Travma sonras› tekrarlayan anterior-inferior glenohumeral instabilitelerin selektif kapsül kayd›rma tekni¤i ile tamiri
Treatment of recurrent post-traumatic anterior-inferior glenohumeral instabilities with the selective capsular shift technique
Mehmet U¤ur ÖZBAYDAR, Murat TONBUL, Mehmet ALTUN, Okan YALAMAN
‹stanbul Okmeydan› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i
Objectives: We evaluated the functional results of treatment with the selective capsular shift technique in patients with recur- rent post-traumatic anterior-inferior glenohumeral instability.
Methods: The study included 16 patients (15 males, 1 female;
mean age 30 years; range 25 to 38 years) who underwent selec- tive capsular shift operation for recurrent post-traumatic anteri- or-inferior glenohumeral instability. Dislocations occurred fol- lowing severe (n=14) or mild (n=2) trauma. Preoperatively, the mean number of dislocations was 14 (range 4 to 45) and mag- netic resonance imaging showed a Bankart lesion in all the patients and a Hill-Sachs lesion in 20%. The patients were eval- uated according to the American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form (ASES) and Rowe’s scoring for Bankart repair. Preoperative and postoperative anteroposterior and axillary x-rays were obtained from all the patients. Range of motion was measured with a goniometer and manual muscle strength tests were performed. The mean fol- low-up was 41 months (range 21 to 74 months). Statistical analysis was made using the t-test.
Results: The mean preoperative and postoperative ASES scores differed significantly (63.2 vs 95.8; p<0.05). The mean Rowe score was 92.5 (range 70 to 100). Strength of the infraspinatus, supraspinatus, and subscapularis muscles increased significantly (p<0.05). The results were excellent in 12 patients (75%), good in two patients (12.5%), and fair in two patients. Fifteen patients (93.8%) expressed satisfac- tion with the operation and results.
Conclusion: Addition of the selective capsular shift technique to the Bankart repair procedure improves stability and pre- serves the range of motion of the glenohumeral joint in patients with anterior-inferior glenohumeral instability accompanied by a Bankart lesion and capsular injury or laxity.
Key words: Dislocations/surgery; joint capsule/surgery; joint instability/physiopathology/surgery; range of motion, articular;
shoulder joint/physiopathology/surgery.
Amaç: Travma sonras› tekrarlayan anterior-inferior gleno- humeral instabilite tan›s›yla selektif kapsül kayd›rma ameli- yat› yap›lan hastalar›n fonksiyonel sonuçlar› de¤erlendirildi.
Çal›flma plan›: Çal›flmada, travma sonras› tekrarlayan ante- rior-inferior glenohumeral instabilite nedeniyle selektif kap- sül kayd›rma tekni¤i uygulanan 16 hasta (15 erkek, 1 kad›n;
ort. yafl 30; da¤›l›m 25-38 y›l) incelendi. Ç›k›klar 14 hastada ciddi, ikisinde hafif travmadan sonra oluflmufltu. Ameliyat- tan önce ortalama ç›k›k say›s› 14 (da¤›l›m 4-45) idi. Ameli- yattan önce yap›lan manyetik rezonans incelemelerinde tüm hastalarda Bankart lezyonu, %20’sinde ise Hill-Sachs lezyo- nu saptand›. Hastalar, Amerikan Omuz ve Dirsek Cerrahlar›
standart omuz de¤erlendirme formuna (ASES) ve Rowe Bankart tamiri için skorlama tablosuna göre de¤erlendirildi.
Ameliyattan önce ve sonra tüm hastalarda omzun ön-arka ve aksiller radyografileri çekildi. Eklem hareket aç›kl›¤› gonyo- metre ile, kas güçleri ise manuel olarak ölçüldü. Hastalar or- talama 41 ay (da¤›l›m 21-74 ay) süreyle izlendi. ‹statistiksel de¤erlendirmede t-testi kullan›ld›.
Sonuçlar: Ameliyat öncesi ve sonras› ortalama ASES skorlar›
anlaml› farkl›l›k gösterdi (63.2 ve 95.8; p<0.05). Ameliyattan sonra ortalama Rowe skoru 92.5 (da¤›l›m 70-100) bulundu.
‹nfraspinatus, supraspinatus ve subskapularis kas güçlerinde ameliyattan sonra anlaml› art›fl görüldü (p<0.05). Sonuçlar 12 hastada (%75) mükemmel, ikisinde (%12.5) iyi, ikisinde orta olarak de¤erlendirildi. On befl hasta (%93.8) yap›lan ameli- yattan memnun kald›¤›n› belirtti.
Ç›kar›mlar: Bankart lezyonuna ek olarak kapsül yaralan- mas› veya laksitesi bulunan anterior-inferior instabiliteli ol- gularda Bankart lezyonu tamiri ile birlikte uygulanan selek- tif kapsül kayd›rma tekni¤i stabilite sa¤lamakta ve hareket aç›kl›¤›n› korumaktad›r.
Anahtar sözcükler: Ç›k›k/cerrahi; eklem kapsülü/cerrahi; eklem instabilitesi/fizyopatoloji/cerrahi; hareket aç›kl›¤›, eklem; omuz eklemi/fizyopatoloji/cerrahi.
Yaz›flma adresi: Dr. Mehmet U¤ur Özbaydar. ‹stanbul Okmeydan› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, 34400 fiiflli, ‹stanbul.
Tel: 0212 - 221 77 77 / 1308 Faks: 0212 - 221 78 00 e-posta: mehmetozbaydar@hotmail.com Baflvuru tarihi: 05.03.2004 Kabul tarihi: 30.01.2005
TRAUMATOLOGICA
TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39(2):97-103
Omuz eklemi, hareket aç›kl›¤› en fazla olan ek- lemdir. Eklemin stabilitesini sa¤layan esas yap›lar kapsülü çevreleyen yumuflak dokular, glenohumeral ligamanlar ve rotator manflet kaslar›d›r. Stabilitenin sa¤lanmas›nda kemik anatomisinin rolü azd›r. Omuz ekleminin yap›s› hareket aç›kl›¤›n›n genifl olmas›n›
sa¤lar; ancak, klinik instabilite oluflmas›n› da kolay- laflt›r›r.[1]Ç›k›klar en s›k omuz ekleminde oluflur ve bunlar›n ço¤u anterior-inferior yönde gerçekleflir.
Anteroinferior kapsülolabral yap›n›n avulsiyonu olan Bankart lezyonu, genç hastalar›n %86-97’sinde görülür.[2] Yap›lan klinik ve deneysel çal›flmalarda, Bankart lezyonu olan hastalarda bir miktar kapsül laksitesi veya yaralanma öyküsü oldu¤u ve tekrarla- yan travmatik anterior instabiliteli olgular›n bir k›s- m›nda belirgin inferior instabilite bulundu¤u saptan- m›flt›r.[3-6] Konservatif tedaviye yan›t vermeyen ve tekrarlayan anterior omuz ç›k›¤›nda ameliyat endi- kasyonu vard›r. Tedavinin amac› stabiliteyi sa¤la- mak ve mobiliteyi korumakt›r. Bu patolojinin teda- visi için birçok ameliyat tekni¤i önerilmifltir. Bunla- r›n birço¤u bozuk anatomiyi düzeltmez ve genellik- le d›fl rotasyon kayb›na neden olur.[7] Günümüzde Bankart ameliyat› anterior instabilitenin tedavisinde ço¤u cerrah taraf›ndan tercih edilen bir yöntemdir.[8]
Bu teknikle birçok baflar›l› sonuç bildirilmifltir.[9-12]
Ancak, Bankart lezyonu ile birlikte belirgin kapsül laksitesi bulunan olgularda yaln›zca Bankart lezyo- nunun tamiri baflar›s›z sonuçlara neden olabilmekte- dir. Baz› cerrahlar böyle olgularda, Bankart tamirine ek olarak kapsül kayd›rma ameliyat› yap›lmas›n›
önermifllerdir.[13-15] Warner ve ark.[16] Neer’in kapsül kayd›rma ameliyat›n› modifiye ederek selektif kap- sül kayd›rma tekni¤ini gelifltirmifllerdir.
Bu çal›flmada, travma sonras› tekrarlayan anteri- or-inferior glenohumeral instabilite tan›s›yla selektif kapsül kayd›rma ameliyat› yap›lan hastalarda fonk- siyonel sonuçlar de¤erlendirildi.
Hastalar ve yöntem
Klini¤imizde, 1997-2002 y›llar› aras›nda travma sonras› tekrarlayan anterior-inferior glenohumeral instabilite tan›s› konan 26 hasta selektif kapsül kay- d›rma tekni¤i ile tedavi edildi. Çal›flmaya, son kont- rollerine gelen 16 hasta (15 erkek, 1 kad›n; ort. yafl 30; da¤›l›m 25-38) al›nd›. On iki hastan›n sa¤, dört hastan›n sol omzu ameliyat edildi; bunlar›n %81’i dominant tarafta idi. Tüm hastalar ayn› cerrah tara- f›ndan ameliyat edildi. Tüm hastalarda ameliyattan
önce etkilenen omzun ön-arka ve aksiller radyogra- fileri ile manyetik rezonans görüntüleri elde edildi.
Ameliyattan sonra ve son kontrollerde ön-arka ve aksiller radyografiler çekildi. Eklem hareket aç›kl›k- lar› gonyometre ile, kas güçleri manuel olarak ölçül- dü. Son kontrolde fizik muayene ve radyografik in- celemeler tekrarland›; ek olarak, Amerikan Omuz ve Dirsek Cerrahlar› (ASES) standart omuz de¤erlen- dirme formuna göre günlük yaflam aktivitesi ve gör- sel a¤r› skorlar› (en yüksek 100), Bankart tamiri için Rowe skorlama tablosuna göre de stabilite, hareket ve fonksiyon skorlar› (en yüksek 100) belirlendi.[10,17]
Ameliyat tekni¤i
Genel anestezi alt›nda flezlong pozisyonunda ya- t›r›lan hastalar omuz instabilitesinin derecesini ve yönünü do¤rulamak için muayene edildi. Önce hare- ket aç›kl›¤› ölçüldü ve karfl› tarafla karfl›laflt›r›ld›.
Daha sonra Altchek ve ark.n›n[13] tan›mlad›¤› flekilde öne, arkaya ve afla¤›ya çekmece testi (sulkus belirti- si) dereceleri saptand› (fiekil 1a). Anatomik belirteç- lerin iflaretlenmesinden sonra posterior portalden gi- rilerek artroskopik olarak eklem kapsülünün laksite ve plastisitesi ile di¤er eklemiçi patolojiler de¤erlen- dirildi. Genel anestezi alt›nda yap›lan muayenede anterior instabilite bulgular› elde edilen; kol adduk- siyon ve d›fl rotasyonda iken inferior sulkus belirtisi 2 pozitif veya daha büyük bulunan; tan›sal artrosko- pide Bankart lezyonu, kapsül laksitesi veya yaralan- ma gözlenen olgularda aç›k giriflimle Warner ve ark.n›n[16] tan›mlad›¤› flekilde selektif kapsül kayd›r- ma ameliyat› yap›ld› (fiekil 1b).
Cilde epinefrinli %1 lidokain enjekte edildikten sonra, korakoidin inferiorundan bafllayan ve aksiller çizgi boyunca afla¤› inen anterior kesi ile cilt ve cil- talt› geçildi (fiekil 1c). Sefalik ven bulunarak latera- le al›nd›. Deltopektoral intervale konulan retraktörle klavipektoral fasya ortaya kondu ve eksize edildi.
Böylece, konjuan tendon, korakoid, korakoakromi- yal ligaman, küçük tüberkül ve bisipital oluk seçilir hale geldi. Biseps tendonu belirlendikten sonra, pek- toralis majör tendonunun proksimal 1 cm’lik bölü- mü, daha sonra tamir edilmek üzere, humeral yap›fl- ma yerinden gevfletildi. Kapsülün süperior bölümü- nün daha iyi görülebilmesi için korakoakromiyal li- gaman›n lateral bölümünün bir parças› rezeke edildi.
Konjuan tendonun lateral bölümüne yap›lan küçük bir transvers kesiyle daha iyi bir medial görünüm sa¤land›. Konjuan tendon retrakte edilirken muskü-
lokutanöz sinire dikkat edildi. Subskapularis kas›n›n üzerinde ve konjuan tendonun derininde olan aksil- ler sinirin yeri elle muayene ile bulundu. Kol d›fl ro- tasyona getirilerek subskapularis kas› bulundu ve alt taraf›ndaki anterior humeral sirkumfleks arterler
ba¤land› veya koagüle edildi. Üst ve alt kenar› belir- lenen subskapularis kas›, küçük tuberküldeki yap›fl- ma yerinin 1 cm medialinden bafllayacak flekilde, elektrokoter yard›m›yla dikkatli bir flekilde koronal planda anterior kapsülden ayr›ld›. Subskapularis ten-
fiekil 1. (a) Hastan›n genel anestezi alt›nda muayenesi. (b) Bankart lezyonu ve kapsül laksitesinin artroskopik görünümü. (c) Anterior kesi hatt›. (d) Bankart lezyonunun tamiri için glenoid rime konulan dikifl kanca- lar›. (e) Kapsül kesisinin yap›lmas› ve (f) omzun kapsül kayd›rmadan sonraki durumu.
(a) (b)
(c) (d)
(e) (f)
donuna, elevasyon amac›yla, 4-5 adet 2 numara eri- meyen dikifl kondu. Rotator interval bulunarak, daha sonraki tamirde kullanmak üzere, üst kenar›na dikifl- ler kondu. Kapsülün inferioru diseke edilirken, ak- siller siniri korumak ve daha iyi görünüm elde etmek için kol d›fl rotasyona al›nd›. Aksiller sinir künt bir retraktör veya parmakla korunurken, kapsül hume- rusa yap›flt›¤› taraftan, boynun inferiorunda saat 6 seviyesine kadar kesildi. Fukuda retraktörü posterior labrumun arkas›na yerlefltirilerek, glenoid yüzeyi ve kapsülün anteroinferior labruma yap›flma bölgesi görüldü. Bankart lezyonu belirlendi ve glenoid lab- rum küçük bir osteotomla dekortike edilerek tamir için haz›rland›. ‹ki adet örgülü erimeyen 1 numara dikifl geçirilmifl bulunan 5 mm’lik dikifl ankorlar› sa- at 1, 3, 5 seviyelerinde glenoitte haz›rlanan yerlerine kondu (fiekil 1d). Serbest i¤ne uçlar› kullan›larak içerden d›flar›ya do¤ru geçirilen dikifllerle Bankart lezyonu anatomik olarak tamir edildi. Bu aflamada, kapsülde medial yönde herhangi bir k›sal›k oluflma- mas›na dikkat edildi.
Daha sonra, orta ve inferior glenohumeral liga- manlar aras›ndan horizontal planda glenoide do¤ru T fleklinde kapsülotomi yap›ld›. Tamir yap›lmadan önce humerus taraf›ndaki eklem kenar›n›n laterali dekortike edildi. Humerus boynu anteroinferiorunda genellikle yeterli yumuflak doku bulunmad›¤›ndan, sa¤lam bir tamir elde etmek için bu bölgeye bir ve- ya iki adet dikifl ankoru kondu (fiekil 1e).
Omuz 50-80° abdüksiyon, 45-60° d›fl rotasyon, 10° öne fleksiyon pozisyonunda iken, inferior kap- sül flebine konmufl olan ask› dikiflleri süperior ve la- terale do¤ru çekilerek yap›lacak olan kapsül kayd›r- ma miktar› belirlendi ve kapsül afla¤›dan yukar› do¤- ru dikifllerle tamir edildi. Daha sonra, omuz 0° ab- düksiyon, 45° d›fl rotasyon, 10° fleksiyona getirile- rek süperior flebin tamirine baflland›. ‹lk olarak, ro- tator interval daha önce konmufl olan dikifllerle ka- pat›ld›. Sonra süperior flep, inferior flebin üzerine, inferior ve laterale do¤ru çekilerek kenardaki kapsül dokusuna dikildi. Daha sonra, inferior ve süperior fleplerin horizontal kenarlar› matres dikifllerle birbi- rine dikilerek tamir tamamland› (fiekil 1f).
Kapsül tamiri tamamland›ktan sonra omuz, hare- ket aç›kl›¤› ve instabilite yönünden tekrar de¤erlen- dirildi. Ard›ndan, subskapularis kas›, erimeyen, ör- gülü 2 numara dikifllerle ve modifiye Mason-Allen dikifl tekni¤i[18]kullan›larak küçük tüberküldeki gü-
dü¤e dikildi. Pektoralis majör ve konjuan tendon ta- mir edildi. Ciltalt› ve cilt kapat›ld›.
Ameliyat sonras› rehabilitasyon
Omza abdüksiyon yast›kl› kol ask›s› tak›ld› ve cryo-cuff ile 48 saat boyunca aral›kl› so¤uk tedavi uyguland›. Herhangi bir sorunu bulunmayan hastalar ameliyat sonras› ikinci günde taburcu edildi. Hasta- lara, ilk iki hafta evde uygulanmak üzere egzersiz program› ö¤retildi. Bu program pendulum, pasif ve aktif yard›ml› hareket egzersizlerini içeriyordu. ‹kin- ci haftada dikifller al›nd› ve hastalar fizyoterapist kontrolünde rehabilitasyon uygulanmak üzere Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Poliklini¤i’ne sevk edildi.
Burada, bir ay boyunca hareket aç›kl›¤›n› art›r›c›
germe egzersizleri uyguland›. Alt›nc› haftan›n so- nunda kuvvetlendirme egzersizlerine geçildi. Onun- cu haftada güce karfl› egzersizlere baflland› ve hasta- lar›n günlük u¤rafl›lar›na bafllamalar›na izin verildi.
Spora dönüfle dördüncü-alt›nc› aylardan sonra izin verildi. Hastalar ortalama 41 ay (da¤›l›m 21-74 ay) süreyle izlendi. ‹statistiksel de¤erlendirme için t-tes- ti kullan›ld›.
Sonuçlar
On dört hastada (%87.5) ciddi travma, ikisinde (%12.5) hafif travmadan oluflan sonra ç›k›k vard›.
Ameliyattan önce tekrarlayan ç›k›k say›s›n›n ortala- mas› 14 (da¤›l›m 4-45) idi. Bunlar›n tamam› anteri- or-inferior yöneydi. Tüm hastalarda ameliyattan ön- ce ana semptom instabilite idi. Hastalar ilk ç›k›ktan ortalama 53.2 ay (da¤›l›m 6-168 ay) sonra ameliyat edildi. ‹ki hastada ayn› omuzda daha önce artrosko- pik Bankart onar›m›, bir hastada ise aç›k Bankart onar›m› uygulanm›flt›.
Tüm hastalarda ameliyat s›ras›nda Bankart lez- yonu ve humerus bafl›n›n %20’sinden az›n› etkileyen Hill-Sachs lezyonu saptand›. Ayr›ca, bir hastada gö- rülen tip I SLAP lezyonuna debridman uyguland›;
bir hastada ise inferior glenohumeral ligaman y›rt›¤›
dikildi. Bankart onar›m› için befl hastada üç, üç has- tada dört ve sekiz hastada iki adet dikifl ankoru kul- lan›ld›.
Ameliyattan sonra hastalara ortalama 1.16 ay (da¤›l›m 3 gün-2 ay) kol ask›s› uyguland›. Ev prog- ram›na ek olarak, 11 hastada ortalama 1.4 ay (da¤›- l›m 15 gün-3 ay) fizyoterapist kontrolünde fizik te- davi program› uyguland›. Bir hasta önerilen egzer- sizleri yapmad›.
Ameliyattan önce ve sonra elde edilen fonksiyo- nel sonuçlar Tablo 1’de gösterildi. Ameliyattan son- ra, abdüksiyon-d›fl rotasyon d›fl›ndaki tüm hareket aç›kl›klar›nda art›fl olmas›na karfl›n, bunlar içinde öne fleksiyonda aktif ve pasif hareketler ve abdüksi- yon-iç rotasyondaki art›fllar anlaml› idi (p<0.05;
Tablo 1).
On iki hastada (%75), karfl› tarafla karfl›laflt›r›ld›-
¤›nda ayn› aktif adduksiyon-d›fl rotasyon elde edildi.
Dört hastada (%25) ise ortalama 16.3° (da¤›l›m 10- 20°) aktif adduksiyon-d›fl rotasyon kayb› meydana geldi.
Ameliyattan önce aktif adduksiyon-iç rotasyon dört hastada (%25) T4, dördünde T7, yedisinde (%43.8) T12, birinde (%6.3) L5hizas›nda iken, ame- liyattan sonra alt› hastada (%37.5) T4, sekizinde (%50) T7, birinde T12, birinde L1hizas›ndayd›.
‹nfraspinatus, supraspinatus ve subskapularis kas güçlerinde ameliyattan sonra ameliyattan öncesine göre anlaml› art›fl görüldü (p<0.05; Tablo 1).
Ameliyattan sonra elde edilen ortalama ASES skoru da ameliyat öncesine göre anlaml› farkl›l›k gösterdi (p<0.05; Tablo 1).
Ameliyattan sonra Rowe skoru ise ortalama 92.5 bulundu; buna göre, 12 hasta (%75) mükemmel, ikisi (%12.5) iyi, ikisi orta olarak de¤erlendirildi (Tablo 1).
Bu de¤erlendirmede stabilite, hareket aç›kl›¤› ve fonk- siyon skorlar› s›ras›yla ortalama 45, 18.8 ve 28.8 bu- lundu.
Hastalar ortalama üç ay (da¤›l›m 1 hafta-7 ay) içinde önceki ifllerine dönebildi.
Ameliyattan önce yap›lan manyetik rezonans in- celemelerinde tüm hastalarda Bankart lezyonu, yak- lafl›k %20’sinde ise Hill-Sachs lezyonu saptand›.
Ameliyattan önce ve sonra çekilen ön-arka ve aksil- ler omuz radyografilerinde eklem mesafelerinin ko- rundu¤u görüldü.
On befl hasta (%93.8) ameliyat sonucundan memnun idi. Bir hasta (%6.3) tedaviden memnun kalmad›¤›n› belirtti; bu olguda korkutma testi pozi- tif sonuç gösterdi.
Tart›flma
Bankart ve Perthes omuz stabilitesinde kapsül ve glenohumeral ligamanlar›n önemli bir rol oynad›¤›- n› belirtmifllerdir.[19,20] Yirminci yüzy›l›n ortalar›nda anatomik olmayan cerrahi prosedürlerin gelifltiril- mesi, daha önce ileri sürülen patolojik süreçten uzaklafl›lmas›na neden olmufltur. Glenoide kemik greft konmas›, tendon ve kemik transferleri, subska- pularis k›saltma ameliyatlar›, k›smen Bankart ameli- yat›n›n teknik güçlükleri nedeniyle yayg›n olmaya bafllam›flt›r. Bu ameliyatlar›n amac› d›fl rotasyonu s›- Tablo 1. Ameliyattan önce ve sonra fonksiyonel ve istatistiksel sonuçlar
Ameliyattan önce Ameliyattan sonra
Ortalama Da¤›l›m Ortalama Da¤›l›m p
Hareket dereceleri Öne fleksiyon
Aktif hareket 154.0 90-170 163.8 150-180 <0.05
Pasif hareket 163.8 160-170 168.8 160-180 <0.05
Adduksiyon-d›fl rotasyon 54.1 35-80 50.0 35-70 >0.05
Abdüksiyon-iç rotasyon 56.3 40-70 65.6 40-90 <0.05
Abdüksiyon-d›fl rotasyon 58.1 40-80 55.9 35-90 >0.05
Kas güçleri (manuel/en yüksek 5)
‹nfraspinatus 4.5 4-5 4.9 4-5 <0.05
Supraspinatus 4.4 4-5 4.9 4-5 <0.05
Subskapularis 4.5 4-5 4.9 4-5 <0.05
ASES skoru (en yüksek 100) 63.2 14-81 95.8 72-100 <0.05
Rowe skoru (en yüksek 100) 92.5 70-100
Stabilite (en yüksek 50) 45.0 30-50
Hareket aç›kl›¤› (en yüksek 20) 18.8 15-20
Fonksiyon (en yüksek 30) 28.8 25-30
n›rlayarak veya bir blok oluflturarak öne ç›k›¤› en- gellemektir. Bu prosedürler esas olarak eklemin ken- disiyle ilgili de¤ildir; patolojik anatomiyi restore et- mez, eklemin normal kinemati¤ini bozarak anormal hareket oluflturur, böylece eklem uçlar›nda afl›r› yük- lenme ile birlikte eklem kompresyonuna neden olur- lar.[7]Turkel ve ark.n›n[21]1981 y›l›ndaki klasik çal›fl- malar›yla, instabiliteden sorumlu patolojik anatomi üzerinde yeniden durulmaya bafllanm›flt›r. An›lan çal›flmada, glenohumeral ligamanlar›n omuz stabili- tesine belirgin kat›l›m› aç›k bir flekilde ortaya kon- mufltur. Günümüzde Bankart ameliyat›, özellikle travmatik ç›k›klar›n tedavisinde genel kabul gör- mektedir ve bu ameliyatla baflar›l› sonuç elde edil- mektedir.[9-12] Ancak, baz› klinik ve deneysel çal›fl- malar, Bankart lezyonu ile birlikte kapsülde yaralan- ma veya laksite de bulunabilece¤ini göstermifltir.[3,5,6]
Bu nedenle, baz› cerrahlar anterior-inferior kapsül laksitesinin bulundu¤u olgularda Bankart lezyonu tamirine kapsül kayd›rman›n da eklenmesini öner- mifllerdir.[13-15]Ancak, böyle bir giriflim uygulan›rken, eklemde normalde bulunmas› gereken laksite ile pa- tolojik laksitenin ay›rt edilmesi zordur. Ayr›ca, d›fl rotasyon kayb›n› en aza indirmek için ne kadar kap- sül kayd›rmas› yapmak gerekti¤i de tart›flmal›d›r.[16]
Anatomik ve biyomekanik çal›flmalarda, kapsülo- ligamentöz yap›lar›n statik anterior ve inferior stabili- teye katk›s›n›n kolun pozisyonuyla iliflkili oldu¤u; ab- düksiyon ve d›fl rotasyonda anterior ve inferior stabi- litenin esas olarak inferior glenohumeral ligaman ta- raf›ndan sa¤land›¤› saptanm›flt›r.[22-26] Süperior ve orta glenohumeral ligamanlar ise adduksiyon ve d›fl rotas- yonda anterior ve inferior translasyonu önlerler. Böy- lece kapsülorafi s›ras›nda kolun pozisyonu sadece sta- biliteyi de¤il, ayn› zamanda ameliyat sonras›nda ko- lun hareket aç›kl›¤›n›n ne kadar olaca¤›n› da belirler.
Humerus taraf›nda kapsül insizyonunun yap›ld›¤› se- lektif kapsül kayd›rmas› tekni¤i ile, süperior ve infe- rior kapsül flepler, söz konusu ligamanlar›n gergin ol- du¤u pozisyonlarda (süperior flep abdüksiyon d›fl ro- tasyon, inferior flep adduksiyon d›fl rotasyonda) tamir edilirse, kapsülün az veya çok gergin tamiri önlenebi- lir. Omzun stabilitesi tesis edilirken hareket aç›kl›¤›n›
korumak mümkün olabilir.[16]
Warner ve ark.[16] 18 hastan›n ortalama 27 ayl›k (da¤›l›m 24-39 ay) sonuçlar›n› incelemifller; bu tek- nik ile olgular›n %61’inde karfl› tarafla simetrik ha- reket aç›kl›¤›n›n elde edildi¤ini, di¤erlerinde ise ha- fif d›fl rotasyon kayb› oldu¤unu bildirmifllerdir.
Çal›flmam›zda, ameliyattan önce ortalama 63.2 olan ASES skoru, ameliyattan sonra 95.8’e yükseldi (p<0.05). Rowe skoru ise ameliyattan sonra ortala- ma 92.5 olarak hesapland›; 12 hasta (%75) mükem- mel, ikisi (%12.5) iyi, ikisi orta olarak de¤erlendiril- di. Hastalar ortalama üç ayda çal›flma yaflam›na dön- müfllerdir. On iki hastada (%75) karfl› tarafla ayn›
derecede aktif adduksiyon-d›fl rotasyon elde edilir- ken, dört hastada (%25) ortalama 16.3° kay›p göz- lendi.
Artroskopik anterior stabilizasyon giriflimleri son 20 y›ld›r sürekli geliflme göstermektedir. Omuz ins- tabilitesinin aç›k tamiri ile baflar›l› sonuçlar bildiril- mesine karfl›n, artroskopik Bankart tamiri ile baflar›- l› sonuçlar henüz istenen düzeyde de¤ildir. Artros- kopik Bankart tamirinden sonra baflar›s›zl›k oranlar›
%5-40 aras›nda de¤iflmektedir.[27]
Labrum ayr›lmas›, omuz ç›k›¤›n›n geliflmesi için gerekli olan artm›fl anterior glenohumeral translas- yondan sorumlu tek lezyon olmayabilir. Bu teori Speer ve ark.n›n.[28] biyomekanik çal›flmas›nda test edilmifl ve glenohumeral ç›k›k için ek anormallikle- rin gerekli oldu¤u sonucuna var›lm›flt›r. Bankart lez- yonu tek bafl›na humerus bafl› ç›k›¤› için yeterli de-
¤ildir. Basitçe, labrumu glenoid üzerine yerlefltiren, ancak inferior glenohumeral ligaman gerginli¤ini veya kapsül laksitesini düzeltmeyen cerrahi giriflim- ler baflar›s›z olmaya mahkumdur. Bu, omuz instabi- litelerinin ilk artroskopik tamir sonuçlar›n›n yüksek orandaki baflar›s›zl›klar›n›n nedeni olabilir.[7]
Bu nedenle, artroskopik veya aç›k tamir giriflim- leri için karar verilirken uygun hasta seçimi önem kazanmaktad›r. Bankart lezyonuna ek olarak belir- gin kapsül laksitesinin oldu¤u olgularda selektif kapsül kayd›rma tekni¤inin kullan›lmas› baflar›s›zl›k oran›n› azaltabilir. Hasta seçiminde genel anestezi alt›nda muayene ve tan›sal artroskopi yararl›d›r.
Sonuçlar›m›z, Bankart lezyonuna ek olarak kap- sülde yaralanma veya laksite bulunan anterior-infe- rior instabiliteli olgularda, Bankart lezyonu tamiri ile birlikte selektif kapsül kayd›rma uygulamas›n›n bir yandan stabilite sa¤larken di¤er yandan hareket aç›kl›¤›n› da koruyabilece¤ini göstermektedir.
Kaynaklar
1. Warner JJP. Anatomy, biomechanics, and pathophysiology of glenohumeral instability. In: Warren RF, Craig EV, Altchek DW, editors. The unstable shoulder. Philadelphia:
Lippincott-Raven; 1999. p. 51-74.
2. Rockwood CA Jr, Thomas SC, Matsen FA 3rd. Subluxations and dislocations about the glenohumeral joint. In: Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, editors. Rockwood and Green’s fractures in adults. 4th ed. Philadelphia: Lippincott;
1996. p. 1021-179.
3. Bigliani LU, Pollock RG, Soslowsky LJ, Flatow EL, Pawluk RJ, Mow VC. Tensile properties of the inferior glenohumer- al ligament. J Orthop Res 1992;10:187-97.
4. Blasier R, Guldberg R, Rothman E. Anterior shoulder stabil- ity: Contributions of rotator cuff forces and the capsular lig- aments in a cadaver model. J Shoulder Elbow Surg 1992;
1:140-50.
5. Kaltsas DS. Comparative study of the properties of the shoulder joint capsule with those of other joint capsules. Clin Orthop Relat Res 1983;(173):20-6.
6. Ticker JB, Flatow EL, Pawluk RJ, Soslowsky LJ, Arnoczky SP, Hepler MD, et al. The inferior glenohumeral ligament: a correlative biomechanic and histologic investigation. Trans Orthop Res Soc 1993;18:313.
7. Levine WN, Flatow EL. The pathophysiology of shoulder instability. Am J Sports Med 2000;28:910-7.
8. Bankart AS, Cantab MC. Recurrent or habitual dislocation of the shoulder joint. 1923. Clin Orthop Relat Res 1993;(291):3-6.
9. Gill TJ, Micheli LJ, Gebhard F, Binder C. Bankart repair for anterior instability of the shoulder. Long-term outcome. J Bone Joint Surg [Am] 1997;79:850-7.
10. Rowe CR, Patel D, Southmayd WW. The Bankart procedure:
a long-term end-result study. J Bone Joint Surg [Am] 1978;
60:1-16.
11. Hovelius L, Thorling J, Fredin H. Recurrent anterior dislo- cation of the shoulder. Results after the Bankart and Putti- Platt operations. J Bone Joint Surg [Am] 1979;61:566-9.
12. Morrey BF, Janes JM. Recurrent anterior dislocation of the shoulder. Long-term follow-up of the Putti-Platt and Bankart procedures. J Bone Joint Surg [Am] 1976;58:252-6.
13. Altchek DW, Warren RF, Skyhar MJ, Ortiz G. T-plasty modi- fication of the Bankart procedure for multidirectional instabil- ity of the anterior and inferior types. J Bone Joint Surg [Am]
1991;73:105-12.
14. Bigliani LU, Kurzweil PR, Schwartzbach CC, Wolfe IN, Flatow EL. Inferior capsular shift procedure for anterior- inferior shoulder instability in athletes. Am J Sports Med 1994;22:578-84.
15. Jobe FW, Giangarra CE, Kvitne RS, Glousman RE. Anterior capsulolabral reconstruction of the shoulder in athletes in overhand sports. Am J Sports Med 1991;19:428-34.
16. Warner JJ, Johnson D, Miller M, Caborn DN. Technique for selecting capsular tightness in repair of anterior-inferior shoulder instability. J Shoulder Elbow Surg 1995;4:352-64.
17. Richards RR, An KN, Bigliani LU, Friedman RJ, Gartsman GM, Gristina AG, et al. A standardized method for the assess- ment of shoulder function. J Shoulder Elbow Surg 1994;3:
347-52.
18. Gerber C, Schneeberger AG, Beck M, Schlegel U. Mechanical strength of repairs of the rotator cuff. J Bone Joint Surg [Br]
1994;76:371-80.
19. Phillips BB, Recurrent dislocations. In: Canale ST, Campbell WC, editors. Campbell’s operative orthopaedics.
10th ed. St. Louis: Mosby; 2003. p. 2377-449.
20. Neer CS. Dislocations. In: Shoulder reconstruction.
Philadelphia: W. B. Saunders; 1990. p. 273-362.
21. Turkel SJ, Panio MW, Marshall JL, Girgis FG. Stabilizing mechanisms preventing anterior dislocation of the gleno- humeral joint. J Bone Joint Surg [Am] 1981;63:1208-17.
22. Ferrari DA. Capsular ligaments of the shoulder. Anatomical and functional study of the anterior superior capsule. Am J Sports Med 1990;18:20-4.
23. O’Brien SJ, Neves MC, Arnoczky SP, Rozbruck SR, Dicarlo EF, Warren RF, et al. The anatomy and histology of the infe- rior glenohumeral ligament complex of the shoulder. Am J Sports Med 1990;18:449-56.
24. O’Connell PW, Nuber GW, Mileski RA, Lautenschlager E.
The contribution of the glenohumeral ligaments to anterior sta- bility of the shoulder joint. Am J Sports Med 1990;18:579-84.
25. Warner JJ, Caborn DN, Berger R, Fu FH, Seel M. Dynamic capsuloligamentous anatomy of the glenohumeral joint. J Shoulder Elbow Surg 1993;2:115-33.
26. Warner JJ, Deng XH, Warren RF, Torzilli PA. Static capsu- loligamentous restraints to superior-inferior translation of the glenohumeral joint. Am J Sports Med 1992;20:675-85.
27. Cole BJ, Romeo AA, Warner JJ. Arthroscopic Bankart repair with the Suretac device for traumatic anterior shoulder insta- bility in athletes. Orthop Clin North Am 2001;32:411-21.
28. Speer KP, Deng X, Borrero S, Torzilli PA, Altchek DA, Warren RF, et al. Biomechanical evaluation of a simulated Bankart lesion. J Bone Joint Surg [Am] 1994;76:1819-26.
