Cardiac Arrest in
Special Circumstances
Mehmet Özgür Erdoğan
SBÜ Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp, İstanbul
• • hypo-/hyperkalaemia and other electrolyte disorders
• • poisoning
• • accidental hypothermia
• • hyperthermia
• • drowning
• • asthma
• • anaphylaxis
• • cardiac arrest following cardiac surgery
• • trauma
• • pregnancy
• • obesity
• • electrocution
Hypothermia
• Hipotermi, vücut kor sıcaklığı 35°C'nin altında olduğunda ortaya çıkar ve temelde hafif (32-35°C), orta (28-32°C) veya şiddetli (<28°C) olarak sınıflandırılır.
• Klinik belirtilere dayalı İsviçre evreleme sistemi, olay
yerindeki kurtarıcılar tarafından kurbanları tanımlamak için kullanılabilir:
• evre I - bilinçli ve titreme;
• evre II - titremeden bozulmuş bilinç;
• evre III - bilinçsiz;
• evre IV - kalp durması veya düşük sirkülasyon durumu ve
• evre V - geri dönüşü olmayan hipotermi nedeniyle ölüm.
• Hastane öncesi ortamda, resüsitasyon sadece kalp durmasının nedeninin ölümcül bir
yaralanmaya, ölümcül hastalığa, uzun süreli asfiksiye atfedilebiliyorsa veya göğüs
komprese edilemez haldeyse durdurulmalıdır.
• Diğer tüm hastalarda geleneksel yol gösterici ilke olan “sıcak ve ölü değilse, ölü değildir”
ilkesi göz önünde bulundurulmalıdır.
• ALS algoritmasına göre endike olduğunda trakeal entübasyon düşünün. Prosedür VF'yi tetikleyebilir. Bununla birlikte, yeterli
oksijenasyonun ve aspirasyondan korunmanın avantajları, trakeal entübasyon
gerçekleştirerek VF'yi tetikleme riskinin
minimum riskinden daha ağır basmaktadır.
• Normotermik bir hastayla aynı ventilasyon ve göğüs kompresyon oranlarını kullanın.
• Ressüsitasyon başladığında, düşük sıcaklık okuyabilen termometre ile hipotermiyi
doğrulayın. Özofagus, mesane, rektal veya timpanik sıcaklık ölçümlerini kullanın.
• Hasta yaklaşık 30°C'den daha yüksek bir sıcaklığa ısıtılana kadar adrenalin ve diğer
ilaçları durdurun. 30°C'ye ulaşıldığında, dozlar arasındaki aralıkları ikiye katlayın (normalin iki katı). Hastanın ateşi normale döndüğünde (35˚
C'nin üzerinde), standart ilaç protokollerini kullanın.
• Kan gazı cihazları, hastanın ateşi analizöre
girilmediği sürece, 37˚ C'lik bir sıcaklık için kan gazı değerleri verecektir. Hipotermide parsiyel oksijen ve karbondioksit basınçları daha
düşüktür çünkü kan sıcaklığı düştükçe gazlar daha fazla çözünür hale gelir. Klinik pratikte tüm ölçümleri 37˚C'de yani sıcaklık
düzeltilmemiş değerlerde yapmak çok daha kolaydır.
• Vücut santral sıcaklığı azaldıkça sinüs
bradikardisi atriyal fibrilasyona (AF), ardından ventriküler fibrilasyona (VF) ve son olarak
asistoliye yol açma eğilimindedir.
• VF/pVT saptanırsa, standart ALS tedavi
protokollerine göre ilk şokları verin; Üç şoktan sonra VF/pVT devam ederse, çekirdek sıcaklık 30˚ C'nin üzerine çıkana kadar diğer
defibrilasyon girişimlerini geciktirin.
• VF dışındaki aritmiler, çekirdek sıcaklık arttıkça kendiliğinden geri dönme eğilimindedir ve
genellikle acil tedavi gerektirmez.
• Şiddetli hipotermide bradikardi fizyolojik olabilir. Yeniden ısıtmadan sonra bradikardi devam etmedikçe kardiyak pacing endike değildir.
• Apne ve kardiak arrest olan hipotermik bir
hastada, extrakorporeal rewarming, çekirdek vücut sıcaklığı 8-12°C/saat artırılırken yeterli dolaşım ve oksijenasyon sağladığı için aktif iç ısıtmanın tercih edilen yöntemidir.
boğulma
• Spontan soluyan, boğulan hastanın ilk değerlendirmesi sırasında, ideal olarak
rezervuarlı bir oksijen maskesi aracılığıyla yüksek akışlı oksijen (10-15 l dk.) verin.
• İlk önlemlere yanıt vermeyen, bilinç düzeyi düşük veya kardiyak arrestte olan vakalar için erken
trakeal entübasyon düşünün.
• Trakeal entübasyon girişiminde bulunmadan önce optimum preoksijenasyonu sağlamaya özen
gösterin. Solunum yolunda ciddi sıvı olabilir ve larinksi görebilmek için sürekli aspirasyon
gerekebilir. Trakeal tüpün konumununun doğrulanması ayrıca önem taşır.
• 94-98 SpO2 elde etmek için solunan oksijen konsantrasyonunu titre edin. Pulseoksimetre boğulmadan kurtarıldıktan sonra false
sonuçlar verebilir. Yeterli oksijenasyonu ve
ventilasyonu arteriyel kan gazları ile onaylayın.
• PEEP en az 10 cmH2O'ya ayarlayın. Hasta şiddetli hipoksemik ise 15-20 cmH2O PEEP seviyeleri gerekli olabilir.
• Mideyi bir nazogastrik tüp ile dekomprese edin.
• standard advanced life support protokollerini uygulayın.
trauma
• Travmatik kardiyak arrest (TCA) çok yüksek ölüm oranı taşır, ancak ROSC'nin elde
edilebildiği durumlarda, hayatta kalanlarda nörolojik sonuç, diğer kardiyak arrest
nedenlerinden çok daha iyi görünmektedir.
• Geniş bir sistematik derleme, tüm vakaların
%1.6'sında iyi nörolojik sonuç ile birlikte, künt travmada %3.3 ve penetran travmada %3.7'lik bir genel sağkalım oranı bildirmiştir.
• Kardiyak arrestin travmatik kardiyak arrest olarak yanlış teşhis edilmemesi hayati önem taşır ve evrensel ALS algoritması ile tedavi edilmelidir.
• Kardiyak arrest veya ani bilinç kaybının diğer nedenleri (örn.
hipoglisemi, felç, nöbetler) ikincil travmatik olaylara neden olabilir.
• Bazı gözlemsel çalışmalar, travmatik olmayan OHCA'ların
yaklaşık %2,5'inin arabalarda meydana geldiğini bildirmiştir.
Bu durumlarda, şoklanabilir ritimlerle (VF/pVT) sık
karşılaşılır. Kardiyak arrestin birincil nedeni, tıbbi geçmiş, kazadan önceki olaylar (mümkünse) ve 12 derivasyonlu bir EKG dahil olmak üzere sistematik bir değerlendirme ile
aydınlatılabilir.
• Commotio kordis, kalp üzerinde göğüs
duvarına künt bir darbenin neden olduğu gerçek veya yakın kalp durmasıdır. Darbe T dalgasının yukarı çıkan kısmının ilk 20 ms'lik penceresi içinde göğse çarparsa, VF'ye neden olabilir. Commotio cordis çoğunlukla spor ve eğlence aktiviteleri sırasında ortaya çıkar ve kurbanlar genellikle genç erkeklerdir. Standart CPR yönergelerini izleyin.
• Travmatik kardiyak arrest tanısı klinik olarak konur. TCA'ya yanıt zaman açısından kritiktir ve başarı, gelişmiş hastane öncesi ve özel
travma merkezi bakımı da dahil olmak üzere köklü bir hayatta kalma zincirine bağlıdır.
TCA'daki acil resüsitatif çabalar, göğüs
kompresyonlarına göre öncelikli olan geri
dönüşümlü nedenlerin eşzamanlı tedavisine odaklanır
• Etiyolojisi ne olursa olsun, kardiak arrest olan hastalarda göğüs kompresyonları standart
yaklaşımdır.
• Hipovolemi, kardiyak tamponad veya tansiyon pnömotoraksın neden olduğu kardiyak arrestte, göğüs kompresyonlarının normovolemik kardiyak arrestte olduğu kadar etkili olması olası değildir.
• Bu nedenle göğüs kompresyonları, geri
döndürülebilir nedenlerin acil tedavisinden daha düşük bir önceliğe sahiptir, örn. torakotomi,
kanama kontrolü vb.
• Hipovolemi - Kontrolsüz kanama, tüm TCA'nın
%48'inde travmatik kalp durmasının nedenidir.
Şiddetli hipovolemik şok tedavisinin birkaç unsuru vardır. Ana prensip, genellikle cerrahi veya
radyolojik müdahale ile 'gecikmeden hemostaz' sağlamaktır. Geçici kanama kontrolü hayat
kurtarıcı olabilir. Komprese edilemeyen
kanamalar zorlayıcıdır. cerrahi kanama kontrolü planlanırken atel (pelvik atel), kan ürünleri,
intravenöz sıvılar ve traneksamik asit kullanın.
• İğne dekompresyonu klasik olarak, midklaviküler hattaki ikinci interkostal boşluğa (2IK/MKH) plevral boşluğa büyük çaplı bir anjiyokateter yerleştirilmesi olarak
tanımlanır. Daha çağdaş olarak, anterior aksiller hattaki beşinci interkostal boşluğa yapılan girişimlerde, o bölgedeki göğüs duvarı kalınlığının azalması nedeniyle, daha büyük başarı oranlarının elde edildiği bulunmuştur.
• Parietal plevranın açılması ve plevral boşluğa parmak sokulması ile (bazıları bu
işlemi parmak torakostomi olarak tanımlamaktadır) girişin doğruluğunun sağlandığı böylece plevral boşluğun dekompresyonun yapıldığı tüp torakostominin ilk
kısmı, toraks dekompresyonu için daha iyi ve daha güvenilir bir yöntemdir.
Anterior aksiller hattın dördüncü veya beşinci interkostal boşluğunda 2 cm ila 3 cm’lik bir cilt insizyonu yapmak ve ardından subkutanöz yağ ve interkostal kası
kesmek için bir neşter kullanılır. Plevrada küçük bir kesi yapılır ve daha sonra plevral boşluğa açılan yeri genişletmek için parmak kullanılır, böylece göğsün basıncı
düşürülür. Bu işlemin gerçekleştirilmesi yalnızca birkaç saniye alacaktır ve bu işlemi en kısa sürede bu açıklıktan bir göğüs tüpünün yerleştirilmesi takip etmelidir.
Plevral boşluğa girilmesi ile hava veya kan boşalacaktır ve hastanın hemodinamisi normalleşmelidir. Hemodinamik bir değişiklik gözlenmediği takdirde, hastanın durumu için derhal başka bir etiyoloji göz önüne alınmalıdır.
• Kardiyak tamponad - TCA ve göğüste veya
epigastriumda penetran travma olduğunda, acil resüsitatif torakotomi hayat kurtarıcı olabilir.
Ultrason kılavuzluğunda veya ultrasonografi olmadan iğne aspirasyonu güvenilir değildir
çünkü perikardda yaygın olarak pıhtılaşmış kanla dolu olur. Torakotomi mümkün değilse, şüpheli kardiyak tamponad ile ilişkili TCA'yı tedavi etmek için ultrason rehberliğinde perikardiyosentez
düşünün. Görüntü kılavuzluğunda olmayan
perikardiyosentez, yalnızca ultrasonun mevcut olmadığı durumlarda bir alternatiftir.
• Pozitif basınçlı ventilasyon, özellikle
hipovolemik hastalarda, kalbe venöz dönüşü engelleyerek hipotansiyonu kötüleştirir. Düşük tidal hacimler ve yavaş solunum hızları,
kardiyak ön yükün optimize edilmesine
yardımcı olabilir. Sürekli waveform kapnografi ile ventilasyonu izleyin ve normokapni elde etmek için ayarlayın.
• Son on yılda, kontrolsüz kanama için travma resüsitasyonunda
“hasar kontrollü resüsitasyon” ilkesi benimsenmiştir.
• Hasar kontrollü resüsitasyon, izin verilen hipotansiyon ve
hemostatik resüsitasyon ile hasar kontrol cerrahisini birleştirir. Sınırlı kanıt ve genel fikir birliği, cerrahi hemostaz sağlanana kadar izin
verilen hipotansiyon ile intravenöz sıvı infüzyonuna konservatif bir yaklaşımı desteklemiştir. Kontrollü hipotansiyon, radyal bir nabzı sürdürmek için yeterli bir hacimde intravenöz sıvı uygulamasına izin verir.
• Hemostatik resüsitasyon, travmaya bağlı koagülopatinin neden olduğu kanamayı önlemek için kan ürünlerinin birincil resüsitasyon sıvısı olarak çok erken kullanımıdır.eritrosit suspansiyonu, taze
donmuş plazmanın ve trombositlerin önerilen oranı 1:1:1'dir.
• Traneksamik asit (TXA) (10 dakikada 1 g yükleme dozu ve ardından 8 saatte 1 g infüzyon) travmatik kanamadan sağkalımı
artırır. Travmayı takip eden ilk bir saat içinde ve kesinlikle ilk üç saat içinde uygulandığında en etkilidir.
• resüsitatif torakotomi•
• Başarılı RT zaman açısından kritiktir.
• Bir UK servisi, penetran göğüs yaralanması olan hastalarda nabız kaybından sonraki 10 dakika içinde cerrahi müdahale
gerçekleştirilemezse, olay yerinde RT'nin düşünülmesi gerektiğini önermektedir.
• Aşağıdaki durumlarda acil servis
torakotomisini düşünün:• hastane öncesi CPR'si 10 dakikadan az olan künt travma hastaları;• 15 dakikadan az CPR'si olan penetran gövde travması hastaları.
Pregnancy
• Fetüsün hayatta kalması genellikle annenin hayatta kalmasına bağlıdır ve ilk canlandırma çabaları ANNEYE odaklanmalıdır.
• Hamilelikte kalp durması en yaygın olarak şunlardan kaynaklanır:
• kalp hastalığı
• pulmoner emboli
• Gebeliğin hipertansif bozuklukları
• sepsis
• kanama
• amniyotik sıvı embolisi
• ektopik gebelik.
• hamile kadınlar da aynı yaş grubundaki kadınlarla aynı kardiyak arrest nedenlerine sahip olabilir (örn. anafilaksi, aşırı dozda ilaç, travma).
• Kardiyak arrestte temel ve ileri yaşam desteğinin tüm prensipleri geçerlidir.• Derhal yardım çağırın. Anne ve fetüsün etkin
resüsitasyonu için uzman yardımı alınmalıdır; buna bir kadın doğum uzmanı ve neonatolog da dahil edilmelidir.
• • KPR'yi standart yönergelere göre başlatın. Minimum kesinti ile kaliteli göğüs kompresyonları sağlayın.
• • Gebeliğin 20. haftasından sonra gebe uterusu, vena kava inferiora ve aorta bastırarak venöz dönüşü, kalp debisini ve uterus
perfüzyonunu engelleyebilir. Kaval kompresyon göğüs kompresyonlarının etkinliğini sınırlar.
• • Kaval kompresyonu ortadan kaldırmak için uterusu manuel olarak sola kaydırın. İleri gebeliği olan hastalarda göğüs kompresyonları için el pozisyonunun sternumda biraz daha yüksek olması
gerekebilir
• Mümkünse sol lateral eğimi ekleyin ve göğsün sağlam bir yüzeyde (örn. ameliyathanede)
desteklenmesini sağlayın - optimum eğim açısı bilinmiyor.
• 15 ila 30 derece arasında hedefleyin.
• Az miktarda eğim bile eğim olmamasından daha iyi olabilir.
• Kullanılan eğim açısı, yüksek kaliteli göğüs
kompresyonlarına ve gerekirse fetüsün sezaryen doğumuna izin vermelidir.
• Gebelikte kardiyak arrestin geri dönüşümlü spesifik nedenleri şunlardır:
• • Hemoraji: Bu hem doğum öncesi, hem de doğum sonrası ortaya çıkabilir. Nedenleri
arasında ektopik gebelik, plasenta dekolmanı, plasenta previa ve uterus rüptürü yer alır.
• İlaçlar:
• Magnezyum sülfat alan eklampsili kadınlarda, özellikle hasta oligürik hale gelirse aşırı doz
oluşabilir. Magnezyum toksisitesini tedavi etmek için kalsiyum verin
• Kardiyovasküler hastalık:
• Miyokard enfarktüsü ve aort veya dallarının anevrizması veya diseksiyonu ve peripartum kardiyomiyopati, edinilmiş kalp hastalığından ölümlerin çoğuna neden olur.
• .
• Preeklampsi ve eklampsi
• Amniyotik sıvı embolisi
• pulmoner emboli
Peri-mortem sezaryen
• İlk resüsitasyon girişimleri başarısız olduğunda, fetüsün doğumu
hem annenin hem de fetüsün başarılı resüsitasyon şansını artırabilir.
24-25 haftanın üzerindeki bebekler için en iyi hayatta kalma oranı, bebeğin doğumunun annenin kalp durmasından sonraki 5 dakika içinde gerçekleştirilmesiyle ortaya çıkar.
• Bu, sezaryen doğumunun kalp durmasından yaklaşık 4 dakika sonra başlamasını gerektirir. Daha büyük gebelik yaşlarında (30-38 hafta), doğum annede kalp durmasının başlangıcından 5 dakika sonra olsa bile bebeğin hayatta kalması mümkündür.
• Doğum kaval kompresyonu hafifletir ve CPR girişimi sırasında venöz dönüşte bir artışa izin vererek ROSC olasılığını artırabilir. Doğum ayrıca karın boşluğuna erişim sağlar, böylece aortik klempleme
mümkün olur. Fetusa doğum sonrası, yeni doğanın resüsitasyonu da başlayabilir.
• Gebelik yaşı < 20 hafta. Acil sezaryen doğum düşünülmemelidir.
• Gebelik yaşı yaklaşık 20-23 hafta ise yaşam olası değildir, doğum yapan bebeğin hayatta kalması değil, annenin başarılı bir şekilde
resüsitasyonuna izin vermek için fetüsün acil doğumunu başlatın.
• Gebelik yaşı yaklaşık > 24 hafta.
• Hem annenin hem de bebeğin hayatını
kurtarmaya yardımcı olmak için acil doğumu başlatın.
• Gebelikte ALS, anne resüssitasyonunun
koordinasyonunu, fetüsün sezaryen doğumunu ve 5 dakika içinde yenidoğan resüssitasyonunu gerektirir.
Bunu başarmak için, gebelikte arreste müdahale eden birimler:
• • hem gebe hastanın hem de yenidoğanın
canlandırılması için yerinde plan ve ekipmana sahip olmalı
• • obstetrik, anestezik ve yenidoğan ekiplerinin erken katılımı sağlanmalı
• • obstetrik acil durumlarla ilgili düzenli eğitim sağlanmalıdır.
