Günümüzde endoskopik lll. ventrikülostomi non- kommünike hidrosefalide ilk tedavi seçene¤i olarak kabul edilmekte olup, bildirilen baflar› oranlar› %90’lara varmaktad›r1. Baflar› oran› bu kadar yüksek olmas›na karfl›n, ifllem bir sene içerisinde hastalar›n yaklafl›k
%20’sinde etkinli¤ini yitirmektedir2. Literatürde tekrar endoskopik lll. ventrikülostomi ile ilgili münferit tecrübeler bildirilmifl olsa da, genel e¤ilim ifllemin etkinli¤inin yitirildi¤i durumlarda ventriküloperitoneal flant takmak yönündedir3.
Bu çal›flmada amaç, tekrar endoskopik lll. ventrikülostomi uygulanan 6 hastay› geriye dönük olarak gözden geçirmek ve edinilen tecrübeyi de¤erlendirerek baflar› ve komplikasyon oranlar›n› sunmakt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroflirürji Anabilim Dal›’nda Nisan 1996 ile May›s 2002 tarihleri aras›nda, hidrosefali tan›s› ile endoskopik lll. ventrikülostomi yap›lan 103 hastan›n içerisinden, belirli bir süre sonra endoskopik giriflimin tekrar edildi¤i 6 hastan›n dosya verileri, ameliyat notu bilgileri, radyolojik tetkikleri ve operasyon görüntüleri Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
C‹LT XV : 1 , 2004 31
ENDOSKOP‹K III. VENTR‹KÜLOSTOM‹N‹N TEKRARI
Burak O. BORAN1, Adnan DA⁄ÇINAR2, M. Memet ÖZEK2
Endoskopik lll. ventrikülostomi %90’lara varan baflar› oranlar›na ra¤men, hastalar›n yaklafl›k %20’sinde ilk bir sene içerisinde etkinli¤ini yitirmektedir.
Bu tip durumlarda genel e¤ilim tekrar endoskopik lll. ventrikülostomi uygulamak yerine, ventriküloperitoneal flant takmak yönündedir. Bu çal›flmada amaç, tekrar endoskopik lll. ventrikülostomi uygulanan 6 hastay› geriye dönük olarak gözden geçirerek edinilen tecrübeyi sunmakt›r. Hastalar›n 4’ü k›z, 2’si erkekti. Yafl ortalamas› 6 yaflt›. ‹lk endoskopik giriflim ile tekrar endoskopik giriflim aras›nda geçen süre ortalama 11 ayd›. Tekrar endoskopik lll. ventrikülostomi esnas›nda 4 hastada deli¤in skar dokusu ile kapand›¤› görüldü, 1 hastada deli¤in ileri derecede küçüldü¤ü gözlendi ve 1 hastada da deli¤in alt›nda ikinci bir araknoid membran saptand›. Tekrar endoskopik lll. ventrikülostomi sonras› %83 oran›nda baflar› sa¤land›.
Sonuç olarak tekrar endoskopik lll. ventrikülostomi baflar› oran› yüksek, komplikasyon oran› düflük bir ifllem olup seçilmifl hastalara flanttan ba¤›ms›z bir hayat sürme flans›n› tan›yabilir.
Anahtar kelimeler: Endoskopi, üçüncü ventrikülostomi, hidrosefali
REPEAT ENDOSCOPIC THIRD VENTRICULOSTOMY
Endoscopic third ventriculostomy, despite success rates varying up to 90%, fails within the first year, in about 20% of the patients. If the primary ventriculostomy fails, general tendency is to insert a ventriculoperitoneal shunt, rather than to attempt a repeat endoscopic third ventriculostomy.
The aim of the study was to review 6 patients, who have undergone repeat endoscopic third ventriculostomy, retrospectively in order to present the experience gained. Four of the patients were female and two were male. The average age of the patients was 6 years. The average time interval between the first and repeat endoscopic procedures was 11 months. Intra-operative findings during the repeat endoscopic third ventriculostomy were as follows; the ostomy was closed by scar tissue in four of the patients, the ostomy was extremely diminished in size in one of the patients and a second arachnoid membrane was noted in one of the patients. The success rate of repeat endoscopic third ventriculostomy was 83%. As a conclusion, repeat endoscopic third ventriculostomy has a low complication and high success rate and in selected patients it may provide a chance for shunt free survival.
Key words: Endoscopy, third ventriculostomy, hydrocephalus
retrospektif olarak incelenmifltir. Hastalar›n yafl›, cinsiyeti, altta yatan tan›s›, ilk cerrahiden sonra ne kadar süre fayda gördükleri, iki endoskopik cerrahi aras›nda geçen süre, ikinci endoskopik giriflim esnas›ndaki ameliyat bulgular›, cerrahi sonras› klinik tablo ve geliflen komplikasyonlar not edilmifltir. Hastalar›n klinik de¤erlendirmeleri en son kontrol muayeneleri göz önünde bulundurularak yap›lm›flt›r ve tekrar endoskopik lll. ventrikülostomi sonras› flant gerektirmeyen tüm olgular baflar›l› olarak kabul edilmifltir.
BULGULAR
Hastalar›n 4’ü k›z, 2’si erkekti. Hastalar›n yafllar› 1-16 yafl aras›nda de¤iflmekte olup ortalama 6 yaflt›. Hastalar›n altta yatan tan›s› 4 olguda tektal plate tümörü, 1 olguda primer aqueduct stenozu ve 1 olguda Galen ven anevrizmas› idi. ‹lk endoskopik giriflim ile tekrar endoskopik giriflim aras›nda geçen süre 1 ay-4 y›l aras›nda de¤iflmekte olup ortalama 11 ayd›. Hastalar›n tekrar endoskopik lll. ventrikülostomi sonras› ortalama takip süresi 14 ayd›.
Tekrar endoskopik lll. ventrikülostomi esnas›nda saptanan ameliyat bulgular› flu flekilde idi: 4 olguda deli¤in skar dokusu ile kapand›¤› görüldü, 1 olguda deli¤in ileri derecede küçülerek “i¤ne deli¤i” görünümü ald›¤› gözlendi ve 1 olguda deli¤in hemen alt›nda, ilk giriflim esnas›nda fark edilmeyen, ikinci bir araknoid membran tespit edildi.
Alt› olgunun hepsinde ikinci endoskopik giriflim sorunsuz olarak tamamland›.
1D r. L ü t f ü K › r d a r K a r t a l E ¤ i t i m v e A r a fl t › r m a H a s t a n e s i 2. Nöroflirürji Klini¤i, 2Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroflirürji Anabilim Dal›
B a fl v u r u t a r i h i : 3 1 . 1 2 . 2 0 0 3 , K a b u l t a r i h i : 2 4 . 3 . 2 0 0 4
Tekrar endoskopik lll. ventrikülostomi ile 6 hastan›n 5’inde baflar› sa¤lanm›fl ve baflar› oran› %83 olarak hesaplanm›flt›r.
Baflar›s›z olunan 1 hastada, ikinci endoskopik giriflim sonras› klinik tabloda herhangi bir düzelme olmam›fl ve hastaya bu giriflimden 1 ay sonra ventriküloperitoneal flant tak›lm›flt›r. Olgular›n sadece birinde cerrahi komplikasyon görülmüfltür. Bu olguda ikinci endoskopik giriflimden 3 ay sonra yap›lan kontrol kranial manyetik rezonans incelemesinin T2 sekansl› aksiyel kesitinde, sa¤ kaudat çekirde¤in bafl›nda milimetrik bir lezyon gözlenmifl, fakat hastan›n nörolojik muayenesinde herhangi bir patoloji saptanmam›flt›r.
TARTIfiMA
S›kl›kla yaflanan flant komplikasyonlar› ve geliflen nöroendoskopik ekipmanlar sayesinde endoskopik lll.
ventrikülostomi son 15 sene içerisinde oldukça popüler hale gelmifltir4. Komplikasyon oran›n›n düflük, etkinli¤inin ise yüksek olmas› nedeni ile endoskopik lll. ventrikülostomi hidrosefalinin tedavisinde s›kl›kla kullan›lmakta olup, özellikle obstrüktif tri-ventriküler hidrosefalide ilk tedavi seçene¤idir5. Literatürde bildirilen baflar› oranlar› %90’lara kadar varmaktad›r1. Fakat bu kadar çekici olmas›na ra¤men, ifllem hastalar›n yaklafl›k %20’sinde ilk bir sene içerisinde etkinli¤ini yitirmektedir2. Bu tip durumlarda genel e¤ilim endoskopik giriflimin tekrar› yerine ventriküloperitoneal flant tak›lmas› yönündedir. Bunun da en önemli nedeni, tekrar endoskopik lll. ventrikülostominin etkinli¤inin ve güvenilirli¤inin bilinmemesidir6.
Literatüre bak›ld›¤›nda, çeflitli yazarlar›n tekrar endoskopik l l l . v e n t r i k ü l o s t o m i i l e i l g i l i d e n e y i m l e r i n e rastlanmaktad›r7,8. Bu seride tekrar endoskopik lll.
ventrikülostomi uygulanan 6 olgu sunulmufltur. Olgular›n 4’ünde deli¤in skar dokusu ile kapand›¤› görülmüfltür ve bu literatürde de en s›k rastlanan t›kanma nedenidir3. Bir olguda ise deli¤in hemen alt›nda, ilk giriflimde fark edilmeyen, ikinci bir araknoid membran saptanm›flt›r.
Bunun Lilequist membran› oldu¤u anlafl›lm›fl ve ikinci giriflim esnas›nda bu membran da delinmifltir. Buxton ve arkadafllar›9 yay›nlad›klar› bir çal›flmada, endoskopik lll.
ventrikülostomi esnas›nda görüldü¤ü takdirde her olguda Lilequist membran›n›n da delinmesi gerekti¤ini bildirmifllerdir.
En önemli sorun hangi hastalar›n tekrar endoskopik lll.
ventrikülostomiden fayda görüp, hangilerinin görmeyece¤inin bilinmemesidir. Yap›lan bir çal›flmada, ilk endoskopik giriflimden fayda görme süresinin ikinci endoskopik giriflimin baflar› oran› ile do¤ru orant›l› oldu¤u
C‹LT XV : 1 , 2004 32
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
düflünülmüfl; fakat yap›lan istatistiksel çal›flmada bu yönde bir iliflki bulunamam›flt›r3. fiu an için hangi hastalar›n t e k r a r e n d o s k o p i k l l l . v e n t r i k ü l o s t o m i d e n yararlanabilece¤ini gösteren objektif bir kriter yoktur. Bu serideki tekrar endoskopik lll. ventrikülostominin baflar›
oran› %83’tür. Bu serinin içinden ç›kt›¤› 103 hastal›k büyük serideki genel baflar› oran› %84’tür. Dolay›s›yla görünen odur ki, ilk ifllem için geçerli olan baflar› kriterleri muhtemelen ikinci ifllem için de geçerlidir.
Bu seride cerrahi mortalite yoktur. Morbidite ise sadece bir olguda radyolojik olarak mevcut olup, nörolojik olarak hiç bir bulgu vermemifltir. Literatürde bildirilen endoskopik lll. ventrikülostominin komplikasyon oranlar›na göz att›¤›m›zda %1 mortalite, %1.6 kal›c› morbidite ve %7.8 geçici morbidite ile karfl›laflmaktay›z10. Bu aç›dan bak›ld›¤›nda, tekrar endoskopik lll. ventrikülostomi en az ilk endoskopik giriflim kadar güvenli bir ifllemdir.
Sonuç olarak; tekrar endoskopik lll. ventrikülostomi komplikasyon oran› düflük, baflar› oran› ise yüksek bir ifllemdir ve seçilmifl olgularda hastaya flanttan ba¤›ms›z bir hayat sürme flans›n› sa¤layabilir.
KAYNAKLAR
1. Sainte-Rose C, Chumas P. Endoscopic third ventriculostomy.
Techniques in Neurosurgery 1996; 1(3): 176-84.
2. Cinalli G, Sainte-Rose C, Chumas P, et al. Failure of third ventriculostomy in the treatment of aqueductal stenosis in children.
J Neurosurg 1999; 90: 448-54.
3. Siomin V, Weiner H, Wisoff J, et al. Repeat endoscopic third ventriculostomy: Is it worth trying? Child Nerv Syst 2001; 17: 551-5.
4. Cinalli G, Salazar C, Mallucci C, et al. The role of endoscopic third ventriculostomy in the management of shunt malfunction.
Neurosurgery 1998; 43: 1323-9.
5. Grant JA, Mc Lone DG. Third ventriculostomy: A review.
Surg Neurol 1997; 47: 210-2.
6. Jones RF, Kwork BC, Stening WA, et al. The current status of endoscopic third ventriculostomy in the management of non- communicating hydrocephalus. Minimally Invasive Neurosurg 1994; 37: 28-36.
7. Jimenez DF. Third ventriculostomy. In: Jimenez DF (ed).
Intracranial Endoscopic Neurosurgery–Neurosurgical Topics.
Illinois, AANS, 1998: 101-10.
8. Scarrow AM, Levy EI, Pascucci L, Albright AL. Outcome analysis of endoscopic III. ventriculostomy. Child Nerv Syst 2000; 16: 442-5.
9. Buxton N, Vloeberghs M, Punt J. Lilequist’s membrane in minimally invasive endoscopic neurosurgery. Clin Anat 1998;
11: 187-90.
10. Schroeder HWS, Niendorf WR, Gaab MR. Complications of endoscopic third ventriculostomy. J Neurosurg 2002; 96:
1032-40.
