Gelifl tarihi: 01.11.2005 Kabul tarihi: 14.02.2006
Yaz›flma adresi: Dr. Korhan Soylu. Cumhuriyet Mah., Emel Sok., Pelit Apt., No: 9/11, 55200 Atakum, Samsun. Tel: 0362 - 312 19 19 Faks: 0362 - 457 60 41 e-posta: korhansoylu@tnn.net
Nadir bir koroner arter anomalisi: Tip IV çift sol ön inen koroner arter
A rare coronary artery abnormality: type IV double left anterior descending arteryDr. Korhan Soylu,1Dr. Mahmut fiahin,1Dr. Çetin Çelenk,2Dr. Diyar Köprülü1
Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi, 1Kardiyoloji Anabilim Dal›, 2Radyodiyagnostik Anabilim Dal›, Samsun
102 Türk Kardiyol Dern Arfl - Arch Turk Soc Cardiol 2006;34(2):102-105
Çift sol ön inen koroner arter (LAD) nadir bir ko-roner arter anomalisidir.[1]
Bu anomalinin daha s›k rastlanan flekli, LAD arterin seyri s›ras›nda iki ayr› LAD oluflturacak flekilde bifurkasyonudur. Çok daha nadir olan› ise, biri sol, di¤eri sa¤ koroner arterden ç›kan çift LAD arterdir. Bu nadir anomalinin bilin-mesi, karfl›lafl›ld›¤›nda do¤urabilece¤i yanl›fl tan› ve tedavi uygulamalar› aç›s›ndan önemlidir. Klini¤imize baflvuran bir hastada bu nadir koroner anomaliyi hem konvansiyonel koroner anjiyografiyle hem de çokke-sitli bilgisayarl› tomografi ile görüntüledik.
OLGU SUNUMU
K›rk yafl›nda erkek hasta eforla iliflkili nefes dar-l›¤› yak›nmas›yla baflvurdu. Hastada koroner arter hastal›¤›n›n klasik risk faktörlerinden hiçbiri yoktu. Soygeçmiflinde ani ölüm ya da aterosklerotik kalp hastal›¤›na rastlanmad›. Fizik muayene normaldi. Elektrokardiyografide ritim, normal sinus ritmiydi ve
iskemi yoktu. Tam kan say›m›, kan biyokimyas› ve telekardiyogram› normal olan hastada efor testi pozi-tif bulunarak koroner anjiyografi planland›. Sa¤ fe-moral arter arac›l›¤›yla JL4 ve JR4 kateterler kullan›-larak yap›lan koroner anjiyografide önce sol, sonra sa¤ koroner arter selektif olarak görüntülendi. Sol ana koroner arter ve sol sirkumfleks (Cx) arter tama-men normaldi. Ancak, LAD arterin beklenenden da-ha k›sa oldu¤u, ikinci diyagonal dal›n› verdikten son-ra sonland›¤› ve apekse ulaflmad›¤› görülmekteydi (fiekil 1a). Sa¤ koroner anjiyografide ise, sa¤ koroner arter proksimalinden ayr›lan ve öne yönlenerek LAD seyrini izleyen bir baflka koroner arter saptand›. Bu arter sol ç›k›fll› LAD’ye göre daha uzundu ve seyri s›-ras›nda birçok septal ve bir diyagonal dal veriyordu (fiekil 1b). Bu arterin seyri ve verdi¤i dallar dikkate al›nd›¤›nda sa¤ koroner arterden ç›kan ikinci bir LAD oldu¤una karar verildi. Al›nan görüntülerde hiçbir koroner arterde aterosklerotik darl›k yoktu.
Double left anterior descending (LAD) coronary artery arising from both the left and right coronary arteries is a very rare congenital abnormality. A 40-year-old male patient presented with dyspnea. Coronary angiography showed no signs of atherosclerosis. The left anterior descending artery terminated before reaching the apex. Another coronary artery that arose from the proximal of the right coronary artery reached the apex. Multislice computed tomographic angiography showed double LAD originating from the left and right coronary arteries. The patient was informed about the abnormality and was discharged to be monitored without medications.
Key words: Coronary angiography; coronary vessel anom-alies/radiography; tomography, X-ray computed.
Sa¤ ve sol koroner arterlerden köken alan çift sol ön inen koroner arter (LAD) çok nadir bir anomalidir. K›rk yafl›nda erkek hasta klini¤imize nefes darl›¤› yak›nma-s›yla baflvurdu. Koroner anjiyografide ateroskleroz yok-tu. Ancak, LAD arter orta k›s›mda sonlanmaktayd› ve apekse ulaflm›yordu. Bunun yerine, sa¤ koroner arter proksimalinden köken alan baflka bir koroner arter apekse ulafl›yordu. Hastaya çokkesitli bilgisayarl› to-mografi ile koroner anjiyografi yap›ld›, sa¤ ve sol koro-ner arterlerden köken alan çift LAD arter görüldü. Duru-mu hakk›nda bilgilendirilen hasta ilaçs›z takip edilmek üzere taburcu edildi.
Koroner anjiyografi sonras›nda, koroner anomali-nin üçboyutlu olarak de¤erlendirilmesi planland›. Bu amaçla, bilgisayarl› tomografi ile (Toshiba Multi-slice Aquilion 16 system) kardiyak görüntüleme yap›ld›. El-de edilen görüntülerEl-de koroner anjiyografi ile uyumlu olarak sol ve sa¤ koroner arterden ç›kan iki ayr› LAD görüldü. Sol ana koroner arterden ç›kan LAD anterior interventriküler olu¤un proksimalinde sonlanmaktayd›. Sa¤ koroner arterden ç›kan LAD ise sa¤ ventrikül ç›k›fl
yolunun önünden geçtikten sonra interventriküler oluk-ta seyrediyordu (fiekil 2a, b). Efllik eden baflka bir vas-küler anomali saptanmad›. Hasta tan›mlanan koroner anomali hakk›nda bilgilendirildikten sonra ilaçs›z iz-lenmek üzere taburcu edildi.
TARTIfiMA
Sol ön inen koroner arterin çift olmas› nadir bir anomalidir. Büyük damar transpozisyonu ve Fallot
fiekil 2. Çokkesitli bilgisayarl› tomografi ile elde edilen üçboyutlu görüntüler. (A) Sa¤ koroner arter proksimalin-den köken alan uzun sol ön inen (LAD) koroner arter ve ana vasküler yap›lar ile olan iliflkisi görülmekte. (B) Sa¤ koroner arterden köken alan uzun LAD ve sol ana koroner arterden köken alan k›sa LAD ayn› anda görülmekte.
LMCA: Sol ana koroner arter; Ao: Aort; PA: Pulmoner arter; RCA: Sa¤ koroner arter.
A B
fiekil 1. (A) Sol ön oblik aç›da sol koroner anjiyografide normal ç›k›fll› k›sa sol ön inen koroner arter (ok) görül-mekte. (B) Sa¤ ön oblik aç›da sa¤ koroner anjiyografide sa¤ koroner arterden köken alan uzun sol ön inen ko-roner arter (ok) görülmekte.
A B
tetralojisi gibi do¤ufltan malformasyonlarda daha s›k görülen bu anomali, di¤er yönlerden normal olan kalplerde çok daha nadirdir.[1]
Yaklafl›k 12 bin koroner anjiyogram›n de¤erlendirildi¤i yeni bir ça-l›flmada yaln›zca befl hastada çift LAD görülmüfl-tür.[2]
Spindola-Franco ve ark.[3]
bu anomalinin dört tipini tan›mlam›fllard›r. Tip I, II ve III anomaliler, sol ana koroner arterden ç›kan tek bir LAD’nin iki ayr› LAD oluflturacak flekilde bifurkasyonu sonu-cunda oluflur. Tip IV anomalide ise, çift LAD arte-rin biri sol ana koroner arterden, di¤eri ise sa¤ si-nus valsalva ya da sa¤ koroner arterden ç›kar. Sol koronerden ç›kan LAD daha k›sa seyirlidir (k›sa LAD). Birkaç septal ve diyagonal dal verdikten sonra interventriküler olu¤un proksimal bölümün-de sonlan›r. Sa¤ koroner arterbölümün-den ç›kan LAD ise daha uzun bir seyir gösterir (uzun LAD). ‹ntervent-riküler olu¤un orta ve distal bölümünde seyreder ve apekse kadar ulafl›r.
Olgumuzdaki koroner anomali bu s›n›flamaya gö-re tip IV çift LAD olarak tan›mland›. Literatürde çok az say›da benzer olgu rapor edilmifltir. Bu olgularda tip IV çift LAD anomalisinin ateroskleroz,[4]
sol Cx arterde anomali,[5] varyant angina[6] ve miyokardiyal
bridging[7]ile iliflkili olabilece¤i görülmüfltür. Bir
ol-guda, ateroskleroz ile birlikte oldu¤unda, çift LAD anomalisinin iskemi aç›s›ndan koruyucu da olabile-ce¤i öne sürülmüfltür.[4]
Tip IV çift LAD anomalisi her giriflimsel kardi-yoloji laboratuvar›nda nadir de olsa karfl›lafl›labile-cek bir anomalidir. Ancak, tan›nmad›¤›nda yanl›fl tan› ve tedavi uygulamalar›na neden olabilir. Sol koronerden ç›kan k›sa LAD, bu hastalarda orta k›s-m›ndan tamamen t›kal›ym›fl gibi san›labilir. Özel-likle koroner arter hastal›¤› nedeniyle perkütan gi-riflim ya da cerrahi tedavi planlanan hastalarda ano-malinin iyi tarif edilmesi hem kardiyolog hem de kardiyovasküler cerrah için önemlidir. Sol koroner ç›k›fll› k›sa LAD’nin retrograd dolumunun olma-mas› ve sa¤ koroner arter proksimalinden ayr›lan LAD’nin fark edilmesi tip IV çift LAD anomalisi-ni akla getirmelidir.
Tip IV çift LAD anomalisinde olas› bir durum da sa¤ koroner ç›k›fll› uzun LAD’nin öne do¤ru olan seyri s›ras›nda aort köküyle sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu aras›ndan geçmesidir. Bu durumun ani ölüm ya da ciddi iskemi nedeni olabilece¤i gösterilmifltir.[8]
Ben-zer bir olguda, sa¤ ç›k›fll› LAD’nin seyri, koroner an-jiyografi s›ras›nda aort köküne ve sa¤ ventrikül ç›k›fl yoluna yerlefltirilen kateterler arac›l›¤›yla ortaya kon-mufltur.[9]
Olgumuzda ise bu amaçla çokkesitli
bilgi-sayarl› tomografi kullan›lm›flt›r. Elde edilen görüntü-lerde, anormal ç›k›fll› LAD’nin sa¤ ventrikül ç›k›fl yolunun önünden geçti¤i ve olas› seyir anomalisinin olmad›¤› görülmüfltür. Ayr›ca, çok nadir olan bu ano-mali, tüm kardiyak yap›lar ile birlikte üçboyutlu ola-rak de¤erlendirilebilmifltir.
Tip IV çift LAD anomalisi, koroner arterlerde hem ç›k›fl hem de seyir anormalliklerinin görüldü¤ü çok nadir bir anomalidir. Karfl›lafl›ld›¤›nda do¤urabi-lece¤i olas› sorunlar nedeniyle bu nadir anomalinin bilinmesi faydal›d›r. Bu nedenle, özellikle LAD’nin beklenenden k›sa oldu¤u koroner anjiyogramlarda ikinci bir LAD olabilece¤i düflünülmeli ve dikkatli bir flekilde aranmal›d›r. Sunulan olgu, bu ve benzeri koroner anomali flüphesi olan hastalarda çokkesitli bilgisayarl› tomografinin kullan›labilirli¤ini göster-mifltir.
Teflekkür. Bu olgunun görüntüleme aflamas›nda bize yard›mc› olan Kardiyak Kateterizasyon Labora-tuvar› sorumlu teknisyeni Erdo¤an Yaflar’a ve Rad-yodiyagnostik Anabilim Dal›’nda görevli teknisyeni-miz Halis Dan’a teflekkür ederiz.
KAYNAKLAR
1. Sajja LR, Farooqi A, Shaik MS, Yarlagadda RB, Baruah DK, Pothineni RB. Dual left anterior descend-ing coronary artery: surgical revascularization in 4 patients. Tex Heart Inst J 2000;27:292-6.
2. Aydinlar A, Cicek D, Senturk T, Gemici K, Serdar OA, Kazazoglu AR, et al. Primary congenital anomalies of the coronary arteries: a coronary arteriographic study in Western Turkey. Int Heart J 2005;46:97-103. 3. Spindola-Franco H, Grose R, Solomon N. Dual left
anterior descending coronary artery: angiographic description of important variants and surgical implica-tions. Am Heart J 1983;105:445-55.
4. Rigatelli G, Gemelli M, Gianfranco F, Rigatelli G. Images in cardiovascular medicine. Double is better: type IV dual left anterior descending coronary artery and superimposed atherosclerosis. Ital Heart J 2001; 2:68-9.
5. Bastos Lde C, Arie S, Martins JF, de Almeida RS, Jorge AC, Kahrbek T, et al. Double origin of anterior descend-ing artery -from the left and right coronary arteries-associated with anomalous origin of the circumflex artery. Arq Bras Cardiol 1996;67:407-9. [Abstract] 6. Ohshima M, Takizawa A, Watanabe K, Tamura Y,
Yamazoe M, Izumi T, et al. A case of dual origin of the left anterior descending coronary artery from the left and right coronary arteries with variant angina. Kokyu To Junkan 1993;41:667-71. [Abstract]
105 Nadir bir koroner arter anomalisi: Tip IV çift sol ön inen koroner arter
using multislice computed tomography: anatomy of a rare coronary anomaly. Ital Heart J 2003;4:900-1. 8. Angelini P. Normal and anomalous coronary arteries:
definitions and classification. Am Heart J 1989;117: 418-34.
