• Sonuç bulunamadı

Gebeli¤e Özel Dermatozlar

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Gebeli¤e Özel Dermatozlar"

Copied!
7
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

Gebeli¤e Özel Dermatozlar

Specific Dermatoses of Pregnancy

Ali Haydar Parlak

Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi, ‹zzet Baysal T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, Bolu, Türkiye

Gebeli¤e özel dermatozlar, yaln›zca gebelik ve post-partum dönemde görülen, iyi tan›mlanmam›fl, hetero-jen bir grup hastal›ktan oluflmaktad›r. Gebelikte göz-lenen bu dermatozlar›n terminolojisi oldukça karma-fl›kt›r ve ayn› klinik hastal›k için birçok farkl› isim kulla-n›lmaktad›r1-3.

Gebeli¤e özel dermatozlar, kar›fl›kl›¤› gidermek amac›y-la ilk oamac›y-larak Holmes ve Bamac›y-lack taraf›ndan s›n›famac›y-land›r›lm›fl

ve yayg›n olarak kabul görmüfltür4,5. Bu s›n›flamada,

Pemfigoid (Herpes) Gestasyones (PG), Gebeli¤in Poli-morfik Erüpsiyonu (GPE), Gebelik Prurigosu (Prurigo Gestasyones (GP) ve Gebeli¤in Pruritik Folliküliti (GPF) gebeli¤e özel dermatozlar olarak kabul edilmektedir. Shornick, 1998 y›l›nda gebelik dermatozlar›n› yeniden

s›n›flam›flt›r6. Shornick, GPF’nin, GP den ayr› bir antite

olmad›¤›n› belirterek, GP gurubunun içine dahil

etmifl-tir3,6. Ayr›ca Gebeli¤in ‹ntrahepatik Kolestaz›n› (G‹K) ilk

kez gebelik dermatozu s›n›flamas›na ekleyerek, gebe-li¤e özel dermatozlar›, PG, GPE, G‹K ve GP olarak ta-n›mlam›flt›r.

PG, GPE ve G‹K’n›n, klinik ve laboratuar bulgular› ile farkl› antite olduklar› hemen tüm yazarlar taraf›ndan kabul edilmektedir. Bununla birlikte, GPF, GP’nin ayr›

bi-rer antite olup olmad›¤› hala aç›kl›¤a kavuflmam›flt›r1-3.

Ambros-Rudolph ve arkadafllar› 2006 y›l›nda ‹ngiltere ve Avusturya’da iki üniversite hastanesine baflvuran 505 ka-fl›nt›l› gebe hastada yapt›klar› de¤erlendirmede,

olgula-r›n %49.7’sinde Gebelik Egzamas› (GE) saptad›lar1.

Ayr›-ca, hastalar›nda GE, GP ve GPF’nin önemli ölçüde örtüflme gösterdi¤ini ve atopik yatk›nl›k ile iliflkili

olduk-Y

Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Ali Haydar Parlak, A‹BÜ. ‹zzet Baysal T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, 14280 Gölköy, Bolu, Türkiye Tel.: 0374 253 46 56 Fax: 0374 253 45 59 E-mail: parlak_a@ibu.edu.tr / ahparlak@yahoo.com

D

Deerrmmaattoolloojjii 22000077 BBaahhaarr SSiimmppoozzyyuummuu’’nnddaa ssuunnuullmmuuflflttuurr

Özet

Gebeli¤e özel dermatozlar, yaln›zca gebelik ve postpartum dönemde görülen, iyi tan›mlanmam›fl, kafl›nt›l› heterojen bir grup hastal›ktan oluflmaktad›rlar. Bu dermatozlar›n terminolojisi oldukça karmafl›k olup ayn› klinik hastal›k için birçok farkl› isim kullan›lmaktad›r.

Gebelik dermatozlar› hakk›nda yap›lan yeni araflt›rmalardan elde edilen sonuçlar, geçmiflte gebelik dermatozlar› tan›mlan›rken gebeli¤in intrahepatik kolestaz› ve gebelikte atopik egzaman›n göz ard› edildi¤inin ve bu nedenle terminoloji ve s›n›fland›r›l-malar›nda yanl›fll›klar oldu¤unu düflündürmektedir. Ambros-Rudolph ve arkadafllar› taraf›ndan 2006 y›l›nda yay›mlanan yeni s›n›flama, gebelik dermatozlar›n›n anlafl›lmas›n› kolaylaflt›rmakla birlikte baz› yönleri nedeniyle elefltiri alm›flt›r. Bu makalede, gebeli¤e özel dermatozlar yeni s›n›fland›rmaya göre ele al›nmaktad›r. (Turkderm 2007; 41 Özel Say› 1: 1-7)

Anahtar Kelimeler: Gebelik dermatozlar›

Summary

The specific dermatoses of pregnancy are composed of pruritic, heterogenous group of diseases that are not defined clearly and encountered only during pregnancy and postpartum period. The terminology of these dermatoses is highly complex and different nomenculature is used for the same clinical presentations.

The results of recent investigations regarding spesific dermatoses of pregnancy show that there was misdiagnosis in definition and classification of these diseases as a result of underestimation of intrahepatic cholestasis and atopic egzematous lesions in pregnancy. Although it is criticized in some aspects. In the study of Ambros Rudolph which was published in 2006 presented a new classification of these diseases that make the understanding easier. In this report the specific dermatoses of pregnancy are encountered according to new classification. (Turkderm 2007; 41 Suppl 1: 1-7)

(2)

lar›n› bildirdiler. Bu nedenle üç tablonun “Gebeli¤in Atopik Erüpsiyonu” (GAE) ad› alt›nda toplanmas› gerekti¤ini vurgulad›-lar. Ambros-Rudolph ve arkadafllar› gebelik dermatozlar›n› PG, GPE, G‹K ve GAE (Tablo 1) olarak yeniden s›n›fland›r›rken,

gebe-lerde kafl›nt›ya yaklafl›m algoritmas› gelifltirmifllerdir (fiekil 1)1.

Gebelik dermatozlar› hakk›nda yap›lan yeni araflt›rmalarda elde edilen sonuçlar, geçmiflte gebelik dermatozlar›

tan›mla-n›rken G‹K ve atopik egzaman›n göz ard› edildi¤ini ve bu ne-denle terminoloji ve s›n›fland›r›lmalar›nda yanl›fll›klar

oldu-¤unu düflündürmektedir1,7,8. Yeni s›n›flama1, gebelik

derma-tozlar›n›n anlafl›lmas›n› kolaylaflt›rmakla birlikte, hemen

sonras›nda elefltirilmifltir9. Bu makalede gebelik

dermatozla-r› yeni s›n›fland›rmaya göre ele al›nmakla birlikte, GPF ve GP ayr›ca ele al›nm›flt›r.

fiekil 1. Gebelikte kafl›nt›ya yaklafl›m algoritmas› (1)

GAE- gebeli¤in atopik erupsiyonu, DEJ- dermoepidermal s›n›r, H&E- hematosilen-eozin, G‹K- gebeli¤in intrahepatik kolestaz›, IF- immunofluorescence mikroskopi, LAB- laboratuar tetkikleri- GPE- gebeli¤in polimorfik döküntüsü, PG- pemphigoid gestationis, PP- postpartum

G

Ge

eb

be

elliik

ktte

e p

prru

urriittu

uss

D Döökküünnttüü yyookk G G‹‹KK G GAAEE GGPPEE PPGG

Sadece kafl›maya ba¤l› sekonder deri lezyonlar› (ekskoriasyon/prurigo)

Gebelikle iliflkili Gebelikle iliflkisiz

Koinsidans IMF: Nonspesifik

H&E: Nonspesifik LAB: Serum safra asit düzeyinde yükselme Prematürite, fetal distres, ölü do¤um

Erken bafllang›ç (<3. tremester) Gövde ve ekstremiteler

%20 atopik dermatitin ↑ %80 ilk kez ortaya ç›kar (E-tipi/ P-tipi)

IF: Nonspesifik H&A: Nonspesifik LAB: IgE yüksekli¤i

Fetal risk yok

Strialardan bafllayan papülo- ürtikeryan erupsiyon Periumblikal alan sa¤lamd›r IMF: Nonspesifik

H&A: Nonspesifik LAB: Nonspesifik

Fetal risk yok

Ürtikeryal eritematöz zeminde Vezikülobüloz eripsiyon Periumblikus genellikle tutulur IMF: DEJ boyunca linear C3 H&A: ± subepdermal bül LAB: Pozitif indirekt IMF testi

Düflük do¤um a¤›rl›kl› bebek

Geç bafllang›ç (3. tremester ve PP) Daha çok abdominal yerleflim

D

(3)

Gebeli¤in ‹ntrahepatik Kolestaz›

Sinonimler: Pruritus gravidarum, Prurigo gravidarum, Obstetrik

kolestaz, Gebeli¤in tekrarlayan/idiopatik sar›l›¤›.

Gebeli¤in ‹ntrahepatik Kolestaz› (G‹K), genetik yatk›nl›¤› olan kiflilerde, gebeli¤in geç döneminde ortaya ç›kan fliddetli kafl›n-t› ile karakterize reversibl kolestazd›r. Fetüs için ciddi risk olufl-turmaktad›r. Fetal distres, erken do¤um ve ölü do¤um en önemli fetüs risklerdir.

Epidemiyoloji

S›kl›¤›, co¤rafik bak›mdan dramatik farkl›l›klar göstermektedir. Avrupa’da insidans› %0.1-2.4 gebelik aras›nda de¤iflmektedir.

En s›k fiili’de (%15) görülmektedir10-11. Genel insidans›n›n

tahmi-nen 1/1000–1/10000 oldu¤u düflünülmektedir12. Hepatit C,

kole-litiazis, kolesistektomi, ço¤ul gebelik ve anne yafl›n›n ileri olma-s› G‹K için risk faktörüdür12.

Etiyoloji ve Patogenez

Maternal kan dolafl›m›ndan safra asitlerini metabolize ve sekre-te eden ensekre-terohepatik sissekre-temde bozukluk nedeniyle serum saf-ra asit düzeylerinin artmas› sonucunda ortaya ç›kt›¤› düflünül-mektedir. Deride biriken safra tuzlar› annede fliddetli kafl›nt›ya yol açar. Annede ayr›ca steatore nedeniyle nadiren K vitamini eksikli¤i görülebilir2,3,12.

Fetal komplikasyonlar›n patogenezi tam olarak anlafl›lmamak-la birlikte, annedeki toksik safra asitlerinin fetal doanlafl›lmamak-lafl›ma geç-mesi ile fetüste zararl› etkiler ortaya ç›kmakta ve kardiak dep-resyon ve plasental anoksiye ba¤l› olarak gelifltikleri düflünül-mektedir2,10-12.

Etiyolojisi tam olarak bilinmemekle beraber hormonal, genetik, çevresel, mekanik ve muhtemelen beslenmeyle ilgili faktörler

rol oynamaktad›r3,10.

Genetik yatk›nl›k: G‹K olgular›nda %50’ye varan ailesel geçifl

bulunur3. Yap›lan araflt›rmalarda, safra ifrazat›nda ihtiyaç

duyu-lan transport proteinlerini kodlayan baz› kolestaz genlerinde (MDR3 [ABCB4] ,ABCB11 [BSEP] ve ATP8B1 [FIC1]) mutasyon bulunmufltur13,14.

Hormonal faktörler: Gebeli¤in 3. trimesterinde, ço¤ul gebelik-te (östrojen seviyesi yüksek) daha s›k görülmesi ve oral kontra-septif al›m› ile tekrarlamas› hormonlar›n rolünü desteklemekte-dir. Karaci¤erin gebelik s›ras›nda plasentada sentez edilen faz-la miktardaki seks steroidlerini metabolize etmekte yetersiz kalmas›n›n yan›nda, kiflilerde seks steroidlerine karfl› duyarl›l›-¤›n oldu¤u düflünülmektedir. G‹K hastalar›n›n ço¤unda

kolesta-za neden olduklar› gösterilen baz› östrojen (Estriol-16α

-D-glu-curonide, estradiol-17β-glucuronide) ve progesteron

(sülfatlan-m›fl progesteron ) metabolitleri art(sülfatlan-m›flt›r2,15-17. G‹K hastalar›n›n

safra asidi ve progesteron metabolizmas›n›n normal gebeler-den farkl› oldu¤u ve daha fazla sülfatlanm›fl progesteron

olufl-tu¤u gösterilmifltir12.

Çevresel faktörler: S›kl›¤› mevsimsel ve co¤rafik de¤iflikliler gös-terir. ‹nsektisitler, diyetteki baz› ya¤lar ve selenyum eksikli¤i çevresel faktörler olarak ileri sürülmekle beraber etiyolojideki

rolleri do¤rulanmam›flt›r15,18.

Klinik Bulgular

G‹K, olgular›n %80’inde 30. haftadan sonra ortaya

ç›kmakta-d›r17. Di¤er gebelik dermatozlar›n›n aksine pirimer deri lezyonu

yoktur, genellikle palmoplantar bölgeden bafllay›p ekstremite-lere ve gövdeye yay›lan fliddetli kafl›nt› söz konusudur. Kafl›nt› genellikle geceleri artar. Kutanöz lezyonlar kafl›ma sonucunda ortaya ç›kar. Lezyonlar›n spektrumu hastal›¤›n süresi ve fliddeti-ne ba¤l› olarak, yüzeysel ekskoriasyondan prurigo nodülarise

kadar de¤iflebilir11. Özellikle ekstremitelerin ekstansör yüzleri

tutulsa da, ayn› zamanda gövdede kafl›nt› bulunabilir. Olgula-r›n yaklafl›k %10 ile 20’sinde 1-4 hafta içinde sar›l›k ortaya

ç›ka-bilir2,11. G‹K, gebelerde viral hepatitten sonra en çok sar›l›¤a

ne-den olan ikinci hastal›kt›r. G‹K ile birlikte görülebilecek di¤er bulgular koyu renkte idrar, aç›k renkli gaita, sa¤ üst kadranda

a¤r›, öksürük ve üriner enfeksiyondur3,19.

Tan›

Tan› klinik bulgular ve serum laboratuar de¤erlerine bak›larak konulur. Serum safra asitlerinde, özellikle kolik asitde yemek sonras›nda art›fl G‹K için sensitif belirteçtir. G‹K ay›r›c› tan›s›nda viral hepatitler, hepatotoksik ilaçlara maruz kalma hikayesi ve di¤er kafl›nt› nedenleri araflt›r›lmal›d›r.

Tablo 1. Gebeli¤e Özel Dermatozlar (1)

Y

Yeennii SS››nn››ffllaammaa SSiinnoonniimmlleerrii

Pemfigoid gestasyones Herpes gestasyones

Gebeli¤in Polimorfik Erupsiyonu Gebeli¤in pruritik üretikeryal papül ve plaklar› Gebeli¤in toksik eritemi

Gebeli¤in toksemik rafl› Gebeli¤in geç bafllang›çl› prurigosu Gebelik prurigosu

Gebeli¤in Atopik Erupsiyonu Prurigo gestasyones

Gebeli¤in erken bafllang›çl› prurigosu Gebeli¤in papüler dermatiti

Gebeli¤in pruritik foliküliti Gebelikte egzema

Gebeli¤in ‹ntrahepatik Kolestaz› Gebelik kolestaz›

Pruritus/prurigo gravidarum Obstetrik kolestaz

(4)

Laboratuar bulgular›: Gebelikte serum total safra tuzu

de¤erle-rinin >10µmol/L olmas› patolojik kabul edilir ve G‹K tan›s›n›

des-tekleyen bir bulgudur11. Alkalen fosfataz düzeyinde yükseklik

d›fl›nda, di¤er karaci¤er fonksiyon testleri genellikle normaldir. Bazen GGT yükselebilir ve hiperbiluribinemi olgular›n %10-20 sinde saptan›r. Serum bilirubin seviyelerinde hafif ve orta dere-celi art›fl (2-5mg/dl) izlenebilir3.

Histopatoloji: Deri biyopsisinde bulgular spesifik de¤ildir, kara-ci¤er biyopsisinde kolestazla uyumlu de¤iflikler gözlenir. Direkt ve indirekt immünfloresan mikroskopisi negatiftir.

Ay›r›c› tan›: Kafl›nt›l› deri hastal›klar›, alerjik reaksiyonlar, akut viral hepatit, kronik karaci¤er hastal›¤› ve kolelitiazis düflünül-melidir.

Prognoz

Semptomlar›n büyük bir k›sm› do¤umdan sonra 24-48 saat için-de iyileflir. Sar›l›k 1-2 hafta içiniçin-de iyileflmekle birlikte safra

tuz-lar›n›n normal seviyeye gelmesi 2-4 haftay› bulabilir3,19. Di¤er

gebeliklerde veya oral kontraseptif kullan›l›nca genellikle tek-rarlar. Kafl›nt› anne için s›k›nt› verici olmakla birlikte en önemli-si fetal komlikasyonlard›r. Sar›l›¤›n beraberinde subklinik ste-atore, vitamin K eksikli¤ine yol açarak hastada kanama riskini artt›rabilir.

Fetal riskler: G‹K hastalar›nda, prematürite (%19-60), intraute-rin fetal distres (%22-33) ve ölü do¤um (%1-2) oranlar› olduk-ça artm›flt›r10.

Fetal risk belirtileri: Mekonyumla kirlenmifl amnion s›v›s› fetal

riski önceden gösteren tek yard›mc› bulgudur15. Serum safra asit

düzeyi 40µmol/L üzerinde bulunan gebelerde fetal

komplikas-yon oran›n›n artt›¤› bildirilmektedir20. Fetüs kaybedilmeden

bir-kaç gün öncesine kadar non-stres testler normal olabilir. Fetüs

kayb› genellikle 37. haftadan sonra olmaktad›r12.

Tedavi

Ürsodeoksikolik asit tedavisi sadece annedeki kafl›nt›y› gider-mekle kalmay›p fetal prognozuda düzeltmektedir. G‹K

tedavi-sinde 10-16 mg/kg/gün dozunda kullan›r12. Hafif diyare d›fl›nda

pek yan etkisi yoktur. Birçok ülkede G‹K için ruhsatland›r›lmad›-¤›ndan hasta onay› al›nmal›d›r. Di¤er ilaçlar (S-adenosil-L-meti-onin, deksametazon, kolestiramin) fetal prognozu de¤ifltirme-mektedirler. Kolestiramin ya¤ emilimini azaltt›¤›ndan K vitami-ni eksikli¤ine yol açabilmekte ve intra/postpartal kanama riski oluflturmaktad›r. Hafif olgularda lokal tedavi ve ultraviole B te-davisi kafl›nt›n›n giderilmesine faydal› olabilmektedir.

Plasentada anoksiye ba¤l› fetüs kayb› gebeli¤in son haftalar›n-da meyhaftalar›n-dana gelmektedir. Nonstres testler ile erken fetal moni-torizasyon, hafif vakalarda 38. gebelik haftas›nda, fliddetli va-kalarda ise 36. gebelik haftas›nda indüksiyon G‹K’n›n bu

komp-likasyonlar›n› azaltmaktad›r21,22. Hastalar›n takibinde

dermato-log, hepatodermato-log, jinekolog ve pediatristlerin iflbirli¤i gerekir. H›z-l› tan›, spesifik tedavi, yak›n obstetrik takip ve annenin özellik-le daha sonraki gebeliközellik-lerde hastal›¤›n tekrar edebiözellik-lece¤i ko-nusunda e¤itilmesi gerekir.

Pemfigoid (Herpes) Gestasyones (PG)

Pemfigoid gestasyones, genellikle gebelikte, nadir olarak tro-foblastlar›n habis tümörlerinde ve molar gebelikte ortaya ç›kan otoimmün büllöz bir hastal›kt›r. Hastal›k orijinal olarak vezikül ve büllerin herpetiform görünümünden dolay› Herpes gestas-yones (HG) olarak adland›r›lm›flt›r. Bununla birlikte PG’in

herpe-tik enfeksiyon ile iliflkisi bulunmamaktad›r3,23.

Epidemiyoloji

PG’in görülme s›kl›¤› 1/1700 ile 1/50.000 gebelik aras›nda

de¤ifl-mektedir24,25. PG s›kl›¤› HLA DR3 ve HLA DR4 haplotipleri ile

ko-relasyon göstermektedir. Ayr›ca PG hastalar›nda HLA-B8

ora-n›nda da art›fl saptanm›flt›r23. Siyah ›rkta nadir görülmesinin HLA

DR4 haplotipinin siyah ›rkta daha az s›kl›kta bulunmas›

nede-niyle oldu¤u düflünülmektedir23.

Etiyoloji ve patogenez

PG gebelikle iliflkili otoimmün bir hastal›kt›r. Gebelikte ortaya ç›kan hormonal ve metabolik de¤iflikliklerin haz›rlad›¤› zemin-de, otoantikorlar bazal membran zonunu (BMZ) hedef al›rlar ve C3 birikmesine yol açarlar. PG hastalar›n›n ço¤unda öncelik-le transmembran hemidesmozomal protein BP180’e (BPAG2,

kollojen XVII) spesifik antikorlar bulunur3,24. PG antikorlar›

BMZ’na ba¤land›ktan sonra kompleman› klasik yoldan aktive ederek immünolojik reaksiyonu bafllat›rlar, daha sonra eozino-fil kemoatraksiyonu ve degranülasyonu meydana gelerek

der-mis ile epiderder-mis aras›ndaki s›n›rda ayr›lmaya neden olurlar3.

Plasental bazal membran antijeni: Antikor oluflumunun neden tetiklendi¤i hala tam olarak anlafl›lamam›flt›r. PG otoantikorla-r›n›n, ayn› zamanda amniotik bazal membrana ba¤lanmas›n-dan dolay› plasental doku ve deri aras›ndaki kross-reaktivasyo-nun rolü oldu¤u düflünülmektedir. PG hastalar›n›n plasentala-r›nda Major Histokompatibilite Kompleks (MHC) s›n›f II mole-küllerinin (paternal) afl›r› ekspresyonu, fetoplasental üniteye karfl› allogenik bir reaksiyonu bafllat›r ve plasental membran antijenine karfl› otoimmün cevap tetiklenir. Bu antijene karfl› geliflen otoantikorlar›n deride bulunan ayn› ektodermal orijinli BP180 antijeni ile çapraz reaksiyona girerek immün cevaba yol açt›klar› ileri sürülmektedir3,19,23.

Anti-HLA antikorlar›: Hastal›¤›n etiyolojisinde bir baflka immü-nolojik mekanizma PG hastalar›n›n hepsinde Anti-HLA antikor-lar›n›n pozitif olmas›na dayanmaktad›r. Gebelerde bulunan tek yabanc› (babaya ait) HLA kayna¤› plasentad›r. PG hastalar›nda yap›lan immünogenetik çal›flmalarda, iki major histokompatibi-lite kompleks molekülünün (HLA-DR3, HLA-DR4) yayg›n oldu¤u

bulundu26. Bu her iki alleli tafl›yan kiflilerde immün yan›t geliflme

riski artm›flt›r19. PG hastalar›n›n efllerinde ise HLA-DR2 bulunma

s›kl›¤› artm›flt›r. Buradaki antijenlerin gebelikte immünolojik ce-vap riskini artt›rd›klar› ileri sürülmekle birlikte patogenez tam olarak aç›kl›¤a kavuflmam›flt›r.

Babaya ait faktörler: Holmes ve ark, 25 PG olgusundan 5’inde efl de¤iflikli¤inden sonra PG ortaya ç›kt›¤›n› belirtmifl ve pater-nal antijenlerin etiyolojide önemli olabilece¤ine iflaret

etmifl-tir27. Fakat daha sonra yap›lan çal›flmada efl de¤iflikli¤i ile PG

ge-liflmesi aras›nda iliflki kurulamam›flt›r28.

Klinik özellikler

Genellikle ikinci ya da üçüncü trimesterde (ortalama 21. gebe-lik haftas›) görülmekle birgebe-likte, ilk trimesterde ve erken

post-partum dönemde de ortaya ç›kabilmektedir2. fiiddetli kafl›nt›

karakteristik özelli¤idir ve lezyonlardan günler veya haftalar önce bafllayabilir. Lezyonlar tipik olarak önce periumblikal alan-dan bafllar daha sonra kalça, gövde ve ekstremitelere yay›l›rlar. Genellikle bafllang›çta ürtikeryal eritematöz papül, plak ve eri-tem polimorf benzeri hedef fleklinde lezyonlar ile ortaya ç›kar. Daha sonra küçük veziküller ve büyük büller normal deri veya ürtikeryal plaklar›n üzerinden geliflirler. Yüz, mukozalar ve pal-mo-plantar alanlar nadiren tutulur. Hastal›k ismini büllerin her-petiform görünümünden al›r, ancak tüm seyri boyunca bül

(5)

Prognoz

PG, remisyon ve eksezerbasyonlar ile seyretme e¤ilimindedir. Gebeli¤in son birkaç haftas›nda klinik bulgular hafiflemekle birlikte do¤umda veya erken postpartum dönemde vakalar›n

%75’inde alevlenme izlenir3. Hastalar›n ço¤u do¤umdan birkaç

hafta ya da aylar sonra kendili¤inden iyileflir. Do¤umdan sonra bazen y›llar sürebilen premenstrual alevlenme ve oral

kontra-septif kullan›m› s›ras›nda (%25) nüks görülebilir2,23. Sonraki

ge-beliklerde hastal›k tekrarlama e¤iliminde oldu¤u gibi, daha er-ken bafllamakta ve fliddetli seyretmektedir. Bununla birlikte PG olgular›n›n %8’inde sonraki gebeliklerde herhangi bir nüks

bulgusu ortaya ç›kmamaktad›r28. Emziren annelerde hastal›k

seyri hakk›nda çeliflkili yay›nlar bulunmaktad›r2,23,29.

PG hastalar›nda, prematürite ve gestasyon yafl›na göre düflük

do¤um a¤›rl›kl› bebek prevalans› artm›flt›r3. Bunun nedeninin

plasentaya karfl› geliflen otoantikorlar nedeniyle hafif plasental yetmezlik oluflmas›d›r. Hasta annelerin infantlar›nda %5-10

oran›nda geçici kutanöz tutulum görülebilir24. Anne ve

bebek-te mortalibebek-te art›fl› gösbebek-terilememekle birlikbebek-te spontan düflük bil-dirilmifltir. Lawley ve arkadafllar› PG’de erken do¤um fetal ölüm riskinin artt›¤›n› belirttiler fakat daha sonraki çal›flmalarda fetal

morbidite ve mortalitede art›fl saptanamad›30. E¤er anne

stero-id tedavisi alm›flsa yenstero-ido¤an adrenal yetmezlik bak›m›ndan ta-kip edilmelidir.

Graves hastal›¤›, Haflimato tiroiditi, pernisiyöz anemi, ülsera-tif kolit, alopesia areata, otoimmün trombositopeni ve vitili-go gibi di¤er otoimmün hastal›klarla birlikte görülme s›kl›¤› artm›flt›r1,2,25,31.

Tan›

PG tan›s›nda en sensitif ve spesifik test DIF incelemesidir. Uygun klinik ve histolojik bulgular ile birlikte, DIF’de perilezyonel de-ride BMZ boyunca lineer tarzda C3 birikimi görülmesi tan› koy-durucudur.

DIF yap›lamayan olgularda immünoblotting veya (ELISA) yön-temi ile anti-BP180 antikorlar›n›n gösterilmesi gerekir.25,30,31 Son y›larda yap›lan çal›flmalar, (BP180-NC16A) ELISA tekni¤inin, PG tan›s› için oldukça yüksek oranda spesifik (96%) ve sensitif (96%) oldu¤unu göstermektedir. ELISA tekni¤i ile tespit edilen BP180 antikor düzeyleri ile hastal›¤›n aktivitesi aras›nda kore-lasyon oldu¤u için hastalar›n takibinde de kullan›labilmekte-dir25,31,32.

Rutin laboratuar incelemeleri: Genellikle normaldir, bununla birlikte immunglobulinler ve antitroid antikorlar› düzeyinde

yükseklik ve periferik eozinofili görülebilir19.

Histopatoloji: Histopatolojik bulgular hastal›¤›n klinik evre ve fliddetine ba¤l› olarak de¤ifliklikler göstermektedir. Erken dö-nemde ürtikeryal lezyondan al›nan biyopside, eozinofil ekzosi-tozu ile birlikte epidermal spongioz ve dermal papiler ödem saptan›r. Dermal papilla gözyafl› damlas› görünümünde olabilir. Bül oluflmufl ise subepidermal yerleflimlidir ve dermal papilla genellikle korunmufltur. Dermiste perivasküler lenfosit, histiosit ve eozinofillerden oluflan infiltrat bulunur. Elektron mikrosko-pisinde BP’den daha fazla bazal hücre nekrozu görülür. ‹mmünopatoloji: DIF’de, perilezyonal deride bazal membran zonu boyunca lineer flekilde C3 biriktimi saptanmas›, PG tan›s› için alt›n standartt›r. Olgular›n %25-30’unda ise bu bulguya IgG

birikimi efllik eder23. BP ve EBA’da benzer paternde DIF sonucu

görülür. PG ve BP’de salt-split tekni¤i ile epidermal parçan›n ta-ban› (bülün tavan›) boyunca antikor birikimi saptan›rken, EBA da otoantikorlar bülün taban›na ba¤lan›rlar.

Epitop belirleme çal›flmalar›nda, BP180 NC16A bölgesinde anti-kor ile etkileflen epitoplar belirlenmifl ve NC16A2 (MCW-1)’nin major epitop oldu¤u saptanm›flt›r. ‹mmünoblotting yöntemi ile PG serum örneklerinin %90’n›n›n BP180 proteinin tan›d›klar› gösterilmifltir. PG’de BP180 NC16A’ya ba¤lanan otoantikorlar›n IgG1 ve IgG3 immünglobulin alts›n›f›ndan olduklar› görülürken

BP’de otoantikorlar›n›n major k›sm›n› IgG4 oluflturmaktad›r33.

Ay›r›c› tan›: PG ay›r›c› tan›s›nda düflünülmesi gereken en önem-li hastal›k GPE’dir ve fetal ve maternal prognoz aç›s›ndan ol-dukça önemlidir. Farkl› klinik seyir göstermelerine ra¤men GPE ile PG’in ürtikeryal döküntüsünü ay›rmak oldukça güç olabilir. ‹laç Erüpsiyonu, ürtiker, kontakt dermatit, impetigo herpetifor-mis ve dermatitis herpetiforherpetifor-mis, lineer IgA dermatozu gibi di-¤er otoimmün büllöz hastal›klar gebeli¤e özel de¤ildirler

Tedavi

Hafif olgularda topikal steroid ve oral antihistaminikler (klorfe-niramin) ile hastal›k kontrol alt›na al›nabilir. Il›k banyolar, kompres ve emolientler pruritusu azaltmada yayarl› olabilir.

Daha fliddetli olgular›n tedavisinde ilk basamak

0.3-0.5mg/kg/gün dozunda sistemik prednizolon verilmesi-dir24,25. Nadir olgularda 80mg/gün dozundan fazla prednizolona

ihtiyaç duyulur24. Gebeli¤in son haftalar›na do¤ru prednizolon

dozu giderek düflürülür, bununla birlikte postpartum dönemde flikayetlerde alevlenme olas›l›¤›, kortikosteroid dozunu bir mik-tar artt›rmay› gerektirebilir.

Postpartum dönemde devam eden dirençli olgularda azotiyo-purin, dapson, metotreksat, intravenöz immünglobulin, siklos-porin, alt›n, siklofosfamid, pridoksin, plazmaferez ve tetrasik-lin/nikotinamid steroide yard›mc› ajanlar olarak PG tedavisi için bildirilen ilaçlard›r. Bu ilaçlara klinik cevapta de¤iflkenlikler göz-lenmekte ve güvenilirlikleri sorgulanmaktad›r. Yüksek doz ste-roid gereken hastalarda luteinizan hormon salg›lat›c› hormon anolo¤u (LH-RH, Goserelin) ile kimyasal ooferektomi yaparak

remisyon sa¤layabilmektedir 2,3,24,28.

Gebeli¤in Polimorfik Erüpsionu

Sinonim: Gebeli¤in pruritik ürtikeryal papül ve plaklar›

“pru-ritic ulticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP)” Gebeli¤in Polimorfik Erüpsionu, strialarda yo¤unlaflan, flid-detli kafl›nt›l› eritemli papül, plak ve ürtikeryal lezyonlar ile karakterize selim bir gebelik dermatozudur. S›kl›kla primi-parlarda ve gebeli¤in üçüncü trimesterinde, nadiren erken postpartum dönemde görülür ve sonraki gebeliklerde genel-likle tekrarlamaz34-36.

Epidemiyoloji

Gebe kad›nlarda görülme s›kl›¤› yaklafl›k 1/130 ila 1/300

aras›n-da de¤iflmektedir2. Ço¤ul gebeliklerde (%13) daha s›k görülür28.

Erkek bebe¤i olan kad›nlarda daha s›k görüldü¤ü belirtilmekle birlikte daha sonraki çal›flmalarda do¤rulanmam›flt›r. Afl›r› kilo alan ve iri fetüsü olan gebelerde daha s›k ortaya ç›kt›¤›

belirtil-mektedir fakat bu konuda da çeliflkili yay›nlar vard›r34,37-40.

Etiyoloji ve Patogenez

Abdominal distansiyon: GPE’un etyolojisi tam olarak bilinme-mekle birlikte, üzerinde en çok durulan görüfl, abdominal du-var›n afl›r› gerilmesi ve bunun sonucu olarak ba¤dokusunda

or-taya ç›kan hasar›n immunolojik cevab› tetikledi¤idir38,40.

Lezyon-lar›n s›kl›kla abdominal duvardaki strialardan bafllamas›, ço¤ul gebeli¤i olan, gebeli¤i s›ras›nda afl›r› kilo alan gebelerde daha

(6)

Hormonal faktörler: Hastal›¤›n gebeli¤e özel olmas› ve ço¤ul gebeliklerde daha s›k görülmesi hormonal faktörlerin rolünü düflündürmektedir. Vaughan ve arkadafllar›, GPE hastalar›nda hormon düzeylerini, kortizol seviyesinde düflüfl d›fl›nda normal

buldular8. Im ve arkadafllar›41, GPE olgular›nda normal deride

bulunmad›¤› halde, lezyonlu bölgede suprabazal keratinosit-lerde progesterona karfl› pozitif immunoreaktivite bulundu¤u-nu bildirmifllerdir.

Otoimmün hipotez: GPE’in otoimmün bir hastal›k oldu¤una dair bulgu çok azd›r. Çeflitli çal›flmalarda derideki ümmün siste-min maternal veya fetal antijenler taraf›ndan aktive edildi¤i

gösterilmifltir42-45. Histopatolojisinde s›kl›ka dermal perivasküler

lenfohistiyositik infiltrat bulundu¤u görülür. ‹mmünohistokim-yasal çal›flmalarda, infiltrat›n pirimer olarak T-helper lenfositler-den olufltu¤u gösterilmifltir. Bu çal›flmlar GPE hastalar›nda, lez-yonlu bölgelerde dermiste, aktive olmufl T hücreleri (HLA-DR+,CD25+LFA-1+) ile birlikte CD1a+, CD54+ (ICAM+-1+) dent-ritik hücreler ve CD1a+ epidermal Langerhans hücrelerinin be-lirgin bir flekilde artm›fl oldu¤unu saptam›fl ve çeflitli antijenik uyar›larla derideki immun sistemin aktivasyonu sonucu

hastal›-¤›n geliflebilece¤ini ileri sürdüler2,42. Ayr›ca de¤iflik araflt›rmac›lar

taraf›ndan, cilde migrasyon yapan erkek fetal hücrelerin

duyar-l› annelerde döküntüye neden oldu¤u43, plasentan›n fetal

kom-penentinde bulunan babaya ait antijenlere annenin göstermifl

oldu¤u cevap alabilece¤i44ve antiepidermal yüzey antikorunun

rolü bulunabilece¤i45ileri sürülmekle birlikte, günümüze kadar

bu konularda görüfl birli¤i bulunmamaktad›r.

Genetik faktörler: Herhangi bir HLA grubu ile iliflki kurulama-m›flt›r, Birkaç olgu d›fl›nda ailesel geçifl bildirilmemifltir.

Klinik özellikler

Hastal›k ço¤unlukla ilk gebelikte (%80) ve gebeli¤in son hafta-lar›nda (ortalama 35.hafta) veya erken postpartum dönemde

(%15) görülmektedir11,34. Ço¤ul gebeliklerde daha erken

dö-nemde ortaya ç›kabilmektedir. fiiddetli kafl›nt› ile ortaya ç›kan

eritemli papül, plak ve ürtikeryal lezyonlar ile karakterizedir34.

Zamanla olgular›n %51’inde polisiklik eritem, küçük veziküller, hedef fleklinde veya egzama benzeri lezyonlar görülebilmekte-dir. GPE karakteristik olarak (%91) alt abdomen ve/veya

uyluk-larda, strialar›n üzerinden veya çevresinde bafllar37. Döküntü

birçok olguda glutea, gö¤üs ve kollar›n proksimal k›s›mlar›na

yay›l›r34,35. Ürtikeryal lezyonlar›n strialar›n üzerinde

yo¤unlaflma-s› di¤er gebelik dermatozlar›ndan ay›ran en önemli özelli¤idir. Periumblikal alan PG’in tersine genellikle korunur. Yüz ve pal-moplantar alan tutulumu nadiren görülürken, mukozalar tu-tulmamaktad›r. fiiddetli olgularda lezyonlar h›zla jeneralize hal al›r ve hafif deskuamasyon ile iyileflebilir.

Prognoz

fiiddetli kafl›nt›n›n anneye verdi¤i s›k›nt› d›fl›nda prognoz son derece iyidir. Genel olarak anne ve bebe¤in morbidite ve mor-talitesi normal gebeliklerdekine eflittir. Hastal›k süresi

genellik-le 6 haftay› aflmaz ve spontan iyigenellik-leflir37. Erken do¤umun hastal›k

süresini etkilemedi¤i düflünülmektedir. Daha sonraki hamilelik-lerde, oral kontraseptif kullan›m› s›ras›nda ve mensturasyon ile genellikle tekrar etmez.

Tan›

Klinik özellikler tan› koymada en önemli bulgulard›r. Normal gebelerden farkl› bir laboratuar bulgusu ve hormonal

de¤iflik-lik bulunmamaktad›r34.

Histopatoloji: Nonspesifiktir. Üst ve orta dermiste eozinofillerin-de bulundu¤u mikst hücresel inflamatuar infiltrat görülür bu

bulgular› PG’in pre-büllöz safhas›ndaki görünümden ay›rmak ol-dukça güçtür. Epidermal de¤ifliklikler hastal›¤›n dönemine göre de¤iflir. Erken dönemde yaln›zca spongiyoz görülürken geç bi-yopsilerde akantoz, hiper ve parakeratoz görülür. Direkt ve

indi-rekt immünofloresan genel olarak negatif olarak saptan›r2,10,37.

Ay›r›c› Tan›: Gebeli¤in polimorfik döküntüsünün ay›r›c› tan›s›n-da düflünülmesi gereken en önemli hastal›klar pemfigoid ges-tasyones, kontakt dermatit, ilaç reaksiyonlar›, viral erüpsiyonlar, pitriazis rozea ve di¤er gebelik dermatozlar›d›r. Prebülöz dö-nemde PG ile klinik ve histopatolojik özellikler (DIF hariç) ben-zerlik gösterir.

Tedavi

Topikal kortikosteroidli kremler ve nemlendiriciler olgular›n ço-¤unda flikayetlerin giderilmesini sa¤lar. fiiddetli olgularda k›sa süreli sistemik prednizolona ihtiyaç duyulabilir. Oral antihista-minikler genellikle faydas›zd›r.

Gebeli¤in Atopik Erupsiyonu (GAE)

Son çal›flmada, GPF, GE, GP hastalar›n›n büyük k›sm›n›n ayn› za-manda atopi hikayesi tafl›d›¤›, egzama benzeri lezyonlar›n›n bulundu¤u ve içice geçtikleri görülmüfl ve kavram kar›fl›kl›¤›n› gidermek için (GPE, PG ve G‹K d›fl›nda) tüm gebelik

dermatoz-lar›n› GAE olarak adland›r›lm›flt›r1.

Gebeli¤in Atopik Erupsiyonu, kendisinde veya ailesinde atopi hikayesi bulunan gebelerde egzema benzeri veya papüler lez-yonlar ile seyreder. Di¤er gebelik dermatozlar›ndan (Kafl›nt›l› gebelik dermatozlar›n›n %30-50’sini oluflturur) çok daha s›k

gö-rülür ve daha erken (s›kl›kla ikinci tiremesterde) bafllar1,11.

Etyoloji ve Patogenez

Mevcut atopik dermatitin kötüleflmesinin yan› s›ra, atopik kifli-lerde deri bulgular›n›n ilk kez ortaya ç›kmas›, tipik olarak gebe-likte Th2 immün cevab›n›n bask›n hale gelmesi ile iliflkilidir. Ge-belikte Th2 sitokinlerinin (IL-4, IL-10) sekresyonunda artma ve dominant hümoral immünitenin karfl›s›nda yer alan hücresel immünitede azalma ve Th1 sitokinlerinde (IL-2, interferon

gam-ma, IL-12) azalma görülür1,11.

Klinik özellikler

Atopik deri bulgular› hastalar›n %80’inde ilk defa veya uzun bir arada sonra (çocukluk döneminden sonra) ortaya ç›karken, %20’sinde ise öncesinde bulunan atopik dermatitin

alevlenme-siyle ortaya ç›kar1,11. Üçte ikisinde yüz, boyun, dekolte ve

ekstre-mitelerin fleksural yüzeylerinde yayg›n egezematöz (E-tipi GAE) lezyonlar gözlenir, 1/3’ünde ise papüler (P-tipi GAE) lez-yonlar ile seyreder. Papüler lezlez-yonlar tipik olarak prurigo no-dülleri fleklinde ortaya ç›kar veya dissemine küçük eritematöz papüller fleklinde olabilirler. S›kl›kla cilt kurulu¤u ve atopinin minör kriterlerden bir k›sm› görülebilir.

Tan›

Gebeli¤in Atopik Erüpsiyonu tan›s› konulurken, PG, GPE, G‹K ve di¤er kafl›nt›l› dermatolojik tablolar ekarte edilmelidir. Bazen pa-püler lezyonlar› GPE’den ile ayr›t etmek oldukça güç olmakla bir-likte, lezyonlar›n strialarda yo¤unlaflmamas› ve daha erken dö-nemde ortaya ç›kmas› ay›r›c› tan›da faydal›d›r1,11. Histopatolojisi

nonspesifiktir ve klinik tipe göre de¤iflir. Direkt ve indirekt immüf-löresans negatiftir. Serumda total IgE seviyesi yüksek bulunur.

Seyir ve prognoz

Deri lezyonlar› tedaviye h›zla cevap verir ve ço¤unlukla gebelik s›ras›nda belirgin düzelme olur. Di¤er gebeliklerde s›kl›kla tek-rar eder. Fetal risk oluflturmaz1,11.

(7)

Tedavi

Üreli veya antipruritik eklenmifl nemlendirici kremlerin sürülme-si tedavinin esas›n› oluflturur. Orta potent topikal steroidlerin birkaç gün kullan›lmas› ile lezyonlar genellikle h›zla iyileflir. fiid-detli olularda sistemik steroidler ve antihistaminikler gerekli

ola-bilir. UVB ile fototerapi faydal› olabilecek di¤er bir yöntemdir1,11.

Kaynaklar

1. Ambros-Rudolph CM, Müllegger RR, Vaughan-Jones SA, Kerl H, Black MM: The specific dermatoses of pregnancy revisited and reclassified: results of a retrospective two-center study on 505 pregnant patients. J Am Acad Dermatol 2006;54:395-404 2. Kroumpouzos G, Cohen LM: Specific dermatoses of pregnancy:

An evidence-based systematic review. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1083-1092.

3. Shornick JK: Pregnancy dermatoses. Dermatology. Ed. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, Horn TD, Mancini AJ, Mascaro JM, ve ark. New York, Mosby, 2003;425-432.

4. Holmes RC, Black MM: The specific dermatoses of pregnancy: a reappraisal with special emphasis on a proposed simplified clinical classification. Clin Exp Dermatol 1982;7:65-73.

5. Holmes RC, Black MM: The specific dermatoses of pregnancy. J Am Acad Dermatol 1983;8:405-412.

6. Shornick JK: Dermatoses of pregnancy. Semin Cutan Med Surg 1998;17:172-181.

7. Roger D, Vaillant L, F ignon A, Pierre F, Bacq Y, Brechot JF, Grangeponte MC, Lorette G: Specific pruritic diseases of pregnancy: a prospective study of 3192 pregnant women. Arch Dermatol 1994;130:734-9.

8. Vaughan Jones SA, Hern S, Nelson-Piercy C, Seed PT, Black MM: A prospective study of 200 women with dermatoses of pregnancy correlating clinical findings with hormonal and immunopathological profiles. Br J Dermatol 1999;141:71-81. 9. Cohen LM, Kroumpouzos G: Pruritic dermatoses of pregnancy:

to lump or to split? J Am Acad Dermatol 2007;56:708-709. 10. Lammert F, Marschall H-U, Glantz A, Matern S: Intrahepatic

cholestasis of pregnancy: molecular pathogenesis, diagnosis and management. J Hepatol 2000;33:1012-1021.

11. Ambros-Rudolph CM: Dermatoses of pregnancy. JDDG 2006;9:748-759.

12. Mullally B, Hansen W. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: review of the literature. Obestet Gynecol Surv. 2002;57:47–52. 13. Jacquemin E, Cresteil D, Manouvrier S, Boute O, Hadchouel M:

Heterozygous non-sense mutation of the MDR3 gene in familial intrahepatic cholestasis of pregnancy. Lancet 1999;353:210-211.

14. Beuers U, Pusl T: Intrahepatic cholestasis of pregnancy-a heterogeneous group of pregnancy-related disorders? Hepatology 2006;43:647-649.

15. Germain AM, Carvajal JA, Glasinovic JC, Kato C S, Williamson C: Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy:An Intriguing Pregnancy-Specific Disorder. J SocGynecol Investig 2002; 9:10–14

16. Reyes H, Simon FR: Intrahepatic cholestasis of pregnancy: An estrogen-related disease. Semin Liver Dis 1993;13:289–301. 17. Kroumpouzos G: Intrahepatic cholestasis of pregnancy: what’s

new ? JEADV 2002; 16:316–318

18. Ribalta J, Reyes H, Hernandez I, Fuentes O, Baez M, Gonzalez M, Palma J: Can a selenium deficiency affect the pathogenesis of cholestasis in pregnancy? Gastroenterol Hepatol 1995;18:114–120.

19. Sehard GB, Atkinson SM: Pruritic dermatological conditions in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2001;56:427-432.

20. Glantz A, Marschall HU, Mattsson LA: Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Relationships between bile acid levels and fetal complication rates. Hepatology 2004;40:467-474

21. Roncaglia N, Arreghini A, Locatelli A, Bellini P, Andreotti C, Ghidini A.: Obstetric cholestasis: Outcome with active manage-ment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;100:167–70 22. Rioseco AJ, Ivankovic MB, Manzur A, Hamed F, Kato SR, Parer

JT, Germain AM: Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a retrospective case-control study of perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 890-895.

23. Al-Fares SI, Jones SV, Black MM: The specific dermatoses of pregnancy: a re-appraisal. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001;15:197-206.

24. Al-Fouzan AW, Galadari I, Oumeish I, Oumeish OY: Herpes gestationis (Pemphigoid gestationis). Clin Dermatol 2006; 24:109-112.

25. Shimanovich I, Brocker EB, Zillikens D: Pemphigoid gestationis: new insights into the pathogenesis lead to novel diagnostic tools. BJOG 2002 ;109:970-976.

26. Nanda A, Al-Saeed K, Dvorak R, Al-Muzairai I, Al-Sabah H, Al-Arbash M, Alsaleh QA: Clinicopathological features and HLA tissue typing in pemphigoid gestationis patients in Kuwait. Clin Exp Dermatol 2003;28:301-306

27. Holmes RC, Black MM, Jurecka W, Dann J, James DC, Timlin D, Bhogal B: Clues to the etiology and pathogenesis of herpes gestationis. Br J Dermatol 1983;109:131-13

28. Jenkins RE, Hern S, Black MM: Clinical features and manage-ment of 87 patients with pemphigoid gestationis. Clin Exp Dermatol 1999; 24: 255-259.

29. Engineer L, Bhol K, Ahmed AR: Pemphigoid gestationis: a review. Am J Obstet Gynecol 2000;183:483-491.

30. Lawley TJ, Stingl G, Katz SI: Fetal and maternal risk factors in Herpes gestationis. Arch Dermatol 1978;114:552– 555. 31. Castro LA, Lundell RB, Krause PK, Gibson LE: Clinical experience

in pemphigoid gestationis: report of 10 cases. J Am Acad Dermatol 2006;55:823-828.

32. Powell AM, Sakuma-Oyama Y, Oyama N, Albert S, Bhogal B, Kaneko F, Nishikawa T, Black MM: Usefulness of BP180 NC16a enzyme-linked immünosorbent assay in the serodiagnosis of pemphigoid gestationis and in differentiating between pemphigoid gestationis and pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy. Arch Dermatol 2005;141:705-710 33. Chimanovitch I, Schmidt E, Messer G, Döpp R, Partscht K,

Bröcker EB, Giudice GJ, Zillikens D: IgG1 and IgG3 are the major immünoglobulin subclasses targeting epitopes within the NC16A domain of BP180 in pemphigoid gestationis. J Invest Dermatol 1999 ; 113: 140-142.

34. Matz H, Orion E, Wolf R: Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy: polymorphic eruption of pregnancy (PUPPP). Clin Dermatol 2006;24:105-108.

35. Ahmadi S, Powell FC: Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy: current status. Australas J Dermatol 2005;46:53-58. 36. Lawley TJ, Hertz KC, Wade TR, Ackerman AB, Katz SI: Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy. JAMA 1979;241: 1696–1699.

37. Rudolph CM, Al-Fares S, Vaughan-Jones SA, Müllegger RR, Kerl H, Black MM: Polymorphic eruption of pregnancy: clinicopathology and potential trigger factors in 181 patients. Br J Dermatol 2006 ;154:54-60.

38. Cohen LM, Capless EL, Kurinski PA, Maloney ME: Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy and its relationship to maternal-fetal weight gain and twin pregnancy. Arch Dermatol 1989;125:1534-1536.

39. Pauwels C, Bucaille-Fleury L, Recanati G: Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy : relationship to maternal weight gain and twin or triplet pregnancies. Arch Dermatol 1994;130:801-802.

40. Roger D, Vaillant L, Lorette G: Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy are not related to maternal or fetal weight gain. Arch Dermatol 1990;126:1517.

41. Im S, Lee ES, Kim W, Song J, Kim J, Lee M, Kang WH: Expression of progesterone receptor in human keratinocytes. J Korean Med Sci 2000;15:647-654.

42. Carli P, Tarocchi S, Mello G, Fabbri P: Skin immune system activation in pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy. Int J Dermatol 1994;33:884-885.

43. Aractingi S, Berkane N, Bertheau P, Le Goué C, Dausset J, Uzan S, Carosella ED: Fetal DNA in skin of polymorphic eruptions of pregnancy. Lancet 1998;352:1898-1901.

44. Weiss R, Hull P: Familial occurrence of pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy. J Am Acad Dermatol 1992;26:715-717. 45. Tranttner A, Ingber A, Sandbank M: Antiepidermal cell surface

antibodies in a patient with pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy. J Am Acad Dermatol 1991;2:306-307.

Referanslar

Benzer Belgeler

1 University of Health SciencesTrabzon Kanuni Training and Research Hospital, Clinic of Neurology, Trabzon, Turkey.. 2 Karadeniz Technical University Faculty of Medicine, Department

Her ne kadar BH hastal›¤› gebelik döneminde remisyona girme e¤ili- minde ise de gebeli¤in hastal›¤›n klinik seyrine olan etkisi has- tadan hastaya hatta ayn› hastan›n

Bu hormonlar›n deri üzerine olan etkileri tam ola- rak anlafl›lmamakla birlikte; primer veya sekonder olarak, gebelikte geliflen birçok fizyolojik deri de¤i-..

Hastan›n hikayesinde; do- kuz sene önce klini¤imizde mekanik mitral kapak replasman› operasyonu geçirmifl; operasyondan 3 y›l sonra gebe kalan has- taya baflka bir

Çalışmada, obez adolesan kızların, normal kilodaki yaşıtlarına göre daha fazla depresyon be- lirtilerine sahip olduğu ve obezitenin psikososyal etkilerinin ırklara

Ge­rçi he­rhangi bir halk bilimcinin traktör ku­llanmay›­ halk bilgisinin u­ygu­n bir örne­ği olarak kabu­l e­de­bile­ce­ği de­ şüphe­lidir... Halk

The metal ions and organic bridging ligands build numerous one-, two-, and three- dimensional polymeric networks with this type of coordination polymer

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, Ankara-Türkiye..