BİPOLAR BOZUKLUKTA PSİKOSOSYAL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

BİPOLAR BOZUKLUKTA PSİKOSOSYAL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Prof. Dr. Abdülkadir Çevik

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri A.D. Başkanı,

Türkiye Grup Psikoterapileri Derneği başkanı.

Bipolar bozuklukta psikososyal tedavilere neden ihtiyaç vardır?

• Yaygın bir bozukluk (prevelansı %0,3- % 1,5 arasında).

• Üretken yaştaki genç erişkinleri etkiliyor (En sık: 17-30 yaş).

• Ko-morbidite yüksek (%50’lerde) ve bu olguların tedavi yanıtı düşük.

• Nüksler sık (5 yıl içinde nüks oranları %60’larda).

• Yüksek yeti yitimine neden oluyor.

-D.S.Ö’ne göre 15-45 yaş arası yeti yitiminin 6. en önemli nedeni.

• Farmakoterapinin yetersiz kaldığı pek çok alan var.

Yüksek Ekonomik Kayıp

• Bipolar bozukluk yüksek oranda ekonomik kayba neden olur.

• Direk giderler (ilaç, hospitalizasyon) ve dolaylı kayıplar (iş gücü kaybı) bir arada

hesaplandığında A.B.D’de yıllık maliyet 24 milyar dolar olarak hesaplanmış.

• Kronik bir bipolar bozukluk vakasının ömür

boyu maliyeti 600 000 $’ın üzerinde.

Bipolar bozuklukta farmakoterapinin yetersiz kaldığı alanlar:

• Farmakoterapiye ulaşım kısıtlı (A.B.D’de olguların %45’i standart tedaviye ulaşabiliyor).

• Akut dönemde bile duygudurum düzenleyicilere yanıt

%50 dolaylarında.

• Tedavi uyumu düşük. Uyumun düşük olduğu vakalarda nüks oranları yüksek (1 yıl içinde %50’nin üzerinde).

• Ara dönemde ilaç reddi sık.

• Semptomlar konusunda ilaçların sağladığı düzelmeye her zaman ‘sosyal işlevsellikte düzelme’ eşlik etmiyor.

• İç görünün sağlanması ve stigmanın azaltılması gibi

konularda farmakoterapi olumsuz etki bile yapabiliyor.

Bipolar bozuklukta farmakoterapiye uyum

• Keck ve Suppes bipolar bozuklukta klinik

dalgalanmalar ile tedavi uyumunun arasında kuvvetli ve çift yönlü bir ilişki olduğunu öne sürmüştür.

- Örneğin lityum tedavisi altındaki bir hasta ilacı bırakırsa %50 ihtimalle manik atak nüks edecektir.

Diğer taraftan ise hastanın klinik durumu kötüye gittikçe tedavi uyumu düşer.

- Lityumun hızlı kesilmesinin yavaş kesilmesine

göre nükslerle daha yakından ilişkili (Faedda ve

ark., 2003).

• Berk ve ark.:

-genç,

-tek yaşayan,

-alkol-madde kötüye kullanımı olan, -psikotik belirtileri olan,

-ek bir psikiyatrik bozukluğu olan

- bilişsel işlevlerde gerileme olan bipolar olgularında tedavi uyumu düşüktür.

- ailenin fazla intruzif olması ve ailede yüksek duygu dışavurumu tedavi uyumunu düşürüyor.

Bipolar bozuklukta farmakoterapiye

uyumla ilişkili etmenler

İlaç uyumunu arttıran özellikler

- Genel kaide olarak yaş arttıkça tedaviye uyum yükselir.

Evlilik koruyucudur.

• Bozukluk konusunda bilgi sahibi olmak, içgörüyü

arttırmak vasıtasıyla ilaç uyumunu arttırıyor (Morselli ve ark., Bipolar Disord., 2004).

• Lityum konusunda bilgi sahibi olmak lityuma uyumu arttırıyor (Rosa ve ark., Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 2007 ).

• İç görüsü yüksek olan olgularda ilaç uyumu da yüksek.

• Psikososyal tedavilere ulaşabilenlerin ilaç uyumu daha

yüksek.

Bipolar bozuklukta psikososyal tedavilerin hedefleri

1- Tedavi uyumunu arttırmak,

2- Belirtilerle baş etme yöntemleri kazandırmak, 3- Nüks oranlarını azaltmak,

4- Hospitalizasyon sayı ve süresini azaltmak,

5- Hasta ve ailesinin bu bozukluk ve tedavisi konusunda bilgilendirmek, eğitmek.

6- Stigmayı ve stigma algısını azaltmak, 7- İçgörüyü arttırmak,

8-Hastanın tedaviye inancını ve tedavi ekibine güvenini temin etmek, 9- Hastanın yaşamını olumsuz etkileyen bozukluğun doğasından

kaynaklanan iniş çıkışları, gel gitleri azaltmak, risk alıcı davranışların

önüne geçmek.

BİPOLAR BOZUKLUKTA UYGULADIĞIMIZ PSİKOSOSYAL TEDAVİ YÖNTEMLERİ

1- Psikoeğitim

2- Bilişsel davranışçı yöntemler 3- Rol oynama terapisi

4- Art terapi

5- Etkileşimli grup psikoterapisi

6- Kognitif remediasyon terapisi

1- PSİKOEĞİTİM

• Psikoeğitim artık önde gelen tedavi kılavuzlarında bipolar bozukluk tedavisinde kendisine yer

bulmuştur (örn: APA’nın bipolar bozukluk sağaltım kılavuzu).

• Psikoeğtimin amaçları: Hasta ve ailesini bozukluk ve belirtileri konusunda bilgilendirmek, öncü

belirtileri öğretmek, belirtilerle nasıl baş

edileceğini öğretmek, intihar riskini azaltmak,

sosyal ve mesleki işlevselliği ve yaşam kalitesini

arttırmaktır.

Psikoeğtim

• Bireysel ya da grup tabanında uygulanabilir.

• Genellikle stigmayı azaltma ve farkındalığı arttırmaya yönelik girişimlerle başlar.

• Hastalık konusunda bilgi ve farkındalık arttıkça

hastalığın doğasında bulunan dürtüsellik, aşırı hedefe yönelik ve risk alıcı davranışlar azalır.

• Daha sonra belirtiler, bozukluğun gidişi, seyri, ilaç

tedavileri, ilaç yan etkileriyle mücadele gibi konulara odaklanılır.

• Gebelik planlaması, yaşam tarzında alınabilecek

tedbirler önemlidir (örn; kontörlü telefona geçme,

kredi kartı sınırlaması gibi).

Psikoeğitim - uygulama

• Grup bazında, uzman doktoru yönetiminde, asistan doktor, psikolog ve sosyal hizmet uzmanının da katıldığı 45’er dakikalık 8-12 seans olarak uyguluyoruz.

• Hastaların psikoeğitim sırasında etkileşmesine izin veriyoruz ve interaktif bir ortamda deneyim paylaşımının çok olumlu etki ettiğini görüyoruz.

• Psikoeğitim şemamız:

- stigma (tek seans)

- hastalık belirtileri (2 seans),

- bozukluğun gidişi ve dönemleri (1 seans), - ilaç tedavileri (1-2 seans),

- ilaç yan etkileri (1 seans),

- yaşam tarzının düzenlenmesi (2 seans),

- iş yaşamının düzenlenmesi, gebelik/laktasyon planlanması (eşlerle birlikte 1 seans),

- alkol/madde kötüye kullanımı (1 seans)

* Ayrıca her yatış grubunda 1 seans diyetisyen eşliğinde beslenme ve diyet

eğitimi ve bir seansta sigarayı bırakmaya yönelik psikoeğitim veriyoruz.

Psikoeğitim: önemli noktalar

• Grup tabanlı psikoeğitimde her hastaya ulaşabilmek önemli.

• Tahta, afiş, görsel ve işitsel ekipmandan faydalanmak oldukça işe yarıyor.

• Ötimik, depresif ve karma dönemlere de en az manik dönemler kadar odaklanmanın özelikle farkındalık ve iç görüyü arttırdığını gözlemliyoruz.

• Literatür bilgisi psikoeğitimin daha çok ilaç uyumunu arttırarak etki ettiği yönünde olsa da gözlemimiz belirti tanıma, farkındalık ve stigma azalmasının en az ilaç

uyumu kadar payı olduğu yönünde.

Aileye yönelik psikoeğitim

• Aile psikoeğitiminin hasta ve ailesi üzerindeki stigmayı azalttığını ve bozukluğun tıbbi model çerçevesinde sunulmasının hastalık yükünü azalttığını gözlemliyoruz.

• 6 haftada bir ve grup bazında uyguluyoruz.

• Etkileşimi ve tecrübe paylaşımını yüreklendiriyoruz.

• Kişilik özelliklerinden ayrımı özellikle

vurguluyoruz.

2- BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI YÖNTEMLER

• Literatürde bilişsel davranışçı yöntemlerin bipolar bozuklukta yinelemeleri azalttığı, epizot sürelerini azalttığı, ve piskoeğitimin aksine depresif belirtiler üzerinde de etkili olduğu gösterilmiş.

• Fakat psikoeğitim daha yapılandırılmış ve standart bir müdahale olmasına karşın bilişsel davranışçı

yöntemler sayıca çok:

- nükslere odaklı, - ilaç tedavisine odaklı, - işlevsel

olmayan tutumlara odaklı, - stres yönetimi ve problem

çözme yöntemlerine odaklı yöntemler mevcut.

Bilişsel davranışçı yöntemler

• Bu yöntemlerin ortak özelliği hastaya yaşamındaki iniş ve çıkışlar üzerinden,

duygudurumu tanıma ve eşzamanlı olarak ölçme, (duygudurumdaki dalgalanmanın

derecesini tayin etme), otomatik düşünceleri yakalama ve buna bağlı olarak davranış

kontrolünü sağlamaya yönelik olmaları.

Bilişsel davranışçı yöntemler

• Biz gündüz hastanesinde bilişsel davranışçı

yöntemlerden bireysel terapilerde faydalanıyoruz.

• Grup bazında ise sorun çözme becerilerini

güçlendirmeye yönelik 2 haftada bir seans olarak bilişsel bir yöntem uyguluyoruz.

• Somut bir sorun üzerinden, kognitif şemaların ele alımına dayalı bu yöntem, grubun interaktif katılımı eşliğinde her hafta farklı bir hastanın terapist

tarafından, grubun interaktif katılımıyla değerlendirilmesi yöntemiyle uygulanıyor.

• Hastanın psiko-biyolojik ritmini sık ve doğru

gözlemlemesini hedefliyoruz.

3- ROL OYNAMA TERAPİSİ

• Literatürde çok değinilmese de grup bazında uygulandığında son derece etkili olduğunu gördüğümüz bir yöntem.

• Esasen bir psikodrama yöntemidir.

• Psikotik hastalara uygulanırken derinlemesine psikodinamik yorumlardan/yüzleştirmelerden kaçınıyoruz.

• Bir sosyal beceri eğitimi olarak uyguluyoruz.

Rol Oynama Terapisi

• Tedavi ekibince belirlenen bir hastanın (protagonist) gündelik yaşamında karşılaştığı ya da karşılaşma

potansiyeli yüksek hayali bir sahnenin tedavi ekibi ve grup üyelerinin katılımıyla yeniden yaşantılanması esasına

dayanıyor.

• Hangi rolü hangi üyenin alacağına gönüllülük esasına göre ve aktarım/karşı aktarım özelliklerine göre tedavi ekibinin de katıldığı bir karar sürecinden sonra karar veriliyor.

• Oyun sonrasında tüm üyeler protagoniste ve rol alan

diğer üyelere geri bildirim veriyorlar.

• Rol oynama terapisinin grup kohezyonunu ve iç görüyü arttırdığını gözlemliyoruz. 2 haftada 1 seans biçiminde uyguladığımız bu yöntem ile hastalar adaptif olamayan sosyal becerilerinin farkına varıyorlar ve bunun yerine uyumlu

beceriler kazanıyorlar.

Rol Oynama Terapisi

4- ART TERAPİ

• Sanat terapisinin dünyada belki de ilk uygulandığı bir coğrafyada yaşıyoruz. Nancy Andreassen bipolar

bozuklukla sanatsal yaratıcılık arasındaki ilişkinin belki de şizofreniden daha kuvvetli olduğunu söylüyor.

• Sanat terapisinin özellikle depresif ve karma

dönemlerde etkili olduğunu gözlemliyoruz (suisidal riskin olduğu dönemler).

• Depresif ve karma dönemde anhedoni, anerji,

avolüsyon gibi belirtiler nedeniyle iletişim ve duygu

ifadesi kısıtlanmış vakalarda özellikle işe yarıyor .

• Hastaların duygularını ve karamsarlıklarını bir biçimde ifade etmelerine imkan tanımak

gerekiyor. Bu hastalar etkileşimli grup

psikoterapisinde ya da rol oynama terapisinde daha pasif kalabiliyor ve özellikle onlar için

sanat terapileri son derece işlevsel oluyor.

• Manik dönemde ise sanat terapisi formel

düşünce bozukluğunun düzeyini anlamamızda ve buna müdahale etmede işe yarıyor.

Art terapi

• Gündüz hastanesinde resim terapisi ve sinema terapisi uyguluyoruz.

• Resim terapisinde hastalardan, her terapi öncesi tedavi ekibi tarafından belirlenen üç temadan birisini seçmeleri ve bunu spontan olarak resmetmeleri isteniyor. Daha sonra oylama ile belirlenen bir hastanın çizdikleri etkileşimli ve destekleyici bir ortamda grup tarafından ele alınıyor.

Art Terapi

• Sinema terapisinde ise daha önceden belirlenmiş bir liste üzerinden çeşitli filmler tedavi ekibiyle beraber izleniyor.

• Her filmin hizmet ettiği terapötik etmenler de daha önceden belirlenmiş durumda ve film

sonrası yapılandırılmış bir yönerge ile her hastanın bu etmenlerden ne kadar faydalandığı araştırılıyor.

• Yanlış rol modeller doğru rol modellerle değiştirilmeye çalışılıyor

Art Terapi

Art terapinin terapötik etmenleri:

• Hastaya uygun ve gerçekçi bir yaşam planı belirlemek,

• Ümit aşılamak,

• Sosyal becerileri arttırmak,

• Doğru rol model belirlemek,

• Problem çözme becerisini arttırmak,

• Özdeşim figürleriyle yaşanan çatışmaları

anlamak ve müdahele etmek.

5- ETKİLEŞİMLİ GRUP PSİKOTERAPİSİ

• Kişilerarası etkileşimin iyi gelmediği bir psikiyatrik bozukluk herhalde yoktur.

• Gündüz hastanesi uygulaması aslen bir ortam terapisi olduğundan hastaların hem kendi aralarında hem de tedavi ekibiyle arasında devamlı bir etkileşim olur.

• Etkileişmli grup psikoterapileri şimdi ve burada ilkesi çerçevesinde bu etkileşim sırasında ortaya çıkan,

sosyal işlevselliği kısıtlayan özelliklerin ele alınmasına

hizmet eder.

• Psikoz grubuna uygulanırken diğer etkileşimli grup psikoterapilerine göre dikkat edilmesi gereken

noktalar:

- Daha yapılandırılmış (örn: grup kuralları her grup öncesinde hatırlatılıyor),

- Terapistin rolü daha aktif,

- Destekleyici özellik ön planda,

- Daha yönlendirici ama daha az yorumlayıcı,

- Ümit aşılama ve rol alarak öğrenme ilkeleri ön planda

Etkileşimli Grup Psikoterapisi

- Üyelerin konuları oluyor  sosyal işlevselliklerini bozan ve değiştirmek istedikleri kişilik özellikleri - Kendisi konu seçmekte zorlanan üyelerde tedavi

ekibi yönlendirici olabilir.

Bizim gözlemlerimiz ümit aşılamada, önceki

yaşantılardan ve diğer üyeler üzerinden model alarak öğrenmede, affekt regülasyonunda hatta psikotik belirtilere iç görü kazanmada çok etkili olduğu yönünde.

Etkileşimli Grup Psikoterapisi

6- BİLİŞSEL YENİDEN YAPILANDIRMA TERAPİSİ

• Bilişsel işlevlerin yeniden yapılandırılması esasına dayanan yeni bir yöntem.

• Çeşitli bilişsel işlevlerin ister elektronik ortamda ister kağıt – kalem ile yapılan yineleyen egzersizlerle güçlendirilmesi anlamına geliyor.

• Literaür bilgisi bu yöntemin teker teker bilişsel işlevleri

güçlendirdiği ve semptomlarda düzelme sağladığı yönünde fakat sosyal işlevselliğe katkısı halen tartışmalı bir konu.

• Biz gündüz hastanesinde Hogarty ve arkadaşlarının

geliştirdiği ‘bilişsel güçlendirme terapisi’ni uygulamaya

başlayacağız .

Bilişsel Yeniden Yapılandırma Terapisi

• Etkililiği daha çok şizofrenide araştırılmış bir yöntem.

• Bipolar bozuklukta bilişsel işlev bozuklukları şizofreniye göre daha az araştırılmış. Fakat araştırmalar bu bozukluğun ilk

epizotta var olduğunu, zamanla azalmadığını ve geçirilen her epizotta kötüye gittiğini gösteriyor (Harvey ve ar., Bipolar

Disorder, 2010).

• Kognitif bozukluk, ötimik olan hastalarda bile piskososyal işlevsellikte bozulmayla paralel seyrediyor.

• İşlevsellikle en yakın ilişkili bulunan bilişsel işlevlerin sözel öğrenme, anlık bellek ve çalışma belleği olduğu gösterilmiş.

• Bipolar bozuklukta bilişsel yeniden yapılandırma terapisinin

olumlu sonuçları olacağını bekleyebiliriz (Harvey ve ark., 2010,

SONUÇ

• Bipolar bozukluğun yalnızca farmakolojik

olarak tedavi edilmesinin belirgin kısıtlılıkları vardır.

• Tedavi uyumu düşüklüğü, nükslerin sıklığı,

komorbiditenin yüksekliği, sosyal işlevsellikte iyileşmenin belirtilerdeki düzelmeye eşlik

etmemesi ve yaşam kalitesi üzerine etkisizlik

bunlardan bir kaçı.

SONUÇ

• Biz Ankara Üniversitesi Psikiyatri Kliniği olarak tedavi ekibi, tecrübe, mekan gibi konularda oldukça şanslıyız. Bu sayede kapsamlı bir

tedavi yöntemini, uzun süre uygulayabiliyoruz.

• Gözlemlerimiz psikososyal tedavilerin bu denli kapsamlı bir paket program biçiminde olmasa bile, tedaviye eklenmesinin çok önemli ve

faydalı olduğu yönündedir.

SONUÇ

• İlk başta zaman ve maddi yük bakımından sanki maliyeti daha yüksekmiş gibi görünen psiko sosyal tedaviler aslında dolaylı giderler düşünüldüğünde (işlevsellik kaybının neden olduğu iş gücü kayıpları, hospitalizasyon

giderleri) etkinlik/maliyet hesabı yapıldığında

ekonomik bakımdan da faydalı ve gereklidir.