Jüvenil nazofarengeal anjiofibrom tedavisinde pre-operatif polivinil alkol embolizasyonunun klinik değeri

(1)

Özet

Jüvenil nazofarengeal anjiofibromun tedavisinde pre-operatif embolizasyonun yeri tart›ﬂmal›d›r. Embolizasyonun klinik etkinli¤ini de¤erlendirmek amac›yla, klini¤imizde 1994-2000 y›llar›

aras›nda histopatolojik tan›s› jüvenil nazofarengeal anjiofibrom gelen, embolizasyon uygulanan ve uygulanmayan on hasta ret- rospektif olarak analiz edilmifltir. Bu vakalar›n befline polivinil alkol ile selektif embolizasyon uygulanm›flt›r. Sadece cerrahi tedavi uygulanan olgulardaki intra-operatif kanama miktar› ortalama 2530 cc, verilen transfüzyon ünitesi ortalama 4.4 unit olarak bulunmufltur. Cerrahi öncesi pre-operatif embolizasyon uygulanan olgularda ise intra-operatif kanama miktar› ortalama 1590 cc, verilen transfüzyon ünitesi ise ortalama 2 unittir. So- nuçlar, pre-operatif polivinil alkol ile embolizasyonun intra-operatif kanama miktar›n›, transfüzyon ihtiyac›n› ve operasyon sü- resini azaltmada güvenilir ve etkili bir yöntem oldu¤unu göster- mifltir.

Anahtar Sözcükler:Jüvenil nazofarengeal anjiofibrom, embolizasyon, polivinil alkol.

Türk Otolarengoloji Arﬂivi, 2001; 39(4): 267-272

Giriﬂ

Jüvenil nazofarengeal anjiofibrom (JNA) adolesan yafltaki erkeklerde görülen, benign, hipervas- küler bir tümördür. Nazofarenksten köken alan benign tümörler aras›nda en s›k görüldü¤ü bildirilse de, bafl-boyun neoplazmlar›n›n %0.5’ten az›n› olufl- turur.¹

Dr. Can Koç

K›r›kkale Üniversitesi T›p Fakültesi KBB ve Baﬂ-Boyun Cerrahisi Anabilim Dal›

Dr. Cafer Özdem, Dr. Osman Kürﬂat Ar›kan, Dr. Kaan Beriat Ankara Numune E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi

II. KBB ve Baﬂ-Boyun Cerrahisi Klini¤i

Jüvenil Nazofarengeal Anjiofibrom Tedavisinde Pre-operatif Polivinil Alkol Embolizasyonunun Klinik De¤eri

C. Koç, C. Özdem, OK. Ar›kan, K. Beriat

Clinical Value of Pre-operative Polyvinyl Alcohol Embolization in Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma Role of the pre-operative embolization in the treatment of juvenile nasopharyngeal angiofibroma, is controversial. For the purpose of evaluating clinical effectiveness of embolization, ten patients who came to our clinic with histopathological diagnosis of juvenile nasopharyngeal angiofibroma and who are and not administered embolization between 1994 and 2000, have been retrospectively analyzed. In five of the cases, selec- tive embolization method has been administered with polyvinyl alcohol (PVA). In cases where only surgical treatment is administered, it is found that average intra-operative bleeding amount is 2530 cc and transfusion unit administered is 4.4 units. In the cases where pre-operative embolization is administered, intra-operative bleeding amount is 1590 cc and number of transfusion units is 2. Results indicated that embolization with pre-operative polyvinyl alcohol is a reliable and effective method in decreasing the amount of intra-operative bleeding, transfusion need and duration of the surgical operation.

Key Words:Juvenile nasopharyngeal angiofibroma, embolization, polyvinyl alcohol.

Turk Arch Otolaryngol, 2001; 39(4): 267-272

(2)

JNA’n›n tan›mlanmas›ndan itibaren tedavisinde birçok yöntem uygulanm›ﬂt›r. Bunlar›n içinde en s›k kabul edilen yöntem, tümöral dokunun en-blok cerrahi ekstirpasyonudur. Ancak tümörün oldukça vasküler olmas›, operasyon s›ras›nda masif kanamaya neden olmaktad›r. Bu da patolojinin yetersiz ç›- kar›lmas›yla ve ilave morbidite ve mortaliteyle so- nuçlanmaktad›r.^1-3

Günümüzde kanama riskini azaltmaya yönelik sistemik östrojen tedavisi, tümöral dokuya sklero- zan madde enjeksiyonu, eksternal karotid arterin li- gasyonu ve 30 Gy dozda pre-operatif düflük doz radyasyon tedavisi gibi yöntemler uygulanmakta- d›r.^4,5 Ancak kullan›lan bu metodlar›n etkinli¤inin s›n›rl› oldu¤u görülmüfltür. Son y›llarda JNA tedavisinde cerrahiyle birlikte s›kça uygulanmaya baflla- yan ve kabul gören yöntem tümörün pre-operatif embolizasyonudur.^4-6

Roberson ve ark.’n›n tümöral dokunun majör besleyici arterlerinin pre-operatif embolizasyonunu ilk tan›mlamas›ndan sonra bu teknik, standart olarak birçok merkezde uygulanmaya bafllam›flt›r.⁷Fa- kat di¤er taraftan da, baz› yazarlar pre-operatif embolizasyonun hastaya fayda sa¤lamad›¤› ve hatta re- kürrrens riskini art›rd›¤›n› ileri sürmüfllerdir.^1,8

Çal›flmada JNA’l› hastalarda; sadece cerrahi yön- tem uygulanan grup ile embolizasyonla birlikte cerrahi uygulanan grup aras›nda intra-operatif kan kayb› miktarlar› ve operasyon süreleri karfl›laflt›r›l- m›fl, polivinil alkol (PVA) ile pre-operatif embolizasyonun etkinli¤i araflt›r›lm›flt›r.

Gereç ve Yöntem

Hastanemizde Ocak 1994 - Aral›k 2000 tarihleri aras›nda JNA nedeniyle tedavi edilmifl 10 hasta ret- rospektif olarak de¤erlendirilmifltir. Hastalar›n yafl- lar› 11-16 aras›nda olup, ortalama yafl 13.5’tur. Bü- tün hastalar›m›z erkektir.

Operasyon öncesi her hastaya aksial ve koronal planda paranazal bilgisayarl› tomografi (BT) çekil- mifltir. Tümörler, Chandler ve ark.’n›n⁹1984 y›l›nda yapm›fl olduklar› s›n›fland›rmaya göre evrelendiril- mifltir (Tablo 1).

Cerrahi yaklafl›mda tümör transpalatal yolla ekstirpe edildikten sonra transnazal yoldan varsa rezi- düleri ç›kart›ld›. 1997 y›l›ndan itibaren klini¤imizde, JNA tan›s› alm›fl hastalara cerrahi tedavi öncesi embolizasyon uygulanmaktad›r. Çal›flmam›zdaki 5 has-

taya cerrahi tedavi öncesi dijital substraction anjiografi (DSA) çekilerek PVA ile selektif embolizasyon yöntemi uyguland›. Bu yöntemle internal karotid arter d›ﬂ›ndaki, eksternal karotid arterin dallar›n›n distali ve tümörün parankimi embolize edilmiﬂtir.

Olgulara embolizasyondan 24-48 saat sonra cerrahi tedavi uygulanm›ﬂt›r. Operasyonun süresi, kanama ve transfüze edilen miktar (unit olarak) her hasta için ayr› ayr› kaydedilmiﬂtir.

Olgular endoskoplar yard›m›yla lokal yolla ve belli sürelerle çekilen paranazal BT’lerle ortalama 3.4 (7-72 ay) y›l kontrol alt›nda düzenli olarak takip edilmiﬂtir.

Embolizasyon tekni¤i

Pre-operatif embolizasyon yöntemi, radyologlar- dan oluflan ekip taraf›ndan her hastaya ayn› teknik uygulanarak yap›lm›flt›r. Transfemoral yoldan 1-1.2 mm çap›nda Termo Leggiero veya JJ Cordis marka- l› rapid transit mikrokateterler yard›m›yla, önce radyoopak madde ile DSA yap›lm›flt›r. DSA ile tek taraf- l› internal ve eksternal karotid arterlere radyoopak madde verilerek, tümörün kanlanmas› incelenmifltir (Resim 1). Sonra da ayn› kateterden 500-710 mikron boyutlar›nda PVA partikülleri kullan›larak selektif embolizasyon yap›lm›flt›r. Embolizasyonun sonunda tekrar anjiogram al›nm›fl ve tümörün kanlanmas›n- daki de¤ifliklikler gözlenmifltir (Resim 2).

Bulgular

Hastalar›n yaﬂlar›, tümörlerin evrelendirilmesi, operasyon süresi, intra-operatif kanama ve trans- füzyon miktarlar› ve prognoz ile ilgili bilgiler Tablo 2’de gösterilmiﬂtir.

Pre-operatif embolizasyon uygulanan hastalarda ortalama operasyon süresi 98 (70-140) dk, yaklaﬂ›k kanama miktar› 1590 (900-2700) cc, ortalama trans-

Tablo 1. Jüvenil nazofarengeal anjiofibromun evrelendirilmesi.⁹

Tümör nazofarenkste s›n›rl›

Tümör nazal kaviteye ve/veya sfenoid sinüse yay›lm›ﬂ

Tümör aﬂa¤›da belirtilen bölgelerden bir veya daha fazlas›na yay›lm›ﬂ;

antrum, etmoid sinüs, pterigomaksiller veya infratemporal fossa, orbita, yanak

‹ntrakranial yay›l›m I.

II.

III.

IV.

(3)

füze edilen miktar 2 (0-4) unittir. Sadece cerrahi ile tedavi edilen grupta, ortalama operasyon süresi 135 (105-155) dk, yaklaﬂ›k kanama miktar› 2530 (1650- 3350) cc, ortalama transfüze edilen miktar 4.4 (3-6) unittir.

Pre-operatif embolizasyon uygulanan olgularda santral sinir sistemiyle ilgili majör bir komplikas- yonla karfl›lafl›lmam›flt›r. Sadece bir olgumuzda, operasyondan sonra yüzün bir taraf›nda 10 gün sü- ren ve sonra geçen bafla¤r›s› ve parestezi olmufltur.

Embolizasyon uygulanan hastalar›n tümünde internal maksiller arter (‹MA), ana besleyici arterdi.

Ancak tümör, evre III olan 2 olguda IMA’ya ek ola-

rak assendan farengeal arterden ve evre IV olan bir olguda internal karotid arterden besleyici dallar al- maktayd›.

Tart›ﬂma

JNA tedavisinde cerrahi, bütün dünyada en s›k kabul gören yöntemdir. Ekstrakranial JNA için primer tedavi cerrahi olup, intrakranial yay›l›m› olan tümörlerde radyoterapi, kemoterapi ve/veya bu tedavi modalitelerinin cerrahi ile kombinasyonu uygulanmaktad›r.1,2,3,10,11Cerrahi tedavide amaç, tümö- rün lobulasyonlar›yla beraber en-blok ç›kar›lmas›- d›r. Tedavide hangi yaklaﬂ›m›n seçilece¤i, tümörün

Resim 1. Embolizasyon öncesi sa¤ internal maksiller arterin ve tümö- rün DSA ile görüntülenmesi.

Resim 2. PVA embolizasyonu sonras› tümörün DSA ile görüntülen- mesi.

Tablo 2. Hastalardaki bulgular›n dökümü.

13 11 14 13 14

15 12 13 16 14

II III I III III

II IV III II III

(–) (–) (–) (–) (–)

(+) (+) (+) (+) (+)

3 4 4 6 5

1 4 3 0 2 130 dk

155 dk 105 dk 145 dk 140 dk

90 dk 140 dk 85 dk 70 dk 105 dk

2250 2600 1650 2800 3350

1100 2700 1950 900 1300

Remisyon 6. ayda nüks Remisyon Remisyon Remisyon

Remisyon 9. ayda nüks Remisyon Remisyon Remisyon TP + TN

TP + TN TP + TN TP + TN TP + TN

TP + TN TP + TN TP + TN TP + TN TP + TN Yaﬂ Evre Pre-operatif

embolizasyon

Cerrahi teknik

Prognoz Transfüzyon

(units) Cerrahi

süresi

Kanama miktar›

(ml)

TP: Transpalatal, TN: Transnazal

(4)

evresine ve en önemlisi cerrah›n tecrübesine ba¤l›- d›r. Bu cerrahi süreç içinde, transantral, transhyo- idal, transpalatal, transzigomatik, mandibüler split, lateral rinotomi, Le Fort I ve II osteotomileri ve midfasial degloving gibi yöntemler denenmifltir. Birçok merkezde tümörün ana kitlesine ve uzant›lar›na do¤rudan ulafl›larak yeterli ekspojuru sa¤layan lateral rinotomi ve midfasial degloving yaklafl›mlar› uygulanmakta, son zamanlarda uygun olgularda en- doskopik yaklafl›mlar da kullan›lmaktad›r.^1,3Klini¤i- mizde, genç adolesan hastalarda kozmetik kayg›la- r› da göz önüne alarak, tecrübelerimizin en fazla oldu¤u transpalatal yolla tümör ekstirpe edilmektedir.

Patolojinin ç›kar›lmas›n› takiben transnazal yolla aç›l› endoskoplar kullanarak nazal kavite ve nazofarenks rezidü aç›s›ndan de¤erlendirilmektedir.

Pre-operatif tan› yöntemlerinin geliflmesi, çeflit- li yard›mc› tedavi modaliteleri, anjiofibromun do¤a- s›n›n daha iyi anlafl›lmas› ve pre-operatif embolizasyonun uygulama alan›na girmesiyle, 25 y›l önce

%45-60 olan rekürrens oranlar› günümüzde %15- 20’lere düflmüfltür.^4,6Waldman ve ark.¹²ile Siniluoto ve ark.’n›n⁶çal›flmalar›nda, pre-operatif embolizasyonun intra-operatif kanama miktar›n› azaltarak, cerrahi s›ras›nda patolojinin tamamen ç›kar›lmas›n›

kolaylaﬂt›rd›¤›, bunun da rekürrens riskini azaltt›¤›

rapor edilmiﬂtir. 10 olguluk serilerinde embolizasyon uygulanan 5 vakada rekürrens görülmezken, sadece cerrahi tedavi uygulanan di¤er 5 olguda ise,

%80 oran›nda rekürrens gözlenmiﬂtir.⁶

Prognozu etkileyen önemli faktörlerden birisi de tümörün evresidir. ‹leri evre tümörlerde (evre III ve IV) rekürrens anlaml› derecede yüksektir.^1,3,13 Bu yüzden cerrahi öncesi tümörün yayg›nl›¤›n›n iyi de-

¤erlendirilmesi rekürrens riskini azaltmada önemli bir faktördür. Bizim evre IV olan 2 olgumuzda da tedavi sonras› 6. ve 9. aylarda rekürrens gözlenmiﬂ- tir. Bu hastalardan biri sadece cerrahi ile tedavi edilen grupta, di¤eri pre-operatif embolizasyonla birlikte cerrahi tedavi uygulanan grupta idi. Olgu say›- s› az olmakla birlikte, pre-operatif embolizasyonun rekürrensle ilgisi olmad›¤› izlenimine var›lm›ﬂt›r.

Primer cerrahi tedavi sonras› rekürrens gösteren hastaya embolizasyonu takiben cerrahi tedavi, di¤e- rine ise radyoterapi uygulanm›flt›r. Tümör ekstirpas- yonu sonras› hastalar›n rekürrens riski aç›s›ndan da yak›n takibi gerekmektedir. Böylelikle rutin takipler s›ras›nda erken evrede yakalanan rekürrensler ba- flar›l› flekilde tedavi edilebilir.

Tümörün oldukça vasküler olmas›, operasyon esnas›nda önemli derecede kanamaya neden olmaktad›r. Masif kanama, tümörün yetersiz ç›kar›l- mas›, dolay›s›yla da yüksek oranda rekürrensi ile sonuçlanarak cerrahi tedavinin baﬂar›s›n› etkile- mektedir.^4,5

‹ntra-operatif abondan kanamalar eksternal karotid ve internal maksiller arterin ba¤lanmas›yla azalt›labilir.¹⁴ Ancak bu yöntemin rekürrensleri azaltmada etkisiz ve yetersiz oldu¤u gözlenmiﬂtir.

Ayr›ca bu arteryel ligasyon, operasyonun sonunda kal›c› hale gelirse, rekürren tümörün internal karotid arter ve vertebral arterlerden beslenebilme ihti- mali, daha sonra yap›lacak giriﬂimleri daha zor hale getirebilir.^1,9,12

Roberson ve ark.’n›n 1972 y›l›nda JNA tedavisinde pre-operatif embolizasyonu tan›mlamas›ndan sonra, birçok yazar intra-arteryel embolizasyon yöntemini kullanmaktad›r.⁷Pre-operatif embolizasyonun primer endikasyonu, cerrahi s›ras›ndaki kanama miktar›n› azaltmakt›r. Serimizde, embolizasyonla intra-operatif ortalama kanama (2530→1590 cc) ve ortalama transfüzyon (4.4→2.0 unit) mikta- r›nda önemli azalma saptanm›ﬂt›r. Benzer sonuçlar Economau ve ark.,¹⁵Pletcher ve ark.,¹⁶Waldman ve ark.¹² taraf›ndan da bildirilmiﬂtir. Antonelli ve ark.

pre-operatif embolizasyonun cerrahi esnas›nda kanama miktar›n› ortalama %60 oranda azaltt›¤›n› rapor etmiﬂlerdir.¹⁷

Pre-operatif embolizasyon, kanama miktar›n›

azaltarak ayn› zamanda operasyon süresini de k›- saltmaktad›r. Böylece hasta hem daha az süreyle genel anesteziye maruz kal›r, hem de cerrah›n za- manla performans› azalmaz. Siniluoto ve ark.’n›n serisinde, ortalama operasyon süresi pre-operatif embolizasyon uygulananlarda 126 dakika, uygulan- mayanlarda 165 dakikad›r.⁶Klini¤imizin 10 olguluk çal›flmas›nda ise, pre-operatif embolizasyon tekni¤i uygulanan grupla uygulanmayan grup aras›nda bu sürede 37 dakikal›k (135 → 98 dakika) fark olufl- mufltur.

Pre-operatif embolizasyonun yararl›l›¤› ve etkinli¤i konusunda baz› araflt›rmac›lar›n kafalar›nda ha- la soru iflaretleri vard›r.^8,18Onlar›n tecrübelerine gö- re, embolize edilen ve edilmeyen hastalar›n karfl›- laflt›r›lmas›nda kanama miktarlar› aç›s›ndan anlaml›

derecede fark›n olmad›¤› belirtilmiﬂtir.^8,19 Ayn› zamanda pre-operatif embolizasyonun kanlanmay›

azaltarak tümör s›n›rlar›n› belirsizleﬂtirdi¤ini, dolay›-

(5)

s›yla da patolojinin tam ç›kar›lmas›n›n zorlaﬂt›¤›n›

bildirmiﬂlerdir.^1,8,18

Erken evre tümörlerde neoplazm›n majör arteri, internal maksiller arterdir. Tümörün boyutlar› artt›k- ça ve komﬂu dokulara yay›ld›kça çevredeki assendan farengeal arter, greater palatin arter gibi damarlardan da besleyici dallar al›r. ‹nfratemporal fossaya invaze olursa süperfisial temporal arter ve eksternal fasial arter; inferior orbital fissür veya santral sinir sistemi tutulur ise internal karotid arter tümöre dallar verir.⁴‹ntrakranial yay›l›m›n olmad›¤› durumlar- da bile internal karotid arterden dallar alabilir. Seri- mizin bütün olgular›nda internal maksiller arter ana arter olmakla birlikte, evre III olan iki olguda assendan farengeal arterin ve evre IV olan bir olguda internal karotid arterin tümöre besleyici dallar verdi-

¤i gözlenmiﬂtir.

Pre-operatif embolizasyonda silastik küreler, du- ra mater, trombin, gelfoam, polivinil alkol gibi em- bolik ajanlar kullan›lmaktad›r.6,7,12,20,21Gelfoam, izo- tonik veya kontrast madde ile kar›ﬂt›r›ld›¤›nda kate- terin içinden enjeksiyonu kolay olan reabsorbe ola- bilen bir maddedir.⁶Polivinil alkol, gelfoama göre daha uzun süreli damar oklüzyonu yapar ve birkaç haftada rezorbe olur.^6,20 Olgular›m›zda reabsorbsi- yonu zor olan polivinil alkol kullan›lm›ﬂt›r.

‹nternal karotid arterin dallar›n›n aksidental em- bolizasyonuna ba¤l› olarak görme kayb›, fasial pa- ralizi, oronazal fistül, cilt ve yumuflak dokular›n nekrozu gibi komplikasyonlar rapor edilmifltir.^20,21,22 Fakat bu komplikasyonlar tecrübeli ellerde yap›lan anjiografi tekni¤i ve uygun embolizan ajan seçimiy- le minimale indirilebilir. Embolizasyon uygulad›¤›- m›z hastalarda santral sinir sistemi ile ilgili kompli- kasyonlarla karfl›laflmad›k. Ancak bir hastam›zda 10 gün süren ve sonra düzelen hemifasyal uyuflukluk ve bafla¤r›s› olmufltur.

Embolizasyon sonras› cerrahi tedavinin ne za- man yap›lmas› gerekti¤i konusunda literatürde fikir birli¤i yoktur.^6,22,23De Vincentiis ve ark., birçok embolizan ajan›n etkinli¤ini karﬂ›laﬂt›rmal› olarak de-

¤erlendirmifller ve embolizasyon ile cerrahi aras›n- daki sürenin ne kadar olmas› gerekti¤ini rapor et- mifllerdir.²⁴ Pre-operatif gelfoam gibi reabsorbsiyo- nu kolay olan bir partikül kullan›ld›¤›nda, besleyici arter çabuk rekanalize olabilece¤i için, embolizasyonla cerrahi aras›ndaki süre 48 saati aflmamal›d›r.

Ancak Ivalon ve Terbal gibi reabsorsiyonu geç olan

embolizan ajanlar kullan›l›rsa, bu süre 4 güne kadar uzayabilir.^6,24Oklüze olan damarlar›n aç›labilme ve tümörün çevredeki damarlardan besleyici dallar alabilme özelli¤inden dolay›, klini¤imizde rutin olarak cerrahiden 24-48 saat önce embolizasyon uygulanmaktad›r.

Sonuç olarak, JNA’n›n cerrahi tedavisi öncesinde uygulanan PVA embolizasyonunun intra-operatif kanama ve transfüzyon miktar›n› azaltarak etkili ve kullan›ﬂl› bir yöntem oldu¤u kanaatine var›lm›ﬂt›r.

Kaynaklar

1. Bremer JW, Neel HB 3rd, DeSanto LW, Jones GC. Angiofibro- ma: treatment trends in 150 patients during 40 years. Laryngoscope 1986; 96(12): 1321-9.

2. Biller HF. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1978; 87(5 Pt 1): 630-2.

3. Radkowski D, McGill T, Healy GB, Ohlms L, Jones DT. Angi- ofibroma. Changes in staging and treatment. Arch Otolaryngol He- ad Neck Surg 1996; 122(2): 122-9.

4. Li JR, Qian J, Shan XZ, Wang L. Evaluation of the effectiveness of preoperative embolization in surgery for nasopharyngeal angi- ofibroma. Eur Arch Otorhinolaryngol 1998; 255(8): 430-2.

5. Garcia-Cervigon E, Bien S, Rufenacht D ve ark. Pre-operative embolization of naso-pharyngeal angiofibromas. Report of 58 cases. Neuroradiology 1988; 30(6): 556-60.

6. Siniluoto TM, Loutonen JP, Tikkakoski TA, Leinonen AS, Jokinen KE. Value of pre-operative embolization in surgery for nasopharyngeal angiofibroma. J Laryngol Otol 1993; 107(6): 514-21.

7. Roberson GH, Biller H, Sessions DG, Ogura JH. Presurgical in- ternal maxillary artery embolization in juvenile angiofibroma.

Laryngoscope 1972; 82(8): 1524-32.

8. Duvall AJ 3rd, Moreano AE. Juvenile nasopharyngeal angiofibro- ma: diagnosis and treatment. Otolaryngol Head Neck Surg 1987;

97(6): 534-40.

9. Chandler JR, Goulding R, Moskowitz L, Quencer RM. Nasop- haryngeal angiofibromas: staging and management. Ann Otol Rhi- nol Laryngol 1984; 93(4 Pt 1): 322-9.

10. Göçmen H, Samim E, Ery›lmaz A, Özeri C. Nazofarengeal anji- ofibroma. S›n›fland›rma, cerrahi tedavi ve rekürrens. Kulak Burun Bo¤az Baﬂ-Boyun Cerrahisi Dergisi 1995; 3: 236-46.

11. Çölhan ‹, Baflarer N, Biliciler B, Cevanflir B, Yaz›c›o¤lu E, Ko- çer M. Nazofarenks anjiofibromunda tedavi yaklafl›m›. Türk ORL Arflivi 1988; 26(3-4): 20-30.

12. Waldman SR, Levine HL, Astor F, Wood BG, Weinstein M, Tuc- ker HM. Surgical experience with nasopharyngeal angiofibroma.

Arch Otolaryngol 1981; 107(11): 677-82.

13. Jacobsson M, Petruson B, Svendsen P, Berthelsen B. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma. A report of eighteen cases. Acta Otolaryngol 1988; 105(1-2): 132-9.

14. Sunay T, Dulundu H, Çölhan ‹, Kat›rc›o¤lu S. A. carotis externa ligatürü gerektiren bir nazofarenks anjiofibrom olgusu. Türk Otola- rengoloji Arﬂivi 1989; 27(1): 16-8.

(6)

15. Economou TS, Abemayor E, Ward PH. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: an update of the UCLA experience, 1960-1985.

Laryngoscope 1988; 98(2): 170-5.

16. Pletcher JD, Newton TH, Deho HH, Norman D. Preoperative embolization of juvenile angiofibromas of the nasopharynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 1975; 84(6): 740-6.

17. Antonelli AR, Cappiello J, Di Lorenzo D, Donajo CA, Nicolai P, Orlandini A. Diagnosis, staging, and treatment of juvenile nasop- haryngeal angiofibroma (JNA). Laryngoscope 1987; 97(11): 1319-25.

18. McCombe A, Lund VJ, Howard DJ. Recurrence in juvenil angi- ofibroma. Rhinology 1990; 28(2): 97-102.

19. Moulin G, Chagnaud C, Gras R ve ark. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: comparison of blood loss during removal in embo- lized group versus nonembolized group. Cardiovasc Intervent Ra- diol 1995; 18(3): 158-61.

20. Lasjaunias P, Picard L, Manelfe C, Morest J, Doyon D. Angi- ofibroma of the nasopharynx. A review of 53 cases treated by embolisation. The role of pretherapeutic angiography. Pathological hypotheses. J Neuroradiol 1980; 7(2): 73-95.

21. Davis KR. Embolization of epistaxis and juvenile nasopharyngeal angiofibromas. Am J Roentgol 1987; 148(1): 209-18.

22. Gay I, Elidan J, Gordon R. Oronasal fistula- a possible complica- tion of preoperative embolization in the management of juvenile nasopharyngeal angiofibroma. J Laryngol Otol 1983: 97(7): 651-6.

23. Thibaut A, Collignon J. Embolization and surgical removal of na- sopharyngeal angiofibroma. Neuroradiology 1978; 16: 418-9.

24. De Vincentiis M, Gallo A, Minni A, Torri E, Tomassi R, Della Rocca C. Preoperative embolization in the treatment protocol for rhinopharyngeal angiofibroma: comparison of the effectiveness of various materials. Acta Otorhinolaryngol Ital 1997; 17(3): 225-32.

‹letiﬂim Adresi: Dr. Osman Kürﬂat Ar›kan Eryaman Toplu Konutlar

Altay Mah. 26. Sok. No: 151/6 Etimesgut 06793 ANKARA Tel: (0312) 280 05 28 Faks: (0312) 428 00 88

e-posta: osman.arikan@gediknet.com