Behandling av astma
Docent Anne Lindberg, överläkare Lung- och Allergisektionen
Sunderby sjukhus OLIN-studierna
Institutionen för Folkhälsa och Klinisk Medicin Umeå Universitet
Nya rekommendationer för behandling av astma publicerades maj 2015
https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-
sjukvard/behandlingsrekommendationer/Lakemedel sbehandling_vid_astma_behandlingsrekommendati
on_webb.pdf
Agenda
Baserat på nuvarande rekommendationer
Behandlings-mål
behandlingskontroll
Icke-farmakologisk behandling
Farmakologisk behandling
Symtomreduktion
Riskreduktion
Behandlings-mål
• Symtomfrihet
• Ingen begränsning av dagliga aktiviteter
• Förhindra försämringsepisoder (exacerbationer)
• Förhindra försämring av lungfunktionen
• Inga störande biverkningar av behandlingen
www.lakemedelsverket.se
Icke-farmakologisk behandling
• Identifiera/eliminera av faktorer som kan utlösa astmabesvär och/eller öka risken att få astma
– allergen, tobak, yrkesexponering, övervikt
• Patientutbildning
• Fysisk träning
• Rökavvänjning
www.lakemedelsverket.se
Behandlingsrekommendationer astma
Astmakontroll
Tecken på sjukdomsaktivitet Full kontroll Ofullständig kontroll Symtom dagtid ≤ 2 gånger/vecka > 2 gånger/vecka Begränsning av fysiska aktiviteter Ingen Någon
Symtom/uppvaknande nattetid Ingen ≥ 1 gång/vecka Behov av symtomatisk behandling ≤ 2 gånger/vecka > 2 gånger/vecka Lungfunktion (PEF eller FEV1) Normal < 80 % av beräknat
normalvärde
Exacerbationer Inga ≥ 1 gång/år
Från LMV’s rekommendationer
Referens: Janson C, Ställberg B, Hesselmar B. Astma och KOL.
Läkemedelsboken 2014, Läkemedelsverket 2013:705
AKT, Astma Kontroll Test
http://www.asthmacontroltest.com/countries/sweden04/intro.asp
AKT, Astma Kontroll Test
Vilka läkemedel är aktuella?
• SABAShortActing B2-Agonist
– Kortverkande b2-stimulerare
• LABA LongActing B2-Agonist
– Långverkande b2-stimulerare
• LAMA LongActing MuscarinAgonist
– Långverkande antikolinergikum
• ICS Inhaled CorticoStereoids
– Inhalationsstereoid
• LTRA
– Leukotrienantagonister
• Immunmodulerande behandling
– Anti-IgE
SABA/LABA
• Selektiva adrenerga beta-2-receptor-stimulerare
– bronkdilaterande
– i princip alltid som inhalation.
• Snabbverkande (SABA)
– salbutamol, terbutalin
– symtomlindring, vid behovs medicinering
• Långverkande (LABA)
– salmeterol, formoterol (singel)
– skall ges enbart i kombination med ICS
SABA/LABA
• Viss toleransutveckling
– kortare skyddsperiod vid ansträngningsutlöst astma
• Biverkningar
– tremor
– palpitationer (hjärtklappning) – muskelkramper
ICS, Glukokortikoider för inhalation
• Minskade astmasymtom
• Förbättrad lungfunktion
• Minskad bronkiell reaktivitet
• Färre astmaanfall
• Förbättrad hälsorelaterad livskvalitet
• Minskad risk för död i astma
ICS - dosekvipotens
www.lakemedelsverket.se
Behandlingsrekommendationer astma
ICS
• Flack dos-responskurva
– stor variation mellan individer och mellan olika läkemedel
• Skillnader i effekt och biverkningsprofil saknar sannolikt klinisk betydelse hos vuxna vid låga till måttliga doser.
• Biverkningar
– candidainfektion, heshet – hudskörhet
– något ökad risk för grå starr vid långtidsbehandling
Kombinationspreparat ICS + LABA
• Tillägg av LABA jämfört med ökad dos ICS ger bättre kontroll
– förbättrad lungfunktion, minskade dag- och nattsymtom, minskat antal exacerbationer
• Enkelt
• Ökad följsamhet till steroidbehandlingen
• ICS + formoterol även vid behovsmedicin
LTRA
• Vid lindrig och medelsvår astma
– NSAID-intolerant astma – ansträngningsutlöst astma
• Effekt på den astmatiska inflammationen
• Additiv effekt till behandling med ICS
• Biverkningar
– huvudvärk, buksmärtor
LAMA
• Hämmar det parasympatiska nervsystemet
• avslappning av glatt muskulatur
• Biverkningar
– nedsatt sekretion i mun och bronkslemhinnor – ökad hjärtfrekvens.
• Tilläggsbehandling vid otillräcklig effekt av medelhög/hög dos av ICS +LABA
Teofyllin
• Viss antiinflammatorisk effekt
– myocardstimulerande, bronkolytisk och diuretisk verkan
• Främst vid akutbehandling,
– ges långsamt i.v, risk för biverkningar, blodtrycksfall
• Problem
– smalt terapeutiskt intervall – interaktioner
• Biverkningar
– arrytmier, – kramper, – illamående
Anti-IgE-antikroppar
• Human anti-IgE-antikropp - omalizumab
• Tilläggsbehandling vid svår allergisk astma
• Subkutant varannan till var fjärde vecka
• Biverkningar
– ovanliga
Underhållsbehandling av astma
www.lakemedelsverket.se 22
Behandlingsrekommendationer astma
TLA; Temperaturreglerat laminärt luftflöde
• Laminärt flöde av filtrerad luft
– mål att skapa en allergenfri andningszon nattetid
• Övervägs som tilläggsbehandling till patienter med säsongsoberoende svår allergisk astma
Vid otillräcklig effekt
av given läkemedelsordination
• Korrekt diagnos?
• Korrekt inhalationsteknik?
• Följsamhet till given ordination?
Strategi för behandlingsutvärdering och nedtrappning
• Omvärdera behandlingen kontinuerligt för att undvika överbehandling och minska risken för långtidsbiverkningar
• Ta ställning till nedtrappning av behandlingen hos patienter som har optimal lungfunktion och som har varit symtomfria i 2–4 månader
• Som regel kan nedtrappningen ske i motsatt ordningsföljd mot den som har använts vid upptrappningen
Monitorering
• Strukturerad anamnes
• Astma Kontroll Test AKT (ACT)
• Lungfunktionskurvor med PEF eller via elektronisk spirometer
• Behandlingsplan med fortlöpande uppföljning
• Mätning av utandad NO kan vara av värde vid monitorering av astma i vissa fall
Graviditet och amning
• Behandlas som astma hos icke-gravida
• Mål: god astmakontroll med lägsta möjliga doser av läkemedlen
• Underbehandlad astma är större risk för fostret än eventuell läkemedelsbiverkan
Graviditet och amning
• Nyinsättning av leukotrienantagonist
(montelukast) bör dock om möjligt undvikas under graviditet
• Antihistaminerna desloratadin, loratadin och cetirizin kan användas
Sammanfattning
• Mål för behandling
• Patientutbildning
• Icke farmakologisk behandling
• Farmakologisk behandling
• Följ behandlingstrappan!
• Kontinuerlig utvärdering, trappa upp/ner
• Astma under graviditet och amning
• Behandlas som hos icke-gravid
