenıneli ve poş a

ntibiyotikli

sıvı

ile

yıkanmalıdır. Başarısız

bir e kstraksiyon

girişimi­

ne yol

açabilecek

unsu rlar

sırasıyla, çıkartılacak

elektrodun

iınplant süresinin

uzun

olması,

operatö- rün

deneyiınsizliği,

ventrikül içi

yerleşimli

elektrod-

lar,

elektrod fonksiyon

kusurları ve

hasta

yaşının

genç

olınasıdır(8).

Günümüzde kalp pili ve

takılabi­

llr kardioverter defibrilatör

elektrodlannın ekstraksi-

yonunda, exc

imer lazer cihazının

rutin

kullanılınası

büyük

kolaylık sağlamıştır.

Lazer

tekniğinin

uygula-

ma

esasları yukarıda açıklanan standart tekniğe çok

Tiirk Kardiyol Dem Arş 2000: 28: 522-526

benzerdir. Excimer lazer

kılıfları

tetlon

kılıtlarıyla

beraber

kullaııılırlar.

12,

14 ve 16

french olarak üç ebatta

üretilmişlerdir (Şekil

4). Lazer aleti akti ve

edildiğinde, kılıfının

ucundan da iresel olarak lazer

ışını yayılır

ve l -2 mm

uzaklığındaki

alanda e tki göste rir. Elektrod çevresindeki fibrotik

dokuların

da- ha kol ay ve fazla

karşı

itm e gücü

kullanılmadan

ke- silmesine

yardımcı

olur. Lazer

kılıfı

1-2

nını/sn

ola- rak i le rJetilir ve e ngel

geçildiğinde işleme

ara veri lir.

Kılıf

floros kopi

altında

düzeltildikten ve e lektroda paralel yönlendirildikten sonra, lazer ile soyulma

iş­

le mine tekrar

başlanır.

Distal uca

gelindiğinde lazer

kılıfı ilerletilnıez

ve aktive edilmez. Sadece

karşı

it- me ku vveti

kullanılarak,

dis tal uç

serbestleştirilir.

Excinıer

laze r

kılıf tekniği standart tekniğe

oranla ol- dukça üstün

bulunmuştur.

PLEXES

çalışması sonu-

cunda da

görüldüğü

üzere, lazer ekstraksiyon una randemize edilenlerde

başarı oranı %94 iken, s

tan- dart teknikte bu oran

%

64

bulunmuştur.

Standart teknikle

çıkartdamayan

te lierin

%

88'i lazer

excinıer kılıf tekniği yardımıyla çıkartılmıştır (7).

863

hastayı

kapsayan bir

başka

çok merkezli

çalışmada

ise özel- likle defibril a tör ve

kalın ebatlı

kalp pili

elektrodları­

na yönelik

tasarımianan

14 ve 16 F

çapındaki

lazer

kılıfları,

12 F lazer

kılıfları

kadar etkili ve em

in

bu-

lunmuştur.

Klinik

başanya olguların %92'inde ula- şılmıştır (9).

Avrupa

kaynaklı

çok m

er

kezli 149 olgu- yu içeren bir

çalışma

sonuc unda da oldukça yüz gü l- dürücü sonuçlar ortaya

çıkmıştır.

12, 1 4 ve 16 F la- zer

kılıflarıyla elektrodların %89.5'inde ekstraksiyon

girişimi başarıyla sonuçlanmış

ve üç o lguda

işlem esnasında

kard

iyak perfora

syon

gelişmiştir (10}.

Elektrod1arın

az bir

kısmı subklavyen yolla çıkartıla­

nıazlar. Eğer elektrod

intravasküler alana göç

etmiş­

se ya da teleskopik

kılıflan yoğun

kals ifikasyon ne- deniyle klavikula

altından

ilerietmek mümkün ol- mazsa,

fenıoral

ven yolu ile ekstraksiyon

gerçekleş­

tiri

lir. Bunun için

özel

geliştirilmiş

ar açlardan yarar-

lanılır. Takılabilir

kardioverter de fi brilatör e lc ktrod-

ları

kalp pili

elektrodlarına

oranla daha

kalındırlar.

Yapılarında

daha

kalın şok elektrodları

bu lunu r.

Ekstraks iyon sebeb i genellikle fonks iyon

kusurları­

dır.

Oldukça fazla oranda fibrotik doku

gelişimine

yol açarlar ve eks traksiyonu

zorlaştırırlar. Bazı

fark-

lılıklar dışında

teknik olarak kalp pili

elektrodlarının

ekstraksiyonuna benzer bi

r yaklaşım uygulanır.

So- nuç olarak, günümüzde gittikçe

yaygınlaşan

kalp pi li ve

takılabilir kardioverıer

defibril atör

uygulanıaları

beraberinde birçok sorun da getirmekted ir. Bu c ihaz-

ların

ve yan

elemanlarının çeşitli

nedenlerle

çıkartıl­

ması

ve bu

işlemin

mümkün

olduğunca

has taya zarar verilmede n

düşük

maliyet çe

rçeves

inde

gerçekleşti­

rilmesi

gereği vardır. Torakotonıiye

gerek o

lmadan

bu amaca

ulaşmak

ve

konıplikasyon gelişme olasılı­

ğını

da en az düzeyde tutmak

zorunluluğundayız.

Bu am açla NASPE ekstraksiyon komitesi bu

yıl

iç inde g üncel bir

kılavuz oluşturarak,

ekstraksiyon

girişimi­

nin

tanımlamalarını, endikasyonlarını, tekniğini

ve

eğitim şartlarını

yeniden

düzenlemiştir (1 1).

Transve- nöz ekstrak siyo

n girişimi

deneyimli e

lle

r ve ortam - larda

yapıldığında, vurguladığımız

am açlara yönelik

çağdaş

bir

uygulamadır.

KAYNAKLAR

1. Stokes K, Chem B, And erson J, McVenes

TR,

McCiay C: The encapsulation of polyurethane-insulated transvenou s

cardiac pacemaker

leads. Cardiovase Pathol

1995; 4: 163-71

2. Goldman BS, Mc Gr egor DC: Management of infec- ted pacemaker

systeıns.

Clin Prog Pacing Elcctrop hysiol

1984; 2: 220-35

3. Rettig G, Doenecke P, Sen S,

Volkıncı·

I , Bette L:

Coınplications

with retained transvenous pacemaker elect- rodes. Am

Hearı 1 1979; 98: 587- 94

4. C hua J, Lee I, Gord on S, et al: Management of imp- lantable clectrophysiologic device infections (abstract).

Clinical

lnfecıious

Diseases

1998; 27: 623

S.

Erdoğan

O, Augostini R, Saliba W , Juratli N, Wil- koff BL: Transiliac

perınanent

pacemaker impl antation af- ter extraction of infected pectoral pacemaker systcms. Am J Cardiol

1999; 84: 474-5

6. Wilkoff BL: Intravascular lead extractions: Details and keys to

succcss. Singer 1, (ed). lnterventional Electroph-

ysiology. Baltimorc, Maryland: Williams& Wil kins,

1997;

p.

1055-84

7. W ilkoff BL, Byrd CL, Love CJ , et a l: Paccmaker Icad extraction with the lascr sheat h: results of the pacing Icad

extracıion

with the cxcimer lascr

shea

th (PLEXES) trial. J

Anı

Coll Cardio

l 1999; 33: 1671-6

8. Byrd CL, Wilkoff BL, Love CJ , et al: Intravascular

ext

raction of

problenıatic

or in fected

perınaneni paceıııa­

kcr leads:

1994-1996.

U.S. Extraction Database, MED Ins- titute. Pacing Cl in

^{Electroplıysiol} 1999; 22:

J

348-57

9. Epstein LM, Byrd CL, Wilkoff BL, et al:

lniıial

expe- rience with larger laser sheaths for the removal of transve- no us

paccnıaker

and implantable defibrillator leads. Circu- lation

1999; 100: 516-25

10. Kennergren C:

Exciıncr

laser assisted extraction of

pcmıanent pacenıaker

and ICD leads: present expcriences of a European

nıulti-centre study. Eur J Cardiothorac Surg

1999; 15: 856-60

ll.

Love CJ , Wilkoff BL, Byrd CL, et al:

Recomınenda­

tions for extraction of chronically

inıplantcd

transvenous pacing and defibrillator leads:

Indicaıions, facilities,ırai­

ning. Pacing Cl in Electrophysiol

2000; 23: 544-51