162 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2007;15(2):162-164 A three-month-old girl underwent corrective surgery for total anomalous pulmonary venous connection. Despite nitroglycerin infusion, pulmonary hypertensive crises developed on the second postoperative day. Sildenafil cit-rate was administered through a nasogastric tube at a start-ing dose of 0.5 mg/kg/24 h by stepwise increments to a maximum dose of 2 mg/kg/24 h. Sildenafil lowered pul-monary arterial pressure and the patient was successfully weaned from mechanical respiratory support without any pulmonary hypertensive crises. The dramatic relief of a complicated postoperative course showed indirectly that the decrease in pulmonary pressure was sufficient. No adverse effects were seen associated with sildenafil administration. Oral sildenafil is a safe and potent adjunct to the existing therapies for postoperative pulmonary hypertension in infants undergoing open heart surgery.
Key words: Cardiovascular surgical procedures; hypertension, pul-monary/prevention & control; infant; phosphodiesterase inhibitors/ therapeutic use; pulmonary veins/abnormalities; sildenafil.
Total anormal pulmoner venöz dönüfl anomalili bir hastada
cerrahi tamir sonras› oral sildenafil kullan›m›
The use of oral sildenafil following corrective surgery for total anomalous pulmonary venous connection
Ali Sar›gül,1Ahmet Özkara,1Cüneyt Narin,1Gamze Sark›lar,2Erdal Ege1
Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi, 1
Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›,
2
Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dal›, Konya
Üç ayl›k k›z çocu¤unda, total anormal pulmoner venöz dö-nüfl anomalisi nedeniyle tam düzeltme yap›ld›ktan sonra, nitrogliserin perfüzyonuna ra¤men ameliyat sonras› ikinci gün pulmoner hipertansif kriz geliflti. Nazogastrik tüp yo-luyla oral sildenafil tedavisi 0.5 mg/kg/24 sa dozuyla bafl-lan›p, doz kademeli olarak art›r›larak 2 mg/kg/24 sa dozu-na kadar yükseltildi. Sildedozu-nafil pulmoner bas›nc› düflürdü ve hasta mekanik ventilasyon deste¤inden pulmoner hiper-tansif kriz olmaks›z›n baflar›yla ayr›ld›. Komplike bir ame-liyat sonras› döneminin sildenafile baflland›ktan sonra dü-zelmesi pulmoner bas›nc›n düfltü¤ünü dolayl› olarak gös-termektedir. Hastada sildenafile ba¤l› herhangi bir yan et-ki geliflmedi. Bu ilac›n aç›k kalp cerrahisi geçirmifl bebek-lerde pulmoner hipertansif profilaksisinde güvenli bir fle-kilde kullan›labilece¤ini ve etkin bir rol oynayabilece¤ini düflünüyoruz.
Anahtar sözcükler: Kardiyovasküler cerrahi ifllem; hipertansiyon, pulmoner/önleme ve kontrol; bebek; fosfodiesteraz inhibitörü/tera-pötik kullan›m; pulmoner ven/anormallik; sildenafil.
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Gelifl tarihi: 22 Kas›m 2005 Kabul tarihi: 8 Nisan 2006
Yaz›flma adresi: Dr. Ahmet Özkara. Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, 42080 Meram, Konya. Tel: 0332 - 223 64 26 e-posta: aozkara@superonline.com
Pulmoner hipertansiyonu olan do¤ufltan kalp hasta-l›kl› çocuklarda ameliyat sonras› pulmoner yatakta va-zokonstriksiyon hastan›n erken dönem prognozunda önemli bir rol oynamaktad›r. Bu hastalarda yo¤un ba-k›mda uzun süre pulmoner bas›nc› düflürücü ajanlar›n inhalasyon ya da intravenöz kullan›m› gerekli olabilir. ‹lk olarak 1989 y›l›nda tan›mlanan bir molekül olan sil-denafil, 1990’lar›n sonuna do¤ru impotans tedavisinde etkili bir ajan olarak klinik kullan›ma girmifl ve kardi-yovasküler etkilerinden yararlan›labilece¤i yönündeki çal›flmalar ise 2000’li y›llar›n bafl›nda gündeme gelmifl-tir.[1]Bir fosfodiesteraz inhibitörü olan sildenafilin
pul-moner yatakta vazodilatasyona yol açarak, pulpul-moner hipertansiyonun olumsuz etkilerinden korunmada
ya-rarl› olabilece¤i son y›llarda artan flekilde araflt›r›lmak-tad›r.[2]
OLGU SUNUMU
pul-moner venler aras›nda ba¤lant› olmad›¤› görüldü (sup-rakardiyak TAPVD).
Cerrahi teknik. Median sternotomi sonras›, aorta bi-kaval kanülasyonla ekstrakorporeal dolafl›m bafllat›ld›. Pulmoner venöz kesecik ve vena kava süperior aras›n-daki ba¤lant› diseksiyonla ortaya ç›kar›ld›. Pulmoner venöz kesecik ve sol atriyotomi kesisi yap›ld› ve otojen perikard yama ile geniflletilerek birbirine a¤›zlaflt›r›ld›, vertikal ven aç›k b›rak›ld›.
Ameliyat sonras› seyir. Yo¤un bak›m ünitesine 8 µg/kg/dk dopamin ve 6 µg/kg/dk dobutamin deste¤i ile al›nan hasta ilk 24 saat fentanil (20 µg/kg/sa) ve veku-ronyum (0.1 mg/kg/dk) infüzyonu ile sedatize edildi. Nitrogliserin infüzyonu 0.1 µg/kg/dk’dan devam edil-di. Ameliyat sonras› birinci gün kas gevfletici tedavi-si sonland›r›lan hastada ani geliflen bradikardi, hipo-tansif atak ve hipoksik tablo pulmoner hiperhipo-tansif atak olarak de¤erlendirildi. Tekrar derin sedasyon sa¤lanan hastaya nazogastrik sonda yoluyla sildenafil tablete baflland› ve dört gün süreyle verildi (1. gün 0.5 mg/kg/24 sa; 2. gün 1 mg/kg/24 sa; 3 ve 4. günler 2 mg/kg/24 sa). Ameliyat sonras› dördüncü gün sedatif ajanlar kesildi; ertesi gün hasta ekstübe edildi. Ekstü-basyon sonras›nda bir gün daha devam edilen sildena-fil daha sonra kesildi. Takiplerde hastan›n klini¤i ve kan gaz› de¤erleri normal düzeylerde seyretti. Hasta, ameliyat sonras› 15. günde flifa ile taburcu edildi. Kontrol ekokardiyografisinde pulmoner bas›nc›n 30 mmHg’ye düfltü¤ü ve anastomoz hatt›nda herhangi bir t›kanma olmad›¤› görüldü.
TARTIfiMA
Total anormal venöz dönüfl patolojisi pulmoner ve-nöz yatakta konjesyona neden olarak pulmoner hipertan-siyona yol açan en önemli do¤ufltan kardiyak defektler-den biridir. Ameliyat sonras› erken dönemde, pulmoner venöz bas›nc›n düflmesine ra¤men pulmoner bas›nc›n yüksek seyretmesi nedeniyle, ekstübasyon sonras› pul-moner hipertansif kriz bu hastalarda mortalitenin en ön-de gelen neön-denleri aras›ndad›r.[3]
Ameliyat sonras› uygu-lanan derin sedasyon, kas paralizisinin 24-48 saat devam ettirilmesi, nitroprussid infüzyonu, nitrik oksit (NO) in-halasyonu gibi yöntemlerle erken dönem riskleri azalt›l-maya çal›fl›lmaktad›r. Vertikal venin ba¤lanmadan b›ra-k›lmas› da, pulmoner hipertansif kriz s›ras›nda sa¤ vent-rikül bas›nc›n› düflürmekte uygulanabilecek bir baflka ön-lemdir. Baz› kliniklerde vertikal venin aç›k b›rak›lmas› rutin bir ifllem olarak uygulanmaktad›r.[3]Pulmoner
hiper-tansif atak geliflti¤inde, pulmoner vazokonstriksiyonla birlikte sa¤ ventrikül bas›nc›nda ani bir yükselme olmak-ta ve hasolmak-tada ani olarak kardiyopulmoner arrest gelifl-mektedir. Vertikal venin aç›k b›rak›lmas› duumunda, bu ani yükselme s›ras›nda vertikal ven arac›l›¤›yla sa¤dan
sola geçifl olacak ve sa¤ ventrikül bas›nç yükselmesi kompanse edilecektir. Olgumuzda, sedasyonun kesilme-siyle birlikte h›zla geliflen bradikardi ve hipotansiyon bu mekanizmayla geçifltirildikten sonra tekrar derin sedas-yon sa¤lanm›flt›r. Sonras›nda sildenafil, kademeli olarak her dört saatte bir art›r›larak dört gün süreyle nazogastrik tüp arac›l›¤›yla uygulanm›flt›r. Hasta tekrar uyand›r›ld›-¤›nda pulmoner hipertansif krizi tetikleyecek bir olayla karfl›lafl›lmam›flt›r. Gerek sedasyon alt›nda gerekse uyan-d›rma s›ras›nda arteryel oksijen bas›nc›n›n ve satürasyon-lar›n›n düflmemifl olmas› pulmoner yatakta bas›nc›n düfl-tü¤ünü dolayl› olarak göstermektedir.
Sidenafil, bir fosfodiesteraz enzim inhibitörüdür ve fosfodiesteraz-5 izoenzimi üzerinden cGMP y›k›l›m›n› inhibe ederek intraselüler cGMP düzeyini art›r›r. Hay-van modellerinde, pulmoner hipertansiyonu olan de-neklerde bu yolla pulmoner vazodilatasyona yol açt›¤› gösterilmifltir. Sildenafilin pulmoner hipertansiyonda uygulanmas›yla ilgili oldukça etkin sonuç al›nd›¤›[4]
bil-dirilmesine ra¤men, ameliyat sonras›, pulmoner hiper-tansiyonu kontrol etmek amaçl› bildirimler s›n›rl› say›-dad›r.[4-7] Bu gibi durumlarda NO kullan›m› oldukça
yayg›n olmas›na ra¤men, NO’nun baz› dezavantajlar› bulunmaktad›r. Nitrik oksit kesildikten sonra rebound etkisinin ortaya ç›kabilece¤i ve pulmoner hipertansif atak görülebilece¤i bildirilmifltir.[2]Henüz çok genifl
ça-l›flmalar düzeyinde olmasa da, sidenafilde böyle bir et-ki olmad›¤› ve küçük çocuklarda bile oldukça güvenli bir flekilde kullan›labilece¤i olgu sunumlar›nda yer al-m›flt›r.[2,4-7]
Schulze-Neick ve ark.[4]
do¤ufltan kalp hasta-l›¤› olan 12 olguda intravenöz olarak uygulanan silde-nafilin NO kadar etkili olabildi¤ini göstermifllerdir. ‹nt-rapulmoner flant miktar›n›n artt›¤› gözlemlenmifl olsa da, klinik tabloya yans›yan anlaml› bir sonuç görülme-mifltir. Ayr›ca, sildenafilin ameliyat sonras› erken dö-nemde nazogastrik tüp yoluyla kademeli olarak doz ar-t›r›m› fleklinde verilmesinin NO’nun rebound etkisini azaltt›¤› yönünde çal›flmalar bulunmaktad›r.[5-7]Trachte
ve ark.[6] pulmoner hipertansiyonu olan sekiz eriflkin
üzerinde yapt›klar› bir çal›flmada, oral sildenafilin siste-mik vazodilatasyona yol açt›¤›n› ve herhangi bir yan et-ki oluflturmadan güvenle kullan›labilece¤ini bildirmifl-lerdir. Bebeklerde bile çok rahat tolere edilmesinin oral sildenafilin klinik kullan›m›n› art›raca¤›na inan›yoruz.
Olgumuzda yo¤un bak›mda direkt olarak pulmoner arter bas›nç ölçümü yap›lmam›fl olmas›na ra¤men, sil-denafil tedavisiyle hastan›n takibinin sorunsuz seyret-mesi ve uzun süreli entübasyona ra¤men ekstübasyonun sorunsuz yap›labilmesi, pulmoner arter bas›nc›n›n düfl-tü¤ünü destekleyen bulgulard›r.
Sonuç olarak, NO ve intravenöz sildenafilin ülke-mizde temin edilmesinin güçlü¤ünü düflünerek, oral sil-denafilin ameliyat sonras› pulmoner hipertansif krizi 163 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2007;15(2):162-164
önlemede önemli bir ajan olarak dikkate al›nmas› ge-rekti¤ine inan›yoruz.
KAYNAKLAR
1. Raja SG, Nayak SH. Sildenafil: emerging cardiovascular indications. Ann Thorac Surg 2004;78:1496-506.
2. Stocker C, Penny DJ, Brizard CP, Cochrane AD, Soto R, Shekerdemian LS. Intravenous sildenafil and inhaled nitric oxide: a randomised trial in infants after cardiac surgery. Intensive Care Med 2003;29:1996-2003.
3. Hyde JA, Stumper O, Barth MJ, Wright JG, Silove ED, de Giovanni JV, et al. Total anomalous pulmonary venous con-nection: outcome of surgical correction and management of recurrent venous obstruction. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15:735-40.
4. Schulze-Neick I, Hartenstein P, Li J, Stiller B, Nagdyman N, Hubler M, et al. Intravenous sildenafil is a potent pulmonary vasodilator in children with congenital heart disease. Circulation 2003;108:167-73.
5. Atz AM, Lefler AK, Fairbrother DL, Uber WE, Bradley SM. Sildenafil augments the effect of inhaled nitric oxide for post-operative pulmonary hypertensive crises. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:628-9.
6. Trachte AL, Lobato EB, Urdaneta F, Hess PJ, Klodell CT, Martin TD, et al. Oral sildenafil reduces pulmonary hyperten-sion after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2005;79:194-7. 7. Saygili A, Canter B, Iriz E, Kula S, Tunaoglu FS, Olgunturk R,
et al. Use of sildenafil with inhaled nitric oxide in the manage-ment of severe pulmonary hypertension. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18:775-6.
164 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2007;15(2):162-164
