185
H‹STEROSKOP‹K TUBAL STER‹L‹ZASYON
Fatih fiENDA⁄, Ali AKDEM‹R
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Ana Bilim Dal›, ‹zmir
ÖZET
Amaç: Kal›c› kontrasepsiyon arzulayan üç kad›na klini¤imizde ilk defa gerçeklefltirilen histeroskopik Essure mikroinsert sistem uygulamas› ve ifllem sonras› üçüncü ayda de¤erlendirilmesi.
Gereç ve yöntemler: Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i’nde üç hastaya genel anestezi alt›nda histeroskopik Essure mikroinsert sistem uygulamas› ve ifllem sonras› üçüncü ayda direkt pelvis grafisi, histerosalpingografi ve transvaginal ultrasonografi ile de¤erlendirilmesi.
Sonuç: Her üç hastaya da baflar›l› bir flekilde tubal mikroinsert Essure uygulanm›flt›r. ‹fllem sonras› üçüncü ayda yap›lan de¤erlendirmede Essure mikroinsertin tubal yerleflim yerleri ve tam obstrüksiyon do¤rulanm›flt›r.
Tart›flma: Histeroskopi ile uygulanan Essure mikroinsert kal›c› bir kontrasepsiyon yöntemidir. Etkinli¤inin, uzun dönem etki-yan etkilerinin de¤erlendirilmesi daha genifl çapta çal›flmalarla ve di¤er yöntemlerle karfl›laflt›r›lmas› ile mümkün olacakt›r.
Anahtar kelimeler: essure, histeroskopik tubal sterilizasyon
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi, (TJOD Derg), 2010; Cilt: 7 Say›: 3 Sayfa: 185- 8
SUMMARY
HYSTEROSCOPIC TUBAL STERILISATION
Objective: Hysteroscopic Essure microinsert system application to three women for the first time in our clinic and the evaluation of them at third month after the procedure.
Materials and methods: Hysteroscopic Essure microinsert system was performed to three women under general anesthesia in department of obstetrics and gynecology, Ege University. The third month after procedure, all patients were evaluated by pelvic X-ray, hysterosalpingography and transvaginal ultrasonography.
Results: Essure microinsert system was successfully implemented in three women. Tubal placement location and complete tubal obstruction were confirmed by postoperative evaluation.
Conclusion: Hysteroscopically performed Essure microinsert system is a permanent birth control method. Detecting the effectiveness, long term effects and side effects of this system will be possible by comparing with another methods and designing large further studies.
Key words: essure, hysteroscopic tubal sterilisation
Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2010; Vol: 7 Issue: 3 Pages: 185- 8
Yaz›flma adresi: Uzm. Dr. Ali Akdemir. Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim, 35100 ‹zmir Tel.: (0505) 674 89 04
e-posta: ali.akdemir@ege.edu.tr
Al›nd›¤› tarih: 03.09.2009, revizyon sonras› al›nma: 23.11.2009, kabul tarihi: 23.12.2009
DERLEME (Review)
186
G‹R‹fi
Histeroskopik tubal oklüzyon sistemi, (Essure mikroinsert, Conseptus, Inc., Mountain View, CA) günümüzde tüm dünyada popülaritesi giderek artan kal›c› kad›n kontrasepsiyonu sa¤layan modern bir cihazd›r (Resim 1). Mikroinsert paslanmaz çelik halka ve bunun d›fl›n› saran d›fl nikel titanyum kar›fl›m›
halkadan oluflur. ‹ç halka cihaz›n yerlefltirilmesi için kullan›lan k›lavuz tele tutturulmufltur. K›lavuz tel sistemin tubaya yerlefltirilmesi için kullan›lan parças›d›r.
‹ç sarmal k›s›m doku ile temas etti¤i zaman lokal doku büyümesini farkl›laflt›ran beyaz polyethylene tereph- thalate fiber ile kaplanm›flt›r(1,2). ‹ç sarmal üzerindeki bu polyethylene terephthalate fiber kaplama fallop tüpü içerisinde inflamatuar cevaba neden olur, 12 hafta içerisinde intramural fibrozis ve tam oklüzyon geliflimini sa¤lar(3).
Resim 1: Essure sistem.
Tubal ligasyon gibi birçok güncel kal›c› kontrasep- siyon yöntemi genel anestezi gerektirmektedir. Ayr›ca cerrahi prosedürün getirdi¤i kendine özgül risk faktörlerine maruziyet ve postoperatif dönemde bak›ma ihtiyaç vard›r. Tubal ligasyon ister laparoskopik ister laparotomik yolla yap›ls›n abdominal duvarda insizyon gereklili¤i vard›r, bunun neticesinde de skar oluflumu kozmetik sorunlar oluflturabilmektedir. Ayr›ca laparoskopik yöntemle yap›lan tuba ligasyonunda çok düflük oranlarda görülse de intestinal perforasyon, hasarlanma ve büyük damar yaralanmalar› görülebilir
(4,5). Tubal ligasyona karfl›n Essure daha az postoperatif a¤r›, daha az hospitalizasyon süresi, daha fazla hasta tolerans› ile iliflkilidir(6). Ayr›ca genel anestezi gerek- lili¤inin olmamas› anestezi yan etkilerinden kaç›n›lmay›
sa¤lamaktad›r.
Essure mikroinsert sistem transservikal olarak ofis flartlar›nda yerlefltirilebilir. Sistem proksimal tubal k›sma yerlefltirilir (Resim 2,3). ‹fllem histeroskopik kateterizasyon yöntemi ile yap›l›r. Hospitalizasyon
gerekmeden kal›c› sterilizasyon k›sa süre içerisinde baflar›l›r(7).
Resim 2: Ofis histeroskopi ile Essure mikroin sertin proksimal tubaya yerlefltirilmesi.
Resim 3: Essure mikroinsertlerin tubalara yerlefltirilmesi sonras›
görünüm.
Minimal invaziv bir yöntem olmas›, kal›c› do¤um kontrol yöntemi olarak baflar› oranlar›n›n yüksek olmas›
ve etkinli¤inin tatminkar olmas› bu yöntemin gelecekte
TJOD Derg 2010; 7: 185- 8 Fatih fienda¤ ve Ali Akdemir
187
popülaritesini giderek artt›rmas›n› sa¤layacakt›r(7). Tam tubal t›kan›kl›k oluflturuldu¤undan emin olmak için Essure proksimal fallop tüp içerisine yerlefl- tirilmelidir ve 3 ay sonra t›kan›kl›k histerosalpingografi ile konfirme edilmelidir(8). Bu 3 ayl›k sürede ise mutlaka farkl› bir kontraseptif yöntem kullan›lmal›d›r(1,8). Hastalar ayr›ca direk pelvis grafisi ve ultrasonografi ile de¤erlen- dirilmelidir.
Bu makalede amaç kal›c› kontrasepsiyon arzulayan üç hastaya klini¤imizde ilk defa gerçeklefltirilen histe- roskopik Essure mikroinsert sistem uygulamas› ve ifllem sonras› üçüncü ayda de¤erlendirilmesidir.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i’nde üç hastaya genel anestezi alt›nda ofis histeroskopi ile Essure mikroinsert sistem uyguland›. Mikroinsert sistem bir k›lavuz tel arac›l›¤› ile kabzaya tutturulmufltur (Resim 1). K›lavuz tel histeroskopun üzerindeki ekipman kanal›ndan geçirilerek tubalar›n proksimal k›sm›na yerlefltirilir (Resim 2). Kabzan›n üzerindeki sabit dü¤me ve çark kullan›larak mikroinsert telden kurtulur ve tuba proksimaline serbest olarak yerleflmifl olur (Resim 2-3).
Klini¤imiz poliklini¤ine kal›c› do¤um kontrol yöntemi arzusu ile baflvuran hastalardan üç kad›na mevcut yöntemler hakk›nda bilgi verilmifltir. Üç hastada verilen detayl› bilgilendirmeden sonra histeroskopik tubal ligasyon yöntemini seçtiklerini belirtmifltir. Hasta- lardan detayl› onam formlar› al›nm›flt›r.
Üç hastaya da ameliyathane flartlar›nda histeros- kopik olarak Essure mikroinsert sistem proksimal tubaya yerlefltirilmifl, per-postoperatif dönemde herhangi bir komplikasyon ile karfl›lafl›lmam›flt›r.
Her üç hasta da postoperatif üçüncü ayda kontrole ça¤r›lm›fl ve tüm hastalar›n genel jinekolojik muayeleri yap›lm›flt›r. Ayr›ca tüm hastalara direkt pelvis grafisi, transvaginal ultrasonografi ve histerosalpingografi tetkik- leri yap›lm›flt›r.
BULGULAR
Tüm hastalar›n direkt pelvis grafilerinde mikro- insertlerin bilateral ve simetrik olarak pelviste bulunduk- lar› tespit edildi.
Yap›lan transvaginal ultrasonografide tüm hastalar›n uterin kornular›nda proksimal tubaya uyan k›s›mda mikroinsert sisteme ait ekojeniteler izlenmifltir.
Ayr›ca tüm hastalar›n histerosalpingografilerinde tam tubal okluzyon oldu¤u gösterilmifltir (Resim 4).
Resim 4: Hastalardan birine ait direkt pelvis grafisi (k›rm›z› oklar mikroin sert sistem opasitelerinin iflaret etmekte) ve tüm hastalara ait tam tubal oklüzyonun gösterildi¤i histerosalpingografileri.
Her üç hastam›zda da 24 ayl›k postoperatif takip boyunca gebelik ve/veya her hangi bir komplikasyon geliflmemifltir. Ayr›ca bu süre zarf›nda hastalardan uygulanan kontraseptif yöntem ile ilgili negatif geri bildirim olmam›flt›r.
TARTIfiMA
Bu makalede Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i’nde 3 hastaya ilk kez histeroskopik tubal sterilizasyon uyguland›¤› bildirilmektedir.
Literatüre bak›ld›¤›nda konu hakk›nda birçok yeni çal›flmalar dikkati çekmektedir. Kontrasepsiyon etkinli¤inin %99.8 oldu¤undan bahsedilmektedir(9). Özellikle geleneksel tubal ligasyon ifllemine göre avantajlar›; genel anestezi gerektirmemesi, daha az a¤r› ile iliflkili olmas›, hospitalizasyon gerekmemesi, laparoskopinin kendine özgü komplikasyonlar›n›n görülmemesi say›labilir. Yine de histeroskopik tubal sterilizasyon ifllemininde kendine özgü komplikasyon- lar› olabilmektedir. 1630 vaka içeren genifl bir çal›flmada 42 ayl›k takipte toplam 33 komplikasyon geliflti¤i bildirilmifltir(1). Komplikasyonlar aras›nda 16 hastada vasovagal senkop, 12 hastada mikroinsertin ç›kmas›, 3 hastada gebelik oluflmas›, 3 hastada mikroinsertin abdominal kaviteye migrasyonu, 2 vakada intramyomet- riyal yerleflim, 1 hastada nikel alerjisi bildirilmifltir(1).
TJOD Derg 2010; 7: 185- 8 Histeroskopik tubal sterilizasyon
188
Farkl› bir çal›flmada ise Essure tak›lmas› sonras› iki hastada cihazlar›n ç›kart›lmas›na neden olan pelvik a¤r›dan komplikasyonlar aras›nda bahsedilmifltir(10). Uzun dönem yak›nmalar aras›nda ise çok nadir olarak pelvik a¤r› ve düzensiz vaginal kanama olarak bahsedil- mektedir(9). Ayr›ca Essure mikroinsertin kendisi pahal›
olsa da anestezi, ameliyathane, pre-postoperatif konsültasyon , bak›m maliyetleri ve ifl hayat›na daha erken dönüfl aç›s›ndan genel maliyet hesapland›¤›nda, Essure laparoskopik kontrasepsiyondan daha avantaj- l›d›r(11,12).
Bizim hasta say›m›z az olmas›na ra¤men, hasta- lar›m›z›n 24 ayl›k takiplerinde literatürde belirtilen komplikasyonlardan hiç birisi geliflmemifltir.
Sonuç olarak yüksek baflar› oranlar›na sahip olmas›, mükemmel tolerans, komplikasyon oranlar›n›n çok düflük olmas›, ö¤renme e¤risinin k›sa olmas›, yüksek memnuniyet histeroskopik tubal sterilizasyon yönteminin kad›nlarda kal›c› kontrasepsiyonda ilk seçim olma yolunda ilerledi¤i belirtilmektedir(1,9,11,12). Yine de özellikle ülkemizde ve dünyada daha fazla say›da hasta serileri içeren ve daha uzun post- operatif dönem takipleri olan çal›flmalara ihtiyaç duyulmaktad›r.
KAYNAKLAR
1. Arjona JE, Miño M, Cordón J, Povedano B, Pelegrin B, Castelo- Branco C. Satisfaction and tolerance with office hysteroscopic tubal sterilization. Fertil Steril. 2008; 90: 1182- 6.
2. Vale Rf, Carignan CS, Wright TC. Tissue responce to the STOP microcoil transcervical permanent contraseptive device: results
from a prehysterectomy study. Febril Steril. 2001; 76: 974- 80.
3. Cooper JM, Carigan CS, Cher D, Kerin JK. Microinsert nonincisional hysteroscopic sterilization. Obstet Gynecol.
2003; 102: 59- 67.
4. Escobedo LG, Peterson, HB, Grubb GS, Franks AL. Case fatality notes for tubal sterilization in US hospitals 1979 to 1980. Am J Obstet Gynecol. 1989; 160: 147- 50.
5. Garry R. Toward evidence-based laparoscopic entry techniques:
clinical proplems and dilemmas. Gynaecol Endosc. 1999; 8:
315- 26.
6. Duffy S, Marsh F, Rogerson L, Hudson H, Cooper K, Jack S, Hunter D, Philips G. Female sterilisation: a cohort controlled comparative study of Essure versus laparoscopic sterilisation.
BJOG. 2005; 112: 1522- 8.
7. Rogerson L, Hudson H, Duffy S. UK Experience, using the ESSURE micro-insert for hysteroscopic sterilization. Rev.
Gynaecol Pract. 2003; 3: 1- 4.
8. Teoh M, Meaghe S, Kovacs G. Ultrasound detection of the Essure permanent bith control device: a case series. Aust N Z J Obstet Gynecol. 2003; 43: 378- 80.
9. Connor VF, Essure: a review six years later. J Minim Invasive Gynecol. 2009; 16(3): 282- 90.
10. Lannon BM, Lee SY. Techniques for removal of the Essure hysteroscopic tubal occlusion device. Fertil Steril. 2007; 88:
497. e13- 14.
11. Franchini M, Cianferoni L, Lippi G, Calonaci F, Calzolari S, Mazini M, Florio P. Tubal sterilization by laparoscopy or hysteroscopy: which is the most cost-effective procedure?
Fertil Steril. 2009; 91: 1499- 502.
12. Kraemer DF, Yen PY, Nichols M. An economic compasison of female sterilization of hysteroscopic tubal occlusion with laparoscopic bilateral tubal ligation. Contraception. 2009; 80:
254- 60.
TJOD Derg 2010; 7: 185- 8 Fatih fienda¤ ve Ali Akdemir
