A
All››nndd››¤¤›› TTaarriihh:: 23.11.2000 - KKaabbuull TTaarriihh:: 04.05.2001 Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Yard.Doç.Dr. Ahmet Metin, Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi, Araflt›rma Hastanesi, Deri ve Zührevi Hastal›klar› Anabilim Dal›, 65300 Van, Fax: 0432 216 75 19, Tel: 0432 216 83 29, 0432 216 47 06 / 1258 e-mail: ahmetin@yyu.edu.tr
Sarkoidoz, genel olarak genç eriflkinlerde görülen, çocuklarda nadir rastlanan multi-sistemik, nonkazeöz granülomatöz bir has-tal›kt›r1-4
. Deri tutulumu olgular›n % 10-%40’› aras›nda de¤iflen oranda görülür ve hastalar›n % 20’sinde sistemik bulgulardan önce ortaya ç›kar2-6. Çeflitli kutanöz bulgu-larla seyreden hastal›kta spesifik ve non-spesifik çok say›da morfolojik lezyon tipi ta-n›mlanm›flt›r1-4,7.
Burada klinik ve histopatolojik bulgular›yla derinin jeneralize miliyer sarkoidozu tan›s› konan, ailesinde benzer bir hasta saptana-mad›¤› için sporadik olarak ortaya ç›kt›¤› ka-n›s›na var›lan bir erkek çocuk olgu ele al›n-d›. Sarkoidozun çocukluk ça¤›nda nadir
gö-rülmesi nedeniyle hastay› yay›nlamay› uygun bulduk.
Olgu
Üç buçuk yafl›nda, erkek hasta yayg›n cilt döküntüleri ve a¤r›l› eklem flifllikleri flikayeti ile çocuk hastal›klar› klini¤ine yat›r›lm›fl ve deri lezyonlar› nedeniyle klini¤imizce konsül-tasyon istenmiflti. Öyküde aile mevcut flika-yetlerin 3 ay önce deri de¤ifliklikleri olarak bafllad›¤›n›, ard›ndan el, ayak ve çene ek-lemlerinde flifllik olufltu¤unu bildirdi. Eklem fliflliklerinin a¤r›l› olup 1 hafta içinde geçti¤i ve sonradan tekrarlad›¤› ö¤renildi. ‹ki k›z ve 3 erkek kardefli olan olgunun anne ve baba-s› arababa-s›nda akrabal›k ba¤› bulunmuyordu.
Ai-Çocukluk Ça¤›nda Görülen Bir Kutanöz
Miliyer Sarkoidoz Olgusu
Ahmet Metin*, Serdar U¤rafl**, Ömer Çalka*, Yaflar Cesur***
* Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal› ** Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal›
*** Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Hastal›klar› Anabilim Dal›
Özet
Sarkoidoz nedeni tam bilinmeyen multisistemik, nonkazeöz granülomatöz bir hastal›kt›r. Çocuklarda ender olup klinik bulgu ve prognozu bak›m›ndan yetiflkinlere göre baz› farkl›l›klar sergileyebilir.
Artralji nedeniyle pediyatri klini¤ine yat›r›lan ve rutin incelemeleri normal bulunan 3.5 yafl›ndaki bir erkek hasta-n›n konsültasyonunda deride iktiyoziform kuruluk ve yayg›n, k›rm›z› ve kahve renkli makülopapüler lezyonlar var-d›. Deriden al›nan biyopsinin histopatolojik incelemesinde küçük nonkazeöz granülomlar› bulunan hasta litera-türde çocuk bir hastada ikinci kez görüldü¤ü kan›s›na var›lan kutanöz miliyer sarkoidoz olarak de¤erlendirildi. Anahtar Kelimeler: Kutanöz, miliyer sarkoidoz, sarkoidoz, çocuk olgu
Metin A, U¤rafl S, Çalka Ö, Cesur Y. Çocukluk ça¤›nda görülen bir kutanöz miliyer sarkoidoz olgusu. TÜRKDERM 2002; 36: 138-141.
Summary
Sarcoidosis is a noncaseating granulomatous multisystem disease of unknown origin. Skin lesions in children are rare and shows some clinical and prognostic differences compare to adults.
A 3.5-year-old boy hospitalised in pediatric clinic because of arthralgia was found abnormally skin appearence. On dermatological consultation slight rash, ichtiosiform dryness and micropapul formation was seen on his skin. Histological examination of the biopsy material taken from the skin showed small noncaseous granulomas and to our knowledge, the patient was evaluated as a second case of cutaneous miliary sarcoidosis occured in a child in the literature.
Key Words: Cutaneous, miliary sarcoidosis, sarcoidosis, child case
Metin A, U¤rafl S, Çalka Ö, Cesur Y. A childhood cutaneous miliary sarcoidosis case. TÜRKDERM 2002; 36: 138-141.
T Ü R K D E R M
Olgu Bildirisi
Case Report
le içinde ve yak›nlar› aras›nda benzer hastal›k yoktu. De-rinin muayenesinde yüz, boyun ve el ayas› hariç tüm vü-cudunda diffüz yerleflimli, s›n›rlar› belirgin olmayan, hafif infiltre ve kepekli, griden bak›r k›rm›z›s›na de¤iflen renk da¤›l›m› gösteren, deriden hafif kabar›k makülopapüler lezyonlar› vard› (fiekil 1, 2). El ve ayak eklemleri hafif fliflti
ve dokunununca a¤layarak tepki veriyordu, ancak hare-ket k›s›tl›l›¤› yoktu. Di¤er sistem muayeneleri normaldi. Eritrosit sedimentasyon h›z› 65 mm/saat, PPD(-) bulu-nan hastan›n di¤er rutin ve ileri inceleme yöntemleri ile akci¤er grafisi, bilgisayarl› gö¤üs tomografisi, bat›n ultra-sonografisi normal olarak de¤erlendirildi.
Deriden al›nan biyopsi örne¤inin histopatolojik kesitleri-nin incelemesinde; epidermis alt›nda retiküler dermiste yerleflen, epiteloid histiyositlerden oluflan, keskin s›n›rl› olmayan az say›da granülom yap›s›n›n bulundu¤u izlen-di. ‹ki granülom yap›s›nda dev hücrelerin bulundu¤u, dermiste nötrofil lökosit ve mononükleer iltihabi hücre infiltrasyonunun bulundu¤u gözlendi (fiekil 3). EZN bo-yas›nda basil gözlenemedi ve sonuç olarak “hastan›n ön planda sarkoidoz aç›s›ndan araflt›r›lmas›” önerildi. 5 mg/gün prednizolon tedavisi bafllanan hasta kontrolü-müz alt›nda ve lezyonlarda hafif gerileme ile tedavisinin 3. ay›nda bulunmaktad›r.
T Ü R K D E R M
2002; 36: (2)139
fi
fieekkiill 11:: GGöövvddeeddee yyeerrlleeflfleenn ddiiffffüüzz,, hhaaffiiff iinnffiillttrree mmaakküüllooppaappüülleerr lleezzyyoonnllaarr..
fi
fieekkiill 22:: AAlltt eekkssttrreemmiitteeddee ggöözzlleenneenn ddiiffffüüzz lleezzyyoonnllaarr..
fi
fieekkiill 33:: DDüüzzeennllii yyaapp››ddaa eeppiiddeerrmmiiss,, rreettiikküülleerr ddeerrmmiissddee ddöörrtt kküüççüükk ooddaakkttaa eeppiitteellooiidd hhiissttiiyyoossiittlleerrddeenn oolluuflflaann yyuuvvaarrllaakk flfleekkiillllii g
Tart›flma
Sebebi tam bilinmemekle birlikte, sarkoidozun T hücre sistemindeki bir yetersizlik sonucu makrofajlar›n bir anti-jeni elimine edememesinden kaynaklanan hücresel im-munite bozuklu¤una ba¤l› geliflti¤i san›lmaktad›r3-5,7. Hastal›k her organ› tutabilirse de akci¤er, göz, dalak, lenf bezi, kemik ve deriyi özellikle tutar1-4,7,8
. En önemli spesifik lezyonlar; lupus pernio, plaklar ve derinin jene-ralize miliyer sarkoidi olarak da bilinen makülopapüler erupsiyonlard›r. En önemli nonspesifik lezyon ise erite-ma nodozumdur2,4,9-11
.
Sarkoidoza çocuklarda yetiflkinlere oranla daha az rast-lanmaktad›r7. 5-15 yafl aras› grupta intratorasik tutulum
hemen her zaman görülürken, paratrakeal adenopatinin efllik edebildi¤i bilateral hiler adenopati en s›k görülen bulgu olmaktad›r7
. Bu yafl grubu hastalarda periferal lenfadenopati hastalar›n 2/3’ünde, göz tutulumu 1/3-1/4’ünde ortaya ç›kmaktad›r. Deri lezyonlar› s›kl›kla var-d›r ancak eritema nodozuma pek rastlanmaz7.
Sarkoidozun klinik görünümü 4 yafl ve alt›ndaki çocuklar-da çocuklar-daha büyük olanlara göre oldukça farkl›d›r. Eritemli makülopapüler deri lezyonlar›, üveit ve artrit 4 yafl›n alt›n-daki çocuk hastalarda en s›k görülen bulgulard›r7
. Miliyer lezyon olarak da bilinen makülopapüler erupsiyonlar peri-feral olarak bafllar ve di¤er bulgular›n birkaç ay öncesin-den ortaya ç›kabilir. Lezyonlar›n rezolüsyonu, postinflama-tuar hipo ya da hiperpigmentasyonla olur. Bu grup hasta-larda intratorasik tutuluma pek rastlanmaz. Çocukluk ça-¤›nda, özellikle 5-15 yafl grubu hastalarda sarkoidoz poli-artriküler juvenil romatoid artritle kar›flabilir. Bu nedenle çocuk hastan›n sarkoidoz tan›s›nda deri lezyonlar›, üveit ve pulmoner tutulum da göz önünde bulundurulmal›d›r7
. Sarkoidoz hastalar›n›n 1/3’ünde atefl, halsizlik, gece terlemesi ve kilo kayb› gibi spesifik olmayan semptom-lar geliflir. Bunsemptom-lar siyah ve Asyal› ›rkta, beyaz ve Hintlile-re oranla daha s›kt›r3. Atefl genellikle hafif olup bazen 39.5 °C’nin üzerine ç›kabilir. Kilo kayb› ise s›n›rl› olup genellikle bulgulardan 10-12 hafta öncesinde bafllar ve 2-7 kg civar›ndad›r3,7.
Laboratuar bulgusu olarak hastalarda % 5 oran›nda anemi, s›kl›kla lökopeni, lökomoid reaksiyon, polisitemi, eozinofili ve trombositoz bulunabilir. Bunlar genel im-mun reaksiyonlar sonucu ya da dalak ve kemik ili¤i tutu-lumuyla ilgilidir. Hastalar›n 2/3’ünde olgumuzda da ol-du¤u gibi eritrosit sedimentasyon h›z› artar ancak bu-nun tan›sal ya da prognostik bir önemi yoktur3,7. Spesi-fik olmamakla birlikte granülom epiteloid hücrelerinden kaynaklanan serum “Angiotensin Converting Enzyme” (ACE) düzeyi tan›da ve granülomatöz aktivitenin takibin-de yararl› olabilmektedir. Testin % 40 oran›nda yalanc› negatif ve % 10 oran›nda yalanc› pozitif olmas› nede-niyle tan›sal de¤eri azd›r3,7.
Sarkoidoz tan› kriterleri flunlar› içerir7,12 .
1- Klinik, radyolojik ya da her ikisini de içeren uyumlu bulgular
2- Histolojik olarak nonkazeöz granülom varl›¤›
3- Granülomu aç›klayabilecek di¤er nedenleri d›fllayan menfi di¤er boyama ve kültür sonuçlar›.
Kveim testi aktif vakalar›n % 80’inde pozitif olup yalanc› pozitifli¤i sadece % 2’dir ancak çok fazla kullan›lma-makta olan bir yöntemdir2,3
.
T Ü R K D E R M
2002; 36: (2)
140
fi
fieekkiill 44:: EEppiitteellooiidd hhiissttiiyyoossiittlleerrddeenn oolluuflflaann yyuuvvaarrllaakk flfleekkiillllii g
Serum ACE düzeyi, lizozim, galyum 67 akci¤er taramas› ve bronkoalveoler lavaj s›v›s› lenfosit say›m›, tümör nek-rozis faktör-alfa (TNF-α), serumda interlökin-2 (IL-2) ve bunun soluble reseptör düzeyi, lokal IL-6 ve IL-8 art›fl› ile serum Vitamin-D3, IL-10 ve CD23 düzeyi gibi yeni teknikler sarkoidozda ortaya ç›kan biyokimyasal ve im-münolojik de¤iflikleri daha iyi anlamay› sa¤lad›¤› halde tan›n›n konmas›nda daha az yard›mc›d›r3
. Kesin tan› için olgumuzda da oldu¤u gibi etkilenen dokularda nonka-zeöz granüloma varl›¤› gerekmektedir7. Histolojik tan›da kar›flabilecek çok say›da granülomatöz hastal›k vard›r. Bunlar›n bafl›nda çinko ve berilyum granülomas›, di¤er yabanc› cisim granülomalar›, granülomatöz rozase, gra-nülomatöz sekonder sifiliz, tüberküloid lepra ve layfl-manya gelmektedir7. Bu nedenle histopatolojik incele-me tek bafl›na sarkoidoz tan›s› için yeterli de¤ildir. Prognoz çocuklarda eriflkin hastalara oranla daha iyi ol-makla birlikte çok küçük yafllarda semptomatik multi-sistem tutulumlar› daha a¤›r seyreder7.
Kutanöz sarkoidozun tedavisinde çok say›da seçenek vard›r2,3,7,12,13. Ayr›ca deri lezyonlar› tedavisiz kendili¤in-den de iyileflebilmektedir. Sistemik kortikosteroidler ku-tanöz sarkoidoz tedavisinde hep faydal› bulunmufl-tur2,3,12. Son y›llarda isotretinoin3,13,14, talidomid3,15,16,17, me-totreksat3,18,19 , siklofosfamid3 , azatiyoprin3,19 , klorambu-sil19 , antimalaryaller3,19,20 , siklosporin19 , ketokonazol19 , transilat3, melatonin3, allopurinol3, prospidin3 ve PUVA3 gibi alternatif seçeneklerle ilgili çal›flmalar yap›lm›fl ol-makla birlikte, tedavide hangisinin daha iyi oldu¤u kesin bilinmedi¤inden güvenilir ve etkinli¤i kan›tlanm›fl olan sistemik kortikosteroid tedavisini tercih ettik.
Bu olgu ulaflabildi¤imiz literatür bilgilerinde gördü¤ü-müz kadar›yla Krebs ve arkadafllar›ndan21
sonra bildiri-len ikinci çocukluk ça¤› kutanöz miliyer sarkoidoz olgu-sudur.
Kaynaklar
1. Okamoto H: Epidermal changes in cutaneous lesions of sarco-idosis. Am J Dermatopathol 1999; 21: 229-233.
2. Odom RB, James WD, Berger TG. Macrophage/Monocyte di-sorders. Andrews’ Diseases of the Skin Clinical Dermato-logy’de, 9’uncu bask›. Philadelphia, W.B. Saunders Company. 2000: 893-917.
3. English JC, Patel PJ, Greer KE: Sarcoidosis. J Am Acad Derma-tol 2001; 44:725-43.
4. Sheffield EA: Pathology of sarcoidosis. Clin Chest Med. 1997; 18: 741-54.
5. Carlson JA, Schutzer P, Pattison T, Del Rosario A, Mihm MC: Sarcoidal foreign-body granulomatous dermatitis associated with ophthalmic drops. Am J Dermatopathol 1998; 20: 175-178.
6. George WM: Cutaneous findings related to cardiovascular di-sorders. Int J Dermatol 1998; 37: 161-172.
7. Sharma OP: Sarcoidosis of the skin. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine’de. Ed. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K, Austen KF, Goldsmith LA, Fitzpatrick TB. 5. bask›. New York, McGraw Hill. 1999: 2099-2106.
8. Karakuzu A, Aktafl A, Güleç A‹, Kot S, Alia¤ao¤lu C: Derinin ge-neralzie milier sarkoidozu. III. Çukurova Dermatoloji Günleri. 1999.
9. Okano M, Nishimura H, Morimoto Y, Maeda H: Faint erythema. Another manifestation of cutaneous sarcoidosis? Int J Dermatol 1997; 36: 681-684.
10. Cribier B, Caille A, Heid E, Grosshans EM: Erythema nodosum and associated diseases. A study of 129 cases. Int J Dermatol 1998; 3: 667-672.
11. Lázaro TE, Hernández-Cano N, Rubio FA, Robayna G, Contre-ras F, Pizarro A, Casado M: Cutaneous calcinosis with transe-pithelial elimination in a patient with sarcoidosis. Int J Dermatol 1998; 37: 41-43.
12. Johns CJ, Michele TM: The clinical management of sarcoidosis. A 50-year experience at the Johns Hopkins Hospital. Medicine 1999; 78: 65-111.
13. Georgiuos S, Monostirli A, Pesmetzi E, Tsombaos D: Cutane-ous sarcoidosis: complete remission after oral isotretionin. Acta Derm Venereol 1998; 78(6): 457-9.
14. Waldinger TP, Ellis CN, Quint K, Voorhees J: Treatment of cuta-neous sarcoidosis with isotretionin. ArchDermatol 1983; 119/12): 103-5..
15. Rousseau L, Beylot-Berry M, Doutre MS, Beylot C: Cutaneous sarcoidosis successfully treated with low doses of thalidomide. Arch Dermatol 1998; 134(8): 1045-6.
16. Du Vivier A, Mc Kee PH: Sarcoidosis. Atlas of Clinical Dermato-logy’de 2. bask› London Int Ltd, 1995; 20-1.
17. Calderon P, Anzilotti M, Phelps R: Thalidomde in dermatology. New indications for an old drug. Int Dermatol 1997; 36: 881-887.
18. Callen JP. Immunosuppressive and cytotoxic drugs in dermato-logy. Derm Therapy 1998; 5: 22-33.
19. Baughman RP, Lower EE: Steroid-sparing alternative treat-ments for sarcoidosis. Clin Chest Med 1997; 18: 853-64. 20. Costner M, Sontheimer RD: Antimalarial therapy in
photosen-sitive dermatoses. Dermatologic Therapy 1997; 4: 86-99. 21. Krebs A, Stoll E, Wiliner B ve ark: Cutaneos miliary sarcoidosis
in a child. Bull Soc Fr Dermatol Syphiligr 1972; 79: 262-3.
T Ü R K D E R M
141
